Chiến lược điều trị kháng đông trong rung nhĩ (Anticoagulant strategy for atrial fibrilation)

Chia sẻ: Nguyễn Tình | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:22

Thêm vào BST

Báo xấu

16
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết này đề cập đến chiến lược điều trị kháng đông hiện nay trong rung nhĩ; điều trị kháng đông trong AF; phương pháp phòng ngừa kháng đông ở bệnh nhân rung nhĩ.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Chiến lược điều trị kháng đông trong rung nhĩ (Anticoagulant strategy for atrial fibrilation)

CHIẾN LƢỢC ĐIỀU TRỊ KHÁNG ĐÔNG TRONG RUNG NHĨ (ANTICOAGULANT STRATEGY FOR ATRIAL FIBRILATION) RN là rối loạn nhịp dai dẳng thường gặp nhất. Tỷ lệ RN chiếm khoảng 0,4% dân số . Tỷ lệ này tăng theo tuổi. Rung nhĩ < 1% ở người < 60 tuổi và > 6% ở người > 80 tuổi (hình 1). Rung nhĩ thường gặp ở người có bệnh tim, tuy nhiên cũng có một tỷ lệ BS. Nguyễn Thanh Hiền BS. Trần Dũ Đại Những chữ viết tắt: N: ng nh N: i iến ch n NN n n t t t: nh nh n c n i t EE: i ti th c n : in t ng ng h n t th : t ĐÍNH CHÍNH: Do lỗi kỹ thuật, Chuyên đề Tim Mạch học số tháng 12/2012 tại Bài "Chiến lƣợc điều trị kháng đông trong rung nhĩ (Anticoagulant strategy for atrial fibrilation)" trang 36 có đăng dƣ một đoạn đƣợc gạch đỏ nhƣ hình sau. Xin quý độc giả vui lòng lƣợc bỏ giúp. Ban Biên soạn xin chân thành cáo lỗi cùng Tác giả và toàn thể độc giả.
MỞ ĐẦU - RN là rối loạn nhịp dai dẳng thường gặp nhất. Tỷ lệ RN chiếm khoảng 0,4% dân số . Tỷ lệ này tăng theo tuổi. Rung nhĩ < 1% ở người < 60 tuổi và > 6% ở người > 80 tuổi (hình 1). Rung nhĩ thường gặp ở người có bệnh tim, tuy nhiên cũng có một tỷ lệ nhất định rung nhĩ xảy ra ở người không có bệnh tim. Tần suất RN ở người không có bệnh lý tim phổi (Rn đơn độc) < 12% các trường hợp rung nhĩ (1, 2). RN thường gây rối loạn huyết động quan trọng và biến chứng thuyên tắc dẫn tới tăng tỷ lệ bệnh tật và tử vong. Tỷ lệ đột ĐQ thiếu máu (ischemic stroke) ở bệnh nhân RN không do thấp tim là 5% /năm, tăng gấp 2-7 lần so với những người không có RN (hình 2). Ở bệnh nhân bệnh tim hậu thấp và RN, nguy cơ ĐQ tăng gấp 17 lần so với chứng trong nghiên cứu Framingham về tim . Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân có RN tăng gấp 2 lần so với bệnh nhân nhịp xoang cùng mức độ bệnh tim (3, 4). Hình 2: Nguy cơ tương đối tử vong và đột qụy ở BN RN so với BN không RN. Số liệu từ nghiên cứu Framingham, Regional Heart Study, Whitehall, Manitoba (1). Mục tiêu điều trị RN ngoài việc chuyển nhịp và duy trì nhịp xoang, giảm và kiểm soát đáp ứng thất, thì việc ngừa biến chứng tắc mạch cũng là một phần quan trọng trong chiến lược điều trị ( 1, 5-12,). Mặc dù đã có những bằng chứng chắc chắn rằng điều trị với warfarin làm giảm nguy cơ đột qụy và tử vong ở hầu hết bệnh nhân RN nhưng việc sử dụng warfarin trong thực hành lâm
