intTypePromotion=1

CHẨN ĐOÁN BỆNH MÀNG NGOÀI TIM

Chia sẻ: Nguyen Uyen | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:27

0
71
lượt xem
3
download

CHẨN ĐOÁN BỆNH MÀNG NGOÀI TIM

Mô tả tài liệu
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Màng ngoài tim được hình thành từ lá phôi giữa song song với thượng tâm mạc và động mạch vành trong thời kỳ bào thai. - Nhiệm vụ chủ yếu của màng ngoài tim là: tránh tình trạng tim giãn đột ngột, tạo áp lực âm tính giúp cho máu đổ đầy nhĩ trong thời kỳ tâm thu của thất. Phân chia gianh giới chức năng giữa tim và phổi. - Khoang màng ngoài tim có ít dịch là sản phẩm siêu lọc từ huyết tương. ...

Chủ đề:
Lưu

Nội dung Text: CHẨN ĐOÁN BỆNH MÀNG NGOÀI TIM

  1. BỆNH MÀNG NGOÀI TIM GS.TS Nguyễn Phú Kháng I. ĐẠI CƯƠNG PHÂN LOẠI - Màng ngoài tim được hình thành từ lá phôi giữa song song với th ượng tâm mạc và động mạch vành trong thời kỳ bào thai. - Nhiệm vụ chủ yếu của màng ngoài tim là: tránh tình trạng tim giãn đột ngột, tạo áp lực âm tính giúp cho máu đổ đầy nhĩ trong thời kỳ tâm thu của thất. Phân chia gianh giới chức năng giữa tim và phổi. - Khoang màng ngoài tim có ít dịch là sản phẩm siêu lọc từ huyết tương. + Phân loại bệnh viêm màng ngoài tim dựa vào lâm sàng và nguyên nhân gây bệnh như sau: 1.1. Phân loại lâm sàng: Viêm màng ngoài tim cấp tính (dưới 6 tuần). A. 1. Fibrin.
  2. Dịch (hoặc máu). 2. Viêm màng ngoài tim bán cấp tính (6 tuần- 6 tháng).76 B. Co thắt. 1. Dịch và co thắt. 2. Viêm màng ngoài tim mạn tính (trên 6 tháng). C. Co thắt. 1. Tràn dịch. 2. Dính (không co thắt). 3. 1.2. Phân loại theo nguyên nhân. Viêm màng ngoài tim nhiễm khuẩn. A. 1. Virus. Mủ. 2. 3. Lao. Mycotic (nấm). 4. Nhiễm khuẩn khác (giang mai). 5.
  3. Viêm màng ngoài tim không do nhiễm khuẩn B. Nhồi máu co tim. 1. Tăng Urê máu. 2. Ung thư 3. a. U tiên phát (lành hay ác). U di căn. b. Nhược năng tuyến giáp (Myxedenma). 4. 5. Cholesterol. Dưỡng chấp. 6. Chấn thương. 7. Thủng thành ngực. a. Kín không thủng thành ngực. b. Phình gốc đọng mạch chủ. 8. Sau chiếu tia xạ. 9. Phối hợp thông liên nhĩ. 10.
  4. Phối hợp thiếu máu nặng. 11. Nhiễm khuẩn Mônnucleosis. 12. Sốt có tính gia đình. 13. Viêm màng ngoài tim có tính gia đình. 14. 15. Sarcoidosis. Tự phát cấp tính. 16. Viêm màng ngoài tim tăng cảm hoặc miễn dịch C. Thấp tim. 1. Bệnh Collagen. 2. a. Lupus. Viêm khớp dạng thấp. b. Xơ cứng bì. c. Do thuốc: 3. a. Procainamid. b. Hydralazin.
  5. Sau tổn thương tim 4. Sau nhồi máu (hội chứng Dresler). a. Sau phẫu thuật cắt bỏ màng ngoài tim. b. + Tỷ lệ thường gặp theo nguyên nhân. - Viêm màng ngoài tim gặp từ 0,5 - 5% trong các bệnh tim mạch. - Điều tra tại AM2 trong 10 năm 1983- 1993 so sánh với một số tác giả như sau: Nguyên nhân Tỷ lệ tại AM2 103 Clarke Sodeman và Reever 1. Lao 27,7% 50% 17% 2. Khuẩn 22,2% 26% 19% Staphylococus 10% 11% Streptococus 3%
