Cắt một phần thận qua nội soi ổ bụng một vết mổ: báo cáo hai trường hợp đầu tiên

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> CẮT MỘT PHẦN THẬN QUA NỘI SOI Ổ BỤNG MỘT VẾT MỔ:<br /> BÁO CÁO HAI TRƯỜNG HỢP ĐẦU TIÊN<br /> Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng*, Chung Tuấn Khiêm*, Trần Ngọc Khắc Linh*, Lê Anh Tuấn*, Vũ Lê<br /> Chuyên*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Báo cáo và đánh giá tính khả thi và độ an toàn của phẫu thuật nội soi ổ bụng một vết mổ<br /> (LaparoEndoscopic Single-Site, LESS) cắt một phần thận cho bướu ác chủ mô thận (RCC) qua hai trường hợp<br /> đầu tiên thực hiện tại khu Kỹ thuật cao bệnh viện Bình Dân<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Trình bày hai trường hợp cắt một phần thận qua nội soi ổ bụng<br /> một vết mổ cho bướu RCC nhỏ, lồi ra ngoài đều ở mặt trước thận phải. Bệnh nhân nằm ở tư thế mổ thận biến<br /> đổi. Rạch da đường vòng cung ở rốn hay đi qua rốn dài khoảng 2,5 cm, đặt một trocar 10mm Storz® ở rốn cho<br /> máy soi và 2 trocar ở quanh rốn (một 10mm và một 5mm) cho dụng cụ. Cắt một phần thận qua nội soi ổ bụng chỉ<br /> dùng các dụng cụ nội soi tiêu chuẩn, không kẹp cuống thận. Kết thúc phẫu thuật các trocar được rút ra và hai<br /> trong ba lỗ trocar được nối với nhau để lôi bệnh phẩm ra ngoài, lỗ trocar kia để đặt ống dẫn lưu. Hai bệnh nhân<br /> được đánh giá và dữ liệu thu thập trong và sau cuộc mổ.<br /> Kết quả: Một bệnh nhân nam 49 tuổi, có bướu RCC kích thước 30mm trên siêu âm và CT ở cực giữa thận<br /> phải. Một bệnh nhân nữ 27 tuổi có bướu RCC kích thước 20mm trên CT và MRI ở cực giữa thận phải. Vì bướu<br /> nông và lồi ra ngoài nên trong cả hai trường hợp đã không kẹp cuống thận khi mổ. Cắt một phần chủ mô thận có<br /> bướu dùng kéo lạnh và khâu cầm máu chủ mô thận trên giá đỡ Surgicel®. Thời gian mổ trung bình: 120 phút.<br /> Lượng máu mất trung bình: 200 mL (100-300). Thời gian hậu phẫu: Đau sau mổ ít; Tổng lượng thuốc giảm đau<br /> (Paracetamol) dùng sau mổ: 6,5 gam (6-7); Có nhu động ruột sau mổ 1,5 ngày (1-2); Rút ống dẫn lưu sau 3<br /> ngày; Nằm viện sau mổ: 3 ngày.<br /> Kết luận: Qua hai trường hợp đầu tiên, có thể thấy cắt một phần thận qua nội soi ổ bụng một vết mổ có vẻ<br /> khả thi và an toàn ngay cả khi dùng các dụng cụ nội soi ổ bụng tiêu chuẩn và có thể trở thành một lựa chọn thay<br /> thế cho cắt một phần thận nội soi kinh điển.<br /> Từ khóa: Nội soi ổ bụng một vết mổ, Cắt một phần thận, Bướu ác chủ mô thận.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> LAPAROENDOSCOPIC SINGLE-SITE PARTIAL NEPHRECTOMY:<br /> <br /> REPORT OF 2 INITIAL CASES<br /> Nguyen Phuc Cam Hoang, Chung Tuan Khiem, Tran Ngoc Khac Linh, Le Anh Tuan, Vu Le Chuyen<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 3 - 2011: 79 - 85<br /> Purpose: Report and assess the feasibility and safety of the laparoendoscopic single-site (LESS) partial<br /> nephrectomy for a small renal cell carcinoma (RCC) tumor by 2 initial cases recently performed in our centre.