sàng vẫn ở dưới mức yêu cầu. Nghiên cứu trên 13.428 bệnh nhân RN không kèm bệnh van tim cho thấy: ở bệnh nhân không có chống chỉ định, chỉ có 53% các bệnh nhân được sử dụng kháng đông; tỉ lệ này thấp hơn ở những bệnh nhân trẻ < 55 tuổi ( 44%) và những người già hơn 85 tuổi (35%). Ngay cả khi có dùng warfarin, chỉ 61% dùng liều duy trì đạt INR đích(13). Ngoài ra, v i s ra đ i của các thuốc kháng đông đƣ ng uống m i gần đây, đã có một số thay đổi về việc sử dụng kháng đông ở bệnh nhân v i RN. Bài viết này đề cập đến chiến lược điều trị kháng đông hiện nay trong RN. I. HIỆU QUẢ CỦA ĐIỀU TRỊ KHÁNG ĐÔNG TRONG AF: Hơn 20 năm qua, nhiều thử nghiệm lâm sàng lớn, ngẫu nhiên đã được thực hiện để xác định lợi ích tương đối của warfarin và aspirin trong ngăn ngừa ĐQ so với nhóm chứng hoặc so với nhau ở bệnh nhân RN. Bên cạnh đó, một số thử nghiệm nhỏ cũng đã được thực hiện để đánh giá hiệu quả của các thuốc kháng đông khác. Từ năm 1988-1993, có năm thử nghiệm dự phòng ĐQ tiên phát và một thử nghiệm dự phòng thứ phát để đánh giá hiệu quả của warfarin liều điều chỉnh so với chứng trong RN. Đó là các thử nghiệm AFA SAC-1 ( First Copenhagen Atrial Fibrillation, Aspirin, Anticoagulation Study), BAA TAF ( Boston Area Anticoagulation Trial for Atrial Fibrillation), SPAF I ( Stroke Prevention in Atrial Fibrillation), CAFA ( Canadian Atrial Fibrillation Anticoagulation Study) và thử nghiệm dự phòng thứ phát EAFT ( European Atrial Fibrillation Trial). Dù có sự khác nhau trong thiết kế nghiên cứu, nhưng cả năm thử nghiệm đều chứng minh lợi ích của warfarin trong giảm nguy cơ ĐQ. Kết quả từ các thử nghiệm này cho thấy warfarin liều điều chỉnh giảm nguy cơ ĐQ khoảng 62% ( 95% CI 48-72%), với giảm nguy cơ tuyệt đối cho dự phòng tiên phát là 2,7% /năm và dự phòng thứ phát là 8,4%/năm; đồng thời thuốc cũng làm giảm tỉ lệ tử vong do mọi nguyên nhân là 33% (95% CI 9, 51%). Trong khi đó aspirin tỏ ra kém hiệu quả hơn, làm giảm ĐQ khoảng 22%, với giảm nguy cơ tuyệt đối 1,5%/ năm cho dự phòng tiên phát và 2,5% /năm cho dự phòng thứ phát (1,4, 7,14). Cùng với các thử nghiệm so sánh với nhóm chứng, warfarin cũng đã được nghiên cứu " đối đầu với Aspirin". Kết quả của các thử nghiệm này khẳng định ưu việt của warfarin so với aspirin trong giảm nguy cơ ĐQ ( giảm nguy cơ tương đối là 36% -95%; CI 14-52%) (1,4, 7,14). Giảm nguy cơ tương đối với warfarin có hiệu quả tương tự cả ở dự phòng tiên phát và thứ phát, nhưng giảm nguy cơ tuyệt đối cao hơn trong dự phòng thứ phát ( 12%/ năm ở nhóm đã bị stroke trước đây so với 4,5%/ năm ở nhóm chưa bị stroke). Do vậy, số bệnh nhân AF cần điều trị (NNT) với warfarin để ngăn ngừa ĐQ cao hơn khoảng 3 lần ở nhóm dự phòng tiên phát (NNT= 37) so với nhóm dự phòng thứ phát ( NNT=12) (7). Cần lưu ý rằng hiệu quả này chỉ có được nếu dùng đủ liều warfarin theo qui định. Liều warfarin thấp cố định ( fixed low dose warfarin: INR#1,5) đơn độc hay phối hợp với aspirin đều không có hiệu quả bằng liều warfarin đầy đủ (5, 14).
