Chấn thương cột sống

Chia sẻ: Le Van Tuong | Ngày: | Loại File: DOC | Số trang:21

Thêm vào BST

Báo xấu

456
lượt xem 71
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Có đến 80% người bị CTCS do tai nạn lao động, trong đó chủ yếu do làm việc nặng, hay bị té từ trên cao và hầu hết đều là người nghèo. Vì thế đa số phải chịu nhiều đau đớn, dẫn đến các bệnh khác thậm chí bị liệt, di không đủ tiền lo phẫu thuật.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Chấn thương cột sống

CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG (Dân trí) PGS.TS.BS Võ Văn Thành,Trưởng khoa chấn thương cột sống A, BV Chấn Thương Chỉnh Hình (BV CTCH) cho biết: “Mỗi năm BV CTCH có hàng ngàn ca nhập viện với bệnh lý chấn thương cột sống (CTCS) vùng ngực, lưng và vùng thắt lưng”. Trong đó có đến 30% được chỉ định mổ do bị liệt hạ chi hay mất vững. Đối với CTCS vùng cổ, mỗi năm có khoảng 300 ca, trong đó có đến 70% được chỉ định mỗ do bị liệt tứ chi. Một ca mổ trong chương Có đến 80% người bị CTCS do tai nạn lao động, trong đó chủ yếu trình tập huấn CTCS tại BV do làm việc nặng, hay bị té từ trên cao và hầu hết đều là người CTCH (Ảnh: GS.BS nghèo. Vì thế đa số phải chịu nhiều đau đớn, dẫn đến các bệnh V.V.Thành) khác thậm chí bị liệt, do không đủ tiền lo phẩu thuật. Mổ sớm giảm nhiều nguy cơ Nếu không được mổ sớm, di chứng của CTCS rất nặng nề, người bệnh có thể bị liệt hạ chi, loét da, nhiễm trùng đường tiểu từ CTCS ngực và thắt lưng. Với các ca CTCS cổ, người bệnh sẽ bị loét da, nhiễm trùng đường phổi, viêm phổi, suy hô hấp, liệt tứ chi. Mổ sớm, giúp cho bệnh nhân phòng ngừa được bệnh loét da, suy kiệt, viêm phổi, tắt phổi, ngoài ra còn có cơ may phục hồi được một phần hay hoàn toàn. PGS.TS BS Võ Văn Thành cho biết: “Mổ sớm giúp giải phóng sự chèn ép sớm thì các tổn thương sẽ sớm phục hồi, không bị thiếu máu nuôi, không phù nề. Ngược lại, sẽ làm cho tuỷ sống hay rễ thần kinh tàn phế luôn”. Mổ sớm thì thao tác giải ép phía trước là nơi thường bị tổn thương nhất dễ hơn mổ trễ và dễ nắn các ca gãy trật hơn. Sau mổ, khi bệnh nhân đã ngồi lên (đây là nguyên tắc mà PGS.TS. BS Võ Văn Thành áp dụng theo kỹ thuật HODGSON, sau mổ bệnh nhân không phải nằm) còn phải theo tập phục hồi chức 1
năng, thời gian cho việc phục hồi này cũng còn tuỳ trường hợp. Đối với trường hợp liệt một phần trước mổ, sau mổ có hy vọng phục hồi tốt hơn hay sẽ phục hồi được hoàn toàn. Nếu bị liệt hoàn toàn, khó phục hồi vận động hơn, nhưng vẫn còn hy vọng nếu được can thiệp sớm sau chấn thương đúng mức, theo phương pháp kỷ thuật cao với đội ngũ chuyên gia giỏi”. Những thành công Trong tuần lễ từ 5 đến 12/5 vừa qua, tại Bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình (BV CTCH), với chương trình Tập huấn Một ca phục hồi chức năng chấn cột sống lần thứ 13 và áp dụng dụng cụ phẫu thuật cột sống thương cột sống (Ảnh: N.Thanh) mới, đã có 22 bệnh nhân được phẫu thuật điều trị các căn bệnh về cột sống với các dụng cụ mới có giá trị cao. Trong đó, có 13 bệnh nhân nghèo đã được miễn phí hoàn toàn tiền dụng cụ với số tiền từ 30 triệu đến trên 200 triệu đồng/ca, tuỳ vào số dụng cụ đã dùng cho từng ca bệnh. Cả 22 ca CTCS lần này đều rất nặng như trường hợp của bệnh nhân L.K.L (55 tuổi). Hai tháng trước mổ, bà L. đau lưng và liệt hoàn toàn 2 chân kèm bí tiểu, được điều trị tại BV Đại học Y dược, sau đó chuyển sang Khoa cột sống A, bệnh viện CTCH. Chẩn đoán khi nhập viện là lao cột sống N7 N8 kèm liệt hoàn toàn 2 chân và bí tiểu, được điều trị kháng lao và phẫu thuật ngày 8/5. Sau phẫu thuật 1 ngày, bệnh nhân đã phục hồi vận động nhóm cơ ở cổ bàn chân, 3 hôm sau phục hồi vận động được đến gối và 2 bên háng. Sau 1 tuần, bệnh nhân đã có thể duỗi và gập 2 chân tuy còn yếu nhưng nhiều khả năng phục hồi vận động hoàn toàn và phục hồi đường tiểu. Ca bệnh này được miễn giảm tiền dụng cụ thân đốt sống giả có giá khoảng 64 triệu đồng. PGS.TS.BS Võ Văn Thành, Chủ tịch hội Chấn thương cột sống Việt Nam cho biết: “Qua sự vận động của 2 GS.BS Duward Quentin và Michael Boose, đến từ Đại học Y khoa Nam Dakota, Hoa Kỳ, BV CTCH đã nhận được 600.000 USD gồm trợ cụ và dụng cụ dùng vào việc phẫu thuật cột sống cho các bệnh nhân nghèo ở Việt Nam. Những dụng cụ trao tặng lần này rất hiện đại, tiên tiến và có giá trị cao, mỗi con ốc có giá cả ngàn đô”. Theo PGS.TS.BS Võ Văn Thành, chương trình tập huấn lần thứ 13 này là sự hợp tác khoa học 2
kỹ thuật, cả 2 GS Duward Quentin và GS Michael Boose đã huấn luyện và đào tạo cho 50 BS trên cả nước từ Hà Nội, Nghệ An, Huế, Đà Nẵng, Nha Trang, Tây Ninh, Cần Thơ, Kiên Giang, Vũng Tàu và TPHCM. Mục tiêu của khóa tập huấn là cập nhật kiến thức, gia tăng kỷ năng nghề nghiệp cho các bác sĩ ngành chấn thương chỉnh hình. Ngọc Thanh ĐÁNH GIÁ VÀ XỬ TRÍ CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG 1. MỤC TIÊU • Biết cách thăm khám và đánh giá một bệnh nhân nghi ngờ bị chấn thương cột sống. • Áp dụng được các bước điều trị bệnh nhân chấn thương cột sống. • Biết cách theo dõi bệnh nhân chấn thương cột sống. 2. ĐẶT VẤN ĐỀ Tổn thương cột sống thường rất nguy hiểm vì các lực ép, lực kéo và lực xoay đã tác động trên tuỷ sống có thể gây ra các tổn thương thần kinh nghiêm trọng ; tình trạng phù nề càng làm ảnh hưởng tới các chức năng thần kinh. Trên tẩt cả các bệnh nhân có chấn thương vào đầu, ngực, cổ, lưng, đùi hay xương chậu đều phải nghi ngờ có tổn thương cột sống cần khám để xác định hay loại trừ. 3. ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU Ngay lập tức cố định cột sống trước khi tiếp tục các thăm khám khác. A. Đường thở Đánh giá đường thở trong khi cột sống cổ vẫn được bảo vệ. Thiết lập đường thở nếu cần. B. Hô hấp Đánh giá hô hấp và hỗ trợ thông khí nếu cần. C. Tuần hoàn Nếu bệnh nhân bị tụt huyết áp, cần phân biệt hai trường hợp: sốc do giảm thể tích (tụt huyết áp, nhịp tim nhanh và lạnh đầu chi) và sốc thần kinh (tụt huyết áp, giảm nhịp tim, và đầu chi ấm). D. Tổn thương liệt – Thăm khám nhanh thần kinh • Xác định mức độ tri giác và đánh giá đồng tử hai bên. • Đánh giá theo AVPU (A=alert: Tỉnh, V=Verbal: Nói, P=Pain: Đau, U=unresponsive: bất tỉnh) hay tốt nhất là đánh giá sử dụng thang điểm hôn mê Glasgow. • Phát hiện liệt hoàn toàn/liệt không hoàn toàn. Trong khi thăm trực tràng cần đánh giá trương lực và phản xạ cơ thắt hậu môn trước khi đặt sonde bàng quang. 4. XỬ TRÍ BAN ĐẦU Cố định bệnh nhân trên cáng cứng. Khai thông đường thở bằng nâng cằm và đẩy hàm trong khi giữ nguyên tư thế của đầu. 3