  6. 3. Thấp 8,3% 4. Amibe 5,5% 5. Urê huyết tăng 5,5% 7% 3,1% 6. Lupus 5,5% 7. Ung thư di căn 5,5% 7% 8. Sau nong van tim 2,7% 6,0% 9. Chưa rõ nguyên nhân 17,1% 28% Bảng nguyên nhân gây viêm màng ngoài tim II. MỘT SỐ THỂ LÂM SÀNG 2.1.Viêm màng ngoài tim cấp tính (Acute Pericarditis) Hay gặp do: thấp tim, nhồi máu cơ tim, nhược năng tuyến giáp… gây tràn dịch màng ngoài tim.
  7. + Lâm sàng: - Đau ngực gặp ở hầu hết các trường hợp, do màng ngoài tim bị viêm, đặc tính đau như “dao đâm” vùng sau dưới xương ức, lan lên cổ hay sau lưng, đau tăng khi thở vào và ho (do liên quan đén màng phổi mặt trung thất). - Khó thở: do thiếu O2, tăng áp lực tĩnh mạch, thường kèm với đau ngực. - Khám tim: hay gặp tiếng cọ màng ngoài tim (pericardial fiction rub) dọc bờ trái xương ức. Tiếng cọ có thể không thấy khi có tiếng thổi tâm thu hay thổi tâm trương và tràn dịch màng ngoài tim mức độ nặng. - Viêm màng ngoài tim thường phối hợp với viêm cơ tim vì có nhịp ngựa phi và thổi tâm thu cơ năng do buồng tim trái giãn ra. - Nếu mức độ tràn dịch không hạn chế của thất trong thời kỳ tâm trương thì tĩnh mạch cảnh không phồng, áp lực máu bình thường. - Ho, kèm theo rên nổ ở phổi (rales), nếu tim to chèn ép phổi, có thể nghe thấy tiếng thổi thanh khí quản, áp lực máu bình thường. Tổng kết và nghiên cứu 68 trường hợp viêm màng ngoài tim cấp tính tại AM2 103 có đối chiếu với một số tác giả (Bảng dưới).
  8. Triệu chứng Nhóm NC tại Ng Đình Shocmerich AM2103 - 68 Hồng 41 BN 92BN BN Đau ngực 100% 100% 91% Khó thở 100% 100% 55% Tiếng tim mờ 90% 76% Gan to 91,3% 84% Nhịp nhanh 100CK/phút 78,26% 30% Sốt 65,2% 81% Tiếng cọ màng ngoài tim 20% 20% 69% HA tâm thu giảm
  9. Tĩnh mạch cổ nổi 21,7% 84% Tăng HA/Tm TW (đo 23 BN) 100% Bảng triệu chứng lâm sàng viêm màng ngoài tim + Triệu chứng xét nghiệm : - Máu : tăng bạch cầu, tốc độ lắng máu, fibrin và các XN không đặc hiệu khác đều tăng. Nếu do Lupus : tăng kháng thể kháng nhân, tế bào Hargraves(+). Do thấp tim : ASLO tăng. Viêm khớp dạng thấp: XN yếu tố thấp (+). Xét nghiệm lao: test da Mantoux, ELISA, AFB, CPR… XN về vius; kháng thể kháng virus tăng, nhưng ít được tiến hành. Nói chung xét ngiệm máu phụ thuộc nguyên nhân gây bệnh. - Điện tim đồ: biểu hiện sớm. * Giai đoạn 1: ST chênh lên đường đẳng điện, ST có khuynh h ướng từ dưới lên trên gặp ở nhiều đạo trình DI, II, aVL, V2 và V6. Kèm theo sóng T cao nhọn, dương tính. * Giai đoạn 2: sau 2-5 ngày ST về đẳng điện, sóng T dẹt *Giai đoạn 3: ST đẳng điện, còn sóng T âm tính nhẹ.
  10. * Giai đoạn 4: Nếu được điều rị hoặc bệnh tự thuyên giảm thì điện tim trở về bình thường. PR hạ thấp dưới đường đẳng điện gặp 80% các trường hợp, ở giai đoạn 1 và 2 của điện tim, khi viêm màng ngoài tim cấp tính và kéo dài vài ngày đến 1 tuần. Sau khi bệnh thuyên giảm cả PR, ST và T về bình thường. Khoảng 5-10% bệnh nhân viêm màng ngoài tim có rối loạn nhịp tim: rung nhĩ, cuồng động nhĩ. * Khi có nhiều dịch hoặc ép tim mới xuất hiện: điện thế ngoại vi thấp (tổng đại đa số QRS < 5mm). Và hiện tượng giao thoa về điện (xem phần ép tim) - X quang tim phổi: Chỉ điển hình khi dịch >200ml, chiếu Xquang thấy tim giảm hoạt động, chụp Xquang tim to toàn bộ, hình tam giác với góc tâm hoành tù, hoặc hình “lọ nước”. Phổi kém sáng. Phim nghiêng trái, các cung tim giãn hay thu hẹp khoảng sáng trước tim, sau tim, sau xương ức, đẩy thực quản ra sau, hình sáng kép giưa bóng tim và thực quản.
