Chăm sóc sẹo bọng kết mạc sau mổ đặt van dẫn lưu thủy tiền phòng điều trị glôcôm phức tạp

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2017<br /> <br /> CHĂM SÓC SẸO BỌNG KẾT MẠC SAU MỔ ĐẶT VAN DẪN LƯU<br /> THỦY TIỀN PHÒNG ĐIỀU TRỊ GLÔCÔM PHỨC TẠP<br /> Bùi Thị Vân Anh*; Hà Đức Thiện*; Nguyễn Xuân Hiệp*; Nguyễn Thị Thu Hiền*<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: đánh giá kết quả sau chăm sóc sẹo bọng kết mạc trên những mắt có biểu hiện tình<br /> trạng tăng nhãn áp (NA) tạm thời sau phẫu thuật đặt van dẫn lưu thủy dịch tiền phòng. Đối tượng và<br /> phương pháp: nghiên cứu mô tả một can thiệp lâm sàng. Can thiệp chăm sóc sẹo bọng<br /> (massage vùng sẹo bọng và rạch phá bao xơ dưới kết mạc) cho những mắt đã đặt van dẫn lưu<br /> Ahmed tiền phòng tại Bệnh viện Mắt Trung ương có biểu hiện của tăng NA tạm thời sau<br /> phẫu thuật. Kết quả: từ tháng 1 đến 10 - 2011, đã can thiệp cho 46 mắt (46 bệnh nhân [BN]),<br /> trong đó, 19 mắt (41,3%) massage vùng sẹo bọng, 27 mắt (58,7%) massage sẹo bọng kết hợp<br /> rạch phá bao xơ. Sau can thiệp, NA trung bình đạt 18,6 ± 2,9 mmHg. Đa số BN thị lực tăng<br /> hoặc giữ nguyên (97,8%). Đáp ứng đạt kết quả tốt 71,7%. Biến chứng thường gặp: xuất huyết<br /> kết mạc, rò kết mạc, tổn thương biểu mô giác mạc (GM). Kết luận: chăm sóc sẹo bọng sau<br /> phẫu thuật đặt van dẫn lưu tiền phòng là phương pháp can thiệp an toàn và có hiệu quả điều<br /> chỉnh tốt NA trên những mắt có giai đoạn tăng NA tạm thời.<br /> * Từ khóa: Glôcôm; Sẹo bọng kết mạc; Van dẫn lưu Ahmed.<br /> <br /> Bleb Management after Ahmed Valve Implantation in Refractory<br /> Glaucoma Eyes<br /> Summary<br /> Objectives: To report the results of hypertension phase treatment of refratory glaucoma eyes<br /> with Ahmed valve by bleb management. Subjects and method: Clinical observation, noncomparative<br /> case series. Bleb managements (massage and needling bleb) were applied to refractory<br /> glaucoma eyes having hypertension phase after Ahmed valve implanted. Results: We had<br /> managed 46 blebs of 46 patients (19 eyes = 41.3%) with bleb massage and 27 eyes (58.7%)<br /> with bleb massage and bleb needling from January to October 2011. After intervention, average<br /> IOP was 18.6 ± 2.9 mmHg. AV increased and stable in 97.8%. Complications were conjuctival<br /> hemorrhage, conjuctival leakage, corneal lesion. Susscess was in 71.7%, incomplete susscess<br /> was in 28.3%. Conclusion: Bleb management after implantation Ahmed valve is good method to<br /> control IOP and to conserve AV in refractory glaucoma eyes.<br /> * Key words: Glaucoma; Bleb; Ahmed valve.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Trong điều trị glôcôm, bên cạnh cắt bè<br /> củng GM, phẫu thuật đặt van dẫn lưu thủy<br /> dịch tiền phòng được áp dụng để điều trị cho<br /> <br /> các trường hợp glôcôm phức tạp. Phương<br /> pháp này đem lại hiệu quả điều chỉnh NA<br /> tốt, độ an toàn cao, giữ lại cũng như bảo<br /> tồn thị lực tối đa hiện có cho BN glôcôm.