Nếu cần thì nội khí quản có thể đặt qua đường mũi. Thông khí hỗ trợ bằng bóng van mặt nạ nếu bệnh nhân thở quá nông. Bù dịch nếu bệnh nhân có giảm khối lượng tuần hoàn. Trên bệnh nhân bị tổn thương tuỷ khi truyền dịch hồi sức phải theo dõi chặt chẽ áp lực tĩnh mạch trung tâm (Lưu ý: có thể cho thuốc tăng co bóp cơ tim nếu cần). 5. ĐÁNH GIÁ TIẾP THEO Phân tích tư thế của nạn nhân khi được tìm thấy có thể cho biết về loại và mức độ của tổn thương. Giảm huyết áp chậm nhịp tim cùng với da khô ấm là biểu hiện của tình trạng sốc tuỷ. Kiểm tra phát hiện các ổ đau ở cổ, lưng, chi và cảm giác rát bỏng ở da. Khoảng thời gian bất tỉnh. Mất cảm giác và vận động phía dưới tổn thương. Rối loạn cơ tròn, thường thấy bí đái và cầu bàng quang, mất trương lực cơ thắt hậu môn. Da khô và giãn mạch vùng dưới vị trí tổn thương tuỷ. Dương vật cương đau kéo dài. Hạ thân nhiệt do giãn mạch ngoại vi và vì vậy không có khả năng giữ nhiệt cho cơ thể. 6. XỬ TRÍ TOÀN DIỆN Tình trạng của cột sống có thể xấu đi trong quá trình đánh giá xử trí và có thể dẫn tới tổn thương thần kinh không hồi phục. Vì vậy ưu tiên hàng đầu là phải xử trí chính xác và đúng cách. Đặt sonde dạ dày qua mũi. Giữ ấm cho bệnh nhân. Đặt đường truyền tĩnh mạch. Đặt sonde bàng quang có bóng chèn. Theo dõi dấu hiệu hạ huyết áp, hạ thân nhiệt và nhịp tim chậm. Đánh giá thường xuyên các dấu hiệu thần kinh để theo dõi tiến triển của tổn thương tuỷ sống. Sẵn sàng xử trí co giật Cho thuốc: cho liều cao chống viêm steroids ( methylprednisolone) Liều tiêu chuẩn được khuyến cáo là 30 mg/kg tiêm tĩnh mạch trong vòng 15 phút, sau đó 45 phút truyền tĩnh mạch với liều 5.4 mg/kg / giờ trong 23 giờ tiếp theo. 7. TÓM TẮT • Khi có nghi ngờ chấn thương cột sống cần cố định thích hợp trước khi tiến hành các thăm khám và xử trí tiếp theo. • Phát hiện tổn thương tuỷ sống bằng tìm các thiếu sót thần kinh. • Cần phân biệt sốc giảm thể tích và sốc thần kinh do tổn thương tuỷ sống. • Bảo đảm hô hấp khi có tổn thương tuỷ cao. • Theo dõi tiến triển của điều trị bằng đánh giá thường xuyên các dấu hiệu thần kinh. 4
MỘT SỐ VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN ĐIỀU DƯỠNG BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG (Trích từ Giáo trình Điều dưỡng Ngoại khoa Bộ Y tế) Chăm sóc đường tiểu Mục đích Đề phòng nhiễm trùng Bệnh nhân có thể tự chăm sóc để giữ càng khô ráo càng tốt. Đề phòng nhiễm trùng tiết niệu vô cùng quan trọng bởi vì nhiễm trùng tiết niệu là một trong những nguyên nhân tử vong chính ở những bệnh nhân tổn thương tuỷ sống và gai đôi cột sống. Do vậy, dù sử dụng bất kì một phương pháp nào để chăm sóc và giữ da khô ráo, sạch sẽ đều góp phần đề phòng nhiễm trùng. Các phương pháp đó đều phải đạt được mục đích là làm hết nước tiểu ở bàng quang và hạn chế tới mức tối đa vi khuẩn có thể mọc trong đó. Các phương pháp khác nhau áp dụng tốt cho từng bệnh nhân phụ thuộc hầu hết vào kiểu bàng quang nào mà bệnh nhân có. Các loại bàng quang Bàng quang tự quản (Automatic Bladder) Thường có ở bệnh nhân co chân liệt cứng (chân có phản xạ co cứng, rung giật chân). Bàng quang cũng có phản xạ co thắt. Khi bàng quang chứa đầy nước tiểu thành bàng quang bị kéo căng và gây nên phản xạ co thắt. Nước tiểu càng đầy, bàng quang bị nén, các cơ giãn ra, nước tiểu thoát ra ngoài. Điều này gọi là bàng quang tự động bởi vì nó được làm rỗng tự động khi bị chứa đầy. Bàng quang nhẽo (Flaccid bladder) Khi bệnh nhân có chân bị liệt mềm, không có sự co thắt cơ thì bàng quang cũng bị liệt mềm (nhẽo). Loại bàng quang này chứa được rất nhiều nước tiểu, nó cứ căng cho đến khi khônbg chứa được hơn nữa và nước tiểu bắt đầu trào ra. Loại này bàng quang không thể tống hết nước tiểu ra ngoài mà còn tồn đọng lại một số lượng lớn gây nguy cơ nhiễm trùng. Chăm sóc đường tiểu cho loại bbàng quang tự động dễ dàng hơn loại bàng quang nhẽo. Trong những ngày đầu của bệnh nhân tổn thương tuỷ sống bàng quang hầu như liệt mềm, sau đó nếu bệnh nhân có liệt cứng (tổn thương tuỷ sống từ L2 trở lên) thì bàng quang sẽ có kiểu tự động. Còn nếu bệnh nhân có liệt chân mềm ( tổn thương tuỷ sống từ thắt lưng L2 trở xuống) sẽ có bàng quang nhẽo. Các thầy thuốc sẽ xác định bàng quang thuộc loại nào để có phương pháp chăm sóc thích hợp. Trong những ngày đầu thường là đặt thông đái. Có 2 loại sonde (thông đái) :loại tiêu chuẩn (Satandard) và loại sonde Foley có một bóng nhỏ ở gần đầu. Bóng này chứa nước khi nó ở trong bàng quang do vậy có thể giữ lại trong bàng quang mà không bị tuột ra. Lúc đặt sonde cần chọn loại và chọn kích thước cho phù hợp. Đối với trẻ nhỏ cỡ 8, 10, 5
trẻ lớn cỡ 14, và người lớn cỡ 16, 18, 20,22… Trong một vài tuần đầu thường sonde ở bàng quang sau đó xem bàng quang kiểu gì và chọn phương pháp nào cho thích hợp. 1.3. Những phương pháp cho bàng quang tự động Gây nên tư thế cò súng Đây là phương pháp gây nên phản xạ tống nước tiểu ra khỏi bàng quang. Khi 1 bệnh nhân đã chuẩn bị sẵn sàng bô, chậu …để hứng nước tiểu. Vỗ nhẹ vùng hạ vị (phía trên bàng quang) khoảng 1 phút, dừng lại và đợi cho đến khi nước tiểu chảy ra. Vỗ lại lần nữa, nhắc đi nhắc lại vài lần cho đến khi không còn nước tiểu chảy ra nữa. Phương pháp này dễ thực hiện do đó bệnh nhân có thể tự làm được. Nhưng phải chú ý nếu mỗi lần thực hiện mà nước tiểu chảy ra nhiều trên một cốc (khoảng trên 150ml) thì tiếp tục phương pháp này, nếu ít hơn một cốc thì dùng phương pháp làm rỗng bàng quang. Đặt catheter có chu kì Phương pháp này cho phép bàng quang rỗng hoàn toàn. Có thể đặt Catheter xen kẽ với phương pháp gây tư thế “cò súng”. Đặt Catheter có thể cứ bốn đến sáu giờ thông 1 lần. Nếu uống nhiều nước có thể đặt sonde thường xuyên hơn. Trước lúc đặt sonde bàng quang cần phải: Rửa sạch bằng nước đun sôi để nguội và xà phòng. Sát trùng tay bằng cồn. Bôi 1 ít vaselin vào ống sonde cho trơn Tự đặt sonde cho đến khi nước tiểu ra hết. Để tránh nhiễm trùng tiết niệu cần phải luôn giữ catheter cho sạch sẽ vô trùng, trước khi sonde phải đun sôi kĩ. Hầu hết các catheter có thể đun sôi, luộc và sử dụng nhiều lần cho đến khi trở nên cứng hoặc hỏng thì không dùng nữa. Đặt sonde Foley (sonde cố định) Với phương pháp này sonde có thể để lâu trong suốt thời gian dẫn lưu bàng quang. Sonde Foley thường được sử dụng ngay lập tức sau khi bị tồn thương, có thể để lâu trong bàng quang và được nối với một túi góp nước tiểu được buộc ở đùi hoặc ở giường. Trong nhiều trường hợp đây là phương pháp dễ nhất nhưng hay gây biến chứng. Vi khuẩn có thể mọc trong bàng quang, gây nên nguy cơ lớn về nhiễm trùng. Sự cọ xát bàng quang liên tục có thể gây nên sỏi bàng quang. Có thể gây nên loét niệu đạo do sonde đè ép. Đề phòng các biến chứng trên cần phải: (tránh tối thiểu đưa vi khuẩn vào bàng quang qua niệu đạo) + Rửa tay trước khi cầm sonde + Rửa tay và vùng xung quanh bộ phận sinh dục bằng xà phòng và nước sạch 2 lần một ngày và sau những lần đại tiểu tiện. + Đổ túi đựng nước tiểu và rửa sạch hàng ngày bằng xà phòng và nước sạch 6
