Chẩn đoán và điều trị thiếu máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:19

Thêm vào BST

Báo xấu

37
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết trình bày được cơ chế, nội dung tiêu chuẩn chẩn đoán, biện pháp điều trị thiếu máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính; Chẩn đoán, kê được đơn thuốc điều trị thiếu máu cho bệnh nhân bệnh thận mạn tính; Tuân thủ các bước chẩn đoán và điều trị thiếu máu ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Chẩn đoán và điều trị thiếu máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN TÍNH PGS.TS. Lê Việt Thắng Mục tiêu bài giảng 1. Trình bày được cơ chế, nội dung tiêu chuẩn chẩn đoán, biện pháp điều trị thiếu máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính. 2. Chẩn đoán, kê được đơn thuốc điều trị thiếu máu cho bệnh nhân bệnh thận mạn tính. 3. Tuân thủ các bước chẩn đoán và điều trị thiếu máu ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính. 1. ĐẠI CƯƠNG 1.1. Khái niệm về bệnh thận mạn tính và suy thận mạn tính Bệnh thận mạn tính (Chronic Kidney Disease – CKD) ngày càng gia tăng trên thế giới cũng như tại Việt nam do gia tăng các bệnh gây tổn thương thận như đái tháo đường và tang huyết áp…Theo cơ quan quản lý chất lượng điều trị bệnh thận (K/DOQI - Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) của Hội thận học Hoa Kỳ - 2002, bệnh nhân được chẩn đoán bệnh thận mạn tính khi có 1 trong 2 tiêu chuẩn sau: + Tổn thương thận kéo dài ≥ 3 tháng dẫn đến sự thay đổi về cấu trúc và chức năng thận. Những rối loạn này có thể làm giảm hoặc không làm giảm MLCT, được thể hiện ở các tổn thương về mô bệnh học, biến đổi về sinh hóa máu, nước tiểu hoặc hình thái của thận qua chẩn đoán hình ảnh. + Mức lọc cầu thận (GFR) giảm < 60 ml/phút/1.73 m2 da liên tục trên 3 tháng, có thể có tổn thương cấu trúc thận đi kèm hoặc không. Suy thân mạn tính (Chronic Renal Failure – CRF) là hậu quả cuối cùng của các bệnh thận-tiết niệu mạn tính làm chức năng thận giảm sút dần dần tương ứng với số lượng nephron của thận bị tổn thương và mất chức năng không hồi phục. Suy thận 144
mạn tính gây ra mức lọc cầu thận giảm, urê và creatinin máu tăng, rối loạn cân bằng nước-điện giải, rối loạn cân bằng kiềm-toan và rối loạn các chức năng nội tiết khác của thận. Trong quá trình tiến triển của suy thận mạn có từng đợt nặng lên và cuối cùng dẫn đến suy thận giai đoạn cuối, lúc này hai thận mất chức năng hoàn toàn, đòi hỏi phải điều trị thay thế thận. 1.2. Phân chia giai đoạn bệnh thận mạn tính và suy thận mạn tính Khuyến cáo The National Kidney Foundation’s Kidney Disease Outcomea Quality Initiative (NKF-K/DOQI) năm 2002 phân loại bệnh thận mạn tính dựa vào mức lọc cầu thận như sau: Bảng1: Phân chia mức độ bệnh thận mạn tính theo NKF-K/DOQI 2002 Mức lọc cầu thận Giai đoạn Biểu hiện (ml/phút/1,73m2) Tổn thương thận nhưng mức lọc 1 ≥ 90 cầu thận bình thường hoặc tăng Tổn thương thận làm giảm nhẹ 2 60 - 90 mức lọc cầu thận Giảm mức lọc cầu thận mức độ 3 30 - 59 vừa Giảm nghiêm trọng mức lọc cầu 4 15 - 29 thận 5 Suy thận
