Chẩn đoán và điều trị viêm phổi cộng đồng người lớn: Guideline hướng dẫn thực hành lâm sàng chính thức của ATS/IDSA 2019

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6

Thêm vào BST

Báo xấu

71
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết này cung cấp hướng dẫn thực hành lâm sàng dựa trên bằng chứng về quản lý bệnh nhân viêm phổi cộng đồng người lớn. Phương pháp: Một hội đồng đa ngành tiến hành tổng quan hệ thống thực tế các nghiên cứu có liên quan và áp dụng phương pháp Phân loại khuyến cáo, Đánh giá, Xây dựng và Lượng giá để có được các khuyến cáo lâm sàng.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Chẩn đoán và điều trị viêm phổi cộng đồng người lớn: Guideline hướng dẫn thực hành lâm sàng chính thức của ATS/IDSA 2019

DỊCH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG NGƯỜI LỚN Guideline hướng dẫn thực hành lâm sàng chính thức của ATS/IDSA 2019 Dịch từ: Joshua P. Metlay và cs. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med Vol 200, Iss 7, pp e45–e67, Oct 1, 2019 NGƯỜI DỊCH: TS.BS.NGUYỄN VĂN THÀNH PCT Hội Phổi Việt Nam, PCT Hội Hô hấp Việt Nam Email: drthanhbk@gmail.com Lời người dịch: Không thể không nói guideline (tài liệu hướng dẫn) của Hiệp hội Lồng ngực Mỹ (ATS) kết hợp với Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Mỹ (IDSA) cho viêm phổi cộng đồng người lớn đã tác động quan trọng tới thực hành Hô hấp tại Việt Nam. Nhiều tài liệu, nhiều bài giảng ở Việt Nam khi biên soạn đã trích dẫn thông tin khuyến cáo từ các guideline của ATS/IDSA. Tuy nhiên, nhìn từ góc độ khoa học, các guideline của ATS/IDSA được soạn thảo trên nguyên tắc dựa trên các bằng chứng (evidence) để khuyến cáo và phân loại khuyến cáo. Hầu hết các chứng cứ trong các guideline quốc tế về Viêm phổi cộng đồng đến từ các nước kinh tế phát triển và tỷ lệ các nghiên cứu RCT, so sánh trực tiếp (đối đầu) là rất thấp. Đây là một trở ngại rất lớn khi áp dụng guideline quốc tế và triển khai vào thực tế Việt Nam. Vào tháng 9/2019, Tổng hội Y học Việt Nam đã chủ trì một hội thảo đồng thuận chuyên gia chủ đề: “Viêm phổi cộng đồng: Những vấn đề từ thực hành lâm sàng” và đã công bố tài liệu: “Biên bản đồng thuận chuyên gia: Cập nhật chẩn đoán và điều trị viêm phổi cộng đồng” qua Nhà xuất bản Y học. Biên bản này cũng được trích đăng tóm tắt trong Tạp chí Hô hấp số 20 này. Tiêu chí của “Biên bản đồng thuận chuyên gia: Cập nhật chẩn đoán và điều trị viêm phổi cộng đồng” là cung cấp thông tin cập nhật trong nước và quốc tế về những vấn đề liên quan và đặc biệt lưu ý những vấn đề có tính thực tế cao nhất tại Việt Nam. Ban Biên tập TCHH vừa nhận được bản guideline ATS/IDSA 2019 do tạp chí ATS journal gửi. Bản guideline bao gồm 16 khuyến cáo, các thông tin viện dẫn và xác định các khoảng trống kiến thức cùng với các đề xuất nghiên cứu cho từng vấn đề liên quan. Do khả năng có hạn, chúng tôi chỉ trích dịch 16 khuyến cáo trong tài liệu này. Bản viết đầy đủ có trên trang web của Hội (www://hoitho-cuocsong.org.vn/ chuyên