+ Để túi đựng nước tiểu thấp hơn bàng quang ở mọi tư thế để đề phòng nước tràn ngược lại bàng quang. + Kiểm tra thường xuyên bảo đảm chắc chắn không bị tắc, không bị tuột ra. + Tránh bị đâm thủng catheter. + Khi trở mình đứng dậy hoặc cử động thân thể nhớ dịch chuyển túi đựng nước tiểu sao cho không kéo catheter ra hoặc túi không ở vị trí cao hơn bàng quang. Dùng túi cao su Đây là phương pháp sử dụng tốt cho nam giới khi không thể tự điều khiển được tiểu tiện. Có thể sử dụng kết hợp với phương pháp co người. Hướng dẫn cho bệnh nhân dùng capot hoặc túi cao su để bọc dương vật. Từ túi cao su dùng một ống dẫn đến túi đựng nước tiểu. Đối với trẻ nhỏ có thể sử dụng các ngón của găng tay cao su. Buộc cẩn thận để giữ chắc capot vào dương vật, túi đựng nước tiểu vào đùi. Các đề phòng quan trọng khi dùng túi cao su: Đảm bảo không quá chặt vì làm tắc đường máu gây đau cho dương vật, không kéo căng,buộc căng. Nếu dương vật cứng lên, cố gắng cho túi cao su vào. Lấy túi cao su ra một lần/ngày và rửa sạch. Nếu có thể lấy ra ban đêm. Kiểm tra thường xuyên để đảm bảo chắc chắn và tốt, không bị loét. Nếu bị loét dương vật phải bỏ ra. 1.4 Những phương pháp cho bàng quang liệt nhẽo Nếu bàng quang của bệnh nhân liệt nhẽo, bàng quang không bao giờ tống hết nước tiểu ra bằng phản xạ. Trong bàng quang luôn có một lượng nước tiểu trừ khi sử dụng một phương pháp nào đó. Nam giới: Đặt catheter ngắt quãng cứ 46 giờ 1 lần để thông nước tiểu. Thời gian giữa các lần đặt catheter có thể sử dụng phương pháp dùng túi cao su để hứng nước tiểu còn sót lại. Có thể đặt catheter Foley nhưng thường hay gây biến chứng. Phương pháp phẫu thuật ít dùng, chỉ dùng khi có loét hoặc có lỗ rò niệu đạo. Phẫu thuật đặt 1 catheter vào bàng quang qua 1 lỗ nhỏ vùng hạ vị. Thường do chuyên gia tiết niệu thực hiện. Nữ giới: Sử dụng catheter cố định Foley. Phương pháp đơn giản nhưng hay có biến chứng Đặt catheter ngắt quãng cứ 46 giờ một lần. Thời gian giữa các lần đặt catheter có thể sử dụng tấm đệm hay chậu để hứng nước tiểu. Rửa da và bộ phận sinh dục thường xuyên, lau khô để phòng loét. Trong trường hợp cần thiết có thể phẫu thuật như mô tả ở trên. Chung cho cả nam giới: Dùng hai tay ấn vùng hạ vị và ấn nhẹ nhàng khi cúi người phía trước. Cả hai phương 7
pháp này được sử dụng khi nước tiểu chảy ra dễ dàng vì nếu nước tiểu khó chảy ra thì có thể gây trào ngược lên thận gây nhiễm trùng tiết niệu. 1.5 Nhiễm trùng tiết niệu Ở những bệnh nhân tổn thương tuỷ sống thường có nguy cơ nhiễm trung tiết niệu là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong. Do vậy cần phải đề phòng nhiễm trùng là cần thiết và khi đã có dấu hiệu nhiễm trùng cần điều trị kịp thời. Các dấu hiệu nhiễm trùng Nước tiểu đục, có nhầy hoặc máu Nước tiểu sẫm hoặc đỏ Mùi thối khó chịu Tăng co thắt bàng quang Ướt nhiều hoặc thay đổi chức năng bàng quang. Đau vùng thận hoặc đường niệu quản. Các dấu hiệu có thể có: Đau mình mẩy Mệt mỏi toàn thân Tăng co thắt toàn thân Sốt Rối loạn phản xạ (đau đầu, tăng phản xạ…) Điều trị Khi có dấu hiệu nhiễm trùng cho uống nhiều nước hơn bình thường. Cho kháng sinh là cần thiết nhưng không phải lúc nào cũng cho vì gây kháng thuốc, ở những nơi có điều kiện cấy tìm vi khuẩn làm kháng sinh đồ và cho kháng sinh theo kháng sinh đồ. Có thể điều trị một loại kháng sinh hoặc 3 loại phối hợp tuỳ theo mức độ nhiễm trùng. Đề phòng nhiễm trùng tiêt niệu: Uống nhiều nước ít nhất 2 lít một ngày. Ăn hoa quả có nhiều vitamin C hoặc uống vitamin C để làm cho nước tiểu có độ acid cao, vi khuẩn khó mọc trong môi trường acid. Giữ tay, catheter, túi góp nước tiểu luôn sạch sẽ trước khi, trong khi và sau khi thực hiện các chương trình bàng quang. Không nằm lâu trên giường, cần hoạt động tích cực. Đừng để nước tiểu ở lâu trong bàng quang. Không làm tắc catheter. Chăm sóc đường ruột ở bệnh nhân tổn thương tuỷ sống Khi có một tổn thương tuỷ sống, hầu hết bệnh nhân mất kiểm soát đường ruột. Điều này làm cho bệnh nhân khó mà giữ được vệ sinh sạch sẽ và dẫn đến gây nhiều bối rối phiền phức cho người thân cũng như cho bản thân bệnh nhân. Vì vậy bệnh nhân cần phải học cách tự chăm sóc đường ruột, điều này sẽ giúp cho bệnh nhân tự do hơn trong mọi hoạt động xã hội và công việc. Những người có tổn thương tuỷ sống thường hay bị táo bón. Đôi lúc táo bón cũng có lợi 8
cho vệ sinh nhưng phần lớn thường gây nên nhiều biến chứng (như rối loạn phản xạ…) Đề phòng táo bón cần: Uống nhiều nước. Ăn nhiều thức ăn có nhiều sợi xơ (hoa quả, rau đậu…) Nghiêm ngặt thực hiện đại tiện đúng giờ đã định. Tích cực hoạt động Lập thói quen đại tiện: đều đặn hàng ngày và cùng một thời gian thậm chí việc đó có nhiều rắc rối. Cố gắng huấn luyện cho bệnh nhân thói quen mà bệnh nhân có trước lúc bị tổn thương. Thường đại tiện tốt hơn là sau bữa ăn hoặc sau uống nóng. Nếu có thể cho bệnh nhân đại tiện ở hố xí hoặc dùng bô hứng, nhưng thường là ngồi có nhiều thuận lợi hơn nằm. Tuỳ theo các loại đường ruột ở bệnh nhân mà lập chương trình thích hợp. 2.1 Các loại biến chứng ở ruột sau tổn thương tuỷ sống Đường ruột tự động (Automatic bowel): Loại này thường xuất hiện ở những bệnh nhân có co cứng ở chân và có loại bàng quang tự động. Các cơ co thắt hậu môn co lại cho đến lúc có kích thích ở hậu môn và hậu môn mở ra, phân được tống tự động ra ngoài. Loại này thường đáp ứng với các kích thích như: đặt thuốc đạn, hoặc kích thích bằng ngón tay. Ruột liệt mềm hoặc nhẽo (Limp or flaccid bowel) Thường xuất hiện ở những bệnh nhân có tổn thương tuỷ sống thấp, ở những bệnh nhân này có liệt mềm ở chân và liệt mềm bàng quang. Cơ co thắt hậu môn bị liệt, do đó luôn chảy rỉ ra hoặc són ra làm cho bệnh nhân luôn luôn căng thẳng. Loại này không đáp ứng bằng kích thích ngón tay. Ruột “kéo ngược” (Bowel that pull back): Loại này không thuộc loại tự động hoặc liệt mềm, khi đặt ngón tay vào hậu môn phân không ra mà đi ngược lên trên. 2.2. Chương trình cho chăm sóc và phục hồi đường ruột. Chương trình cho loại đường ruột tự động: • Bắt đầu kích thích bằng thuốc đạn đặt vào hậu môn hoặc dùng ngón tay đeo găng bôi ít mỡ rồi đặt ngón tay sâu vào hậu môn 2cm (không đẩy phân vào sâu) để ngón tay đối diện với thành ruột. • Đợi 5 10 phút. Sau đó giúp bệnh nhân ngồi ở toilet hoặc ngồi bô. Nếu bệnh nhân không thể ngồi cho bệnh nhân nằm nghiêng bên trái trên giấy báo cũ. • Cho ngón tay có đeo găng và bôi dầu vào hậu môn sâu 2cm, nhẹ nhàng ngoáy ngón tay khoảng 1 phút cho đến khi hậu môn thư giãn và phân ra. • Nhắc lại động tác này 34 lần cho đến khi không còn phân ra. • Rửa tay và hậu môn sạch Một số vật dụng cần thiết: Găng tay Dầu thực vật hoặc vaselin Giấy, báo cũ 9