* Phân chia giai đoạn suy thận mạn tính Tổn thương thận mạn tính tiến triển thành suy thận mạn có thể kéo dài 5 - 10 năm hoặc lâu hơn, tùy theo sự giảm sút từ từ số lượng nephron chức năng biểu hiện bằng giảm mức lọc cầu thận. Có nhiều cách phân chia giai đoạn suy thận mạn, trên lâm sàng chúng ta thường dựa trên phân chia giai đoạn suy thận mạn tính theo Nguyễn Văn Xang. Bảng2: Phân chia giai đoạn suy thận theo Nguyễn Văn Xang Giai đoạn Creatinin huyết tương Mức lọc cầu thận suy thận mạn (µmol/l) (ml/phút) I 111 - 129 60 - 41 II 130 - 299 40 - 21 IIIa 300 - 499 20 - 11 IIIb 500 - 900 10 - 5 IV > 900
hoặc bệnh nhân lọc máu). Khái niệm này được dùng trong lâm sàng chỉ những bệnh nhân bệnh thận mạn tính hoặc suy thận mạn tính có chỉ định điều trị suy thận bằng phương pháp thay thế hoặc các bệnh nhân đang được lọc máu bằng phương thức thận nhân tạo hoặc lọc màng bụng 1.3. Đặc điểm thiếu máu trong bệnh thận mạn tính Thiếu máu là một biểu hiện thường gặp ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính nói chung và suy thận mạn tính nói riêng. Bệnh nhân bệnh thận mạn tính hầu hết là bị thiếu máu và thường bắt đầu khi mức lọc cầu thận ≤ 30ml/phút. Stauffer ME và cộng sự (2014) nghiên cứu tỷ lệ bệnh thận mạn và tình trạng thiếu máu ở 12077 người trên 18 tuổi tại Mỹ. Kết quả cho thấy có 2125 người được xác định có bệnh thận mạn tính chiếm 17,6%. Tỷ lệ thiếu máu dựa vào tiêu chí hemoglobin nam ≤ 130g/l và nữ ≤ 120 g/l ở nhóm bệnh nhân CKD là 15,4% trong đó nhóm người không có CKD là 6,3%. Tỷ lệ thiếu máu tang theo giai đoạn bệnh thận mạn tính: CKD giai đoạn 1 có 8,4%, giai đoạn 2 là 12,2%, giai đoạn 3 là 17,4%, giai đoạn 4 là 50,3% và giai đoạn 5 là 53,4%. Ở bệnh nhân đái tháo đường, tình trạng thiếu máu thường xuất hiện sớm hơn khi mức lọc cầu thận giảm dưới 45ml/phút. Nghiên cứu đa trung tâm của Thomas MC và cộng sự (2004) với 2125 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 tại Úc, tác giả cũng dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu khi hemoglobin của nam ≤ 130g/l và nữ ≤ 120 g/l. Kết quả cho thấy, tỷ lệ thiếu máu tăng dần từ nhóm bệnh nhân ĐTĐ có protein niệu (-) đến nhóm bệnh nhân có microalbumin niệu (+) đến nhóm bệnh nhân có macroalbumin niệu (+). Tỷ lệ thiếu máu tăng dần theo giai đoạn bệnh thận mạn tính cả 3 nhóm bệnh nhân có protein niệu (-), MAU (+) và MAC (+). Với những bệnh nhân lọc máu chu kỳ, tỷ lệ thiếu máu trong các nghiên cứu đều > 50%. Như vậy, thiếu máu là biểu hiện thường gặp ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính, tỷ lệ này tăng cao khi bệnh nhân đã đến giai đoạn suy thận (MLCT < 60 ml/phút), tuy nhiên cũng có khoảng < 5% bệnh nhân suy thận không có thiếu máu. 147