<br /> Methods and Materials: We present two cases of LESS partial nephrectomy initially performed for a small<br /> RCC exophytic tumor on the right side. Patient was placed on a modified nephrolithotomy position. A periumbilical or transumbilical skin incision, length of 2.5cm, was made and one 10mm Storz® trocar was placed at<br /> the umbilicus for the laparoscope and two additional peri-umbilical trocars (one 10mm and one 5mm) for the<br /> *<br /> <br /> Khoa Niệu C, Bệnh Viện Bình Dân, TP Hồ Chí Minh.<br /> <br /> Tác giả liên lạc: Ts.Bs. Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng ĐT: 0913719346 Email: npchoang@gmail.com<br /> <br /> Chuyên Đề Thận Niệu<br /> <br /> 79<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011<br /> <br /> instruments. The entire partial nephrectomy procedure was done using conventional laparoscopic instruments,<br /> without clamping of the renal vessels. At the end of surgery the trocars were removed and two of the all three port<br /> holes were united for specimen retrieval, the other port hole was used for drain placement. Patients were evaluated<br /> and data were collected during and after surgery for analysis.<br /> Results: One 49 year-old male patient had a 30 mm RCC tumor on CT and ultrasound, at mid-pole of right<br /> kidney. One 27 year-old female patient had a 20mm RCC tumor on CTand MRI at mid-pole of right kidney.<br /> These tumors was superficial and exophytic thus renal vasculature was unclamped in both cases. LESS patial<br /> nephrectomy was performed using the cold scissors for tumor resection and Surgicel® sutured bolster for<br /> parenchymal hemostatic suturing. Mean operating time: 120 minutes. Mean estimated blood loss: 200 mL(100300). Postoperative recovery: Moderate postoperative pain; Total analgesics (Paracetamol) administration: 6.5<br /> gram (6-7); Recovery of bowel movements: in 1.5 days (1-2); Drain removal after 3 days; Postoperative hospital<br /> stay: 3 days.<br /> Conclusion: By our two initial cases, LESS partial nephrectomy seems to be feasible and safe even using<br /> conventional laparoscopic instruments, and can be considered an attractive alternative for traditional laparoscopic<br /> partial nephrectomy.<br /> Key words: LaparoEndoscopic Single-Site (LESS), Partial Nephrectomy, Renal Cell Carcinoma (RCC).<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Cắt một phần thận qua nội soi đã được bắt<br /> đầu thực hiện tại Khoa-Bộ môn Tiết niệu bệnh<br /> viện Bình Dân từ đầu năm 2007(8) và đã thực<br /> hiện được trên 12 trường hợp(9). Từ tháng<br /> 9/2009, phẫu thuật nội soi ổ bụng một vết mổ<br /> lần đầu tiên được áp dụng và đã thu được<br /> một số kết quả khích lệ ban đầu(10). Trong bài<br /> này chúng tôi báo cáo lại hai trường hợp đầu<br /> tiên cắt một phần thận qua nội soi một vết mổ<br /> cho bướu ác chủ mô thận.