Chẩn đoán và điều trị tinh hoàn nữ hoá thể hoàn toàn

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TINH HOÀN NỮ HOÁ THỂ HOÀN TOÀN <br /> Trần Ngọc Bích*  <br /> <br /> TÓM TẮT  <br /> Mục tiêu: Mô tả triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng để chẩn đoán tinh hoàn nữ hóa. Chỉ định và chọn cách <br /> điều trị. <br /> Phương pháp nghiên cứu: Đối tương: Những bệnh nhân bị tinh hoàn nữ hóa thể hoàn toàn được điều trị <br /> tại khoa Phẫu thuật Nhi Bệnh viện Việt Đức từ năm 2000 tới 2012. Phương pháp: Mô tả, hồi cứu <br /> Kết quả: Số bệnh nhân: 7. Tuổi trung bình 12,6 tuổi (3 – 30 tuổi). Chẩn đoán THNH dựa: Bộ phận sinh <br /> dục như của nữ, có âm đạo nhưng không có tử cung. Tuyến sinh dục là tinh hoàn trong ổ bụng hay trong ống <br /> bẹn. Vô kinh và lông mu ít ở 3 bệnh nhân trên 18 tuổi. Sự phát triển của vú: ở 3 bệnh nhân trên 18 tuổi thì vú <br /> đều to như vú của nữ nhiễm sắc thể giới tính là 46 XY. Điều trị: Mổ cắt bỏ 2 tinh hoàn ở 6 bệnh nhân. Sau mổ <br /> chuyển điều trị nội tiết nữ <br /> Kết luận: Tinh hoàn nữ hoá thể hoàn toàn nên được chẩn đoán và mổ sớm cắt bỏ 2 tinh hoàn. <br /> Từ khóa: Tinh hoàn nữ hóa. <br /> <br /> ASTRACT  <br /> DIAGNOSIS AND TREATMENT OF THE COMPLETE TESTICULAR FEMINIZATION SYNDROME <br /> Tran Ngoc Bich * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 140 ‐ 143 <br /> Objectives: To describe the clinical, paraclinical signs for diagnosis of  the complete testicular feminization <br /> syndrome. To Indicate and choose the method of treatment. <br /> Methods: Subjects: The patients suffering  from the complete testicular feminization syndrome  were treated <br /> at the Paediatric Surgical Department in  Viet  Duc  Hospital  from  2000  to  March  2012.  Methods:  Descriptive <br /> study. <br /> Results : Number of patients: 7, average age is 12.6 years old (3 ‐ 30). Diagnosis bases on: A vagina but no <br /> cervix or uterus. Inguinal hernia with a testis that can be felt during a physical exam. Testes in the abdomen or in <br /> inguinal canal. Normal female breast development. Three girls over 18 years old have no pubic hair and have no <br /> menstruate.  Karyotype:  46  XY.  Treatment:  The  testis  were  removed.  Oestrogen  replacement  is  prescribed  at <br /> puberty. <br /> Conclusion:  The  complete  testicular  feminization  syndrome  should  be  diagnosed  and  removed  the  testis <br /> early. <br /> Key words: Complete Testicular Feminization Syndrome. <br /> nguyên nhân, chẩn đoán và điều trị  (1,2,3,4,6). Đây <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ <br /> là  Nam  lưỡng  giới  giả  trong  hội  chứng  lưỡng <br /> Tinh hoàn nữ hoá (THNH) hay còn được gọi <br /> giới  hay  trong  tình  trạng  giới  tính  không  phân <br /> là  hội  chứng  không  nhạy  cảm  với  Androgen <br /> định, nghĩa là bệnh nhân là nam thực sự nhưng <br /> được  mô  tả  lần  đầu  bởi  James  Young  Símpon <br /> có biểu hiện bán nam bán nữ về ngoại