<br /> <br /> * Bệnh viện Mắt Trung ương<br /> Người phản hồi (Corresponding): Bùi Thị Vân Anh (buivananh@yahoo.com)<br /> Ngày nhận bài: 05/01/2017; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 09/02/2017<br /> Ngày bài báo được đăng: 02/03/2017<br /> <br /> 193<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2017<br /> Tuy nhiên, việc chăm sóc sau đặt van<br /> dẫn lưu thủy dịch tiền phòng hết sức phức<br /> tạp, diễn biến lâm sàng đa dạng. Đặc biệt,<br /> sau phẫu thuật đặt van thường có giai đoạn<br /> tăng NA thoáng qua xuất hiện vào khoảng<br /> 4 - 24 tuần sau phẫu thuật [5]. Chính vì vậy,<br /> sau phẫu thuật, nếu BN không được theo<br /> dõi và chăm sóc đặc biệt, chính giai đoạn<br /> tăng NA thoáng qua này có thể làm mất nốt<br /> thị lực còn lại ít ỏi của BN. Trên thế giới,<br /> phương pháp massage và rạch bọng xơ để<br /> điều chỉnh NA đã được đề cập và đem lại<br /> hiệu quả rất tốt. Tuy nhiên, việc chăm sóc<br /> sẹo bọng sau phẫu thuật đặt van dẫn lưu<br /> thủy dịch tiền phòng còn chưa được nghiên<br /> cứu nhiều ở Việt Nam. Vì vậy, chúng tôi<br /> thực hiện đề tài nghiên cứu với mục tiêu:<br /> Đánh giá kết quả sau chăm sóc sẹo bọng<br /> kết mạc trên mắt có biểu hiện tăng NA<br /> thoáng qua sau phẫu thuật đặt van dẫn lưu<br /> thủy dịch tiền phòng.<br /> ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tượng nghiên cứu.<br /> Trong thời gian từ tháng 1 đến 10 2011, chúng tôi tiến hành theo dõi và đánh<br /> giá 46 mắt (46 BN) bị glôcôm phức tạp,<br /> điều trị bằng phẫu thuật đặt van dẫn lưu<br /> Ahmed tiền phòng tại Bệnh viện Mẳt Trung<br /> ương. Đưa vào nghiên cứu những mắt có<br /> biểu hiện tăng NA tạm thời sau phẫu thuật,<br /> đồng ý tự nguyện tham gia nghiên cứu,<br /> có đủ thời gian theo dõi ≥ 6 tháng.<br /> 2. Phương pháp nghiên cứu.<br /> Nghiên cứu mô tả loạt ca lâm sàng và<br /> lấy mẫu thuận tiện.<br /> BN sau khi lựa chọn vào nhóm nghiên<br /> cứu sẽ được phân nhóm theo tuổi, đánh<br /> giá mức thị lực, NA. Tình trạng sẹo bọng<br /> kết mạc được phân loại theo Kanski (1974)<br /> [1] và chăm sóc sẹo bọng theo quy trình:<br /> 194<br /> <br /> * Massage (day và ấn vùng sẹo bọng)<br /> và hướng dẫn BN cách massage quanh<br /> đĩa van dẫn lưu: tra thuốc tê dicain1% tại<br /> mắt 2 lần cách nhau 5 phút. BN liếc về<br /> hướng đối diện với vị trí đặt van. Dùng<br /> ngón tay trỏ áp vào mi (mi trên nếu van<br /> đặt ở cùng đồ trên, mi dưới nếu van đặt<br /> trong cùng đồ dưới), tiến hành massage<br /> nhẹ nhàng lên nhãn cầu (qua mi) song song<br /> với bờ mi trong 1 - 2 phút. Tra thuốc chống<br /> viêm có chứa corticosteroid (predfort 1%)<br /> 2 - 3 lần/ngày.