Chẩn đoán vỡ bàng quang trong phúc mạc bằng phương pháp siêu âm tại giường có kết hợp bơm dung dịch nacl 0,9% vào bàng quang

Chia sẻ: Hạnh Lệ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:4

Thêm vào BST

Báo xấu

72
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Vỡ bàng quang trong phúc mạc là bệnh lý cấp cứu ngoại khoa thường gặp cần được chẩn đoán và điều trị sớm. Phương tiện chẩn đoán xác định hiện nay về lý thuyết và thực hành là chụp bàng quang ngược dòng (retrograde cystography) bằng X quang hay CT scan. Qua thực tế phương pháp này có nhiều nhược điểm, nghiên cứu tiến hành bằng một phương pháp khác có nhiều ưu điểm hơn để chẩn đoán vỡ bàng quang trong phúc mạc.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Chẩn đoán vỡ bàng quang trong phúc mạc bằng phương pháp siêu âm tại giường có kết hợp bơm dung dịch nacl 0,9% vào bàng quang

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 CHẨN ĐOÁN VỠ BÀNG QUANG TRONG PHÚC MẠC BẰNG PHƯƠNG PHÁP SIÊU ÂM TẠI GIƯỜNG CÓ KẾT HỢP BƠM DUNG DỊCH NaCl 0,9% VÀO BÀNG QUANG Lê Thương*, Trần Đức Sơn*, Tôn Thất Minh Thuyết*, Nguyễn Đặng Đình Thi* TÓM TẮT Mục tiêu: Vỡ bàng quang trong phúc mạc là bệnh lý cấp cứu ngoại khoa thường gặp cần được chẩn đoán và điều trị sớm. Phương tiện chẩn đoán xác định hiện nay về lý thuyết và thực hành là chụp bàng quang ngược dòng (Retrograde cystography) bằng X quang hay CT scan. Qua thực tế phương pháp này có nhiều nhược điểm, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu một phương pháp khác có nhiều ưu điểm hơn để chẩn đoán vỡ bàng quang trong phúc mạc. Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang các bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng nghi ngờ vỡ bàng quang trong phúc mạc như: chấn thương bụng kín, nước tiểu có máu đại thể, đau hạ vị, siêu âm có dịch ổ bụng ở hạ vị. Các bệnh nhân được siêu âm tại giường có kết hợp bơm 300 - 500 ml dung dịch NaCl 0,9% vào bàng quang để theo dõi bàng quang căng - xẹp và theo dõi lượng nước tháo ra sau bơm: Bàng quang xẹp: xét nghiệm (+); Bàng quang căng: xét nghiệm (-). Sau đó bệnh nhân có kết luận sau cùng của chẩn đoán bằng phẫu thuật hay theo dõi. Kết quả: Trong 2 năm 2010 và 2011, chúng tôi có 18 bệnh nhân, trong đó có 7 bệnh nhân đa chấn thương với bệnh cảnh lâm sàng rất nặng như sốc chấn thương (6 bệnh nhân), hôn mê thở máy do chấn thương sọ não kết hợp (3 bệnh nhân). 14 bệnh nhân có kết quả xét nghiệm (+) được mổ đều có vỡ bàng quang trong phúc mạc, 4 bệnh nhân có kết quả xét nghiệm (-) không mổ và điều trị bảo tồn ổn định. Độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 100%. Kết luận: Đây là một phương pháp đơn giản, hiệu quả và an toàn giúp chẩn đoán xác định hoặc chẩn đoán loại trừ các trường hợp nghi ngờ vỡ bàng quang trong phúc mạc. Từ khóa: vỡ bàng quang trong phúc mạc, chụp bàng quang ngược dòng. ABSTRACT DIAGNOSING INTRAPERITONEAL BLADDER RUPTURE BY BEDSIDE SONOGRAPHY WITH RETROGRADE INSTILLATION OF NORMAL SALINE Le Thuong, Tran Duc Son, Ton That Minh Thuyet, Nguyen Dang Dinh Thi * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - Supplement of No 1 - 2013: 374 - 377 Objectives: Intraperitoneal bladder rupture, a frequent surgical emergency, needs an early diagnosis and prompt treatment. The current measure in theory and practice to diagnose them is retrograde cystography with X ray or CT scan. This method practically have had many disadvantages so that we have carried out a study on another test with many advantages to diagnose the intraperitoneal bladder rupture. Materials and method: Cross sectional, descriptive and prospective study on patients present the clinical findings suspected intraperitoneal bladder ruptures such as abdominal contusion, gross hematuria, hypogastric tenderness, fluid in hypogastric region by sonography. For these patients, we made a bedside sonography with retrograde instillation of normal saline (300 - 500 ml) to monitor the bladder size (empty or full) and to know the * Khoa Ngoại tổng quát - Bệnh viện đa khoa tỉnh Khánh Hòa Tác giả liên lạc: BSCKII. Lê Thương ĐT: 0914059435 374 Email: bslethuong@gmail.