Xà phòng, nước Nếu có thuốc đạn càng tốt Chương trình cho loại ruột liệt nhẽo Có thể dùng ngón tay đeo găng móc phân ra, tốt nhất là thực hiện sau bữa ăn, thực hiện một lần. Cho bệnh nhân ngổi ở toilet hoặc bô, nếu không ngồi được cho nằm nghiêng sang trái. Đối với loại ruột liệt nhẽo, phân của bệnh nhân có xu hướng lỏng nên cho bệnh nhân thức ăn làm cho phân đặc hơn. Chương trình cho loại ruột “kéo ngược” Đối với loại ruột kiểu này không thể thực hiện được các động tác như 2 loại trên vì khi đặt tay vào phân bị đẩy ngược lên. Đầu tiên bôi 1 vài loại thuốc tê vào hậu môn (như xylocain…) hoặc mỡ vaselin + xylocain. Đợi một vài phút sau đó thực hiện như đối với loại ruột “tự động” Những điểm quan trọng cần lưu ý: Uống nhiều nước và ăn các thức ăn có chất sợi xơ. Thực hiện các động tác nhẹ nhàng để tránh chảy máu đường ruột và hậu môn. Nếu phân lỏng không nên cho các thuốc chống ỉa chảy. Cách chữa trị thoát vị đĩa đệm cột sống Thoát vị đĩa đệm cột sống xảy ra khi nhân keo của đĩa đệm thoát ra ngoài và chèn ép vào rễ thần kinh, tủy sống. Những chấn thương như ngã ngồi, trượt chân, cố sức nâng vật nặng... có thể gây bệnh. Các triệu chứng của bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống có thể xuất hiện ngay sau chấn thương hoặc vài tháng, thậm chí vài năm sau đó. Vì thế, phương Cố vác nặng có pháp xác định bệnh hiệu quả nhất là chụp cộng hưởng từ MRI. Nếu chụp thể gây chấn phim sẽ khó phát hiện do nhân keo đĩa đệm không cản quang, hoặc chỉ nhận thương, dẫn đến ra qua những dấu hiệu như cột sống lệch trục, hẹp khoảng liên đốt sống. Lưu thoát vị đĩa đệm ý là có thể nhầm thoát vị đĩa đệm với bệnh thoái hóa đốt sống, viêm cột sống cột sống. dính khớp, lao cột sống hay u rễ thần kinh. Một số triệu chứng điển hình của thoát vị đĩa đệm cột sống: Đau lưng: cảm giác đau giảm khi nằm nghiêng và tăng khi ho hoặc đại tiện. Đau khi gõ hoặc ấn vào khoảng liên đốt. Đau tự nhiên vùng xung quanh gai sau. Nếu bệnh nặng có thể cảm giác đau lan xuống vùng mông và đùi. Hạn chế cử động cột sống: không còn khả năng ưỡn của thắt lưng. Không cúi được sâu: khoảng cách giữa ngón tay và mặt đất khi cúi người thả lỏng tay lớn hơn 50 cm. Giảm vận động chân và giảm cảm giác vùng da chân. Trường hợp nặng có thể bị liệt. 10
Cách điều trị: Áp dụng xen kẽ việc nằm nghỉ trên nền cứng, bó bột, làm nóng tại chỗ bằng chiếu tia, xoa bóp. Dùng thuốc giảm đau hoặc tiêm corticoid tại chỗ. Dùng phương pháp kéo nắn cột sống giúp đẩy đĩa đệm về vị trí cũ. Sau giai đoạn cấp, cần tránh những động tác quá sức như mang vác nặng, cúi gập người… Khi có rối loạn vận động trầm trọng hoặc bị ép tủy, đã điều trị phục hồi 3 tháng nhưng không có kết quả, cần cắt là cột sống, cắt thoát vị, nạo đĩa đệm… Làm giảm áp đĩa đệm bằng laser: dùng kim chọc vào nhân keo dưới sự hướng dẫn của X quang tăng sáng 3 chiều. Dây dẫn của máy phát laser được luồn qua kim tới nhân. Khi phát tia, nhân keo bị tiêu hủy một phần nên co lại, làm giảm áp lực đè lên các dây thần kinh. Kỹ thuật này có thể áp dụng cho hầu hết các thoát vị đĩa đệm, trừ những trường hợp quá nặng như khối thoát vị quá lớn, trượt đốt sống... Bác sĩ Nguyễn Minh Hồng, Sức Khỏe Gia Đình Phòng Ngừa và Điều Trị Chấn Thương Trong Thể Thao Miêu tả: Chấn thương thể thao Chấn thương thể thao thường nhất là các tổn thương bong gân, trật khớp các khớp cổ chân, khớp gối, khớp khuỷu tay, khớp cổ tay, cột sống lưng... Trong khuôn khổ bài này chúng tôi không đề cập đến những tổn thương khác như gãy xương, đứt dây chằng... cần phải can thiệp ngoại khoa. Vai trò của các nẹp khớp tương ứng như thế nào trong việc điều trị cũng như phòng ngừa chấn thương thể thao? Nên làm gì ngay sau khi bị chấn thương? Nên giữ cố định và chườm lạnh vào vùng bị chấn thương để làm giảm sưng phù. Không nên chườm nóng hay xức dầu nóng lên vùng chấn thương vì sẽ làm mạch máu nở ra, máu dồn đến nhiều hơn, gây sưng phù nhiều hơn và nặng hơn. Tiếp theo là chuyển đến bác sỹ chuyên khoa chấn thương chỉnh hình để có điều trị toàn diện và triệt để hơn. Nẹp khớp đàn hồi hoạt động như thế nào? Các loại nẹp khớp đàn hồi của medi đều có chung một cơ chế tác động là: cố định và giữ thăng bằng khớp, hướng dẫn hoạt động khớp đúng vị trí, massage vùng chấn thương làm cải thiện tuần hoàn khớp, độ dốc áp lực làm tăng tuần hoàn máu, cùng với một lực ép an toàn được tính toán trước sẽ làm giảm phù đáng kể vùng chấn thương. Ngoài ra, lực ép của nẹp đàn hồi và các miếng đệm silicone vào các đầu gân bị bong làm cho các gân này bám dính trở lại vào xương dễ hơn, mau lành hơn. 11
CHẤN THƯƠNG CỔ CHÂN Lật sêmi mắt cá chân Là chấn thương hay gặp nhất ở vùng cổ chân. Tổn thương vùng mắt cá do bong gân mắt cá chân. Protect.Leva có miếng đệm silicone ép trực tiếp vào vùng mắt cá chân trong và ngoài, làm giảm đáng kể phù và cố định khớp cổ chân mà vẫn di chuyển được tốt. Bong gân Achilles Protect.Achi có đệm silicone cố định và ép đầu bám gân achilles vào xương, giúp mau lành chỗ bong gân. Ngoài ra, miếng đệm gót silicone làm giảm chấn động gót khi đi lại, dùng để lót vào đế giày. CHẤN THƯƠNG KHỚP GỐI Bong gân bánh chè và tổn thương khớp gối Protect.Genu là sản phẩm đặc biệt dành cho chấn thương khớp gối trong thể thao hoặc mang phòng ngừa chấn thương thể thao. Vòng silicone bảo vệ xương bánh chè khỏi bị tổn thương trong phòng ngừa chấn thương thể thao. Vòng silicone có tác dụng cố định và massage xương bánh chè. CHẤN THƯƠNG KHUỶU TAY Khuỷu tay Tennis, Golf Khuỷu tay tennis, golf là tình trạng viêm đầu bám gân ở mặt ngoài khuỷu tay, chỗ xương nhô ra. Đây là bệnh khá phổ biến ở những người chơi golf hay tennis, nhất là mới chơi với cường độ cao. Đau dai dẳng uống thuốc cũng không hết, cân phải mang Protect.Epi là nẹp chuyên biệt để điều trị chứng bệnh này. Nên mang lâu để có kết quả tốt nhất. CHẤN THƯƠNG CỔ TAY Trật khớp cổ tay Protect Wrist dùng để cố định khớp cổ tay do bị chấn thương gây ra. CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG THẮT LƯNG Phòng ngừa chấn thương cột sống 12