mục Diễn đàn). Rất mong thông tin mà chúng tôi cung cấp sẽ mang lại lợi ích và cách nhìn khách quan, khoa học trong việc áp dụng các tài liệu hướng dẫn vào thực hành hàng ngày. Tóm tắt Bối cảnh: Tài liệu này cung cấp hướng dẫn thực hành lâm sàng dựa trên bằng chứng về quản lý bệnh nhân viêm phổi cộng đồng người lớn. Phương pháp: Một hội đồng đa ngành tiến hành tổng quan hệ thống thực tế các nghiên cứu có liên quan và áp dụng phương pháp Phân loại khuyến cáo, Đánh giá, Xây dựng và Lượng giá để có được các khuyến cáo lâm sàng. Kết quả: Hội đồng đã đề cập 16 lĩnh vực cụ thể cho các khuyến cáo bằng các câu hỏi liên tục từ xét nghiệm chẩn đoán tới xác định nơi chăm sóc, lựa chọn liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm ban đầu và quyết định các trị liệu tiếp theo. Mặc dù một số khuyến cáo không thay đổi so với hướng dẫn năm 2007, nhưng với các kết quả từ các thử nghiệm điều trị và điều tra dịch tễ học mới đã dẫn đến việc xem xét lại các khuyến cáo đối với chiến lược điều trị kinh nghiệm và các quyết định xử trí bổ sung. Kết luận: Hội đồng đã xây dựng và trình bày lý lẽ cho các khuyến cáo về các chiến lược chẩn đoán và điều trị được lựa chọn cho bệnh nhân viêm phổi cộng đồng người lớn. 67 Hô hấp số 20/2019
DỊCH Câu hỏi 1. Có nên lấy bệnh phẩm đàm nhuộm và điều trị cho bệnh nhân nhập viện điều trị khi: cấy ngay khi tiếp nhận và chẩn đoán viêm phổi? 1) Bệnh nhân nặng; 2) bệnh nhân đang điều trị Không nên làm thường quy cho bệnh nhân ngoại kinh nghiệm P.aeruginosa và MRSA, 3) Tiền sử trú. Nên thực hiện trong bệnh viện trước khi điều nhiễm trùng P.aeruginosa, MRSA, nhất là nhiễm trị cho những bệnh nhân, đối với: 1) Bệnh nhân trùng hô hấp, 4) Tiền sử nhập viện và/hoặc điều trị kháng sinh tĩnh mạch trong 90 ngày trước đó. nặng, nhất là khi đang đặt nội khí quản; 2) Bệnh nhân đang điều trị kinh nghiệm P.aeruginosa và Câu hỏi 3. Có nên thực hiện chẩn đoán vi sinh MRSA, 3) Tiền sử nhiễm trùng P.aeruginosa, Legionella và tìm kháng nguyên pneumococcus MRSA, nhất là nhiễm trùng hô hấp, 4) Tiền sử trong nước tiểu ngay khi chẩn đoán? nhập viện và/hoặc điều trị kháng sinh tĩnh mạch Không khuyến cáo thực hiện thường quy tìm trong 90 ngày trước đó. kháng nguyên pneumococcus trừ khi viêm phổi Câu hỏi 2. Có nên cấy máu ngay khi có chẩn nặng. đoán viêm phổi? Không khuyến cáo tìm kháng nguyên Không cấy máu cho bệnh nhân điều trị ngoại Legionella thường quy trừ khi có yếu tố dịch tễ trú. Không cấy máu thường quy cho bệnh nhân (dịch hoặc mới đi du lịch về) hoặc là trường hợp CAP điều trị trong bệnh viện. Nên cấy máu trước nặng. Bảng 1. Những thay đổi giữa guideline ATS/IDSA 2007 và 2019 Khuyến cáo ATS/IDSA 2007 ATS/IDSA 2019 Cấy đàm Khuyến cáo đầu tiên trên Khuyến cáo trên bệnh nhân nặng và trên bệnh nhân đang điều CAP nặng trị kinh nghiệm P. aeruginosa và S.aureus. Cấy máu Khuyến cáo đầu tiên trên Khuyến cáo trên bệnh nhân nặng và trên bệnh nhân đang điều CAP nặng trị kinh nghiệm P. aeruginosa và S.aureus. Đơn trị liệu macrolide Khuyến