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học amount of urine withdrawn afterward: empty bladder: test (+); full bladder: test (-). The final diagnosis was confirmed by results of operation or clinical courses. Results: During 2 years (2010 – 2011) we had 18 patients in which 7 patients suffered from polytraumas with serious clinical presentations as traumatic shock (6 cases), coma due to associated cerebral injuries using respirators (3 cases). 14 patients with test (+) we performed operation immediately and found bladder rupture intraperitoneally. 4 patients with test (-) we used non-surgical treatment and they all were normal afterward. Sensitivity was 100% and specificity was 100%. Conclusions: it is a simple, effective and safe test to confirm or to rule out the injuries of intraperitoneal bladder ruptures. Keywords: intraperitoneal bladder rupture, retrograde cystography thở máy không thể di chuyển đến phòng X ĐẶT VẤN ĐỀ quang được. Vỡ bàng quang là một cấp cứu ngoại khoa, Tại bệnh viện đa khoa tỉnh Khánh Hòa có tần suất gia tăng cùng với tình trạng chấn chúng tôi tiến hành nghiên cứu một nghiệm thương gia tăng(1). Giải phẫu bệnh và xử trí có 3 pháp đơn giản để chẩn đoán xác định vỡ bàng loại vỡ bàng quang: quang trong phúc mạc là siêu âm tại giường có - Vỡ bàng quang trong phúc mạc kết hợp bơm dung dịch NaCl 0,9% vào bàng - Vỡ bàng quang ngoài phúc mạc quang. Mục tiêu của nghiên cứu nhằm đánh giá kết quả bước đầu của nghiệm pháp này. - Vỡ bàng quang kết hợp trong và ngoài phúc mạc. ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Các yếu tố cơ chế bệnh sinh là chấn thương bụng trực tiếp, vỡ xương chậu, bàng quang căng đầy. Ở nước ta, vỡ bàng quang trong phúc mạc chiếm đa số(1,Error! Reference source not found.). Trong lúc ở các nước phát triển vỡ bàng quang ngoài phúc mạc xảy ra nhiều hơn(2,3,4,8,9). Vấn đề điều trị 2 loại vỡ bàng quang này hoàn toàn khác nhau(2,4,5,9): - Vỡ bàng quang trong phúc mạc phải phát hiện sớm và mổ cấp cứu. - Vỡ bàng quang ngoài phúc mạc chỉ cần đặt thông tiểu niệu đạo bàng quang lưu lại và không cần phẫu thuật. Vì vậy trong cấp cứu ngoại khoa việc chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời vỡ bàng quang trong phúc mạc rất quan trọng. Từ trước đến nay, phương pháp chẩn đoán xác định vỡ bàng quang trong phúc mạc là chụp X quang hay CT scan có cản quang (chụp bàng quang ngược dòng – cystographie retrograde)(2,3,6,9,10). Đây là phương pháp khá phức tạp và đặc biệt có nhiều nguy cơ đối với các bệnh nhân đa chấn thương, choáng và các bệnh nhân ở hồi sức cấp cứu đang Đối tượng nghiên cứu Các bệnh nhân nhập viện có biểu hiện nghi ngờ vỡ bàng quang trong phúc mạc như chấn thương bụng kín, nước tiểu có máu đại thể, đau hạ vị, siêu âm có dịch ổ bụng ở hạ vị. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang Nội dung nghiên cứu Các thông số chung: tuổi, giới, bệnh cảnh lâm sàng Bệnh nhân được thăm dò bằng phương pháp sau: + Siêu âm tại giường + Siêu âm xem có dịch ổ bụng đặc biệt là ở hạ vị + Bơm 300 - 500 ml dung dich NaCl 0,9% vào bàng quang qua thông niệu đạo bàng quang, tiếp tục siêu âm trong lúc bơm xem bàng quang căng dần hay xẹp. * Nếu bàng quang xẹp: thăm dò (+), chẩn Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 375 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học đoán vỡ bàng quang trong phúc mạc. + Kết quả (+) thật: 14 bệnh nhân * Nếu bàng quang căng: thăm dò (-), chẩn đoán không có vỡ bàng quang trong phúc mạc. + Kết quả (+) giả: 0 bệnh nhân Sau đó mở xả ống thông tiểu và theo dõi số lượng nước thoát ra trong 5 phút để tham khảo: + Kết quả (-) giả: 0 bệnh nhân * Nếu thể tích nước chảy ra tương đương thể tích nước bơm vào: kết quả (-). + Độ đặc hiệu: 4/4 x 100% = 100% * Nếu thể tích nước chảy ra ít hơn nhiều so với thể tích nước bơm vào: kết quả (+). Kiểm chứng kết quả sau nghiệm pháp: * Thăm dò (+) mổ cấp cứu xác định có vỡ bàng quang trong phúc mạc hay không. * Thăm dò (-) cho điều trị nội khoa theo dõi tiếp diễn tiến. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ tháng 01/2010 đến tháng 12/2011 chúng tôi có 18 bệnh nhân. - Giới: Nam có 17 bệnh nhân chiếm 94,4%, Nữ có 1 bệnh nhân chiếm 5,6%. - Tuổi trung bình 40 tuổi, nhỏ nhất 19 tuổi, lớn nhất 85 tuổi, nhiều nhất là độ tuổi từ 20 - 50 tuổi có 15/18 bệnh nhân chiếm 83,3%. - Về nguyên nhân: + Chấn thương bụng kín 17 bệnh nhân (94,4%), trong đó có 7 bệnh nhân đa chấn thương (38,9%), 2 bệnh nhân vỡ xương chậu (11,1%). + 1 bệnh nhân nam 85 tuổi vỡ bàng quang bệnh lý tự phát. - Triệu chứng và biến chứng kèm theo: + Tiểu máu đại thể 17 bệnh nhân (94,4%) + Choáng 6 bệnh nhân (33,3%) + Hôn mê thở máy 3 bệnh nhân (16,6%) (đa chấn thương có chấn thương sọ não). - Nghiệm pháp và kiểm chứng: Số bệnh nhân Nghiệm pháp (+) Nghiệm pháp (-) 376 Kiểm chứng Vỡ bàng quang Không vỡ bàng quang trong phúc mạc trong phúc mạc 14 14 0 4 0 4 + Kết quả (-) thật: 4 bệnh nhân + Độ nhạy: 14/14 x 100% = 100% BÀN LUẬN Thương tổn bàng quang: chẩn đoán và điều trị vỡ bàng quang khác nhau tùy theo loại vỡ. Về giải phẫu bệnh lý, vỡ bàng quang được chia thành 3 loại vỡ bàng quang trong phúc mạc, vỡ bàng quang ngoài phúc mạc và vỡ bàng quang kết hợp trong và ngoài phúc mạc(1,3,Error! Reference source not found.,8). Cơ chế vỡ bàng quang tùy thuộc vào cơ chế chấn thương nên tỷ lệ vỡ bàng quang cũng khác nhau tùy theo tác giả: Tác giả [8] Rockley [9] Gomez [6] Ways [12] Việt Nam Vỡ bàng Vỡ bàng quang trong quang ngoài phúc mạc phúc mạc 25 – 43% 38 – 40% 25% 50 – 70% 50 – 71% 54 – 56% 75% 25 – 40% Vỡ bàng quang kết hợp 7 – 14% 5 – 8% 7 – 15% Theo nhiều tác giả ở Việt Nam, loại vỡ bàng quang trong phúc mạc chiếm tỷ lệ cao(1,Error! Reference source not found.). Nói chung, do cơ chế chấn thương khác nhau nên thương tổn vỡ bàng quang cũng khác nhau. Ở các nước phát triển, đa số vỡ bàng quang ngoài phúc mạc kèm theo vỡ xương chậu. Ở nước ta thì ngược lại, với đa số vỡ bàng quang trong phúc mạc do chấn thương bụng kín ở bệnh nhân có bàng quang căng đầy(1). Chẩn đoán vỡ bàng quang trong phúc mạc: các bệnh nhân vỡ bàng quang trong phúc mạc được chẩn đoán sớm và điều trị phẫu thuật kịp thời sẽ có tiên lượng tốt, tránh được các biến chứng. Các triệu chứng gợi ý vỡ bàng quang trong phúc mạc là bệnh sử chấn thương bụng, đau hạ vị, nước tiểu có máu đại thể, siêu âm có dịch ổ bụng ở hạ vị. Tuy nhiên để chẩn đoán xác định thì phải làm xét nghiệm chụp bàng quang ngược dòng có cản quang (retrograde Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 cystography) bằng X quang hoặc CT scan(0,5). Trong thực tế làm các xét nghiệm này có một số vấn đề khó khăn như: - Phải di chuyển bệnh nhân đến phòng chụp X