Lumbamed Active dùng để điều trị tổn thương cột sống nhẹ và để phòng ngừa trong thể thao. Lúc chơi thể thao, nhất là các môn thể thao phải di chuyển mạnh và nhanh, mang nẹp lưng này sẽ làm vững cột sống, giảm những chấn động do hoạt động thể thao gây ra. Có màu trắng và đen, dùng cho cả nam lẫn nữ Sản Phẩm Chất Lượng Của Đức. Liên Hệ Văn Phòng tại Hà Nội: Số 85A Tôn Đức Thắng Đống Đa Hà Nội, ĐT 04 6342300 Chuyên Viên Sản Phẩm Và Phụ Trách Kinh Doanh: Thái Đệ, ĐT 0955 718 038 Sản phẩm có Bán Tại Các Nhà Thuốc Và Bệnh viện Khu Vực Hà Nội và TP HCM. CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG VÀ TỦY SỐNG (SPINE AND SPINAL CORD TRAUMA) Bác sĩ Nguyễn Văn Thịnh 1/ KỂ NHỮNG NGUYÊN NHÂN THÔNG THƯỜNG NHẤT CỦA CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG ? tai nạn xe cộ (39%), bạo lực, các vết thương do súng bắn (gunshot wounds) (26%) ; chấn thương thể thao (7%). 90% các chấn thương cột và tủy sống là do tai nạn xe cộ 2/ BAO NHIỀU TRƯỜNG HỢP THƯƠNG TỔN TỦY SỐNG ĐƯỢC BÁO CÁO MỖI NĂM Ở HOA KỲ? khoảng 11.000 Tỷ lệ thương tổn tủy sống (spinal cord injuries) được ước tính là 30 trường hợp cho mỗi triệu người dân có nguy cơ với ưu thế của nam giới đối với nữ giới là 4/1. 3/ TỶ LỆ PHẦN TRĂM NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI GÃY HAY SAI KHỚP CỘT SỐNG CÓ THƯƠNG TỔN THẦN KINH ? 14 đến 15%. chấn thương cột sống vùng cổ có tỷ lệ thương tổn thần kinh cao hơn so với thương tổn cột sống vùng thấp hơn. 4/ MẶC DẦU HẦU HẾT CÁC CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG KHÔNG GÂY NÊN THƯƠNG TỒN THẦN KINH, TẠI SAO VIỆC XỬ TRÍ CHÚNG LẠI QUAN TRỌNG ĐẾN THẾ ? Vài bệnh nhân bị thương tổn thần kinh vĩnh viễn gây ra bởi thái độ điều trị không đúng đắn, do sự nghi ngờ không đầy đủ về thương tổn trong chẩn đoán, do việc bất động và xử lý bệnh nhân không thích hợp, do sự giải thích sai hình chụp X quang, phim chụp chất lượng tồi, hay phim chụp có vẻ bình thường làm lầm lẫn. 5/ NHỮNG AI CÓ NGUY CƠ, VÀ PHẢI XỬ LÝ BỆNH NHÂN VỚI KHẢ NĂNG THƯƠNG TỔN CỘT SỐNG NHƯ THẾ NÀO ? Vấn đề quan trọng nhất cần phải xác lập là trạng thái tâm thần (mental status) của bệnh nhân có bình thường không. Nếu cảm nhận đau bị biến đổi bởi rượu, thuốc, chấn thương đầu, sốc, hay những nguyên nhân khác, thì phải giả định là có tổn thương tủy sống. 6/ NHỮNG TÌNH TRẠNG NÀO ĐÁNG QUAN TÂM ? Để gây gãy xương nơi các bệnh nhân già, thường cần ít lực hơn so với những bệnh nhân trẻ. Viêm khớp dạng thấp (rheumatoid arthritis) có thể dẫn đến bán trật khớp (subluxation) ở C1 và 13
C2, trong khi đó những bệnh nhân với hội chứng Down có thể thiếu sự phát triển bình thường của đốt sống trục (odontoid). Cần nêu lên khả năng gãy xương nơi một bệnh nhân với đặc xương (osteopetrosis) hay ung thư xương di căn. Khi dân số lão hóa, có tỷ lệ gia tăng bị chấn thương trong các người già, đặc biệt là các phụ nữ với chứng loãng xương (osteoporosis). 7/ NHỮNG THAM SỐ NÀO CẦN ĐƯỢC ĐÁNH GIÁ LÚC THĂM KHÁM VẬT LÝ ? Hai lãnh vực chủ chốt là chính bản thân cột sống và thăm khám thần kinh. Cột sống được ấn chẩn để đánh giá nhạy cảm đau (tenderness), sự biến dạng, và co thắt cơ. Bởi vì người khám chỉ cảm thấy được những yếu tố phía sau của cột sống, nên một gãy xương có thể hiện diện mặc dầu thiếu dấu hiệu nhạy cảm đau. Sự thăm khám thần kinh nên bao gồm chức năng vận động, chức năng cảm giác, vài chức năng của cột sống sau (tư thế, rung), và một thăm khám trực tràng. Ở bệnh nhân hôn mê, những đầu mối duy nhất có thể là trương lực cơ trực tràng kém, cương đau dương vật (priapism), mất phản xạ gân sâu, hay thở cơ hoành (diaphragmatic breathing). 8/ NẾU BỆNH SỬ VÀ THĂM KHÁM VẬT LÝ GỢI Ý KHẢ NĂNG THƯƠNG TỔN CỘT SỐNG, LÀM SAO BẤT ĐỘNG BỆNH NHÂN ? Khi bất cứ thương tổn cột sống nào được nghi ngờ, thì khởi đầu, toàn bộ cột sống nên được bất động với một tấm ván dài. Cột sống cổ có thể được bất động với một cổ cứng (hard collar) và trán được buộc vào tấm ván để tránh cho cổ khỏi bị gấp hay duỗi thêm nữa. Những phương pháp trước đây chủ trương bất động bằng dây (tape) hay bao cát (sandbag). 9/ LÀM SAO XÁC ĐỊNH NHỮNG BỆNH NHÂN NÀO CẦN PHẢI CHỤP CỘT SỐNG ? Bởi vì chấn thương cột sống có thể tạo nên những hậu quả tai hại, do đó đã có sự hào phóng trong việc sử dụng quang tuyến để chẩn đoán chấn thương cột sống. Các công trình nghiên cứu nói rõ rằng khoảng 800.000 phim X quang cột sống cổ được thực hiện mỗi năm ở Hoa Kỳ. Chúng ta có thể thấy rằng nhiều trong số các phim chụp này có thể là không cần thiết. NEXUS (National Emergency XRadiography Utilization Study) đã tạo nên một công cụ quyết định để nhận diện những bệnh nhân có xác suất thấp bị thương tổn cột sống, dùng 5 tiêu chuẩn sau đây: (1) không có nhạy cảm đau ở đường chính diện cổ. (2) không có dấu hiệu thần kinh khu trú. (3) tình trạng tỉnh táo bình thường. (4) không có ngộ độc, và (5) không có chấn thương gây đau đớn nơi khác làm đánh lạc hướng. Nếu bệnh nhân hội đủ các tiêu chuẩn này, thì có khả năng rất cao rằng họ có một xác suất thấp bị chấn thương cột sống và rằng chụp X quang cột sống cổ là không cần thiết. Trong công trình nghiên cứu lớn nhiều trung tâm này, tỷ lệ toàn bộ những thương tổn cột sống bị bỏ sót là dưới 1 trên 4.000 bệnh nhân. Tương tự với công trình nghiên cứu NEXUS, công trình Canada (the Canadian CSpine Rule for Radiography in Alert and Stable Trauma Patients) trình bày một quy tắc quyết định (decision rule), nhạy cảm trong việc phát hiện thương tổn cột sống cổ. Nghiên cứu Canada đặt 3 câu hỏi: (1) có yếu tố nguy cơ cao nào đòi hỏi phải chụp X quang không (ví dụ : tuổi tác, cơ chế gây chấn thương nghiêm trọng, hay dấu hiệu thần kinh khu trú) ? (2) Bệnh nhân có thể được đánh giá một cách an toàn về biên độ cử động (cơ chế đơn giản, tư thế ngồi ở phòng cấp cứu, đi lại được bất cứ lúc nào, đau cổ có khởi đầu chậm, hoặc không có nhạy cảm đau ở chính diện cột sống cổ) ? (3) Bệnh nhân có thể xoay cổ một cách chủ động 45 độ về phía phải hay phía trái ? Công trình nghiên cứu này có độ nhạy cảm 100% và đặc hiệu 42,5% trong việc nhận diện những chấn thương cột sống quan trọng về phương diện lâm sàng. Cả hai nghiên cứu này gợi ý rằng có thể 14