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Bệnh nhân<br /> 1. Nguyễn Kim M., Nam. Sinh năm: 1961 (49<br /> tuổi). Số hồ sơ lưu trữ: 210/05545<br /> Nhập viện vì siêu âm tình cờ phát hiện bướu<br /> thận phải.<br /> Chỉ số ASA: II<br /> 2. Lê Thị Thúy A., Nữ. Sinh năm: 1983 (27<br /> tuổi). Số hồ sơ lưu trữ: 210/ 10257<br /> <br /> 80<br /> <br /> Nhập viện vì siêu âm tình cờ phát hiện bướu<br /> thận phải.<br /> Chỉ số ASA: I<br /> <br /> Phương pháp thực hiện<br /> Chẩn đoán hình ảnh<br /> Siêu âm và UIV<br /> Bênh nhân 1: Bướu thận phải kích thước<br /> 22x30mm, có thể là RCC. Chức năng 2 thận tốt,<br /> có sạn thận (T) cực dưới. (Hình 1.A.)<br /> Bệnh nhân 2: Bướu thận phải kích thước<br /> 21mm.<br /> CT<br /> Bệnh nhân 1: Bướu thận phải phần ba giữa<br /> thận, mặt trước, kích thước 20x30mm, lồi ra<br /> ngoài bề mặt thận (exophytic), nghi bướu RCC.<br /> (Hình 1.B.)<br /> Bệnh nhân 2: Bướu thận phải phần ba giữa,<br /> mặt trước, kích thước: 20x20mm, nghi RCC.<br /> (Hình 2.A.B.)<br /> <br /> Chuyên Đề Thận Niệu<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011<br /> <br /> A<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> B<br /> <br /> Hình 1: Bệnh nhân 1. A. KUB: Sạn thận trái B. CT: Bướu thận phải 20x30 mm<br /> <br /> A<br /> <br /> B<br /> <br /> Hình 2: Bệnh nhân 2. A. B. CT không và có cản quang: bướu thận phải 20 x 20 mm<br /> MRI<br /> Bệnh nhân 2: Bướu thận phải phần ba giữa,<br /> mặt trước, kích thước: 20x20mm (Hình 3)<br /> <br /> Dụng cụ<br /> Chúng tôi không dùng loại port chuyên<br /> dụng đặt ở rốn (R-port®, SILS® port,…) trong<br /> hai trường hợp này. Các trocar Storz® 10mm và<br /> 5mm tiêu chuẩn đã được sử dụng.<br /> Các dụng cụ phẫu thuật là các dụng cụ nội<br /> soi ổ bụng tiêu chuẩn, chúng tôi không dùng<br /> các dụng cụ bẻ cong chuyên dụng.<br /> <br /> Kỹ thuật mổ<br /> A<br /> <br /> B<br /> Hình 3: Bệnh nhân 2. A. B. MRI: bướu thận phải 20<br /> x 20 mm<br /> <br /> Chuyên Đề Thận Niệu<br /> <br /> Vô cảm, tư thế bệnh nhân<br /> Gây mê nội khí quản, bệnh nhân nằm<br /> nghiêng cổ điển biến đổi (750)<br /> Kỹ thuật đặt 3 trocar qua rốn<br /> Rạch da dài 2,5 cm, vòng sát qua rốn hoặc xuyên<br /> qua rốn, bóc tách da ở rốn. Đặt một trocar Storz®<br /> 10mm ở ngay rốn theo kỹ thuật chọc trực tiếp.<br /> Bơm hơi CO2 ổ bụng qua trocar này. Đặt thêm 2<br /> trocar Storz® (một 10mm cho tay phải và một<br /> 5mm cho tay trái) ở quanh rốn. Nội soi ổ bụng như<br /> thông thường với ống soi đặt ở trocar rốn, dụng cụ<br /> phẫu tích đặt qua 2 trocar còn lại. Không dùng<br /> thêm port phụ nào khác (Hình 4.A.)