hình cũng <br /> năm 1839. Tỉ lệ mắc dị tật này ước tính khoảng <br /> như bộ phận sinh dục ngoài hoặc có thể có ngoại <br /> 1/50000 tới 1/20000 trẻ sinh ra sống. Đã có nhiều <br /> hình  và  bộ  phận  sinh  dục  ngoài  như  nữ  giới. <br /> bài  viết  trong  Y  văn  thế  giới  về  dị  tật  này:  Về <br /> Tuỳ theo mức độ bệnh, sự thay đổi của cơ thể và <br /> * Bệnh viện HN Việt Đức <br /> Tác giả liên lạc: PGS.TS Trần Ngọc Bích <br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Nhi <br /> <br />  ĐT: 0912047958 <br /> <br />  Email: tranbichvd@gmail.com <br /> <br /> 141<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013<br /> <br /> bộ  phận  sinh  dục  ngoài  mà  chẩn  đoán  có  thể <br /> sớm ở lứa tuổi nhỏ hoặc muộn khi bệnh nhân đã <br /> lớn tuổi và đã lấy chồng. Chính ở thể bệnh nặng <br /> nhất thì chẩn đoán lại là muộn nhất vì tuy bản <br /> chất là con trai nhưng bộ phận sinh dục ngoài lại <br /> hoàn  toàn  như  con  gái  nên  chỉ  phát  hiện  khi <br /> bệnh nhân (BN) đi khám vì vô kinh, vì lấy chồng <br /> mà không có con, vì mỗi lần sinh hoạt vợ chồng <br /> thì thấy nổi lên hai khối nhỏ ở hai bên vùng trên <br /> xương  mu  và  thấy  đau  vv.  Gần  đây,  trên  báo <br /> mạng,  đã  có  thông  tin  một  cụ  bà  83  tuổi,  lấy <br /> chồng  từ  năm  17  tuổi,  không  có  con,  được  mổ <br /> cấp  cứu  ngày  24/2/2012  ở  Bệnh  viện  Hữu  nghị <br /> Việt Nam ‐ Cu Ba Đồng Hới để cắt 2 tinh hoàn <br /> trong ổ bụng. <br /> Trong thời gian khoảng 10 năm qua, chúng <br /> tôi đã mổ chữa 6 bệnh nhân bị tinh hoàn nữ hóa <br /> thể hoàn toàn trong số 31 bệnh nhân lưỡng giới <br /> mổ tạo giới nữ (5). <br /> <br /> Mục tiêu nghiên cứu <br /> Mô tả triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng để <br /> chẩn đoán tinh hoàn nữ hóa. <br /> Chỉ định và chọn cách điều trị. <br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU <br /> Đối tượng nghiên cứu <br /> Là những bệnh nhân bị tinh hoàn nữ hóa thể <br /> hoàn  toàn  được  chẩn  đoán  và  điều  trị  tại  khoa <br /> Phẫu thuật Nhi Bệnh viện Việt‐Đức từ năm 2000 <br /> tới 2012. <br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu <br /> Mô tả, hồi cứu. <br /> <br /> Nội dung nghiên cứu <br /> Mô  tả  đặc  điểm  lâm  sàng,  cận  lâm  sàng  để <br /> chẩn đoán tinh hoàn nữ hóa. Các phương pháp <br /> điều trị đã thực hiện và kết quả. <br /> <br /> KẾT QUẢ  <br /> Số bệnh nhân <br /> 7, tên theo giấy khai sinh: đều là tên của nữ <br /> giới. <br /> <br /> Lứa tuổi <br /> 3, 3, 4, 7, 18, 23, 30 tuổi. Tuổi trung bình 12, 6 <br /> tuổi (3 – 30). <br /> <br /> Lý do đưa bệnh nhân tới bệnh viện <br /> Thoát vị bẹn hai bên: 4 bệnh nhân. Trong đó <br /> có 2 bệnh nhân bị thoát vị bẹn một bên được mổ <br /> lần đầu phát hiện trong bao thoát vị có tinh hoàn <br /> nên đã để lại. <br /> Vô  kinh  ở  bệnh  nhân  trên  18  tuổi:  3  bệnh <br /> nhân. <br /> Lấy  chồng  nhưng  không  có  con:  1  bệnh <br /> nhân. <br /> <br /> Các triệu chứng lâm