CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ U NANG BÌ PHÍA SAU HỐC MẮT

Chia sẻ: Van Tien | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:24

Thêm vào BST

Báo xấu

94
lượt xem 5
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Đánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị của 20 trường hợp u nang bì phía sau vách ngăn hốc mắt tại Bệnh Viện Mắt TP Hồ Chí Minh Phương pháp:Công trình tiến cứu cắt dọc mô tả. Các đặc trưng lâm sàng và cận lâm sàng của u nang bì được đánh giá bằng độ nhạy cảm và độ đặc hiệu đối chiếu với kết quả mô bệnh học. Kết quả: 20 trường hợp (TH) u nang bì phía sau vách ngăn hốc mắt được điều tri có xác chẩn mô bệnh học tại bệnh viện mắt...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ U NANG BÌ PHÍA SAU HỐC MẮT

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ U NANG BÌ PHÍA SAU HỐC MẮT Tóm Tắt Mục tiêu: Đánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị của 20 trường hợp u nang bì phía sau vách ngăn hốc mắt tại Bệnh Viện Mắt TP Hồ Chí Minh Phương pháp:Công trình tiến cứu cắt dọc mô tả. Các đặc trưng lâm sàng và cận lâm sàng của u nang bì được đánh giá bằng độ nhạy cảm và độ đặc hiệu đối chiếu với kết quả mô bệnh học. Kết quả: 20 trường hợp (TH) u nang bì phía sau vách ngăn hốc mắt được điều tri có xác chẩn mô bệnh học tại bệnh viện mắt Tp Hồ Chí Mi nh trong 2 năm (6/03-6/05). Đặc điểm dịch tễ được tóm lược như sau: tuổi trung bình 30 ± 14 (nhỏ nhất 6 tuổi, lớn nhất 54 tuổi); tỉ lệ nam nử 11/9; vị trí trong hốc mắt: thái d ương trên 10 (có 2 xuất ngoại ra ngoài hốc mắt dưới cơ thái dương), mũi trên 6,mũi dưới 3, thái dương dưới 1; đặc điểm mô học: (1) 13 TH vách nang phủ th ượng bì sừng hóa có kèm thành phụ thuộc của da như nang lông,tuyến mồ hôi, tuyến bả, (2) 7 TH vách nang phủ thượng bì sừng hóa. Ba loại u nang tương tự cần chẩn đoán phân biệt là u nhầy xoang trán trán, ung thư tuyến dạng nangcủa tuyến lệ và u hạt bạch cầu ái toan. Điều trị bằng phẫu thuật với mục tiêu là cố gắng lấy trọn toàn bộ vách nang. Mười trường hợp ở vị trí thái dương trên và 2 TH ở vị trí mũi trên sâu
không sờ được từ bờ xương hốc mắt được lấy bằng đường mở thành ngoài hốc mắt. Tám trường hợp còn lại được lấy trực tiếp bằng đ ường trước rạch qua mí sát bờ dưới xương hốc mắt. Không có biến chứng trầm trọng nào, các biến chứng gặp phải chỉ tạm thời như phù nề mí,sụp mí và liệt vận nhãn và đều trở về bình thường sau mổ vài tháng. Kết luận: Chụp cắt lớp vi tính là công cụ hình ảnh cần thiết nhất trong chẩn đoán UNB. U nhầy xoang trán là u nang dễ gây lầm lẩn chẩn đoán nhất đối với u này. Lấy trọn vách nang là yếu tố quyết định kết quả điều trị. UNB ở vị trí thái dương trên hoặc ở vị trí khác nhưng không sờ được nên mở thành ngoài để lấy trọn u, còn u ở các vị trí khác nên dùng đường vào trực tiếp. ABSTRACT Purpose:To evaluate the diagnosis and treatment of 20 cases of dermoid cyst at HCM city eye hospital during 3 years from 2003 to 2005. Method: This is a prospective,longitudinal, descriptive study.The clinical and paraclinical characteristics of dermoid cyst were evaluated by sensibility and specificity in comparision with histopathologic results. Results: Seventeen cases of dermoid cyst posterior to the orbital septum were confirmly diangosed by histopathology and were surgically treated at Ho Chi Minh city eye hospital during 2 years from 6/03 to 06/05. Epidemic characteristics