<br /> <br /> 81<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011<br /> <br /> A<br /> <br /> B<br /> <br /> C<br /> <br /> Hình 4: A. Đặt 3 port tiêu chuẩn qua rốn, quanh rốn. B. Mối chỉ vén bờ gan cố định ra ngoài da. C. Khâu đóng<br /> rốn khi hoàn thành<br /> mũi khâu vắt, một lớp, qua vỏ bao thận và chủ<br /> Kỹ thuật cắt một phần thận<br /> mô thận trên một giá đỡ là một cuộn Surgicel®<br /> Sau khi hạ góc đại tràng phải, mở cân Gerota<br /> giống như trong loạt cắt một phần thận qua nội<br /> để bộc lộ thận phải. Không phẫu tích cuống<br /> soi ổ bụng thông thường(9) (Hình 6.B,C.). Trong<br /> thận. Dùng 2 mối chỉ khâu xuyên từ ngoài thành<br /> quá trình khâu, dùng hem-o-lok để kẹp neo<br /> bụng vào để vén phúc mạc và bờ dưới gan để<br /> đường chỉ ở ngay sát mép chủ mô thận cho<br /> trình bày khối bướu (Hình 4.B, 5.A,B.). Tiến<br /> thêm chắc chắn. Đặt một ống dẫn lưu qua trocar<br /> hành cắt một phần thận có bướu bằng kéo lạnh,<br /> 5mm quanh rốn. Nối hai lỗ trocar 10mm với<br /> với bờ an toàn 5mm quanh bờ bướu (Hình 5.C.).<br /> nhau thành một lỗ và lấy bướu ra ngoài qua lỗ<br /> Không cặp cuống thận. Tiến hành khâu cầm<br /> này bằng một ngón tay găng. Khâu đóng cân và<br /> máu chủ mô thận bằng một sợi chỉ vicryl 1-0 đã<br /> khâu da rốn (Hình 4.C.).<br /> được cột nơ một đầu trước (Hình 6.A.). Dùng<br /> <br /> A<br /> <br /> B<br /> <br /> C<br /> <br /> Hình 5: A. Mối chỉ vén bờ gan. B. Bộc lộ bướu mặt trước thận. C. Cắt chủ mô bằng kéo lạnh<br /> <br /> A<br /> <br /> B<br /> <br /> C<br /> <br /> Hình 6: A. Sợi chỉ đã cột nơ ở một đầu. B. Mũi khâu vắt cầm máu chủ mô. C. Mũi khâu hoàn thành (hem-o-lok<br /> kẹp neo chỉ sát mép chủ mô)<br /> mổ: 6,5 gam (6-7); Có nhu động ruột sau mổ 1,5<br /> KẾT QUẢ<br /> ngày (1-2);<br /> Thời gian mổ trung bình: 120 phút<br /> Rút ống dẫn lưu sau 3 ngày; Nằm viện sau<br /> Lượng máu mất ước tính trung bình: 200mL<br /> mổ trung bình: 3 ngày.<br /> (100-300)<br /> Mô học bướu: Trường hợp đầu: carcinoma<br /> Thời gian hậu phẫu: Đau sau mổ ít; Tổng<br /> tế bào sáng thận (Clear cell renal carcinoma)<br /> lượng thuốc giảm đau (Paracetamol) dùng sau<br /> <br /> 82<br /> <br /> Chuyên Đề Thận Niệu<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011<br /> (Hình 7), trường hợp sau: carcinoma tế bào thận,<br /> loại tế bào hạt.<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Cleveland, USA(6,13).<br /> Đường vào ở rốn thường phải dùng loại<br /> port chuyên biệt (R-port®, SILS® port,<br /> Triport®,...). Nếu không có loại port chuyên<br /> dụng này thì có thể dùng port tự chế có tính<br /> năng tương tự(11) hoặc dùng kỹ thuật đặt các<br /> trocar cổ điển ngay rốn và quanh rốn.<br /> <br /> Nội soi một vết mổ cắt một phần thận<br /> A<br /> <br /> Là kỹ thuật cắt một phần thận nội soi hiện<br /> đại nhất, mới chỉ được phát triển và đang hoàn<br /> thiện dần tại một số ít trung tâm lớn trên thế<br /> giới trong thời gian rất gần đây.