Đặc điểm chung của thiếu máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính là tế bào bình thường và bình sắc. Đây là dạng thiếu máu giảm sinh tủy với tỷ lệ số lượng hồng cầu lưới lưu hành ở máu ngoại vi thấp. Hậu quả của thiếu máu ở bệnh nhân CKD đã được biết rõ bao gồm: gia tăng tỷ lệ bệnh và tử vong, giảm mức độ nhận thức, sự minh mẫn, tăng nguy cơ các biến chứng tim mạch và giảm chất lượng cuộc sống. 2. CƠ CHẾ THIẾU MÁU Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN TÍNH Thiếu máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính là sự kết hợp bởi nhiều cơ chế bệnh sinh, tuỳ theo từng bệnh nhân có sự vượt trội của mỗi cơ chế, các cơ chế này đan xen và làm gia tăng tỷ lệ và mức độ thiếu máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính. 2.1. Vai trò của cơ quan tạo máu Thiếu máu do bệnh lý cơ quan tạo máu là một cơ chế gặp ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính đặc biệt khi có suy thận mạn, do ure máu tăng cao làm ức chế quá trình tạo máu của tuỷ xương và hệ võng nội mô. Tuy nhiên, ức chế tổng hợp hồng cầu tại tuỷ xương phải kể đến vai trò của erythropoietin (EPO), một hormone được tiết ra chủ yếu ở thận. + Vai trò của erythropoietin Hồng cầu trưởng thành, được tạo thành từ dòng tế bào gốc dòng hồng cầu, quá trình tổng hợp được thực hiện chủ yếu trong tuỷ xương trong đó có vai trò của erythropoietin (hình 2.1). 148
Hình 2.1. Quá trình tạo hồng cầu của tuỷ xương Erythropoietin là một hormon có vai trò quan trọng trong quá trình sản xuất hồng cầu ở tủy xương. EPO giúp cho tế bào gốc dòng hồng cầu (Burst forrming unit erythroid - BFU-E) sản sinh, phát triển thành tế bào nguồn dòng hồng cầu tiếp theo (colony forming unit erythroid - CFU-E) và tiếp tục tạo thành nguyên hồng cầu, hồng cầu lưới và hồng cầu trưởng thành trong máu ngoại vi. Ở người trưởng thành, 90% EPO được bài tiết ở thận và chỉ 10% được bài tiết ở gan. Nguyên nhân của sự giảm sinh tế bào tủy xương ở bệnh nhân STMT chủ yếu là do giảm tổng hợp và bài tiết EPO ở tế bào nội mạc quanh ống thận. Với hầu hết các nguyên nhân STMT, các tế bào này bị mất dần vì vậy khả năng đáp ứng của thận với tình trạng thiếu máu giảm dần. Hiện tượng này gây ra giảm sinh và biệt hóa tế bào tủy và giảm số lượng tế bào hồng cầu lưu hành trong máu. + Các chất ức chế sản xuất hồng cầu ở tủy xương Hiểu biết về vai trò của “các chất ức chế” sản sinh hồng cầu của tủy xương ở bệnh nhân CKD còn chưa sáng tỏ. Người ta thấy rằng: Có một số bệnh nhân CKD 149
với nồng độ EPO huyết thanh cao nhưng vẫn bị thiếu máu nên đã cho rằng tủy xương ở bệnh nhân đã giảm đáp ứng với EPO lưu hành trong máu. Có hiện tượng ức chế phát triển tế bào tủy xương trong môi trường nuôi cấy có huyết tương của bệnh nhân urê máu cao ngay cả khi bổ sung EPO. Điều này hoàn toàn không phải do nồng độ urê và creatinin cao trong huyết tương vì cả hai chất này đều không ức chế sự phát triển tế bào tủy xương trong thực nghiệm. Cho tới nay, một số chất như polyamine, hormone cận giáp, các cytokine đã được nghiên cứu và cho thấy có liên quan đến sự ức chế sự phát triển của tế bào tủy xương. 