Các thuốc kháng đông mới (dabigatran, rivaroxaban, apixapan, edoxaban) với ưu điểm là chỉ ức chế một khâu quan trọng nhất trong quá trình đông máu là Xa (rivaroxabal, apixabal) hoặc IIa (dabigatran) cũng đã được thử nghiệm trong các nghiên cứu lâm sàng so sánh trực tiếp với warfarin và chứng minh rất hiệu quả trong phòng ngừa ĐQ ở BN RN không do bệnh van tim. Với dabigatran là NC RE-LY, rivaroxaban là NC ROCKET, với apixaban là NC ARISTOLE, edoxaban là NC ANGAGE-AF. Kết quả của các NC này tóm tắt ở bảng 1 (tham khảo thêm bài: vai trò các thuốc kháng đông đường uống mới trong bệnh tim mạch) (15). Trong số các thuốc này, dabigtran là thuốc đầu tiên được công nhận điều trị dự phòng đột qu với hiệu quả tốt. Qua sử dụng thực tế trên nhiều BN cả người lớn tuổi, ch ng tôi thấy thuốc rất an toàn khi lựa chọn đ ng. Tóm lại, các thuốc chống đông và tiểu cầu đều có lợi ích trong phòng ngừa ĐQ do RN, với hiệu quả cao hơn của các thuốc kháng vitamin K và chống đông mới khi so với aspirin. (hình 3) (16). Bảng 1. Tóm t t các nghiên cứu trong điều trị d phòng thuyên t c ở BN RN Nghiên cứu RELY ROCKET ARISTOTLE ENGAGE-AF Cỡ mẫu 18,113 14,266 18,201 20,500 Thuốc mới Dabigatran 110mg Rivaroxaban 20mg, 1 Apixaban 5mg 2 Edoxaban 30mg và 2 lần/ ngày, 150mg lần/ ngày lần/ ngày 60mg 1 lần/ ngày 2 lần/ ngày Thiết kế Nghiên cứu ngẫu Nghiên cứu mù đôi, so Nghiên cứu mù Nghiên cứu mù đôi, so nhiên tiền cứu mở sánh không kém hơn đôi, so sánh sánh không kém hơn (PROBE ), so sánh không kém hơn không kém hơn CHADS2 >1 >2 >1 >2 Tiêu chí chính Đột qu hoặc Đột qu hoặc thuyên Đột qu hoặc Đột qu hoặc thuyên tắc thuyên tắc động tắc động mạch thuyên tắc động động mạch mạch mạch Tiêu chí an Tiêu chí chính: Tiêu chí chính: chảy Tiêu chí chính: Tiêu chí chính: chảy toàn chảy máu nặng máu nặng chảy máu nặng máu nặng
Hình 3: Hiệu quả của các thuốc chống huyết khối trong phòng ngừa ĐQ thiếu máu khi so sánh với chứng và giữa các thuốc tiểu cầu và kháng đông với nhau. II. CĂN CỨ ĐỂ ĐIỀU TRỊ Không phải mọi bệnh nhân RN đều có nguy cơ bị biến chứng thuyên tắc như nhau. Cần chọn lựa chiến lược sử dụng thuốc kháng đông thích hợp tùy theo mức độ nguy cơ thuyên tắc cũng như một số yếu tố khác của từng bệnh nhân. Dưới đây là các căn cứ cần thiết để cho việc chọn lựa chiến lược điều trị kháng đông thích hợp. 1.Nguy cơ thuyên tắc - Tất cả các nghiên cứu dịch tễ lớn ( kể cả nghiên cứu Framingham) và các thử nghiệm lâm sàng lớn đều xác định các yếu tố nguy cơ giống nhau làm tăng khả năng bị ĐQ ở bệnh nhân RN gồm: tiền sử ĐQ, tiểu đường, tăng huyết áp, suy tim, nhồi máu cơ tim, bệnh van tim, lớn tuổi. Trong thực tế, vì RN thường kết hợp với các yếu tố nguy cơ tim mạch, nên Rn đơn độc là tương đối hiếm và có lẽ ít có nguy cơ bị thuyên tắc hơn so với RN ở bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ này. Trên cơ sở này, ch ng ta có thể phân loại các bệnh nhân bị RN thành các nhóm có hay không các yếu tố nguy cơ thuyên tắc. Sử dụng phân loại này, ch ng ta có thể đạt được hiệu quả điều trị kháng đông cho những người nguy cơ cao nhất và tránh dùng kháng đông cho những bệnh nhân mà lợi ích cuả điều trị thấp hơn nguy cơ chảy máu. Đã có rất nhiều phân loại nguy cơ dựa trên bằng chứng, nhưng hai phân loại được sử dụng phổ biến trước đây là phân loại của ng ch c N nh v n ti ( bảng 2) và thang điểm CHADS 2 ng 3-chữ củ c c hi (2, 7,9,11,19). Hiện nay thang điểm CHA2DS2-VASc đƣợc dùng thay cho thang điểm 2 v gi ch n N ch nh c h h hơn v t th nh th ng i h i n nh t