giảm số các trường hợp chụp X quang, như vậy tiết kiệm về mặt phí tổn và tránh sự tiếp xúc phóng xạ đối với bệnh nhân. Bất cứ quyết định nào cho chụp X quang cột sống nên dựa theo tình hình lâm sàng và mức độ nghi ngờ tổn thương cột sống. 10/ QUY TẮC QUYẾT ĐỊNH NÀY CÓ THỂ ÁP DỤNG CHO TRẺ EM KHÔNG ? Mặc dầu công trình nghiên cứu Nexus có bao gồm các bệnh nhân dưới 18 tuổi và những nạn nhân chấn thương tủy sống được nhận diện một cách đúng đắn, chỉ có 4 trẻ em dưới 9 tuổi đã bị thương tổn cột sống cổ. Thật khó áp dụng quy tắc quyết định này nơi trẻ em lứa tuổi này. Một vài tiêu chuẩn khó kiểm chứng được nơi trẻ đi chập chững và trẻ em, do trình độ còn non nớt và tính chất không thể tiên đoán được của chúng. 11/ NHỮNG PHIM X QUANG CẦN THỰC HIỆN BAN ĐẦU NƠI CÁC CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG CÓ NGUY CƠ ? Phim X quang tư thế bên cột sống (crosstable lateral radiographs), bởi vì có thể chụp mà không phải làm xê dịch bệnh nhân. Tùy thuộc vào tình trạng ổn định của bệnh nhân, có thể chụp tại giường hay tại phòng quang tuyến. 12/ MÔ TẢ CÁCH ĐỌC ĐÚNG ĐẮN MỘT PHIM X QUANG TƯ THẾ BÊN CỘT SỐNG CỔ ? Trước hết nhìn vào khoảng mô mềm trước cột sống (prevertebral soft tissue space), có thể là bất thường duy nhất trong 40% các trường hợp gãy xương C1 và C2. Khoảng trước C3 không được vượt quá 1/3 thân của C3. Ở mức C6, toàn bộ thân của đốt sống 6 ăn khớp với khoảng mô mềm trước cột sống. Kiểm tra sự thẳng hàng của các cạnh của thân đốt sống trước và sau. Đảm bảo rằng khoảng đĩa gian đốt sống (intervetebral disc space) có chiều cao tương đối như nhau. Đánh giá mỗi diện khớp (facet joint). Kiểm tra các mỏm gai (spinous processes) để xem thẳng hàng hay bị lệch. Cuối cùng đánh giá mỗi đốt sống để xem có bị gãy xương không. 13/ NẾU PHIM X QUANG TƯ THẾ BÊN CỘT SỐNG CỔ BÌNH THƯỜNG, CÓ THỂ XÊ DỊCH BỆNH NHÂN HAY KHÔNG ? Không nên xê dịch bệnh nhân bởi vì 18% các chấn thương cột sống cổ có thể bị bỏ sót nếu chỉ chụp X quang tư thế bên (crosstable lateral view). Mặc dầu các thương tổn bị bỏ sót thường xảy ra nhất là ở mức C1C2, những thương tổn bỏ sót cũng có thể xảy ra ở đốt sống cổ ở mức thấp hơn. Những hình chụp thêm khác là tư thế đốt sống trục miệng mở (openmouth odontoid view) và tư thế trước sau (anteroposterior view). 14/ PHIM X QUANG TƯ THẾ BÊN CỘT SỐNG ĐƯỢC GIẢI THÍCH NHƯ THỂ NÀO ? Quy tắc đầu tiên là đếm tất cả 7 đốt sống cổ và đảm bảo rằng phần trên của T1 có thể thấy được trên phim. Sau đó, theo phương pháp ABCS. A = Alignment (sự thẳng hàng). Kiểm tra một đường thông suốt ở mặt trước và mặt sau của các thân đốt sống và đường gaimảnh (spinolaminal line) từ C1 đến T1. 4 đường được đánh giá là : các thân đốt sống trước, các thân đốt sống sau, đường gaimảnh (spinolaminal line) và các đỉnh của các mỏm gai (spinous process). B = Bones (đánh giá tìm gãy xuống). Cẩn thận kiểm tra mỗi thân đốt sống để đảm bảo rằng các chiều cao trước và sau tương tự nhau (sự chênh lệch trên 3mm gợi ý gãy xương) ; lần theo các đốt sống ra ngoài, đến các mảnh cung đốt sống (lamina) và các mỏm gai (spinous processes). Đặc biệt chú ý đến các đoạn cột sống cổ trên và dưới, nơi đây nhiều gãy xương đã bị bỏ sót. Kiểm tra cung của C2, có thể cho thấy một gãy xương xuyên qua phần trên của thân đốt sống 15
C2. C = Cartilage (sụn). Kiểm tra khoảng gian đốt sống và các diện khớp (facet joints). Bởi vì sụn không cản quang trên các phim cột sống cổ, khoảng gian đốt sống (intervertebral space) (nơi sụn hiện diện) cần được đánh giá. Sự hẹp hay giận rộng của khoảng gian đốt sống có thể chỉ rõ vỡ sụn (cartilage disruption). S = Soft tissue (các khoảng phần mềm) : tìm kiếm dấu hiệu sưng phù của khoảng trước cột sống (prevertebral swelling), đặt biệt là ở mức C2 C3 (>5mm), và kiểm tra khoảng trước răng (predental space), bình thường dưới 3 mm nơi người trưởng thành và dưới 5 mm nơi trẻ em. Khoảng trước cột sống (prevertebral space) ở C2 hoặc C3 không được lớn hơn ½ bề rộng của thân đốt sống kề cận. Sự sưng phù bất thường của khoảng trước cột sống có thể là do máu hay phù nề. 15/ ĐỌC PHIM X QUANG TƯ THẾ TRƯỚC SAU NHƯ THẾ NÀO ? Cẩn thận xem xét kỹ sự thẳng hàng của các mỏm gai ở đường chính diện (midline spinous processes). Sự gập góc đột ngột gợi ý sai diện khớp (facet dislocation) một bên. Những thay đổi tinh tế hơn có thể chỉ rõ tình trạng bất ổn định hay gãy xương. Gãy thân đốt sống có thể rõ ràng hơn ở phim tư thế trước sau. 16/ NHỮNG CHỈ ĐỊNH CHỤP TƯ THẾ GẤPDUỖI CỦA CỘT SỐNG CỔ ? Thực hiện chụp tư thế gấpduỗi (flexionextension views) nếu nghi ngờ thương tổn dây chằng hoặc nếu người thầy thuốc quan tâm về các thương tổn xương mặc dầu hình X quang âm tính hoặc không giúp chẩn đoán. Việc chụp tư thế gậpduỗi bị tranh cải bởi vì chúng không hữu ích trong tình huống cấp tính với sự ra đời của CT và MRI thế hệ mới. Kỹ thuật được ưa thích trong tình huống cấp tính là MRI và, nếu cần, một phim với tư thế gấpduỗi, thực hiện 10 đến 14 ngày sau khi bị chấn thương. Chiến lược này chỉ có thể sử dụng trong những tình huống với MRI có sẵn sử dụng mà không phải chuyển bệnh nhân. Trong trường hợp cần thiết chụp tư thế gấpduỗi, chỉ nên thực hiện nơi các bệnh nhân tỉnh táo, hợp tác và phải được giám sát bởi một thầy thuốc. 17/ KHI NÀO CÓ CHỈ ĐỊNH CT SCAN HAY MRI CỘT SỐNG CỔ ? Những thăm dò CT Scan và MRI là hữu ích nếu các hình chụp X quang bình thường không thể kết luận được hoặc khó giải thích. CT hữu ích trong việc nhận diện các gãy đốt sống (vertebral fractures) và vài vấn đề có thể điều trị được như khối tụ máu (hematoma) hay các mảnh vỡ của đĩa gian đốt sống trong ống sống (spinal canal). MRI hữu ích để đánh giá thương tổn của chính tủy sống hay sự vỡ của các đĩa gian đốt sống (intervertebral disc). MRI cho thấy các vùng đụng dập và phù nề trong ống sống và những vùng bị đè ép.Tuy nhiên MRI ít hữu ích hơn CT trong việc phát hiện các gãy đốt sống (vertebral fractures). Bởi vì đa chấn thương (multiple injuries) hiện diện nơi hơn 2/3 những bệnh nhân với chấn thương cột sống cổ, các kỹ thuật này nên được xét đến nơi tất cả các bệnh nhân có ít nhất một thương tổn được nhận diện. Một lý do khác để chụp CT scan là để phát hiện những thương tổn cột sống nơi các bệnh nhân hôn mê. Trong một công trình nghiên cứu các bệnh nhân với thương tổn não bộ do chấn thương (traumatic brain injury), 5,4% các bệnh nhân có những gãy xương C1 hay C2 và 4% có các gãy lồi cầu xương chẩm (occipital condyle fractures), không thấy được với loạt hình chụp X quang với 3 tư thế. Nếu từ phần dưới cột sống cổ đến T1 không thấy được đầy đủ với tư thế bên bình thường và một tư thế của người bơi (swimmer’s view), thì CT scan có chỉ định trong trường hợp này. 16