2.2. Vai trò của các nguyên liệu tạo máu Nguyên liệu tạo hồng cầu có nhiều gồm các acid amin, sắt và các nguyên tố vi lượng, thiếu một trong những nguyên liệu đó đều gây giảm tổng hợp HC của cơ quan tạo máu. + Vai trò của sắt: Sắt có vai trò quan trọng trong cơ thể đặc biệt là tham gia tổng hợp Hem và hemoglobin – thành phần không thể thiếu trong hồng cầu (hình 2.1). Thiếu sắt sẽ dẫn đến thiếu máu. Ở bệnh nhân CKD, thiếu sắt rất thường gặp và do nhiều nguyên nhân như: giảm lượng sắt ăn vào, giảm hấp thu sắt ở đường tiêu hóa, mất sắt do mất máu, viêm nhiễm, tăng vận chuyển sắt đến tủy xương do điều trị rHu- EPO (hình 2.2). Khi cơ thể thiếu sắt (lượng sắt dự trữ và hoặc lượng sắt sẵn sàng vận chuyển đến tủy xương giảm) sẽ góp phần gây thiếu máu ở bệnh nhân CKD đặc biệt làm giảm hiệu quả điều trị thiếu máu bằng erythropoietin tái tổ hợp ở người. 150
Mất do lọc máu 3-9mg/24h Cơ ↓ hấp thu 0,5mg/24h ↓transferrin ↑ nhu cầu Thải trừ 1- 2mg/24h Giảm dự trữ Worwood M. Iron metabolism in health and disease. London, England: W.B.Sanders (1994) Hình 2.2. Những lý do giảm sắt ở bệnh nhân suy thận mạn tính + Thiếu acid amin, acidfolic, vitamin B12 Acid amin, acid folic và vitamin B12 có vai trò tham gia sản xuất hồng cầu ở tủy xương nên khi thiếu các chất này sẽ gây thiếu máu. Tuy nhiên, trên thực tế chỉ gặp nhiều thiếu acid amin do bệnh nhân ăn kiêng, giảm hấp thu do bệnh lý dạ dày ruột, còn thiếu acid folic và vitamin B12 không thường gặp ở bệnh nhân CKD. Tỷ lệ thiếu các chất này ở bệnh nhân CKD lọc máu chu kỳ là khoảng 10%. 2.3. Vai trò của chảy và mất máu Rối loạn đông, chảy máu, mất máu, giảm đời sống hồng cầu cũng là nguyên nhân gây thiếu máu ở bệnh nhân suy thận mạn tính. Do nhiễm độc ure, đời sống hồng cầu ở bệnh nhân suy thận mạn tính giảm còn ½ so với bình thường và chỉ còn khoảng 60-70 ngày. Ở bệnh nhân CKD lọc máu chu kỳ, đời sống hồng cầu đã cải thiện hơn nhờ hiệu quả điều trị lọc máu nhưng vẫn giảm khoảng 20% so với người khỏe mạnh. 151
Nguyên nhân giảm đời sống hồng cầu ở bệnh nhân CKD còn chưa hiểu hết. Khi truyền hồng cầu người bình thường vào bệnh nhân CKD thì đời sống hồng cầu này cũng bị giảm và khi truyền hồng cầu ở bệnh nhân CKD vào người bình thường thì đời sống của hồng cầu lại được phục hồi như ở người không suy thận. Người ta cho rằng, có thể một số chất bị tích lũy lại trong huyết tương bệnh nhân CKD đã tác động lên màng hồng cầu làm thay đổi quá trình vận chuyển lượng natri từ trong tế bào ra ngoài và là nguyên nhân gây giảm đời sống hồng cầu. Những giải pháp nhằm cải thiện đời sống hồng cầu như điều trị rHu-EPO hoặc lọc máu với điều kiện tối ưu đều chưa mang lại kết quả đáng kể. Đời sống hồng cầu giảm dẫn đến tăng phá hủy hồng cầu của đại thực bào ở tổ chức võng nội mô. Mặc dù, sự tăng thực bào hồng cầu chỉ mức độ nhẹ mà hệ thống tạo máu bình thường có thể sản xuất hồng cầu bù lại nhưng ở bệnh nhân CKD, sự giảm bài tiết EPO và sự hiện diện của một số chất ức chế tủy xương đã làm cho tủy xương không sản xuất đủ hồng cầu bù lại số lượng hồng cầu bị thực bào và dẫn đến thiếu máu. Mức độ mất máu có ý nghĩa gặp ở 25% bệnh nhân CKD