cáo mạnh trên CAP Khuyến cáo có điều kiện phụ thuộc vào mức độ kháng ở cộng điều trị ngoại trú đồng. Sử dụng procalcitonin Không đề cập Không khuyến cáo để xác định yêu cầu điều trị kháng sinh. Sử dụng CRS Không đề cập Không khuyến cáo. Có thể sử dụng trên bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn không đáp ứng điều trị. Sử dụng phân loại HCAP Xem HCAP như HAP và VAP Khuyến cáo bỏ cách xếp loại này. Nhấn mạnh yêu cầu nghiên cứu dịch tễ và xác định nguy cơ nhiễm P. aeruginosa và S.aureus tại địa phương. Tăng nhấn mạnh xuống thang khi cấy (-) Điều trị kinh nghiệm CAP Khuyến cáo betalactam kết hợp Khuyến cáo cả betalactam kết hợp macrolide và betalactam nặng macrolide và betalactam kết kết hợp fluoroquinolone nhưng kết hợp betalactam + macrolide hợp fluoroquinolone như nhau. bằng chứng mạnh hơn. Sử dụng Xquang ngực theo Không khuyến cáo Có thể sử dụng khi lâm sàng thấy cần thiết. Thí dụ để tầm dõi thường quy soát ung thư. Viết tắt: Viêm phổi cộng đồng (community- acquired pneumonia, CAP), viêm phổi có kết hợp chăm sóc y tế (health care-associated pneumonia, HCAP), viêm phổi bệnh viện (hospital-acquired pneumonia, HAP), viêm phổi kết hợp thở máy (ventilator-associated pneumonia, VAP). 68 Hô hấp số 20/2019
DỊCH Câu hỏi 4. Có nên lấy bệnh phẩm hô hấp chẩn dụng thuốc vận mạch hay thở máy, nên áp dụng đoán virus cúm ngay khi chẩn đoán? thang điểm ATS/IDSA với các yếu tố phụ kết hợp với đánh giá lâm sàng để quyết định. Khi có dịch cúm đang lưu hành ở cộng đồng, nên thực hiện test nhanh chẩn đoán virus (thí dụ test Câu hỏi 8. Kháng sinh nào được khuyến cáo sinh học phân tử chẩn đoán cúm, test nhanh chẩn kinh nghiệm cho bệnh nhân ngoại trú? đoán kháng nguyên cúm). Đối với bệnh nhân khỏe mạnh không có bệnh Câu hỏi 5. Có nên sử dụng procalcitonin huyết đồng mắc và không có yếu tố nguy cơ nhiễm thanh kết hợp với đánh giá lâm sàng hay chỉ khuẩn kháng thuốc: sử dụng đánh giá lâm sàng đơn thuần để quyết - Amoxicillin 1g / mỗi 8 giờ. định khởi trị kháng sinh? - Doxycyclin 100mg / mỗi 12 giờ. Nên khởi đầu điều trị kháng sinh kinh nghiệm khi lâm sàng nghi ngờ và xác định chẩn đoán - Macrolide (azithromycin 500mg/ngày đầu, viên phổi bằng xquang ngực mà không cần quan sau đó 250mg/ngày hoặc clarythromycin tâm ngưỡng procalcitonin huyết thanh ban đầu 500mg/12 giờ hoặc loại phòng thích chậm thế nào. 1000mg/ngày) chỉ ở những khu vực có tỷ lệ đề kháng với macrolide của pneumococcus
DỊCH Bảng 2. Chiến lược khởi đầu điều trị cho bệnh nhân CAP nhập viện theo mức độ nặng và nguy cơ nhiễm khuẩn kháng thuốc Vừa mới nhập viện Vừa mới nhập viện và Trước đó phân lập và vừa mới sử dụng Trước đó phân lập vừa mới sử dụng KS được P.aeruginosa KS TM. Phác đồ chuẩn được MRSA từ TM. Có nguy cơ nhiễm từ bệnh phẩm Có nguy cơ nhiễm bệnh phẩm hô hấp MRSA tại địa phương hô hấp P.a tại địa phương đã đã được xác định được xác định CAP nhập viện B L A C + M C L Kết hợp bao vây Kết hợp bao vây Cấy nhưng không bao Cấy nhưng chỉ bao không nặng hoặc MRSA. Xét