were in sumary as follows:mean of age 30±14 years (range 6-54); sex ratio(male/female)11/9; site of tumor: superotemporal aspect of the orbit in 10 in which 2 cases showed bonny erosion and extension ouward to temporalis fossa,superonasal in 6, inferonasal in 3 and inferotemporal in 1; Histopathologic results: (1) cystic wall of 13 cases were lined by keratinized stratified squamous epithelium accompanied with skin appendages (hair shaft, sebaceous gland, sweat gland), (2) 7 cases were lined by keratinized stratified squamous epithelium without skin appendages. Three types of cystic tumor similar to dermoid cyst that need to make differential diagnosis were frontal mucocele,adenoid cystic carcinoma of lacrimal gland, and eosinophilic granuloma. The aim of surgi cal treatment was to remove totally cystic wall.Ten cases located in superotemporal aspect of the orbit and 2 cases in inferotemporal aspect that not palpable through orbital rim were taken out by lateral orbitotomy, meanwhile, 8 cases remaining by anterior aproach. There was no severe complication. The complications including eyelid swollen, ptosis, oculomotor palsy were only temporary and improved by themselves to normal in a few months after operation. Conclusion: CT scan is the most effective for diagno sis of dermoid cyst. Frontal mucocele is a kind of cyst that is diagnosed most erronously as dermoid cyst. Removing totally cystic wall is main factor in therapeutic result. ĐẶT VẤN ĐỀ
U nang bì (UNB) là u nguyên phát thường gặp nhất chiếm tỉ lệ 3-9% trong u lành hốc mắt(7). Về mặt lâm sàng,tùy vị trí trong hốc mắt mà quyết định nhiều đến việc chẩn đoán và điều trị,người ta chia 2 nhóm UNB(4): (1) UNB trước vách ngăn hay phía trước hốc mắt chiếm 2/3 các trường hợp gặp ở trẻ em và người trẻ thường được chẩn đoán sớm vì phát hiện dễ và điều trị đơn giản dễ lấy trọn bằng đường vào trực tiếp (2) UNB sau vách ngăn hay phía sau hốc mắt chiếm 1/3 các trường hợp thường phát hiện muộn gặp ở người trưởng thành 30-40 tuổi đặt ra những vấn đề khó khăn trong chẩn đoán và điều trị.UNB phía sau hốc mắt có thể dẫn đến các biến chứng sau: chất dịch dò ra khỏi nang gây viêm hốc mắt cấp hay kinh niên, gây khuyết xương thông vào não vào xoang,chèn ép gây ảnh hưởng chức năng thị giác và vận nhãn,dễ mổ sót bao vì ở sâu gây tái phát hay ung thư hóa(9).Vì vậy, mục tiêu nghiên cứu này nhằm rút kinh nghiệm trong chẩn đoán và điều trị u nang bì phía sau hốc mắt qua 20 trường hợp trong 2 năm 2004 -2005 tại bệnh viện mắt Tp Hồ Chí Minh. BỆNH NHÂN VÀ PHƯƠNG PHÁP Đây là công trình quan sát,mô tả, tiến cứu, cắt dọc.Vì là bệnh tương đối hiếm nên tất cả các trường hợp nghi ngờ UNB phía sau hốc mắt trong 2 năm từ 9/03 đến 9/05 đều được chọn, tuy nhiên chỉ được coi như UNB khi có xác chẩn mô bệnh học.Các dấu chứng cận lâm sàng trên chụp cắt lớp vi tính (CT) đ ược liệt kê và dựa trên xác chẩn mô bệnh học độ nhạy cảm và độ đặc hiệu của từng dấu chứng được xác lập. Các kiểm định thống kê sử dụng để so sánh các biến số gồm
có kiểm định X2, kiểm định chính xác Fisher bằng chương trình SPSS trên máy vi tính. KẾT QUẢ Có 20 trường hợp (TH) u nang bì sau vách ngăn hốc mắt được chẩn đoán và điều trị phẫu thuật với xác chẩn mô bệnh học được tóm tắt các đặc điểm dịch tễ như sau: (bảng 1). Bảng 1: Đặc điểm dịch tễ của 20 trường hợp u nang bì sau hốc mắt Tuổi trung bình 30 tuổi Nam/nữ 11/9 Độ lồi mắt bệnh Độ chênh so với mắt l ành 14 ±2,5mm 3 ± 1,5mm Kích thước (tính theo đường kính lớn nhất trong hốc mắt)