đặc biệt BN có suy thận và được xem là nguyên nhân gây thiếu máu ở đối tượng này. Mất máu chủ yếu qua đường tiêu hóa, một phần qua da và các vị trí khác. Nguyên nhân gây chảy máu và mất máu chủ yếu là do giảm chất lượng tiểu cầu ở bệnh nhân ure máu cao, kết hợp với thành mạch kém bền vững do toan hoá máu. Ở bệnh nhân CKD lọc máu chu kỳ, máu mất còn do lấy máu xét nghiệm định kỳ, chảy máu tại nơi chọc kim fistula, dùng thuốc chống đông trong buổi lọc máu và máu đọng lại ở vòng tuần hoàn ngoài cơ thể sau mỗi lần lọc. 3. CHẨN ĐOÁN THIẾU MÁU 3.1. Chẩn đoán thiếu máu Cũng như bệnh nhân không có bệnh thận, chẩn đoán thiếu máu ở bệnh nhân CKD cũng dựa vào các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm trong đó chủ yếu dựa 152
vào chỉ số hemoglobin. Theo Hội thận học quốc tế (Kidney Disease: Improving Global Outcomes - KDIGO), tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu ở người > 15 tuổi CKD là: hemoglobin < 120g/lít với nữ và hemoglobin < 130g/lít với nam. Tiêu chuẩn này cũng được Hội tiết niệu – Thận học Việt nam đồng thuận vào năm 2013. Khi đánh giá các chỉ số xác định thiếu máu, hemoglobin được sử dụng để định lượng mức độ thiếu máu ở bệnh nhân suy thận bởi những lý do sau: - Hb ổn định khi mẫu máu được lưu trữ ở nhiệt độ phòng, còn hematocrit (Hct) thì không. Hct được tính toán = MCV x số lượng hồng cầu, khi một mẫu máu được lưu trữ trong thời gian dài, MCV tăng lên, dẫn đến sự gia tăng Hct từ 2% đến 4%. Ngược lại, Hb vẫn không thay đổi khi một mẫu máu được lưu trữ trong cùng một khoảng thời gian và điều kiện bảo quản. - Hb là một thước đo chính xác hơn Hct là sự có mặt của tăng đường huyết. Khi tăng glucose máu dẫn đến MCV tăng cao dẫn đến tính Hct cũng cao giả. - Hct là một chỉ số liên quan đến kích thước của HC nên tính chính xác để xác định thiếu máu và mức độ thiếu máu không chính xác bằng Hb. Với tất cả những lý do này, Hb là một chỉ số tốt hơn Hct khi được sử dụng để giám sát và quản lý thiếu máu ở bệnh nhân suy thận. Ngoài ra, sử dụng các hemoglobin sẽ cho phép so sánh tốt hơn về quản lý thiếu máu giữa các quốc gia, vì hầu hết các nước khác sử dụng phép đo hemoglobin như là tiêu chuẩn. Vì vậy, sử dụng hemoglobin là phương tiện chủ yếu để định lượng mức độ thiếu máu ở bệnh nhân suy thận. 153
Tăng creatinine huyết thanh Kiểm tra hemoglobin máu Nam < 130 g/l Không chẩn Nữ < 120 g/l đoán Chẩn đoán TM Đánh giá chức năng sắt: sắt, ferritin, TIBC, TSAT Thiếu tuyệt đối: EPO + Sắt TM Thiếu tương đối: EPO + Sắt uống Đánh giá sau liệu trình điều trị 2 tuần Sơ đồ: Chẩn đoán thiếu máu ở bệnh nhân CKD (Hướng dẫn của K/DOQI 2000). 154
3.2. Phân loại mức độ thiếu máu Phân loại mức độ thiếu máu ở bệnh nhân CKD của Tổ chức y tế thế giới (WHO) cũng dựa vào chỉ số hemoglobin. - Thiếu máu nhẹ: Nam 100g/l ≤hemoglobin < 130g/l Nữ 100g/l ≤hemoglobin < 120g/l - Thiếu máu vừa: 80g/l ≤ hemoglobin