sàng <br /> Hình  thái  cơ  thể:  là  nữ  ở  cả  7  bệnh  nhân. <br /> Tính cách: là nữ ở cả 7 bệnh nhân. <br /> Sự phát triển của vú: ở 3 bệnh nhân trên 18 <br /> tuổi thì vú đều to gần như vú của nữ. Bộ phận <br /> sinh  dục  ngoài:  hoàn  toàn  như  của  nữ  bình <br /> thường  ở  cả  7  bệnh  nhân:  âm  vật,  2  môi  sinh <br /> dục, vùng tiền đình‐âm hộ, vị trí lỗ niệu đạo, âm <br /> đạo đều bình thường như của nữ. Mọc lông mu: <br /> ở 3 bệnh nhân trên 18 tuổi thì lông mọc thưa. <br /> Vô kinh: ở 3 bệnh nhân trên 18 tuổi <br /> <br /> Cận lâm sàng <br /> Xét  nghiệm  nhiễm  sắc  thể  giới  tính:  ở  cả  7 <br /> bệnh nhân đều có NST giới tính là 46 XY. <br /> Xét  nghiệm  Testosteron  máu  ở  3  bệnh <br /> nhân trên 18 tuổi: testosterone ở mức cao hơn <br /> bình thường. <br /> <br /> Chẩn đoán THNH trước mổ dựa <br /> Khi mổ thoát vị bẹn nữ nhưng thấy có tinh <br /> hoàn ở 2 bệnh nhân. <br /> Khám có thoát vị bẹn, nắn nội dung thoát vị <br /> 2 bên thì nghi ngờ là tinh hoàn ở 3 bệnh nhân. <br /> Bộ phận sinh dục như của nữ nhưng nhiễm <br /> sắc thể giới tính là 46 XY ở 7 bệnh nhân. <br /> Do vô kinh và lông mu ít ở 3 bệnh nhân trên <br /> 18 tuổi. <br /> Đã điều trị thử bằng HCG: ở một bệnh nhân. <br /> <br /> Điều trị  <br /> Mổ cắt bỏ 2 tinh hoàn ở 6 bệnh nhân. Mổ nội <br /> soi 2 bệnh nhân. Mổ mở bằng 2 đường rạch da <br /> khoảng 2‐3 cm theo nếp bụng mu để cắt bỏ tinh <br /> <br /> 142<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Nhi  <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 <br /> hoàn  ở  4  bệnh  nhận.  Một  bệnh  nhân  xin  hoãn <br /> mổ. <br /> Sau  mổ,  các  tinh  hoàn  được  gửi  làm  giải <br /> phẫu bệnh lý và kết luận là tinh hoàn. <br /> Chuyển điều trị nội tiết nữ. <br /> <br /> BÀN LUẬN <br /> Nguyên nhân  <br /> Đây  là  bệnh  nhân  thuộc  giới  tính  nam  vì <br /> tuyến  sinh  dục  chỉ  là  tinh  hoàn  và  nhiễm  sắc <br /> thể giới tính là 46 XY. Cả hai tinh hoàn chế tiết <br /> Testosterone  một  cách  bình  thường  nhưng  sự <br /> không nhạy cảm của các cơ quan cảm thụ với <br /> Androgene  đã  gây  ra  tình  trạng  không  nam <br /> hoá được. <br /> Tuỳ  theo  mức  độ,  nguyên  nhân  mà  tạo <br /> thành hai thể bệnh: Thể hoàn toàn và thể không <br /> hoàn toàn. <br /> Thể  hoàn  toàn  được  gọi  tên  là  hội  chứng <br /> không nhạy cảm hoàn toàn với Androgene hay <br /> hội  chứng  tinh  hoàn  nữ  hoá  hoàn  toàn.  Đây  là <br /> bệnh  di  truyền  lặn  do  mẹ  truyền  cho  con  trai <br /> qua nhiễm sắc thể X. Nguyên nhân sinh bệnh là <br /> do  Di‐hydrotestosterone  không  gắn  được  vào <br /> proteine tiếp nhận nên không vận chuyển được <br /> vào nhân tế bào. <br /> Thể  không  hoàn  toàn  hay  hội  chứng  tinh <br /> hoàn nữ hoá không hoàn toàn lại được chia làm <br /> hai loại: Một loại là di truyền lặn gắn với nhiễm <br /> sắc  thể  X  gây  ra  khuyết  tật  về  cảm  thụ  với <br /> Androgene  ở  mức  tế  bào,  còn  loại  thứ  hai  là <br /> bệnh  di  truyền  