  11. Có thể rối loạn vận động vách liên thất và lá trước van 2 lá. Khi tràn dịch mức độ nặng ước lượng khối lượng dịch theo công thức: V= D 3 -d3 . V: Khối lượng dịch tính bằng ml. D: Kích thước (mm) đo từ trong của bao màng ngoài tim, trước- sau. d: Kích thước (mm) đo từ thượng tâm mạc thất phải và thất trái, trước sau. Để tính d được chính xác thường phải lấy kích thước trung bình: ( d tâm thu + d tâm trương)   2 2.2. ép tim (có trình bày bài riêng ở phần sau) 2.3.Viêm màng ngoài tim co thắt (Constrictive Pericarditis) - Là tình trạng xơ dày, vôi hoá màng ngoài tim, gây hạn chế đầy máu buồng thất tim, làm giảm thể tích tống máu. - Màng ngoài tim xơ dày, vôi hoá bám chặt vào bề mặt thượng tâm mạc của tim như một áo giáp. 80% không rõ nguyên nhân. Nhưng nếu thăm khám kỹ lưỡng về
  12. lâm sàng, miễn dịch và vi khuẩn học thì 20% do lao, sau đó do thấp tim hoặc sau nhồi máu cơ tim xuyên thành . + Lâm sàng: -Tăng áp lực tĩnh mạch gây ứ máu ở gan, gan to và cổ chướng là triệu chứng sớm xuất hiện và nặng dần, sớm thay đổi chức năng gan, muốn phân biệt bệnh gan p hải dựa vào kết quả sinh thiết gan, có hình ảnh gan tim do ứ máu. - Phù ngoại vi. - Khó thở: hay gặp nhưng thường nhẹ hơn so với khó thở ở bệnh nhân suy tim toàn bộ, có thể có khó thở khi nằm, nhưng ít khi có cơn khó thở kích phát về ban đêm. - Triệu chứng ứ trệ tuần hoàn phổi và tuần hoàn ngoại vi ít thay đổi khi điều trị bằng lợi tiểu và digitalis. - Tĩnh mạch cổ căng phồng, áp lực tĩnh mạch và mức độ căng phồng tăng lên ở thời kỳ thở vào gọi là triệu chứng Kussmaul, nhưng triệu chứng này không phải là triệu chứng đặc hiệu cho viêm màng ngoài tim co thắt, mà còn gặp ở các bệnh khác. Ví dụ: Nhồi máu cơ tim thất phải. Tâm phế cấp
  13. Hẹp van 3 lá… - Nếu không có ép tim thì HA vẫn bình thường. - Mỏm tim giảm đập, nhưng tim lại đập mạnh ở mũi ức do thất phải to. - Nghe và ghi tâm thanh đồ có tiếng thứ 3 gọi là tiếng gõ của màng ngoài tim “pericardial knock” đanh thô, xuất hiện sau T2, - 0,09 - 0,12 giây. Tiếng này do tim giãn vùng xơ vôi hoá lá tạng và lá thành màng ngoài tim chạm vào nhau, gây ra ở đầu thì tâm trương. Nó sẽ không gặp khi hẹp van 2 lá có clack mở van 2 lá (vì máu từ nhĩ trái xuống thất trái ít hơn bình thường). + Xét nghiệm cận lâm sàng: - Nhóm xét nghiệm tìm nguyên nhân như: lao, phải được tiến hành ở tất cả các BN bị bệnh viêm màng ngoài tim co thắt. Cấy khuẩn lao ở đờm và nước rửa dạ dày, dịch màng phổi, dịch màng ngoài tim, tuy vậy tỷ lệ dương tính thấp. Hoặc ELISA (máu và dịch màng ngoài tim), CPR… Tìm tổn thương lao nhờ sinh thiết màng ngoài tim hoặc lấy mảnh tổ chức màng ngoài tim khi phẫu thuật. Thử nghiệm trong da với Tuberculin (PPD) nhiều khi âm tính sai, vì áp lực tĩnh mạch cao gây giảm protein và tế bào lympho.