<br /> * Rạch phá bao xơ dưới kết mạc: thực<br /> hiện trên mắt đã massage vùng sẹo bọng,<br /> sau 30 phút NA vẫn không điều chỉnh.<br /> Tra tê dicain1% 2 lần, cách nhau 5 phút.<br /> Đặt vành mi cố định. Sử dụng kim 30G<br /> xuyên qua kết mạc vùng bọng xơ từ phía<br /> rìa của sẹo bọng. Tiến hành kéo, rạch nhẹ<br /> theo bờ vùng bọng thấm khoảng 3 - 4 mm<br /> hoặc rạch 3 - 4 lần trượt trên bề mặt đĩa<br /> dẫn lưu theo các hướng khác nhau. Rút kim<br /> nhẹ nhàng. Tiêm 5 mg/0,2 ml 5 fluorouracil<br /> dưới kết mạc ở cùng đồ đối diện vị trí đặt<br /> van dẫn lưu. Dùng 10 ml nước muối sinh<br /> lý rửa sạch bề mặt nhãn cầu. Tra thuốc<br /> kháng sinh (oflovid 0,3%) 2 - 3 lần/ngày.<br /> Tra thuốc chống viêm có chứa corticosteroid<br /> (predfort 1%) 2 - 3 lần/ngày.<br /> * Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng:<br /> - Không đáp ứng với chăm sóc: NA<br /> không giảm.<br /> - Đáp ứng một phần: NA giảm < 5 mmHg<br /> hoặc NA giảm > 5 mmHg nhưng có giảm<br /> thị lực hoặc có biến chứng.<br /> - Đáp ứng tốt: NA giảm > 5 mmHg,<br /> không gây giảm thị lực, không có biến chứng.<br /> * Thu thập và xử lý số liệu: theo mẫu<br /> hồ sơ nghiên cứu và xử lý bằng phần mềm<br /> SPSS 15.0.<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2017<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN<br /> 1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu.<br /> Trong quá trình làm nghiên cứu tại Khoa Glôcôm, Bệnh viện Mắt Trung ương,<br /> chúng tôi thu thập được 46 mắt (46 BN) đạt tiêu chuẩn lựa chọn. Biểu hiện của tăng<br /> NA tạm thời gặp nhiều nhất ở lứa tuổi 36 - 60 (43,5%). Đây là lứa tuổi có khả năng<br /> phản ứng tăng sinh xơ mạnh nhất (Uitto, 2008) [2]. Tăng NA tạm thời xuất hiện ít nhất<br /> ở lứa tuổi < 16 (4%). BN trẻ nhất 4 tuổi và già nhất 75 tuổi, tuổi trung bình 43,7. Cả hai<br /> giới nam và nữ đều có tỷ lệ mắc bệnh, nam mắc nhiều hơn nữ, tuy nhiên sự khác biệt<br /> không có ý nghĩa thống kê.<br /> Bảng 1: Đặc điểm mắt BN trước can thiệp<br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> Glôcôm nguyên phát<br /> <br /> 20<br /> <br /> 43,5<br /> <br /> Sơ phát<br /> <br /> 7<br /> <br /> 15,2<br /> <br /> Glôcôm tân mạch<br /> <br /> 6<br /> <br /> 13<br /> <br /> Tiến triển<br /> <br /> 8<br /> <br /> 17,4<br /> <br /> Glôcôm chấn thương<br /> <br /> 9<br /> <br /> 19,6<br /> <br /> Trầm trọng<br /> <br /> 5<br /> <br /> 19,5<br /> <br /> Glôcôm sau cắt dịch kính<br /> <br /> 4<br /> <br /> 8,7<br /> <br /> Gần mù, mù<br /> <br /> 26<br /> <br /> 56,6<br /> <br /> Glôcôm trên hội chứng ICE<br /> <br /> 7<br /> <br /> 15,2<br /> <br /> ST (-)<br /> <br /> 1<br /> <br /> 2,2<br /> <br /> NA bình thường<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> ST (+) - < đếm ngón<br /> tay (ĐNT) 3 m<br /> <br /> 29<br /> <br /> 63,0<br /> <br /> NA cao<br /> <br /> 44<br /> <br /> 95,7<br /> <br /> ĐNT 3 m - < 3/10<br /> <br /> 9<br /> <br /> 19,6<br /> <br /> NA rất cao<br /> <br /> 2<br /> <br /> 4,3<br /> <br /> 3/10 - < 7/10<br /> <br /> 6<br /> <br /> 13,0<br /> <br /> ≥ 7/10<br /> <br /> 1<br /> <br /> 2,2<br /> <br /> 46<br /> <br /> 100<br /> <br /> Đặc điểm<br /> <br /> Hình thái<br /> <br /> NA<br /> <br /> Tổng<br /> <br /> 46<br /> <br /> BN thuộc hình thái glôcôm nguyên<br /> phát đã phẫu thuật thất bại trong chiếm<br /> tỷ lệ cao nhất (43,5%). Các mắt đều được<br /> phẫu thuật hạ NA ít nhất 1 lần trước khi<br /> đặt van dẫn lưu với số lần phẫu thuật<br /> trung bình 1,98 ± 1,2 lần, thời gian theo<br /> dõi ít nhất 6 tháng. Morrison J.C (2003)<br /> nghiên cứu và nhận thấy thủy dịch người<br /> bình thường có các yếu tố ức chế phát<br /> triển nguyên bào xơ. Các yếu tố này<br /> hoạt động yếu trên mắt glôcôm và không<br /> hoạt động trên mắt vừa phẫu thuật [3].<br /> Ngoài ra, sau phẫu thuật nội nhãn, thủy<br /> dịch xuất hiện thêm các chất elastin,<br /> <br /> 100<br /> <br /> Đặc điểm<br /> <br /> Giai<br /> đoạn<br /> <br /> Thị lực<br /> <br /> Tổng<br /> <br /> fibronectin và yếu tố tăng trưởng, có khả<br /> năng hoạt hóa nguyên bào xơ. Khả năng<br /> này đặc biệt cao trên những BN glôcôm<br /> đã phẫu thuật và kéo dài sau phẫu thuật.<br /> Đây chính là yếu tố thúc đẩy quá trình<br /> tăng sinh sau phẫu thuật, dẫn đến tỷ lệ<br /> tăng NA tái phát trên BN đã phẫu thuật<br /> nhiều lần.<br /> Phần lớn, tăng NA tạm thời xảy ra<br /> trên mắt ở giai đoạn nặng của bệnh<br /> glôcôm. Tỷ lệ mắt ở giai đoạn gần mù và<br /> mù chiếm tới 56,6%. Trước can thiệp,<br /> không có trường hợp nào NA < 25 mmHg,<br /> 2 BN (4,3%) có NA rất cao.<br /> 195<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2017<br /> 2. Về van dẫn lưu.<br /> Góc trên ngoài được sử dụng đặt van nhiều nhất (82,6%). Ngoài ra, van<br /> được đặt ở góc dưới ngoài (10,9% mắt), góc trên trong 2,2% và dưới trong 4,3%.<br /> Số mắt đặt van dẫn lưu cứng S2 (67,4%) nhiều hơn mắt được đặt van dẫn lưu<br /> mềm (32,6%).<br /> Bảng 2: Đặc điểm sẹo bọng khi có biểu hiện của giai đoạn tăng NA.<br /> Tương quan với sẹo bọng<br /> Đặc điểm<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> Sẹo týp 3<br /> <br /> Sẹo týp 4<br /> <br /> Cao<br /> <br /> 22 (50%)<br /> <br /> 22 (50%)<br /> <br /> Rất cao<br /> <br /> 2 (100%)<br /> <br /> 0<br /> <br /> Cứng S2<br /> <br /> 14 (45,2%)<br /> <br /> 17 (54,8%)<br /> <br /> Mềm FP7<br /> <br /> 10 ( 66,7%)<br /> <br /> 5 (33,3%)<br /> <br /> 24 (52,2%)<br /> <br /> 22 (47,8%)<br /> <br /> Đặc điểm<br /> <br /> Dạng sẹo<br /> <br /> Tổng<br /> <br /> Týp 1<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> Týp 2<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> Týp 3<br /> <br /> 24<br /> <br /> 52,2<br /> <br /> Týp 4<br /> <br /> 22<br /> <br /> 47,8<br /> <br /> 46<br /> <br /> 100,0<br /> <br /> Đa số các trường hợp có biểu hiện sẹo<br /> bọng dạng nang (týp 4) với bao Tenon,<br /> bọng gồ cao, hình vòm, nhiều mạch máu<br /> trên bề mặt (47,8%) và bọng xơ dẹt (týp 3)<br /> với đặc điểm dẹt, không có các khoang vi<br /> nang, có nhiều mạch máu trên bề mặt<br /> (52,2%). Tình trạng xơ dính của kết mạc<br /> xuống nền củng mạc làm hạn chế thoát<br /> thủy dịch, dẫn đến tăng NA. Thời gian<br /> xuất hiện sẹo bọng xơ dưới kết mạc trung<br /> bình 7,9 ± 8,6 tuần (sớm nhất 1 tuần,<br /> muộn nhất 20 tuần) tương ứng với thời<br /> gian xuất hiện của tăng NA tạm thời. Đây<br /> cũng là khoảng thời gian được nhắc đến<br /> trong nhiều nghiên cứu trên thế giới như<br /> của Netland (2009) hay Kyoko I (2006)<br /> [4, 5].<br /> Trong nghiên cứu, không có sự khác<br /> biệt về biểu hiện kết mạc vùng đĩa van<br /> giữa các loại van được sử dụng. Tuy nhiên,<br /> biểu hiện này lại có khác biệt tùy theo<br /> 196<br /> <br /> NA<br /> <br /> Van<br /> dẫn lưu<br /> <br /> Tổng<br /> <br /> mức NA trước can thiệp. 50% BN NA<br /> cao có biểu hiện bọng dạng vòm xơ,<br /> 50% có biểu sẹo bọng xơ dẹt. Những<br /> trường hợp có NA trước can thiệp rất cao<br /> (> 32 mmHg) đều có biểu hiện của sẹo<br /> bọng týp 3. Việc hình thành bao xơ khu<br /> trú sát đĩa van dẫn lưu (không tạo vòm xơ<br /> dưới kết mạc - týp 3) đã khiến NA tăng<br /> cao nhanh chóng, có thể là một phần<br /> nguyên nhân của hiện tượng này<br /> 3. Hiệu quả hạ NA của các biện<br /> pháp chăm sóc sẹo bọng sau mổ đặt<br /> van dẫn lưu thủy dịch.<br /> Trong số 46 BN biểu hiện tăng NA<br /> tạm thời sau đặt van, 19 BN (41,3%) được<br /> điều trị bằng massage vùng sẹo bọng,<br /> 27 BN (58,7%) điều trị rạch phá bao xơ.<br /> Thời gian chăm sóc sẹo bọng trung bình<br /> 8,9 ± 9,0 tuần, số lần xử trí sẹo bọng<br /> trung bình 1,7 ± 0,9 lần.<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2017<br /> Bảng 3: Biến đổi NA sau thực hiện các phương pháp chăm sóc sẹo bọng.<br /> Phương<br /> pháp can<br /> thiệp<br /> <br /> NA trung<br /> NA trung<br /> bình trước p trước bình sau<br /> can thiệp<br /> can thiệp<br /> <br /> p sau<br /> <br /> Chênh<br /> lệch NA<br /> trung bình<br /> <br /> Chênh lệch NA trước - sau can thiệp<br /> (mmHg)<br /> <br /> 0<br /> <br /> 10<br /> <br /> Tổng<br /> <br /> 0,083 8,9 ± 3,1<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 15<br /> (78,9%)<br /> <br /> 4<br /> (21,1%)<br /> <br /> 19<br /> <br /> Massage<br /> <br /> 26,7 ± 2,1 0,051 17,7 ± 2,8<br /> <br /> Rạch xơ<br /> <br /> 28,1 ± 2,8<br /> <br /> 19,2 ± 2,8<br /> <br /> 8,9 ± 3,4<br /> <br /> 0<br /> <br /> 15<br /> 3<br /> (11,1%) (55,6%)<br /> <br /> 9<br /> (33,3%)<br /> <br /> 27<br /> <br /> Chung cả<br /> 2 phương 27,5 ± 2,6<br /> pháp<br /> <br /> 18,6 ± 2,9<br /> <br /> 