ng- P.a. Xét nghiệm vây MRSA trừ khi cấy vây P.a khi cấy (+). RFQ hiệm cấy hay PCR cấy hay PCR để (+). Nếu có khả năng để xuống thang xuống thang hoặc PCR, không bao vây hoặc duy trì điều trị duy trì điều trị MRSA nếu test nhanh PCR(-), hoặc kết hợp khi test nhanh PCR(+) và cấy. CAP nhập viện B L A C + M C L Kết hợp bao vây Kết hợp bao vây Kết hợp bao vây MRSA Kết hợp bao vây P.a không nặng hoặc MRSA và xét ng- P.a và xét nghiệm và xét nghiệm cấy hay và xét nghiệm cấy BLAC+RFQ hiệm cấy hay PCR cấy hay PCR để PCR để xuống thang hay PCR để xuống để xuống thang xuống thang hoặc hoặc duy trì điều trị thang hoặc duy trì hoặc duy trì điều trị duy trì điều trị điều trị Viết tắt: BLAC: betalactam, RFQ: fluoroquinolone hô hấp, MRSA: tụ cầu kháng methicillin, P.a: P.aeruginosa BLAC+MCL: Ampicillin/sulbactam 1,5g/mỗi 6 giờ, cefotaxime 1-2g/8 giờ, ceftriaxone/ngày, ceftaroline 600mg/12 giờ KẾT HỢP azithromycin 500mg/ngày, clarithromycin 500mg/12 giờ. RFQ: Levofloxacin 750mg/ngày, moxifloxacin 400mg/ngày. Bao vây MRSA: theo guideline 2016 ATS/IDSA HAP/VAP: vancomycin 15 mg/kg/12 giờ, điều chỉnh liều nếu cần hoặc linezolid 600 mg/mỗi 12 giờ. Bao vây P.aeruginosa: theo guideline 2016 ATS/IDSA HAP/VAP: piperacillin-tazobactam 4.5 g /mỗi 6 giờ, cefepime 2 g /mỗi 8 giờ, ceftazidime 2 g/mỗi 8 giờ, imipenem 500 mg/mỗi 6 giờ), meropenem 1 g /mỗi 8 giờ), hoặc aztreonam 2 g/mỗi 8 giờ). Không bao gồm khuyến cáo bao vây enterobacteriacea ESBL(+), chỉ định này nên cân nhắc trên từng bệnh nhân và dữ liệu vi sinh tại chỗ. Đối với bệnh nhân có kèm bệnh đồng mắc mạn - Hoặc fluoroquinolone hô hấp đơn độc tính (tim, phổi, gan, thận, tiểu đường, cắt lách, (levofloxacin 750mg/ngày, moxifloxacin 400mg/ bệnh ác tính, nghiện rượu): ngày, gemofloxacin 320mg/ngày). - Kết hợp kháng sinh: Câu hỏi 9. Đối với bệnh nhân nhập viện, phác đồ điều trị kháng sinh kinh nghiệm nào cho . Amoxicillin-clavulanat (500mg-125mg/mỗi bệnh nhân không có nguy cơ nhiễm MRSA và 8 giờ hoặc 875-125/mỗi 12 giờ hoặc 2000mg- P.aeruginosa? 125/mỗi 12 giờ) hoặc cephalosporin (cepodoxim 200mg/12 giờ hoặc cefuroxim 500mg/mỗi 12 Đối với bệnh nhân không nặng, không có yếu tố giờ), VỚI: nguy cơ nhiễm MRSA hoặc P.aeruginosa, các phác đồ sau được khuyến cáo: . Macrolide (azithromycin 500mg/ngày đầu, sau đó 250mg/ngày hoặc clarythromycin - Kết hợp kháng sinh: 500mg/12 giờ hoặc loại phòng thích chậm . Ampicillin-sulbactam (1,5g-3g/mỗi 6 giờ), 1000mg/ngày) hoặc doxycyclin 100mg / mỗi 12 cefotaxime 1-2g/mỗi 8 giờ, ceftriaxone 1-2g/ giờ. ngày, ceftaroline 600mg/mỗi12 giờ, VỚI: 70 Hô hấp số 20/2019