18/ MÔ TẢ JEFFERSON’S FRACTURE, HANGMAN’s FRACTURE, VA CLAYSHOVELER’S FRACTURE JEFFERSON’s FRACTURE : một gãy vỡ vụn nhiều mảnh (a burst fracture) của cung C1, xảy ra đó lực ép thẳng đứng lên sọ. HANGMAN’s FRACTURE là gãy cung sau của C2 CLAYSHOVELER ‘S FRACTURE là gãy mỏm gai (spinous process), gây nên bởi duỗi mạnh cổ. 19/ GÃY JEFFERSON ( JEFFERSON’s FRACTURE) LÀ GÌ ? Gãy Jefferson là gãy vỡ vụn nhiều mảnh (blowout or burst fracture) của C1 (atlas), lần đầu tiên được mô tả bởi Jefferson năm 1920. Gãy này gây nên bởi một lực ép thẳng đứng theo trục của đầu, tạo nên một lực trực tiếp hướng xuống dưới lên sọ, khiến các khối bên (masses latérales) của cung C1 bị đẩy ra khỏi tủy sống. Loại chấn thương này có thể xảy ra nếu một vật nặng rơi trên đầu của bệnh nhân hay nếu một bệnh nhân té ngã và đâm vào đỉnh đầu hay do nhảy lao đầu xuống (diving injury). Bệnh nhân có thể đau dữ dội ở cổ, đặc biệt là lúc xoay đầu. Trong trường hợp điển hình, bệnh nhân không có dấu hiệu thần kinh. Mặc dầu bệnh nhân hiếm khi có các triệu chứng thần kinh bởi vì gãy xương vỡ ra phía ngoài, nhưng gãy Jefferson là một gãy không ổn định và cần được bất động tức thời. 20/ GÃY HANGMAN LÀ GÌ ? Gãy xương của người bị treo cổ (fracture du pendu hay hangman’s fracture) là gãy các thành phần sau của C2. Loại gãy xương này thường được gây nên bởi sự duỗi đầu và cổ quá mức nhưng trong trường hợp điển hình thì đó là một gãy xương ổn định (stable fracture). 21/ MÔ TẢ 3 LOẠI GÃY ĐỐT SỐNG TRỤC ( ODONTOID FRACTURE) Gãy đốt sống trục loại I (type I odontoid fracture) là gãy của đỉnh của răng (dens). Đỉnh của răng bị nhổ bật ra (avulsion) với các dây chằng bám vào đó. Đây là một gãy ổn định , có thể được điều trị với một cervical collar. Gãy đốt sống trục loại II (type II odontoid fracture) là gãy qua đáy của răng, ở đây răng bám vào thân của đốt sống trục .Gãy xương này sẽ lành với bất động nếu răng bị xê dịch dưới 5 hay 6 mm. Nếu không, hợp nhất (fusion) C1C2 lại hoặc cố định xương trục bằng vis (odontoid screw fixation) để ổn định gãy xương. Gãy đốt sống trục loại III (type III odontoid fracture) là gãy xương bao gồm thân của đốt sống C2. Gãy xương này sẽ lành với bất động. 22/ MÔ TẢ SỰ KHÁC NHAU GIỮA THƯƠNG TỔN TỦY SỐNG HOÀN TOÀN VÀ KHÔNG HOÀN TOÀN ? Trong một thương tổn tủy sống hoàn toàn, tủy sống bị thương tổn không hồi phục được, và không có chức năng về vận động, cảm giác hay điện (somatosensory evoked potentials) dưới mức thương tổn. Trong thương tổn không hoàn toàn, vài chức năng được bảo toàn. Sự phân biệt giữa thương tổn hoàn toàn và không hoàn toàn là điều cốt yếu : tiên lượng đối với những thương tổn hoàn toàn là xấu, trong khi đối với những bệnh nhân với thương tổn không hoàn toàn có thể hy vọng có ít nhất một vài mức độ cải thiện nào đó . 23/ MÔ TẢ CÁC HỘI CHỨNG HAY THƯƠNG TỔN TỦY KHÔNG HOÀN TOÀN 1/ HỘI CHỨNG TỦY TRƯỚC (ANTERIOR CORD SYNDROME) : đưa đến mất chức năng 2/3 trước của tủy sống do thương tổn các bó vỏgai (corticospinal) và gaiđồi thị (spinothalamic). Các 17
dấu chứng gồm có mất chức năng vận động tự ý và mất cảm giác đau và nhiệt độ dưới mức thương tổn, với sự bảo tồn các chức năng tư thế (position) và rung (vibration) của cột sau (posterior column). Vấn đề mấu chốt là khả năng hồi phục của thương tổn nếu một máu tụ đè ép hay một mảnh đĩa gian đốt sống có thể được lấy đi. Tình trạng này cần phải hội chẩn ngoại thần kinh tức thời. 2/ HỘI CHỨNG TRUNG TÂM TỦY (CENTRAL CORD SYNDROME) là do thương tổn phần trung tâm của tủy sống. Bởi sự phân bố thần kinh của phần gần hơn được định vị ở trung tâm của tủy sống, nên thương tổn nơi này ảnh hưởng lên chi trên nhiều hơn là chi dưới. Chức năng kiểm soát ruột hay bàng quang thường được bảo tồn. Cơ chế gây chấn thương là quá duỗi (hyperextension) cột sống cổ với một khoang tủy sống bị làm hẹp lại do sự biến đổi bẩm sinh, sự thoái hóa khớp, hay các dây chằng bị phì đại. Hội chứng này có thể xảy ra mà không có gãy xương thật sự hay vỡ dây chằng. 3/ HỘI CHỨNG BROWNSEQUARD là sự cắt đứt một nửa tủy sống (hemisection), thường do chấn thương xuyên (penetrating trauma). Cảm giác đau và nhiệt bên đối diện bị mất, và vắng mặt các chức năng vận động và cột sau (tư thế và rung) ở phía bị thương tổn. 4/ HỘI CHỨNG ĐUÔI NGỰA (CAUDA EQUINA SYNDROME) là một thương tổn các rễ thần kinh (nerve roots) thắt lưng, cùng và cụt, gây nên thương tổn thần kinh ngoại biên (peripheral nerve injury). Có thể có mất vận động và cảm giác ở chi dưới, loạn chức năng ruột và bàng quang, và mất cảm giác đau đớn ở đáy chậu (perineum) (saddle anesthesia : mất cảm giác yên ngựa). 24/ THƯƠNG TỔN TỦY SỐNG TRƯỚC (ANTERIOR SPINAL CORD INJURY) LÀ GÌ ? Thương tổn này là một thương tổn tủy sống không hoàn toàn, điển hình xảy ra do chấn thương gấp (flexion injury), gây nên thương tổn tủy sống trước (anterior spinal cord) hay động mạch gai trước (anterior spinal injury). Trong trường hợp này, chức năng vận động và cảm giác đau đớn và nhiệt bị mất, nhưng cảm giác xúc giác nhẹ, cảm giác rung và tư thế (vibration and position senses) được bảo toàn. Tiên lượng hồi phục vận động tồi. 25/ THƯƠNG TỔN TỦY SỐNG TRUNG TÂM LÀ GÌ ? Trong thương tổn tủy sống cổ không hoàn toàn này, loạn năng vận động của tay và cánh tay xấu hơn một cách không tương xứng so với chi dưới. Điều này có lẽ là do thương tổn phần trung tâm của tủy sống, làm thương tổn chất xám và các sinap, với sự bảo tồn tương đối các đường thần kinh dài có bao myéline. Những bệnh nhân này thường hồi phục các chức năng, nhưng cử động tay có thể vẫn kém. 26/ THƯƠNG TỔN BROWNSEQUARD LÀ GÌ ? Một thương tổn BrownSéquard là một thương tổn tủy sống không hoàn toàn, ở một bên của tủy sống và thường là do một nhát đâm ở lưng hay ở cổ. Những dấu hiệu điển hình của thương tổn nửa tủy (hemicord injury) này là mất vận động và giảm cảm giác xúc giác nhẹ cùng bên, phối hợp với mất cảm giác đau và nhiệt bên đối diện, bắt đầu ở hai hoặc ba mức dưới tổn thương. Điều này là do sự bắt chéo của các sợi thần kinh đau đớn và nhiệt ở một hay hai mức trên chỗ vào của rễ thần kinh. Cảm giác rung và tư thế cùng bên có thể bị mất nếu cột sau bị thương tổn. Tiên lượng của bệnh nhân bị thương tổn BrownSéquard trong sự hồi phục chức năng vận động phần xa là tốt nhờ một đường vỏgai trước (anterior corticospinal tract) không bị bắt chéo. 27/ Ý NGHĨA CỦA SACRAL SPARING VÀ CHOÁNG TỦY 18