<br /> <br /> B<br /> Hình 7: A. Bệnh phẩm nguyên vẹn. B. Bệnh phẩm<br /> xẻ dọc<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Cắt một phần thận qua nội soi<br /> Là kỹ thuật mổ ít xâm lấn, dành cho bướu<br /> thận có kích thước < 4cm(8,9), dựa trên nguyên lý<br /> phẫu thuật bảo tồn thận trong mổ mở<br /> (Nephron-sparing surgery-NSS). Đến nay kỹ<br /> thuật này đã được hoàn thiện tại nhiều trung<br /> tâm Niệu lớn ở các nước phát triển và kết quả<br /> ung thư học sau 5 năm lần đầu tiên được Lane<br /> và Gill(7) báo cáo cho thấy tương đương với mổ<br /> hở. Tại trung tâm của chúng tôi kỹ thuật này đã<br /> dần được hoàn thiện và kết quả sớm sau mổ là<br /> rất đáng khích lệ(9).<br /> <br /> Phẫu thuật nội soi một vết<br /> (Laparoendoscopic single-site, LESS)<br /> <br /> mổ<br /> <br /> Là kỹ thuật nội soi rất mới hiện vẫn đang<br /> được phát triển và hoàn thiện dần tại một số<br /> trung tâm lớn ở các nước phát triển(3,6,13). Đây là<br /> bước tiếp theo của phẫu thuật nội soi ổ bụng<br /> tiêu chuẩn nhằm mang lại kết quả điều trị tương<br /> đương nhưng với tỉ lệ thương tật thấp hơn và<br /> kết quả thẩm mỹ cao hơn. Hiện tại, trong y văn<br /> hiện đại mới chỉ có 1-2 báo cáo đầu tiên với số<br /> liệu đến 100 trường hợp của bệnh viện<br /> <br /> Chuyên Đề Thận Niệu<br /> <br /> Tại bệnh viện Cleveland, USA, Aron M.,<br /> 2008(1) đã thực hiện thành công 4 trường hợp<br /> đầu tiên không dùng robot. Ông dùng R-port®<br /> đặt ở rốn, sử dụng dụng cụ nội soi tiêu chuẩn và<br /> dụng cụ bẻ cong được. Một grasper 2-mm được<br /> đặt qua một kim Veres đặt ở hạ sườn phải dùng<br /> để vén mô và giúp khâu phục hồi chủ mô thận.<br /> Cắt phần thận có bướu có cặp cuống thận bằng<br /> kẹp bulldog hoặc Satinsky nội soi. Có một<br /> trường hợp phải dùng thêm port phụ 5-mm.<br /> Cũng tại trung tâm này, Kaouk J.H., 2009(5)<br /> mới chỉ thực hiện 7 trường hợp: 5 trường hợp<br /> không dùng robot và 2 trường hợp dùng robot<br /> DaVinci. Ông dùng Uni-X multichannel port<br /> hay Triport® cùng các dụng cụ phẫu thuật bẻ<br /> cong chuyên biệt. Đặc biệt là đã áp dụng cả hai<br /> ngã vào trong phúc mạc và sau phúc mạc. Quá<br /> trình cắt bướu dùng dao siêu âm mà không cặp<br /> cuống thận. Một trường hợp phải chuyển thành<br /> nội soi ổ bụng tiêu chuẩn.<br /> <br /> Hai trường hợp đầu tiên của chúng tôi<br /> Đây là hai trường hợp không phức tạp:<br /> bướu nhỏ, nông, lồi ra ngoài ở mặt trước thận.<br /> Trước mổ, chúng tôi xác định không cần cặp<br /> cuống thận vì bướu nằm nông(4). Chúng tôi<br /> không dùng loại port và dụng cụ bẻ cong<br /> chuyên dụng vì còn rất mắc tiền trên thị trường<br /> Việt Nam.<br /> Theo Branco(2), trong phẫu thuật nội soi một<br /> vết mổ không nhất thiết phải dùng các dụng cụ<br /> chuyên biệt như R-port® hay kềm cong vẫn có<br /> <br /> 83<br /> <br />