quang hoặc CT scan. Sự di chuyển này gây nguy hiểm đối với các bệnh nhân đa chấn thương, choáng và đặc biệt là các bệnh nhân ở khoa hồi sức cấp cứu đang thở máy thì hầu như không di chuyển được. - Hình ảnh X quang, CT scan không phải luôn luôn rõ ràng, có trường hợp phải chụp nhiều lần, có trường hợp không kết luận được(7,1). Độ chính xác của phương pháp này là 90 - 95%(10). - Chi phí cao. - Có nguy cơ sốc phản vệ do thuốc cản quang. Phương pháp siêu âm tại giường có kết hợp bơm dung dịch NaCl 0,9% vào bàng quang của chúng tôi có nhiều thuận lợi: - Trang thiết bị dụng cụ thường có sẵn ở bệnh viện. - Thực hiện đơn giản, không xâm lấn, không gây nguy hiểm và làm ngay tại giường bệnh. Nghiên cứu Y học quang như: - Làm tại giường cho tất cả các bệnh nhân - Độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 100% - Không có tai biến - Chi phí thấp. KẾT LUẬN Kết quả bước đầu của phương pháp siêu âm tại giường có kết hợp với bơm dung dịch NaCl 0,9% vào bàng quang để chẩn đoán vỡ bàng quang trong phúc mạc qua thực tế 18 bệnh nhân tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Khánh Hòa cho thấy: - Đây là một phương pháp đơn giản, hiệu quả, an toàn và có thể áp dụng rộng rãi, thường quy cho các bệnh nhân nghi ngờ vỡ bàng quang trong phúc mạc để phát hiện và chẩn đoán sớm. - Phương pháp này giúp chẩn đoán xác định hay chẩn đoán loại trừ các trường hợp vỡ bàng quang trong phúc mạc. Tuy vậy, trong tương lai cũng cần tiến hành nghiên cứu với số lượng bệnh nhân lớn hơn để đánh giá giá trị của phương pháp này. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Qua thực tế 18 bệnh nhân trong 2 năm tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Khánh Hòa có biểu hiện nghi ngờ vỡ bàng quang trong phúc mạc, chúng tôi chỉ dùng phương pháp thăm dò bằng siêu âm tại giường (không dùng X quang hoặc CT scan) đã chẩn đoán sớm và điều trị tốt. Có 14 bệnh nhân có kết quả thăm dò (+), tất cả được mổ cấp cứu xác định có vỡ bàng quang (vỡ mặt trên) và được xử trí khâu bàng quang đều cho kết quả tốt. 4 bệnh nhân có kết quả thăm dò (-) được điều trị nội khoa theo dõi sau đó đều ổn định. Trong 18 bệnh nhân, có 7 bệnh nhân đa chấn thương, 6 bệnh nhân có tình trạng choáng, 3 bệnh nhân hôn mê phải thở máy do chấn thương sọ não kết hợp. 10. Với phương pháp này chúng tôi khắc phục được các nhược điểm của phương pháp chụp X . 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Bùi Chín và cs (2008), Phẫu thuật nội soi điều trị vỡ bàng quang trong phúc mạc, giới thiệu 7 trường hợp, Ykhoanet.com. David NS (1997), Surgical interventions for genitourinary trauma, Mastery of surgery, 3rd edition, vol 2, pp. 1702. Gomez. G et al (2004), “Consensus statement on bladder injuries”, BJU International, vol 94(1), pp. 27-32. Hoyt DB (2004), Management of acute trauma, Sabiston textbook of surgery, 17th edition, pp. 527. Karim K et al (2010), Bladder injuries frequently missed in polytrauma patients, Open access Journal of Urology, 2, pp. 63-65. Karim T, Topno M (2010), Bedside sonography to diagnose bladder trauma in the emergency department, Journal of emergencies, trauma and shock, vol 3(3), pp. 305. Platter DL et al (2008), Bladder trauma imagin, eMedicine radiology August. Rackley R et al (2009), Bladder trauma, eMedicine urology August, 17. Rochlle J (2010), Urology, Schwartz’s principle of surgery, 9th edition, pp. 1467. Wu TS, Pearson TC, Meiners S, Daugharthy J. (2011), Bedside ultrasound diagnosis of a traumatic bladder rupture, The journal of emergency medicine, Mar, 2011. Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 377