hi n n y. uy nhiên th ng i n y ch ng ch N N h ng nh v n ti ng 4A-B) (1,14,17-19). YTNC th YTNC TB YTNC cao Giới nữ >75 tuồi T/sử ĐQ, TIA,thuyên tắc Tuổi 65-74 Tăng HA Hẹp van 2 lá Bệnh ĐM vành Suy tim Van nhân tạo Cường giáp EF 75 (A) : 1 iể nă , nế không có ch ng chỉ nh, n n i t với iể ờng(D) : 1 iể warfarin. Có ti n t ụy thiế t ớc y (S): 2 iể - Ng y cơ t ng ình :C ADS 2 : 1-2 i ( 1,5% - 2,5%/ nă ch n giữ w f in và i in ở nhó này tùy th c và nhi yế t gồ nh gi ng y cơ àng, kh năng th õi ùng kháng ông, ng y cơ ch y , và thích c nh nh n
THANG ĐIỂM CHA2DS2-VASC VÀ TỈ LỆ ĐỘT QUỴ Những yế t ng y cơ t và ch h yết kh i ở N ng nh không nh v n ti Yếu tố nguy cơ chính Yếu tố nguy cơ liên quan lâm sàng .Tiền căn đột qu . Suy tim hoặc suy chức năng tâm thu thất T mức độ trung bình tới nặng ( EF < 40% ); Tăng hyết áp; Tiểu .Cơn thoáng thiếu máu não. đường; Phái nữ - tuổi : 65-74; Bệnh mạch máu*. .Tắc mạch hệ thống. .Tuổi > 75. Đánh giá yếu tố nguy cơ đƣợc hiển thị bằng hệ thống than điểm CHA2DS2 - VASc Yếu tố nguy cơ Điểm Suy tim hoặc suy chức năng tâm thu thất T 1 Tăng hyết áp 1 Tuổi > 75 2 Tiểu đường 1 Đột qu , cơn thoáng thiếu máu não., lấp mạch do huyết khối. 2 Bệnh mạch máu 1 Tuổi : 65-74 1 Phái nữ 1 Điểm tối đa 9
Bảng 4A. thang điểm CHA2DS2-VASc (18). nh ch : N C c , nh ch ng i i n, i có ng xơ vữ ng ch c nh g h > 50%, ng xơ vữ ng y hiể ở i ng ch chủ Bảng 4B. chỉ d n điều trị theo thang điểm CHA2DS2-VASc PHƢƠNG PHÁP PHÕNG NGỪA KHÁNG ĐÔNG Ở BN RUNG NHĨ Loại nguy cơ CHA2DS2-VASc Đề nghị điều trị chống huyết khối 1 yếu tố nguy cơ chính hoặc > 2 > 2 Uống kháng đông yêu tố nguy cơ phụ. 1 yêu tố nguy cơ phụ lien quan 1 Uống kháng đông hoặc aspirin 75-325 lâm sàng. mg/ngày Không yêu tố nguy cơ. 0 Uống aspirin 75-325 mg/ngày hoặc không dùng thuốc. Không dung thuốc chống huyết khối thích hợp hơn aspirin. Bên cạnh phân loại nguy cơ thuyên tắc dựa trên lâm sàng nêu trên, SA tim cũng có vai trò rất quan trọng trong việc quyết định điều trị kháng đông. Nếu bệnh nhân có các hình ảnh sau đây trên SA tim qua thành ngực hay thực quản cũng có chỉ định dùng kháng đông: huyết khối , cản âm tự phát trong buồng tim, giảm vận tốc dòng máu trong tiểu nhĩ trái ( < 0,2m/s), mảng xơ vữa nguy hiểm ở động mạch chủ trên SA tim qua thực quản (1,20). Tác dụng phụ chủ yếu của kháng vitamin K là xuất huyết. Mặc dù nguy cơ xuất huyết với bất kì mức độ nào là cao hơn ở nhóm dùng kháng vitamin K chỉnh liều so với aspirin và chứng, nhưng tỉ lệ xuất huyết nặng ở các nhóm là tương đương nhau. 2. Nguy cơ ch y u 1 3 10) - Tác dụng phụ chủ yếu của kháng vitamin K là xuất huyết. Mặc dù nguy cơ xuất huyết với bất kì mức độ nào là cao hơn ở nhóm dùng kháng vitamin K chỉnh liều so với aspirin và chứng, nhưng tỉ lệ xuất huyết nặng ở các nhóm là tương đương nhau. Các thuốc kháng đông m i có ƣu điểm là ít bị chảy máu hơn, đ c biệt là xuất huyết nội sọ.
