CHẤN THƯƠNG ĐỤNG DẬP NGỰC
(BLUNT CHEST TRAUMA)
PHẦN II
1/ NHỮNG THƯƠNG TỔN THÔNG THƯỜNG NHẤT SAU CHẤN
THƯƠNG ĐỤNG DẬP NGỰC ?
Gãy xương lồng ngực
Đụng dập và rách phổi
Đụng dập cơ tim
Vỡ động mạch chủ.
2/ PHIM CHỤP NGỰC BAN ĐẦU HỮU ÍCH NHƯ THỂ NÀO ?
Phim chụp ngực ban đầu thường được thực hiện với bệnh nhân trong tư
thế nằm ngửa và với kỹ thuật kém trong điều kiện cấp cứu. Việc đặt hoàn
toàn tin tưởng vào nó có thể làm lầm lẩn. Tuy nhiên, phim ngực thường
được thực hiện một cách thường quy nơi hầu hết các bệnh nhân chấn
thương như là một xét nghiệm thăm dò (screening test) hơn là một xét
nghiệm chẩn đoán xác định. Gãy xương, tràn máu-khí màng phổi
(hemopneumothorax), và các bất thường trung thất có thể bị bỏ sót nơi
phim chụp ban đầu. Đối với những triệu chứng nghi ngờ, nên chụp lại
phim ngực hay thực hiện CT scan ngực.
3/ TRUNG THẤT RỘNG (WIDENED MEDIASTINUM) LÀ GÌ ?
Một bề rộng trung thất hơn 8 cm, được thấy trên phim ngực chụp ở tư thế
nằm ngửa, được xem là bất thường và bệnh nhân nên được thăm dò thêm
nữa. Dấu hiệu này xảy ra nơi 85% các trường hợp với thương tổn động
mạch chủ.
4/ NHỮNG NGUYÊN NHÂN CỦA TRUNG THẤT RỘNG ?
Vỡ động mạch chủ (aortic rupture) trong 10-15% những trường
hợp.
Gãy đốt sống ngực trong 5% đến 10% các trường hợp.
Gãy xương ức, chấn thương phần mềm, hay chèn ép tim (cardiac
tamponade) trong 5% các trường hợp.
Không có bất thường trong 65% đến 70% những trường hợp còn
lại.
5/ NHỮNG DẤU HIỆU X QUANG KHÁC GỢI Ý VỠ ĐỘNG
MẠCH CHỦ (AORTA RUPTURE) ?
Mất hình quai động mạch chủ (indistinct aortic knob) (25% các
trường hợp).
Mũ đỉnh (apical cap) (20%).
Gãy xương sườn thứ nhất và thứ hai (15%).
Khí quản bị đẩy lệch (10%).
Ống thông mũi-dạ dày bị đẩy lệch (10%).
Cuống phổi trái bị đẩy hạ xuống (5%).
Trung thất rộng (widened mediastinum).
Mất cửa sổ động mạch chủ-phổi (loss of aortopulmonary window).
Những dấu hiệu khác không nhạy cảm như gãy xương sườn, xương ức,
xương bả vai, và xương đòn hay tràn dịch màng phổi có thể hiện diện.
Dấu hiệu đặc hiệu nhất là ống thông mũi-dạ dày (nasogastric tube) bị đẩy
lệch. Trong 7% các trường hợp, phim chụp không chuẩn bị có thể hoàn
toàn bình thường.
6/ LÀM SAO ĐÁNH GIÁ MỘT TRUNG THẤT RỘNG ?
Chụp lại phim ngục ở tư thế đứng. Mặc dầu khoảng 50% các
trường hợp nghi ngờ có thể được loại bỏ bởi phương pháp đơn giản
này, nhưng sự nâng dậy bệnh nhân bị chấn thương đụng dập có thể
bị chống chỉ định do choáng hay những lo ngại về cột sống.
Chụp mạch động mạch chủ (aortic angiogram). Đây là tiêu
chuẩn vàng (gold standard) để chẩn đoán vỡ động mạch chủ, với
một mức độ nhạy cảm và đặc hiệu 97%. Tuy nhiên đó là một một
thăm dò xâm nhập, tốn kém, mất thời gian và công sức, và được
liên kết với những biến chứng trong đến 5% các trường hợp .