  14. - Xquang: bóng tim thường không to, chỉ thấy hiện tượng tái phân phối máu tĩnh mạch phổi, phù tổ chức kẽ, phù phế nang ít gặp hơn, tràn dịch túi cùng màng phổi mức độ lớn hoà cả bờ tim, nếu xquang 30% trường hợp tim giãn, hoặc mất cử động, tĩnh mạch azygous và tĩnh mạch chủ trên phồng giãn. - Điển hình nhất là vôi hoá màng ngoài tim gặp ở 50% trường hợp viêm màng ngoài tim co thắt, rõ nhất ở bờ dưới phải trên phim thẳng và bờ dưới phim nghiêng trái. - Điện tim đồ: có thay đổi nhưng không đặc hiệu QRS biên độ thấp, T đảo ngược và dẹt ở 2/3 trường hợp. Giãn tim trái gặp 50% trường hợp, biểu hiện sóng P âm rộng  0,03 mm/giây ở VI có thể phì đại thất phải hay trục phải, loạn nhịp nhĩ, rung nhĩ. - Siêu âm: * Nếu màng ngoài tim vôi hoá, dày sẽ thấy vùng cảm âm tương ứng với mức độ dày vôi hoá màng ngoài tim. * Nếu xơ hoá: sẽ thấy 2 đường cản siêu âm chạy song song với nhau (đường lá thành, đường lá tạng) giữa đường này có 1 khoảng trống siêu âm hẹp (có thể gặp hình ảnh này ở BN sau phẫu thuật mở màng tim).
  15. * Nếu viêm màng ngoài ngoài tim co thắt kết hợp viêm tràn dịch, thường có hình ảnh ít dịch (
  16. * Gan to có suy giảm chức năng. * Cổ chướng, phù. Nhưng loại trừ được xơ gan vì: * Tĩnh mạch cổ nổi căng phồng. * Sinh thiết gan chỉ có hình ảnh gan ứ trệ máu. - Những bệnh tim: * Tổn thương màng ngoài tim do u trung thất. * Ebsetein. * Hẹp van 3 lá. Những bệnh này phân biệt được với viêm màng ngoài tim co thắt nhờ: lâm sàng, xquang, và siêu âm. + Điều trị: - Mục đích điều trị nội khoa viêm màng ngoài tim co thắt là giảm áp lực tĩnh mạch ngoại vi và tĩnh mạch phổi, biện pháp chủ yếu là: * Tiết chế muối nước.
  17. * Lợi tiểu thải muối: Hypothiazid 25mg x 2 - 4 v/ngày hoặc furosemid 40mg x 1- 2v/ngày có kết hợp với clorid kali 600mg x 1v/ngày liều hàng ngày phụ thuộc số lượng nước tiểu 24 giờ sao cho đạt 1500ml/24h. Cứ 1 tuần dùng 3 ngày liền, cho đến khi giảm cơ bản tình trạng ứ trệ, kiểm tra bằng: cổ chướng, gan to, phù, tĩnh mạch cổ nổi, rên ở nền phổi, cân nặng. Có thể kết hợp lợi tiểu với liều thấp Nitroglyxerin 0,5mg x 1 -2 v ngậm dưới lưỡi để hạ áp lực tĩnh mạch phổi, khi xquang có phù tổ chức kẽ (kerley B), phù và cao áp tĩnh mạch quanh rốn phổi, ho ra máu lẫn đờm. - Điều trị ngoại khoa là cơ bản, bóc hoặc giải phóng chèn ép màng ngoài tim, nhưng phải được điều trị nội khoa trước. * Điều trị triệt để nguyên nhân (nhất là lao) gây ra viêm màng ngoài tim co thắt. * Hạ áp lực tĩnh mạch ngoại vi và tĩnh mạch phổi. 2.4.Thiếu hụt bẩm sinh màng ngoài tim (Congenital absence of the Pericardium) - Hay gặp thiếu hụt màng ngoài tim bên trái, nên tim thường lệch sang trái (khi chụp x quang). - Hay kèm sa van (Prolapusus) 2 lá. - Triệu chứng xquang giá trị chẩn đoán.