Sắt huyết thanh (mg/dl) x 100 TSAT (%) = -------------------------------------- TIBC (mg/dl) Trong đó: TIBC là Total Iron Buiding Capacity: Tổng lượng sắt được gắn vào transferrin. + Thiếu sắt tuyệt đối: nồng độ ferritin huyết thanh < 100 ng/ml và hoặc độ bão hòa transferrin huyết thanh
Độ bão hòa transferrin huyết thanh phản ánh lượng sắt sẵn sàng đưa đến tủy xương sản xuất hồng cầu của cơ thể. Khi độ bão hòa này vượt quá 50% ở bệnh nhân CKD lọc máu chu kỳ thì được xem là quá tải sắt. Các tiêu chuẩn áp dụng chẩn đoán hiện nay: - Xét nghiệm máu: TSAT ≥50% và hoặc ferritin huyết thanh ≥800ng/ml (cần thận trọng khi điều trị bổ sung sắt tĩnh mạch) - Sinh thiết gan: nồng độ sắt trong gan (Liver iron concentration - LIC) >7mg/g trọng lượng gan khô (dry weight liver). 4. ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN 4.1. Mục tiêu điều trị Duy trì Hemoglobin mức 110 g/l – 120 g/l với bệnh nhân nữ, 120 g/l – 130 g/l với bệnh nhân nam. Với Hb 110 g/l (tương đương Hct khoảng 33%) đến 120 g/l (Hct khoảng 36%) và Hb 130 g/l (Hct 39%) là những mức bệnh nhân suy thận cho thấy có chất lượng cuộc sống tốt. - Sự sống còn của bệnh nhân lọc máu giảm khi Hct giảm xuống dưới mức từ 30% đến 33%. Đặc biệt khi duy trì mức Hb 110 -130 g/l (Hct từ 33%-39%) ổn định trong thời gian dài thì bệnh nhân có thời gian sống còn lâu hơn và chất lượng cuộc sống ổn định hơn. Ở Mỹ, với mức Hct 33% đến 36% so với những bệnh nhân có Hct trung bình từ 30% đến 33% sẽ giảm 10% nguy cơ tử vong do bất kỳ nguyên nhân nào. Trong số 200 bệnh nhân đạt được và duy trì một Hct bình thường cho 6 tháng, tỷ lệ tử vong giảm xuống còn khoảng 15% mỗi năm, so với 40% mỗi năm trong những bệnh nhân duy trì Hct ở mức 30%. - Phì đại thất trái (LVH) thường xảy ra đối với những bệnh nhân suy thận bị thiếu máu (Hct 33%) và ở những bệnh nhân với ESRD; ở những bệnh nhân này nguy cơ tử vong tăng 2,9 lần. 157
- Chất lượng cuộc sống hoặc không được cải thiện, hoặc cải thiện một chút, khi Hb/Hct tăng từ 80g/l/25% đến mức không cao hơn 90-100g/l/28% đến 30%. Tuy nhiên, chất lượng cuộc sống của bệnh nhân suy thận, theo đánh giá của bảng câu hỏi bệnh nhân được chuẩn hóa, tăng lên khi tăng Hb/Hct trên 10 đến >12 g/dL và 30% đến 36%. - Tỷ lệ bệnh nhân nhập viện thấp hơn và khả năng tập thể dục cao hơn, chất lượng giấc ngủ tốt hơn ở những bệnh nhân có mức Hb/Hct từ 110 – 130g/l/33%-39% so với nhóm bệnh nhân có Hb/Hct thấp hơn có ý nghĩa thống kê. Điều trị và duy trì Hb/Hct đích ở bệnh nhân suy thận gắn liền với việc sử dụng EPO tái tổ hợp, tuy nhiên nếu duy trì cao hơn mức này có thể dẫn đến tỷ lệ BN tăng HA và mức độ THA. Một số nghiên cứu khác cho thấy nếu tăng Hb/Hct thì tăng tỷ lệ bệnh nhân suy thận có nhồi máu cơ tim hoặc đột quỵ não. Trong điều trị thiếu máu, cần chú ý có khoảng 5% bệnh nhân chạy thận nhân tạo đạt được Hb/Hct khoảng 130g/l/40% mà không nhận Epoetin. Ngoài ra, một số bệnh nhân được điều trị Epoetin có thể có một sự gia tăng tự phát trong Hct đến trên 36% sau khi đã dừng điều trị Epoetin. Tóm lại, dựa trên dữ liệu hiện có, các nhóm nghiên cứu thiếu máu khuyến cáo rằng Hb/Hct được duy trì