CT scan ngực. Thăm dò nhanh chóng, không xâm nhập, và có thể
cung cấp thêm thông tin về những thương tổn liên kết. Đặc biệt
trong những trường hợp đòi hỏi CT scan những vùng khác của cơ
thể, như thường xảy ra trong trường hợp những nạn nhân bị chấn
thương đụng dập, thì CT scan ngực này là thăm dò được lựa chọn
để xác nhận hay loại bỏ sự hiện hữu của khối máu tụ trung thất
(mediastinal hematoma). CT xoắn ốc(helical CT) được sử dụng
trong nhiều trung tâm đã thay thế chụp động mạch chủ quy ước.
Vai trò của chụp động mạch chủ có khuynh hướng được giới hạn
cho những trường hợp trong đó những dấu hiệu của CT xoắn ốc
không rõ rệt.
Siêu âm qua thực quản (transesophageal echcardiography) .
Thăm dò này có những mức độ chính xác thay đổi (60% den 98%)
bởi vì tùy thuộc vào người thao tác. Thăm dò này có thể là một
thay thế rất tốt đối với bệnh nhân có huyết động không ổn định nên
không được di chuyển ra khỏi đơn vị hồi sức. Việc sử dụng nó nên
được xét đến tùy trường hợp tùy theo kinh nghiệm hiện có ở mỗi
cơ sở điều trị.
7/ NƠI ĐIỂN HÌNH CỦA THƯƠNG TỔN ĐỘNG MẠCH CHỦ ?
Trong 93% các trường hợp, thương tổn động mạch chủ xảy ra ở dưới chỗ
phát xuất của động mạch dưới đòn trái (left subclavian artery). Sự chuyển
tiếp của động mạch chủ hướng thượng (ascending aorta) cố định qua
động mạch chủ hướng hạ (descending aorat) di động hơn, tạo nên những
lực cắt xẻ (shearing forces) quanh ống động mạch (ductus arteriosum).
Thương tổn động mạch chủ hướng thượng (ascending aorta) và cung
động mạch chủ xảy ra trong 7% còn lại của các trường hợp.
8/ TỶ LỆ TỬ VONG CỦA THƯƠNG TỔN ĐỘNG MẠCH CHỦ
NGỰC ?
Khoảng 85% các bệnh nhân chết nơi xảy ra tại nạn. Tỷ lệ tử vong đối với
bệnh nhân còn sống đến bệnh viện là 30%. Hầu hết những bệnh nhân này
đến vào giờ phút chót hay vỡ trước khi mổ. Đối với những bệnh nhân ổn
định được phẫu thuật mổ phiên sửa chữa động mạch chủ, tỷ lệ tử vong là
15%.
9/ NHỮNG KỸ THUẬT GIẢI PHẪU ĐƯỢC SỬ DỤNG ĐỂ SỬA
CHỮA ĐỘNG MẠCH CHỦ ?
Kẹp và khâu (clamp and sew).
Bắt cầu (bypass).
10/ NHỮNG BIẾN CHỨNG QUAN TRỌNG SAU PHẪU THUẬT
ĐỘNG MẠCH CHỦ ?
Các biến chứng hô hấp (viêm phổi, tràn mủ màng phổi).
Suy thận.
Hỏng đường may (hở ra, phình động mạch).
Liệt 2 chi dưới (10% các trường hợp).
11/ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ PHÁT TRIỂN LIỆT HAI CHI DƯỚI
?
Hạ huyết áp trong lúc mổ, thời gian kẹp động mạch chủ và kỹ thuật mổ.
Dường như nếu động mạch chủ bị kẹp dưới 30 phút, cả hai kỹ thuật (kẹp
và khâu hay bắt cầu) đều an toàn như nhau. Tuy nhiên nếu phẫu thuật sửa
chữa kéo dài hơn 30 phút, các kỹ thuật bắt cầu (bypass technique) bảo vệ
tuy sống tốt hơn. Hạ huyết áp đưa đến giảm tưới máu tủy sống, nên tránh
trước và trong phẫu thuật sửa chữa.
12/ CÁC DẠNG THƯƠNG TỔN CỦA CHẤN THƯƠNG ĐỤNG
DẬP TIM (BLUNT CARDIAC TRAUMA) ?
Đụng dập cơ tim không triệu chứng (chỉ bất thường điện tâm đồ).