DỊCH . Azithromycin 500mg/ngày, clarythromycin tiến hành lấy bệnh phẩm nuôi cấy để xác định. Sự 500/mỗi 12 giờ. hiện diện của các vi khuẩn gây bệnh trên là bằng chứng cho việc tiếp tục chỉ định kháng sinh bao - Hoặc fluoroquinolone hô hấp đơn độc vây kinh nghiệm. (levofloxacin 750mg/ngày, moxifloxacin 400mg/ ngày). Câu hỏi 12. Trên bệnh nhân nhập viện, có nên điều trị cortocosteroid? - Trường hợp không thể sử dụng được cả macrolide hay fluoroquinolone, kết hợp như trên Không nên sử dụng thường quy corticosteroid với doxycyclin 100mg/mỗi 12 giờ. cho bệnh nhân không nặng. Không khuyến cáo thường quy cho bệnh nhân nặng. Không khuyến Đối với bệnh nhân nặng, không có yếu tố nguy cơ cáo sử dụng cho bệnh nhân viêm phổi nặng do nhiễm MRSA hoặc P.aeruginosa, các phác đồ sau cúm. Đồng ý quan điểm chỉ định corticosteroid được khuyến cáo: trong viêm phổi nặng có sốc nhiễm khuẩn không - Betalactam kết hợp với macrolide đáp ứng với các trị liệu chuẩn bằng truyền dịch và - Betalactam kết hợp với fluoroquinolone thuốc vận mạch đầy đủ. Khuyến cáo này không hô hấp. bao gồm những trường hợp mà tình huống lâm sàng thích hợp với chỉ định corticosteroid như có Câu hỏi 10. Đối với bệnh nhân nhập viện nghi các bệnh phối hợp (COPD, hen, bệnh tự miễn). viêm phổi hít, có nên kết hợp kháng sinh điều trị kỵ khí bổ sung vào trị liệu chuẩn? Câu hỏi 13. Khi test với virus cúm dương tính, có nên điều trị kháng virus? Không nên kết hợp thường quy trừ khi có biến chứng áp-xe hay tràn mủ màng phổi. Khuyến cáo sử dụng thuốc kháng virus cúm như oseltamivir cho bệnh nhân ngoại trú hay nhập Câu hỏi 11. Đối với bệnh nhân nhập viện có nguy viện test virus cúm dương tính, tùy thuộc vào thời cơ nhiễm MRSA và P.aeruginosa, có nên điều trị gian trước chẩn đoán. Lợi ích điều trị có vẻ tốt bằng kháng sinh phổ rộng thay vì trị liệu chuẩn? nhất từ 2-5 ngày sau khi có triệu chứng ban đầu. Tài liệu khuyến cáo bỏ việc sử dụng xếp loại trước Câu hỏi 14. Khi viêm phổi test với virus cúm đây viêm phổi kết hợp chăm sóc y tế (HCAP) để dương tính, có nên điều trị kháng sinh? hướng dẫn chọn kháng sinh phổ rộng. Khuyến cáo các thầy thuốc lâm sàng chỉ bao vây kinh Khuyến cáo trị liệu chuẩn kháng sinh nên bắt đầu nghiệm MRSA hoặc P.aeruginosa khi bệnh nhân ngay cho bệnh nhân trong hay ngoài bệnh viện khi có yếu tố mà tại địa phương đó xác định là nguy có bằng chứng lâm sàng và Xquang ngực viêm phổi. cơ đối với các tác nhân này. Trị liệu kháng sinh Câu hỏi 15. Trên bệnh nhân viêm phổi, ở trong lựa chọn kinh nghiệm cho MRSA là vancomycin hay ở ngoài bệnh viện, đang tiến triển tốt, thời (15mg/kg/mỗi 12 giờ, điều chỉnh theo lâm sàng) gian điều trị kháng sinh thích hợp là bao lâu? hoặc linezolide (600mg/mỗi 12 giờ). Lựa chọn Khuyến cáo thời gian điều trị kháng sinh cần dựa điều trị cho P. aeruginosa bao gồm piperacillin- trên các đánh giá chắc chắn cho thấy có sự bình tazobactam (4,5g/mỗi 6 giờ), cefepime (2g/mỗi ổn lâm sàng (sinh hiệu, ăn uống, trạng thái tâm 8 giờ), ceftazidime (2g/mỗi 8 giờ), aztreonam thần) và thời gian không dưới 5 ngày. (2g/ mỗi 8 giờ), meropenem (1g/mỗi 8 giờ) hoặc imipenem (500 m/mỗi 6 giờ). Câu hỏi 16. Trên bệnh nhân đang tiến triển tốt, có cần thực hiện Xquang ngực thường quy theo dõi? Nếu tại địa phương chưa có các nghiên cứu về nguy cơ, thầy thuốc nên sử dụng kháng sinh Khi triệu chứng hết sau 5-7 ngày, không nên thực như các khuyến cáo đã được công bố trong khi hiện Xquang ngực để theo dõi. 71 Hô hấp số 20/2019