giữa 110 và 130 g/L (33% và 39%). Điều trị theo cá thể hoá bệnh nhân để duy trì nồng độ hemoglobin phù hợp, đặc biệt cần lọc máu hiệu quả cho các bệnh nhân CKD giai đoạn cuối. 4.2. Phương pháp * Sử dụng erythropoietin (EPO): Sử dụng EPO tái tổ hợp người theo công nghệ gen với liều ban đầu là từ 80 - 120 UI/kg BW/ tuần (thường là 6000UI/tuần), tiêm dưới da, chia 2-3 lần/tuần. Với bệnh nhân TNT liều ban đầu thường là 120-180 UI/kg BW/tuần (thường là 9000 UI/tuần), tiêm TM, chia 3 lần. Khi bệnh nhân đạt được Hb/Hct mục tiêu từ 110 – 130 g/l/33%-39% thì duy trì liều EPO bằng ½ liều ban đầu. 158
* Sử dụng sắt: Thiếu sắt là tình trạng phổ biến của bệnh nhân suy thận, đặc biệt ở những bệnh nhân chạy thận nhân tạo, vì nhiều lý do, kể cả việc mất nhiều máu trong xét nghiệm máu thường xuyên, máu còn lại trong ống lọc máu và quả lọc, hay mất máu đường tiêu hóa, mà không thể được bù lại bằng cách hấp thu đủ sắt qua đường tiêu hóa. Điều trị Epoetin làm tăng tỷ lệ hồng cầu và do đó nhu cầu về sắt, trong đó, khi kết hợp với mất nhiều máu, tạo ra khó khăn trong việc duy trì dự trữ sắt đầy đủ ở những bệnh nhân chạy thận nhân tạo. Tạo hồng cầu có hiệu quả đòi hỏi cả sắt, các acid amin và nguyên tố vi lượng. Khi bệnh nhân suy thận không được cung cấp đầy đủ của một trong hai hoặc cả hai, kết quả dẫn đến bệnh thiếu máu. Trong số bệnh nhân ESRD Hoa Kỳ nhận Epoetin, hơn 50% là thiếu sắt. Thực tế lâm sàng cần trả lời 3 câu hỏi: - Trong trường hợp nào bệnh nhân CKD phải dùng sắt? - Lượng sắt bệnh nhân phải bổ xung là bao nhiêu? - Bổ xung theo đường nào là hiệu quả? Đánh giá chức năng sắt trước khi sử dụng sắt trong liệu trình điều trị kết hợp với EPO. Theo K/DOQI có 2 chỉ số cần thiết để đánh giá và dựa vào nó để bù sắt đó là nồng độ ferritin huyết thanh và độ bão hoà transferrin (TSAT) trong đó được tính thông qua nồng độ sắt huyết thanh và tổng lượng sắt được gắn TIBC. Như vậy, trên mỗi bệnh nhân cần được định lượng sắt, ferritin và TIBC huyết thanh. Thiếu sắt tuyệt đối (ferritin < 100 ng/ml và/hoặc TSAT < 20%): 100 – 125 mg sắt/tuần x 8-10 tuần liên tục. Thiếu sắt tương đối (100 ng ≤ ferritin < 800 ng/ml và 20% ≤ TSAT < 50%): 25 – 100 mg sắt/tuần duy trì hoặc sử dụng sắt đường uống. Thừa sắt: (ferritin ≥ 800 ng/ml và/hoặc TSAT ≥ 50%), nên ngừng sắt, có thể dùng thuốc gắp sắt hoặc theo dõi sau 3 tháng đánh giá lại tình trạng sắt. 159
Cách dùng sắt truyền: khi thiếu sắt có thể truyền sắt TM (CosmoFe 100mg, VenoFe 100 mg), pha 1ống với 100 ml HTM 0,9% truyền TM 20-30 giọt/phút x 3 lần/tuần. Sắt uống: viên ferrovit 0,3; viên Tardyferon B9; lọ Ferlatum 800 mg. Liều dùng khoảng 200 mg sắt nguyên tố/24 giờ chia 2-3 lần. Uống sắt vào lúc đói để tăng khả năng hấp thụ sắt qua ruột. Điều trị thiếu máu hiệu quả khi kết hợp EPO, sắt và bổ xung axit amin như các loại đạm thận và các nguyên tố vi lượng. 