lặn  qua  nhiễm  sắc  thể  thường. <br /> Thiếu hụt men 5 α – reductase là nguyên nhân <br /> gây bệnh. <br /> <br /> Chẩn đoán tinh hoàn nữ hóa thể hoàn toàn <br /> Với  thể  tinh  hoàn  nữ  hoá  hoàn  toàn,  hình <br /> thái  cơ  thể  thiên  hẳn  về  nữ  giới,  bộ  phận  sinh <br /> dục ngoài thì trông hoàn toàn như của nữ giới. <br /> Hình thái của hai môi sinh dục lớn và bé, âm vật <br /> trông bình thường như của nữ bình thường, âm <br /> đạo có thể nhỏ, hay to nhưng ngắn, không có tử <br /> cung.  Hai  tuyến  sinh  dục  là  hai  tinh  hoàn <br /> thường nằm trong ổ bụng và hay tụt xuống ống <br /> Nuck (ống phúc tinh mạc ở nữ) gây thoát vị bẹn. <br /> Các bệnh nhân ở thể bệnh này đều được đặt tên <br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Nhi <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> con gái, khi lớn lên luôn sinh hoạt cùng giới nữ <br /> và đều không biết mình có bệnh tật. Ở tuổi dậy <br /> thì và tuổi trưởng thành, lông mu và lông nách <br /> không  có  và  không  có  kinh  nguyệt.  Bệnh  nhân <br /> lấy  chồng,  sinh  hoạt  tình  dục  bình  thường <br /> nhưng không có con. <br /> <br /> Cách xác định bệnh <br /> Với bệnh nhân nữ  bị  thoát  vị  bẹn,  cần  phải <br /> kiểm  tra  nội  dung  thoát  vị  hay  kiểm  tra  tuyến <br /> sinh dục là tinh hoàn hay buồng  trứng.  Nếu  bị <br /> thoát vị bẹn hai bên thì phải làm nhiễm sắc thể <br /> giới tính hoặc gen biệt hoá tinh hoàn (Gen TDF). <br /> Nếu vì điều kiện không làm được nhiễm sắc thể <br /> giới tính và gen TDF thì bắt buộc phải xác định <br /> tuyến sinh dục khi mổ. <br /> Khi  nghi  ngờ  có  bệnh  tinh  hoàn  nữ  hóa  thì <br /> nên làm các xét nghiệm cần thiết như nhiễm sắc <br /> thể giới tính, gen biệt hoá tinh hoàn (gen TDF). <br /> Các  xét  nghiệm  khác  như  Testosterone  trong <br /> máu  sau  test  H.C.G,  Di‐hydrotestosterone,  men <br /> 5 α  – reductase. <br /> Nếu testosterone trong máu giảm thì điều trị <br /> thử  bằng  H.C.G  rồi  theo  dõi  nồng  độ <br /> testosterone  sau  điều  trị:  nếu  nồng  độ <br /> testosterone  tăng  thì  nên  theo  dõi,  còn  nếu <br /> testosterone không tăng thì xác định đây là hội <br /> chứng tinh hoàn nữ hoá hoàn toàn. <br /> Nếu  men  5α  –  reductase  không  giảm  mà <br /> testosterone trong máu bình thường hoặc cao và <br /> Di‐hydrotestosterone bình thường trong máu thì <br /> do tế bào đích không nhạy cảm. <br /> <br /> Về chỉ định điều trị <br /> Bệnh nhân là nam giới nhưng điều trị thành <br /> nam hay nữ và mổ khi nào ?  <br /> Với  thể  bệnh  Tinh  hoàn  nữ  hóa  hoàn  toàn, <br /> bộ  phận sinh dục ngoài hoàn toàn  như  nữ  giới <br /> thì  nên  mổ  cắt  tinh  hoàn  để  tạo  nữ  và  nên  mổ <br /> sớm.  