DỊCH KẾT LUẬN được đầy đủ khả năng đáp ứng từ xét nghiệm vi sinh, trị liệu kháng sinh cho hầu hết các trường Các khuyến cáo trên, với mục tiêu giúp cho các hợp vẫn còn là kinh nghiệm. Do vậy, các thầy thầy thuốc lựa chọn để đạt được hiệu quả trị liệu thuốc lâm sàng cần được cảnh báo về phổ vi sinh tốt nhất cho bệnh nhân, được xem xét dựa trên các gây bệnh phổ biến tại địa phương, nhất là khi phải bằng chứng mới. Phương pháp để cải thiện chất chăm sóc bệnh nhân ở một trung tâm y tế nơi mà lượng là nhận xét việc áp dụng các khuyến cáo từ nhiễm khuẩn với các tác nhân gây bệnh kháng guideline. Tài liệu này còn chưa đáp ứng yêu cầu thuốc như MRSA. P.aeruginosa thường gặp hơn. do còn quá ít các câu hỏi lâm sàng được nghiên cứu đầy đủ để cho phép có các khuyến cáo mạnh Có sự khác biệt giữa guideline này với phiên về chăm sóc chuẩn. Chúng tôi hy vọng rằng các bản trước là tài liệu đã tăng có ý nghĩa số bệnh nghiên cứu cần ưu tiên đã được liệt kê trong tài nhân được khuyến cáo lấy bệnh phẩm đường hô liệu này sẽ thúc đẩy các nghiên cứu mới hướng hấp thường quy trong các nghiên cứu. Quyết định tới các khoảng trống còn chưa được biết. Mặc dù này chủ yếu là do mong muốn điều chỉnh việc có nhiều lo ngại về tình trạng gia tăng đề kháng sử dụng quá mức kháng sinh kháng MRSA và kháng sinh của các tác nhân gây bệnh nhưng hầu P.aeruginosa từ khi có đề xuất phân loại HCAP hết bệnh nhân viêm phổi cộng đồng đều có thể (khuyến cáo đã được gỡ bỏ) hơn là dựa trên các điều trị tốt với các phác đồ đã được sử dụng trong bằng chứng có chất lượng cao. Chúng tôi mong nhiều thập kỷ. Cũng đúng khi cho rằng một phân rằng sự thay đổi này sẽ khởi động các nghiên nhóm bệnh nhân có các bệnh đồng mắc đáng kể cứu có ý nghĩa nhằm khẳng định hay phủ định và thường xuyên tiếp xúc với các chăm sóc y tế và giá trị của các khuyến cáo về cách tiếp cận này. Do không thể xây dựng một phác đồ điều trị kinh đang gia tăng kháng thuốc và, ở một số cơ sở, tỷ nghiệm đúng cho tất cả các trường hợp, các thầy lệ nhiễm MRSA hoặc P.aeruginosa đủ cao để cần thuốc cần phải chắc chắn khi áp dụng vào tình cảnh báo trong trị liệu kinh nghiệm. hình phổ nhiễm và kháng thuốc của địa phương Cũng thật không may rằng test chẩn đoán vi mình, điều này sẽ là một cách khác khuyến cáo sinh hiện nay chưa đủ nhanh, chính xác và giá cả tăng xét nghiệm vi sinh. Tương tự, chúng tôi cũng hợp lý để có thể tạo ra được lợi ích chứng minh mong rằng thay đổi khuyến cáo không sử dụng được đối với bệnh nhân viêm phổi cộng đồng macrolide đơn độc chỉ dựa trên tỷ lệ đề kháng trong việc xác định nhanh tác nhân gây bệnh để trong cộng đồng hơn là dựa trên các nghiên cứu điều trị trúng đích hoặc giảm các trị liệu không lâm sàng chất lượng cao, sẽ giúp khởi động các cần thiết một cách an toàn. Ngoại trừ test nhanh nghiên cứu trong tương lai về hiệu quả của trị liệu với virus cúm và MRSA. Cho tới khi chúng ta có macrolide so với các chiến lược điều trị khác. 72 Hô hấp số 20/2019