4.3. Theo dõi tình trạng thiếu máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính Trong quá trình điều trị đánh giá tình trạng thiếu máu bằng xét nghiệm công thức máu 2 - 4 tuần/lần để đánh giá đáp ứng điều trị. Đánh giá tình trạng sắt sau mỗi 3 tháng. Bệnh nhân điều trị thiếu máu không hiệu quả cần xem xét tình trạng tuỷ xương có thể qua sinh thiết tuỷ hoặc xác định xem bệnh nhân có kháng thể kháng EPO hay không? Truyền máu khi bệnh nhân thiếu máu nặng, với hemoglobin < 60 g/l, chú ý truyền khối hồng cầu và cùng nhóm. 5. KẾT LUẬN Thiếu máu là biểu hiện thường gặp ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính, đặc biệt những bệnh nhân có mức lọc cầu thận < 60 ml/phút. Tỷ lệ thiếu máu tăng và mức độ thiếu máu nặng liên quan đến giai đoạn nặng của bệnh thận mạn tính. Cơ chế thiếu máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính liên quan đến thận giảm tiết erythropoietin, làm cho hồng cầu non không tạo thành hồng cầu trưởng thành. Các cơ chế khác liên quan đến giảm đời sống hồng cầu, thiếu các nguyên liệu tạo máu như acid amin, acid folic và vitamin B12. Chảy và mất máu cũng là nguyên nhân gây thiếu máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn, đặc biệt bệnh nhân đã có suy thận mạn. 160
Chẩn đoán thiếu máu dựa vào nồng độ hemoglobin máu ngoại vi, với < 120 g/l ở nữ và < 130 g/l ở nam > 15 tuổi được chẩn đoán thiếu máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính. Chức năng sắt được đánh giá thông qua chỉ số nồng độ ferritin huyết thanh và độ bão hoà transferrin. Với ferritin huyết thanh < 100 ng/ml và hoặc độ bão hoà transferrin < 20% được chẩn đoán thiếu sắt tuyệt đối. Khi TSAT ≥50% và hoặc ferritin huyết thanh ≥800ng/ml được chẩn đoán thừa sắt. Điều trị thiếu máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính mang tính cá thể hoá, kết hợp sử dụng erythropoietin tái tổ hợp, sắt, acid amin và các nguyên tố vi lượng để duy trì lượng hemoglobin ở nữ khoảng 110 g/l – 120 g/l, ở nam từ 120 g/l – 130 g/l. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Hà Hoàng Kiệm (2002), “Suy thận mạn”, Bệnh học nội khoa tập I, Nhà xuất bản Quân đội nhân dân, Hà Nội, tr. 278-290. 2. K/DIGO. (2012), “Clinical Practice Guideline for anemia in chronic kidney disease”, Kidney Int, 2, pp.279-335. 3. K/DOQI. (2006), “Clinical practice guidelines and clinical practice recommendation for anemia in chronic kidney disease in adults. CPG and CPR”, Am J Kidney Dis, 47 (3), pp. 33-53. 4. K/DOQI (2007), “Clinical Practice Guideline and Clinical Practice Recommendations for anemia in chronic kidney disease: 2007 update of hemoglobin target”, Am J Kidney Dis, 50, pp. 471-530. 5. Stauffer M.E., Fan T. (2014), “Prevalence of anemia in chronic kidney disease in the United States.”, PLoS One. 9(1):e84943. 6. Thomas MC, MacIsaac RJ, Tsalamandris C et al (2004), “The burden of anaemia in type 2 diabetes and the role of nephropathy: a cross-sectional audit.” Nephrol Dial Transplant. 19(7):1792-7. 161
7. WHO. (2011), “Haemoglobin for the diagnosis of anemia and assessment of severity”. Vitamin and Mineral Nutrition Information System, Geneva. pp: 1- 6. 162