  18. * Tim lệch sang trái. + Diện trung thất của tim không thấy bóng khí quản. + Tổ chức phổi xen kẽ ở giữa động mạch chủ và động mạch phổi. + Tổ chức phổi xen kẽ bờ dưới của tim và cơ hoành phía bên trái. + Tiêm khí vào khoang màng phổi trái rồi cho BN nằm nghiêng trái, chụp xquang thấy khí ở dưới màng ngoài tim bờ bên phải. - Thoát vị tiểu nhĩ trái do thiếu hụt màng ngoài tim gây cơn đau ngực nặng và đột tử, xquang có thể thấy cung tiểu nhĩ phình to trên bờ tim trái. - Thiếu hụt màng ngoài tim bẩm sinh mặt hoành hiếm gặp hơn, thường kèm theo dị tật xương mũi ức, thiếu hụt phần trước của cơ hoành kèm theo dị tật cấu trúc bên trong tim. - Bệnh thiếu hụt màng ngoài tim bẩm sinh hay bị viêm màng ngoài tim tiết dịch, gây tràn dịch túi cùng màng phổi trái, và viêm cơ tim. - Điều trị ngoại khoa tái tạo màng ngoài tim chỉ đặt ra khi có biến chứng nặng. 2.5. Một số thể bệnh viêm màng ngoài tim đặc hiệu 2.5.1. Viêm màng ngoài tim cấp lành tính do virus ( Acute Benign - viral Pericarditis).
  19. - Bệnh hay gặp ở Bắc Mỹ, người lớn:25% do virus Coxsackie, echovirus. - Lâm sàng: sốt, đau cơ, đau ngực, chảy nước mũi,khó thở, viêm đường hô hấp trên 90% trường hợp tiếng cọ màng ngoài tim, tràn dịch màng phổi, tràn dịch nhẹ màng ngoài tim tuy vậy đôi khi tràn dịch màng ngoài tim mức độ lớn gây ép tim, ít có biến chứng muộn và viêm màng ngoài tim co thắt. - Xquang: thường có viêm phổi do vius ở 1/3 trên trường phổi, tim to. - Siêu âm: chỉ có giá trị khi tràn dịch, các chỉ số khác ít có giá trị. - Bệnh tiến triển 2-6 tuần vì vậy điều trị: Chống viêm nhóm nonsteroit và steroiit. Aspirin hoặc indomethacin 75-150mg/ngày x 7-10 ngày tác dụng giảm đau ngực và giảm tiết dịch. Prednisolon 5mg x 4-6v /ngày x 7 -10 ngày nếu không có chống chỉ định. - Khoảng 15- 25% sau 1-2 tuần ngừng thuốc bệnh tái phát. - Vì vậy tốt nhất dùng thuốc liều thấp kéo dài 6 tháng: Indomethacin 25mg x 1v/ngày, Prednisolon 5 mg x 1 v/ngày có th ể ngăn chặn được tái phát và viêm màng ngoài tim co thắt. Lao màng ngoài tim (Tuberculosis pericarditis)
  20. - Bệnh lao màng ngoài tim phát triển từ từ, âm thầm một thời gian dài sau lao hạch, hoặc lao tản mạn đường máu, lao phổi… - Điện tim gặp 90% thường gặp tiếng cọ màng ngoài tim và sốt. Giai đoạn mở đầu cấp tính: đau ngực do tràn dịch màng ngoài tim. - 1/3 trường hợp lao màng ngoài tim bị tử vong nếu không được điều trị. - Bệnh diễn biến tự nhiên theo 3 giai đoạn: * ép tim. * Bán cấp tính: tràn dịch kết hợp co thắt màng ngoài tim. * Mạn tính: co thắt màng ngoài tim. - Chẩn đoán nguyên nhân lao khó khăn, chỉ xác định 20% trường hợp tuỳ thuộc cơ sở y tế: * Soi BK đờm. * Cấy dịch màng ngoài tim, phản ứng trùng hợp chuỗi tìm BK. * Dịch rửa dạ dày. * Dịch màng phổi. * Sinh thiết hạch.
ADSENSE
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

 

Đồng bộ tài khoản
2=>2