8,9 ± 3,3<br /> <br /> 0<br /> <br /> 3<br /> (6,5%)<br /> <br /> 13<br /> (28,3%)<br /> <br /> 46<br /> <br /> p<br /> <br /> 30<br /> (65,2%)<br /> <br /> 0,036<br /> <br /> NA trung bình của những mắt điều trị<br /> bằng massage đơn thuần hoặc bằng rạch<br /> phá bao xơ (sau khi đã massage thất bại)<br /> không khác biệt. 78,9% BN hạ được NA<br /> bằng phương pháp massage có lượng<br /> NA hạ khoảng 5 - 10 mmHg. Trong số<br /> các trường hợp phải sử dụng phương<br /> pháp rạch phá bao xơ, 6,5% BN NA hạ ít<br /> (< 5 mmHg). Không có trường hợp nào<br /> NA không hạ sau khi chăm sóc sẹo bọng.<br /> Mặc dù cả hai phương pháp chăm sóc<br /> sẹo bọng sau mổ đặt van dẫn lưu đều có<br /> hiệu quả hạ NA rất tốt, giúp NA trung bình<br /> sau can thiệp thấp hơn đáng kể so với<br /> trước can thiêp (p = 0,036), nhưng độ<br /> chênh lệch NA trước - sau can thiệp giữa<br /> hai phương pháp có khác biệt nhất định.<br /> Biện pháp massage nhãn cầu giúp kết<br /> mạc có thể di trượt trên bề mặt của đĩa<br /> van dẫn lưu, nhờ đó cầu nối xơ có thể<br /> đứt rời phần nào và bao xơ mỏng có thể<br /> bị kéo rách. Việc mở thông một phần bao<br /> xơ giúp thủy dịch thoát ra xung quanh và<br /> <br /> NA nhanh chóng hạ xuống. Các trường<br /> hợp còn đáp ứng với phương pháp<br /> massage nhãn cầu thường có lớp bao xơ<br /> mỏng, cầu xơ dính không nhiều. Chính vì<br /> vậy, sau can thiệp, đa số BN đều hạ NA<br /> rất tốt (100% BN có NA hạ > 5 mmHg).<br /> Khi phương pháp massage không có hiệu<br /> quả, việc sử dụng kim để rạch phá bao<br /> xơ được áp dụng. Thông thường, chúng<br /> tôi quan sát thấy hiện tượng vùng bọng<br /> thấm đang gồ lên sẽ xẹp xuống nhanh<br /> chóng sau khi rút kim. Hiện tượng Seidel<br /> (+) có thể xảy ra trong vòng 30 - 60 phút<br /> sau đó. BN cần được khám lại trong vòng<br /> 3 - 5 ngày. Kỹ thuật rạch bao xơ này có<br /> thể dùng tới 4 - 5 lần trong cả thời kỳ tăng<br /> NA sau phẫu thuật. Khi kỹ thuật massage<br /> thông thường không còn có hiệu quả,<br /> chứng tỏ bao xơ quanh đĩa van dẫn lưu<br /> quá xơ dày và nhiều cầu nối. Đây cũng là<br /> lý do khiến một số trường hợp (11,1%)<br /> sau khi rạch bao xơ nhưng NA chỉ hạ<br /> rất ít (< 5 mmHg).<br /> <br /> Bảng 4: Biến chứng sau chăm sóc sẹo bọng.<br /> Phương pháp<br /> <br /> Massage<br /> <br /> Rạch phá bao xơ<br /> <br /> Chung 2 phương pháp<br /> <br /> Biến chứng<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> Xuất huyết kết mạc<br /> <br /> 2<br /> <br /> 10,5<br /> <br /> 6<br /> <br /> 22,2<br /> <br /> 8<br /> <br /> 17,4<br /> <br /> Seidel (+)<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 8<br /> <br /> 29,6<br /> <br /> 8<br /> <br /> 17,4<br /> <br /> Tổn thương biểu mô GM<br /> <br /> 2<br /> <br /> 10,5<br /> <br /> 4<br /> <br /> 14,8<br /> <br /> 6<br /> <br /> 13,0<br /> <br /> 197<br /> <br />