SACRAL SPARING : là sự bảo tồn của bất cứ chức năng nào của các rễ thần kinh cùng (sacral roots), như cử động của ngón chân hay cảm giác vùng quanh hậu môn. Nếu sacral sparing hiện diện, khả năng hồi phục thần kinh chức năng là tốt. CHOÁNG TỦY (SPINAL SHOCK) : là tình trạng chấn động tủy tạm thời trong đó không có các phản xạ qua trung gian tủy sống, như co thắt hậu môn (anal wink). Choáng tủy cũng có thể đưa đến tim đập chậm và hạ huyết áp. Mức độ thương tổn tủy sống, và tiên lượng, không thể xác định được cho đến khi những phản xạ này trở lại. 28/ CHOÁNG TỦY LÀ GÌ (SPINAL SHOCK) ? Choáng tủy là một tình trạng được nhận thấy nơi những bệnh nhân có những thương tổn tủy sống quan trọng. Trong vòng 24 giờ đầu, một bệnh nhân với tổn thương tủy sống thể hiện một sự thiếu hoàn toàn các phản xạ gân sâu và các phản xạ hậu môn. Tình trạng này thường biến mất trong vòng 1 ngày. Trong trường hợp điển hình, những phản xạ đầu tiên trở lại là các phản xạ hành hang (bulbocavernous reflexe) và phản xạ nháy hậu môn (anal wink reflex). 29/ CHOÁNG DO THẦN KINH ( NEUROGENIC SHOCK ) LÀ GÌ ? Choáng do thần kinh là tên để chỉ giảm huyết áp sâu, do thương tổn quan trọng tủy sống cổ hay phần trên của tủy sống ngực, đưa đến mất chức năng giao cảm. 30/ NHỮNG NGUYÊN TẮC CHUNG CỦA ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU NƠI BỆNH NHÂN BỊ CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG ? Các nguyên tắc chung của hồi sức chấn thương phải được thực hiện nếu cần thiết. Những vấn đề đặc biệt liên quan đến cột sống cổ gồm có ngăn ngừa sự làm nặng thêm thương tổn, do bất động không thích đáng và xử lý cẩn trọng bệnh nhân. Một thương tổn ở mức cao của cột sống cổ có thể đưa đến nhiều tổn hại hơn cho bệnh nhân. Bất cứ bệnh nhân nào với một thương tổn trên C5 có lẽ nên đặt ống nội khí quản bởi vì các rễ thần kinh hoành (phrenic nerve roots) (chi phối cơ hoành) xuất phát từ C3 đến C5. Tình trạng hô hấp phải được theo dõi cẩn thận. Cần làm giảm sức ép trong dạ dày và bàng quang vào giai đoạn sớm của điều trị các bệnh nhân này. Nên tránh cho quá nhiều dịch. Sự thiếu cảm giác đau đớn dưới mức tủy sống bị thương tổn có thể che dấu những thương tổn khác. Sự ảnh hưởng lên sự thông khí phổi tùy thuộc vào mức thương tổn tủy (niveau lésionnel) : một thương tổn tủy trên C4, nơi phát xuất của các dây thần kinh hoành (nerfs phréniques), gây nên bại liệt cơ hoành và một sự phụ thuộc thông khí hoàn toàn (une complète dépendance ventilatoire). Trong những thương tổn tủy vùng cổ ở phần thấp C4C7 và vùng ngực ở phần cao, hoạt động cơ hoành được bảo tồn cho phép một sự tự trị thông khí (une autonomie ventilatoire).Tuy nhiên sự tự trị này là mong manh vì lẽ bộ phận chỉ huy các cơ liên sườn và cơ bụng bị thương tổn. Các bệnh nhân này dễ bị xẹp phổi (atélectasies) và ứ tiết phế quản (encombrement bronchique), do thương tổn các cơ thở ra chính (làm cho động tác ho có hiệu quả).Trong những thương tổn tủy vùng ngực ở phần thấp và vùng thắt lưng, những vấn đề thông khí chỉ là thứ yếu. Tắc ruột do liệt ruột (iléus paralytique) có thể kéo dài từ 3 đến 10 ngày và cần thiết đặt một ống thông dạ dày, đặc biệt là để ngừa sự giãn dạ dày cấp tính. Cần đặt ống thông đường tiểu do thiếu tính tự trị của bàng quang (són đái/ bí tiểu). 31/ SCIWORA LÀ GÌ ? 19
Thương tổn tủy sống không có bất thường quang tuyến (SCIWORA : spinal cord without radiologic abnormalities). Hội chứng trung tâm tủy (central cord syndrome) có thể hiện diện theo cách này, mặc dầu thuật ngữ này thường được sử dụng nhất đối với chấn thương cột sống cổ trẻ em. Các trẻ em dễ bị SCIWORA hơn bởi vì các cấu trúc cổ có tính đàn hồi hơn. 32/ ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA HIỆN NÀY ĐỐI VỚI THƯƠNG TỔN TỦY SỐNG ? Hiện nay người ta khuyên tiêm truyền 30mg/kg methylprednisolone trong 1 giờ, rồi 5,4mg/kg/giờ trong 23 giờ tiếp theo sau đó. Hạ huyết áp toàn thân và tim đập chậm có thể được điều trị trước hết bằng truyền dịch, sau đó thêm vào dopamine hay dobutamine. Atropine được cho trong trường hợp tim đập chậm có triệu chứng. 33/ TÁC DỤNG CỦA STEROIDS TRONG THƯƠNG TỔN TỦY SỐNG CẤP TÍNH ? Công trình nghiên cứu NASCIS đầu tiên (National Acute Spinal Cord Injury Study) được thiết lập năm 1975 để đánh giá điều trị dược lý trong những giờ đầu sau thương tổn tủy sống. NASCIS 2 được hoàn tất năm 1993 và theo sau là NASCIS 3 hoàn tất năm 1998. Cochrane Database Review, xem lại các trị liệu dược lý trong các thương tổn tủy sống, được viết bởi tác giả lãnh đạo trong các công trình NASCIS. Sự duyệt xét lại tất cả các công trình nghiên cứu về trị liệu dược lý trong thương tổn tủy sống cấp tính này kết luận rằng methylprednisolone succinate là phép trị liệu duy nhất được chứng tỏ là cải thiện tiên lượng thần kinh. Liều lượng là tiêm trực tiếp khởi đầu 30 mg/kg bằng đường tĩnh mạch trong 15 phút, rồi 45 phút sau đó tiêm truyền tĩnh mạch liên tục 5,4 mg/kg/giờ trong 24 giờ. Điều trị này nên được thực hiện trong vòng 3 giờ sau khi bị thương tổn. Nếu điều trị được bắt đầu 3 đến 8 giờ sau chấn thương, bệnh nhân nên được duy trì tiêm truyền trong 48 giờ. Phép trị liệu này đang còn gây tranh cãi bởi vì đã có những câu hỏi được nêu lên về phân tích thống kê của NASCIS và thiếu sự chấp thuận của Cơ quan quản trị thuốc và dược phẩm đối với phép trị liệu đang còn trong thực nghiệm này.Về mặt pháp y, việc mong muốn quá mạnh đối với bất cứ cải thiện nào đã làm cho phép trị liệu này thành tiêu chuẩn điều trị thực tế (de facto) cho đến khi có những trị liệu khác được cho là thích hợp hơn. Những phép trị liệu khác sắp có gồm có ganglioside Gm1, các chất đối kháng thụ thể opiate, các chất đối kháng kênh calcium, các chất đối kháng thụ thể glutamate, và các chất tương cận hormone tiết thyroid. 34/ NHỮNG NGUYÊN TẮC CHỈ ĐẠO CHUNG ĐỐI VỚI PHẪU THUẬT CỘT SỐNG SAU CHẤN THƯƠNG ? Những bệnh nhân với thương tổn tủy sống không hoàn toàn và với bằng cớ có vật lạ (xương, đĩa gian đốt sống, vật lạ) trong ống sống (spinal canal) nên được làm giảm ép (decompressed) và ổn định (stabilized). Bất cứ bệnh nhân nào với bằng cớ thương tổn rễ thần kinh (nerve root injury) do thoát vị đĩa (disc herniation) hay những lực đè ép khác, nên được làm giảm ép. Tất các các bệnh nhân với thương tổn cột sống không ổn định (unstable spinal injury) cần ổn định bằng phẫu thuật (surgical stabilization) hay bất động trong một halo vest. 35/ CÓ PHẢI BỆNH NHÂN VỚI THƯƠNG TỔN TỦY SỐNG PHẢI PHẪU THUẬT CẤP CỨU ? Vâng. Những bệnh nhân với dấu hiệu xấu đi lúc thăm khám thần kinh có thể phải phẫu thuật giảm ép tủy sống cấp cứu (urgent spinal cord decompression). Các dấu hiệu thần kinh xấu đi có thể là do đĩa gian đốt sống bị thoát vị, xuất huyết ngoài màng cứng, hay phù nề tủy sống trong một ông tủy bị hẹp lại, gây nên đè ép tủy và làm các triệu chứng xấu đi. Các bệnh nhân cũng phải chịu phẫu thuật nhằm làm ổn định một cột sống không ổn định để cho phép bệnh nhân di 20