Sau  mổ,  bắt  đầu  điều  trị  Oestrogen  cho <br /> bệnh nhân ở lứa tuổi tiền dậy thì để bệnh nhân <br /> phát triển cơ thể theo hướng nữ. <br /> Cần  lưu  ý  là  nếu  tinh  hoàn  để  lâu  trong  ổ <br /> bụng thì nguy cơ ung thư tinh hoàn sẽ cao. Do <br /> vậy nếu đã có chỉ định điều trị thì nên mổ sớm <br /> để cắt bỏ tinh hoàn. <br /> <br /> 143<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013<br /> <br /> Cũng  cần  phải  nêu  thêm  một  điểm  nữa  là <br /> chỉ  định  tạo  nữ  ở  thể  bệnh  tinh  hoàn  nữ  hoá <br /> hoàn toàn thường dễ được chấp nhận ngay bởi <br /> bố mẹ bệnh nhân và chính bệnh nhân. <br /> <br /> hoàn toàn thì nên cắt bỏ 2 tinh hoàn để tạo nữ ở <br /> lứa tuổi nhỏ.  <br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO <br /> 1.<br /> <br /> Về kỹ thuật mổ <br /> Tùy theo vị trí của tinh hoàn mà mổ  cắt bỏ <br /> hai tinh hoàn bằng mổ nội soi hay mổ mở theo <br /> qui ước. <br /> Mổ  nội  soi  khi  chẩn  đoán  chưa  chắc  chắn <br /> hay hai tinh hoàn nằm trong ổ bụng hoàn toàn. <br /> Chúng tôi thực hiện ở 2 bệnh nhân <br /> Mổ mở khi có thoát vị của hai tinh hoàn hay <br /> hai tinh hoàn đã xuống ống bẹn. Chúng tôi thực <br /> hiện ở 4 bệnh nhân. <br /> <br /> 2.<br /> <br /> 3.<br /> <br /> 4.<br /> <br /> 5.<br /> <br /> KẾT LUẬN <br /> <br /> 6.<br /> <br /> Hội chứng tinh hoàn nữ hoá là một loại nam <br /> lưỡng giới giả. Tuy bệnh nhân là nam thực sự vì <br /> có hai tinh hoàn và có nhiễm sắc thể giới tính là <br /> 46  XY  nhưng  điều  trị  bệnh  nhân  có  thể  thành <br /> nam  hoặc  thành  nữ.  Với  tinh  hoàn  nữ  hoá  thể <br /> <br />  <br /> <br /> Aiman  J,  Griffin  JE,  Gazak  JM,  Wilson  JD,  MacDonald  PC <br /> (1979).  Androgen  insensitivity  as  a  cause  of  infertility  in <br /> otherwise normal men. N. Engl. J. Med, 300 (5): pp 223 – 227. <br /> Morris  JM,  Mahesh  VB  (1963).  Further  observations  on  the <br /> syndrome,  testicular  feminization.  Am.  J.  Obstet.  Gynecol,  87: <br /> pp 731 – 748. <br /> Oakes  MB,  Eyvazzadeh  AD,  Quint  E,  Smith  YR  (2008). <br /> Complete androgen insensitivity syndrome‐‐a review. J Pediatr <br /> Adolesc Gynecol, 21 (6): pp 305–310. <br /> Radmayr  C,  Culig  Z,  Glatzl  J,  Bartsch  G,  Klocker  H  (1997). <br /> Androgen  receptor  point  mutations  as  the  underlying <br /> molecular  defect  in  2  patients  with  androgen  insensitivity <br /> syndrome. J. Urol,158 (4): pp 1553–1556. <br /> Trần  Ngọc  Bích  (2012).  Chỉ  định  và  kỹ  thuật  mổ  tạo  hình  bộ <br /> phận sinh dục nữ ở lưỡng giới. Tạp chí Ngoại khoa, 1‐2‐2  :  tr <br /> 443 – 447. <br /> Verkauskas  G,  Jaubert  F,  Lortat‐Jacob  S,  Malan  V,  Thibaud  E, <br /> Nihoul‐Fékété C (2007). The long‐term followup of 33 cases of <br /> true  hermaphroditism:  a  40‐year  experience  with  conservative <br /> gonadal surgery, J. Urol, 177 (2): pp 726–731. <br /> <br /> Ngày nhận bài  <br /> <br />  <br /> <br />  <br /> <br />  01/07/2013. <br /> <br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo <br /> <br />  22/07/2013. <br /> <br /> Ngày bài báo được đăng: <br /> <br /> 15–09‐2013 <br /> <br />  <br /> <br />  <br /> <br /> 144<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Nhi  <br /> <br />