18 ± 6,7mm Sờ được qua xương hốc mắt Không sờ được 12 8 Vị trí UNB Trên ngoài Trên trong Dưới trong Dưới ngoài 10* 6 3 1
Đặc điểm dịch trên CT Cản quang mật độ thấp Cản quang không đáng kể Có cả 2 tính chất trên 12 5 3 Đặc điểm bệnh học Vách nang phủ biểu mô, nang lông và tuyến bả Vách nang biểu mô sừng hóa 13 7
* Trong số này có 2 ca gây hủy thành xương thông ra ngoài dưới hố cơ thái dương tạo thành u nang 2 thùy.Có 1 trường hợp khi BN nhai làm thay đổi độ lồi mắt. Bên cạnh 20 trường hợp UNB,trong khoảng thời gian trên còn có 10 trường hợp giống UNB được xác chẩn mô bệnh học: 2 u nhày xoang trán điều trị phối hợp với chuyên khoa TMH, 2 u sợi thần kinh,2 u bao thần kinh,2 u hạt bạch cầu ái toan,1 u mạch hang, và 1 ung thư tuyến dạng nang của tuyến lệ. Các dấu chứng của UNB trên chụp cắt lớp vi tính (CT) đ ược đánh giá độ nhạy cảm và độ đặc hiệu đối chiếu với kết quả mô bệnh học (bảng 2). Bảng 2: Độ nhạy cảm và độ đặc hiệu của các dấu chứng chẩn đoán u nang bì trên CT đối chiếu với kết quả mô bệnh học (20 u nang bì và 10 u khác) Dấu chứng u dạng nang ngoài chóp cơ (+) đúng % (Se) () đúng
% (Sp) Không tăng quang với thuốc cản quang Kèm mòn hoặc hủy thành xương phát triển thành nang hai thùy Phình giãn đúc khuôn thành xoang nhưng không thông thương với xoang Tập hợp dấu chứng CT và lâm sàng 20/20 8/20 9/20 19/20 100 40
45 95 8/10 8/10 9/10 9/10 80 80
90 90 Các đường vào để cố gắng lấy trọn UNB được tóm tắt ở bảng 3. Có 60 % mở thành ngoài và 40% đường vào trực tiếp. Bảng 3:Đường vào tiếp cận để lấy trọn u nang bì Vị trí UNB Đường trước hốc mắt Thành ngoài hốc mắt Thái dương trên Mũi trên Mũi dưới Thái dương dưới
0 4 3 1 10 2 0 0 Các biến cố và biến chứng được tóm tắt ở bảng 4 Bảng 4: Biến cố và biến chứng của 20 truờng hợp được mổ N0 % Biến cố trong lúc mổ Vở thành nang
Vở thành xoang khi bóc tách 12 6 60 30 Biến chứng sau mổ Tụ máu hốc mắt Sưng phù mí nhiều Sụp mí Hạn chế vận nhãn Sụt giảm thị lực 7
9 3 5 1 35 45 15 25 5 Để xem bản chất mô học có liên quan đến một số đặc trưng lâm sàng hay không, mối liên quan này được trình bày ở bảng 5 Bảng 5:Tương quan giữa bản chất mô học và đặc trưng lâm sàng Vách nang Biểu mô lát tầng (7 ca)
Biểu mô lát tầng lông tuyến (13 ca) Tính chất cản quang của dịch trong nang Không cản quang Cản quang thấp Phối hợp cả hai Vị trí trong hốc mắt Trên ngoài Trên trong Dưới trong Dưới ngoài Anh hưởng thành xương Hủyxương"nang2 thùy Mòn xương Giãn xương Không ảnh hưởng xương
5 1 1 7 0 0 0 2 2 2 1
0 10 3 3 7 2 1 0 4 7 2 P
P0,05 BÀN LUẬN Đặc điểm dịch tễ của mẫu nghiên cứu Ngược lại với UNB trước vách ngăn thường xuất hiện ở trẻ em và thiếu niên, dễ phát hiện sớm và cũng dễ điều trị, UNB sau vách ngăn trong nghiên cứu này thường gặp nhất trong khoảng từ 30-40 tuổi phù hợp với nhận xét của nhiều tác giả. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nam và nữ (p>0,05). BN thường đến khám với dấu hiệu nghèo nàn là lồi mắt đơn thuần,độ lồi nhẹ chỉ chênh lệch với mắt lành khoảng 3mm, thỉnh thoảng có nhức thoảng qua và mí sưng nhẹ. Nguyên nhân khiến mắt không lồi nhiều dù kích thước u khá lớn (18mm ±6,7) là do UNB thuộc di tích phôi thai khi phát triển gây bành trướng thể tích hốc
mắt hoặc lấn chiếm thể tích xoang. UNB khi phát triển lớn thành nang mõng đi nên có dò rỉ chất nội nang ra ngoài dẫn đến phản ứng viêm gây đau và sưng phù hốc mắt nhẹ. Đôi khi đây cũng là nguyên nhân chính khiến BN đến khám chứ không để ý đến lồi mắt. U sờ được và không sờ được phản ánh độ sâu ít hay sâu nhiều của u trong hốc mắt. Phần lớn u sờ được có thể tiếp cận bằng đường vào trực tiếp mà không phải mở thành ngoài để lấy trọn. UNB có nguồn gốc phôi thai,trong quá trình phội triển ngoại phôi bì bị kẹt trong hốc mắt thuộc trung bì nên u thường xuất hiện tại các đường nối của xương. Thứ tự nhiều ít xuất hiện của u như sau: trên ngoài (đường nối trán gò má), trên trong (đường nối trán mũi), dưới trong (đường nối mũi hàm và sàng hàm), dưới ngoài (đường nối gò má hàm). Thứ tự này tương tự nhiều tác giả khác(8). Đối với UNB vị trí trên ngoài có 2 UNB gây hủy xương xuất ngoại ra ngoài hốc mắt dưới cơ thái dương nhưng chỉ có 1 trường hợp BN có triệu chứng mắt lồi thay đổi theo sự nhai. Có lẻ tr ường hợp kia do phần u xuất ngoại chưa đủ lớn để gây dấu chứng đặc trưng trên dưới áp lực cơ thái dương khi nhai. Đa số u nang có cản quang mật độ thấp (low radiodensity). Tính chất cản quang trong u cho phép suy đoán đ ược bản chất chất dịch trong nang. Nếu cản quang không đáng kể màu tối trên hình X quang (radiolucent) phản ánh dịch có độ mỡ cao(10). Nếu nang cản quang mật độ thấp phản ánh chất dịch trong nang chứa nhiều chất sừng hoặc lông bên trong(10). Sự khác biệt chất dịch nội nang cũng phản ánh phần nào bản chất của cấu tạo biểu mô lát vách nang.U có cản quang không đáng kể đều thuộc vách nang chỉ trải bởi lớp tế bào thượng mô lát tầng sừng hóa (tỉ lệ 5/7). Ngược lại u cản quang mật độ thấp có vách nang phủ
thượng bì lông tuyến (tỉ lệ 10/13). Do đó nhìn tính chất cản quang trong nang chúng ta có thể suy đoán bản chất mô học của vách nang. Độ tin cậy trong chẩn đoán u nang bì Có rất nhiều loại u dạng nang ngoài chóp trong hốc mắt có thể gây lầm lẩn trong chẩn đoán, mặc dù UNB trong chóp cũng có thể xảy ra nhưng hiếm gặp. Tùy vị trí xuất hiện của UNB có những chẩn đoán phân biệt đặc tr ưng khác nhau: vị trí trên ngoài chẩn đoán phân biệt với ung th ư tuyến dạng nang của tuyến lệ, eosinophilic granuloma; vị trí trên trong với u nhày xoang trán; dưới trong với u sợi thần kinh và u bao thần kinh: dưới ngoài với u hạt viêm bạch cầu ưa axit. Do UNB sâu trong hốc mắt có biểu hiện lâm s àng nghèo nàn nên CT là xét nghiệm hình ảnh có giá trị cao nhất trong chẩn đoán đặc biệt những bất th ường ở xương do u gây ra. Bảng 2 cho thấy dấu hiệu 1 (u dạng nang ngoài chóp cơ không tăng quang với tiêm thuốc cản quang) có trong tất cả UNB, tuy nhiên dấu này cũng có trong u nang máu (hematic cyst) và u nhày xoang trán nên đ ộ đặc hiệu chỉ đạt 80%. Dấu hiệu 2 (u dạng nang ngoài chóp cơ liên kết với dấu hiệu hủy thành xương ± phát triển thành nang hai thùy) cũng là đặc trưng của UNB nhưng ít xuất hiện nên độ nhạy cảm không cao,đồng thời độ đặc hiệu cũng không cao vì dấu này cũng gặp trong ung thư tuyến lệ dạng nang, u hạt bạch cầu ái toan (eosinophilic granuloma). Dấu hiệu 3 (U dạng nang ngo ài chóp cơ gây phình giãn đúc khuôn vách xoang nhưng không thông thương với xoang) có độ nhạy cảm thấp nh ưng độ đặc hiệu tương đối cao 90%. Dấu hiệu này đặc biệt có giá trị giúp chẩn đoán phân