- Có nhiều thang điểm đánh giá nguy cơ chảy máu, nhưng trong thực hành thường sử dụng thang điểm HAS-BLED (bảng 5) (17,21). Bảng 5. HAS-BLED ĐIỂM Tăng huyết áp ( HA tâm thu > 160 mg ) 1 Chức năng gan, thận bất thường ( mỗi bệnh một điểm ). 1 hoặc 2 Đột qu 1 Có nguy cơ xuất huyết 1 INR không ổn định ( ở BN dùng warfarin ) 1 Lớn tuổi ( > 65t ) 1 Dùng thuốc hoặc rượu kèm ( mỗi thứ một điểm ). 1 hoặc 2 Điểm tối đa 9 - Bệnh nhân không có yếu tố nào là nguy cơ chảy máu thấp, 1-2 yếu tố là nguy cơ trung bình, ³ 3 yếu tố là nguy cơ cao. - Cần lưu ý là những yếu tố nguy cơ cho thuyên tắc cũng có thể là nguy cơ cho xuất huyết nên cần thận trọng. Ngoài ra, cũng còn có nhiều yếu tố khác làm tăng nguy cơ chảy máu cần được tính đến khi quyết định điều trị (21): o Yếu tố liên quan đến BN: tiền sử chảy máu, thiếu máu, bệnh ác tính. o Yếu tố liên quan đến ĐT thuốc: tuân thủ, thời gian trong ngưỡng điều trị, mức INR cần đạt (càng cao càng có nguy cơ chảy máu), chế độ ăn, cách theo d i. o Yếu tố liên quan đến thuốc/rượu: uống cùng với thuốc chống tiểu cầu và các thuốc ảnh hưởng đến đông máu, rượu, NSAID, cocticoid...
3. Nguy cơ t i h t N 1 2 6) - Rất nhiều các yếu tố tiên đoán RN có khả năng tái phát sau chuyển nhịp thành công bao gồm: tuổi cao, thời gian rung nhĩ kéo dài, giới ( nữ> nam), tăng huyết áp, suy tim, bệnh van tim và các tình trạng bệnh tim thực thể khác. Bệnh nhân càng có khả năng tái phát cao càng phải dùng kháng đông dự phòng thuyên tắc tốt cho dù đã chuyển được nhịp thành công. - Đường kính nhĩ trái lớn ( ³ 45 mm) cũng là yếu tố nguy cơ quan trọng và có giá trị tiên đoán dương tái phát RN 66%. Tuy nhiên, thời gian bị RN có lẽ là yếu tố quan trọng nhất. Khả năng duy trì nhịp xoang tăng gấp 2 lần ở bệnh nhân RN dưới 3 tháng so với người bị RN hơn 1 năm. - Bên cạnh đó, cũng cần đánh giá các yếu tố nguyên nhân gây bệnh. Ví dụ, bệnh nhân bị các quá trình bệnh lý đặc biệt ( ví dụ, hẹp van lá, bệnh cơ tim,...) ít có khả năng duy trì nhịp xoang hơn so với bệnh nhân bị RN thứ phát ( ví dụ do cường giáp, nhiễm trùng) nếu nguyên nhân này được loại bỏ. 4. L ại N 1 8 9 19): - Như ch ng ta đã biết tỉ lệ thuyên tắc phụ thuộc một phần vào loại RN, vì nguy cơ hình thành huyết khối tại nhĩ, khả năng phục hồi co bóp của cơ nhĩ phụ thuộc rất nhiều vào thời gian bị RN( 8,9). Nếu RN xảy ra dưới 48 giờ, khả năng hình thành huyết khối tại nhĩ là rất thấp. Như vậy, nếu cần phải chuyển nhịp tức thì, ch ng ta có thể không cần sử dụng thuốc kháng đông dạng uống trước 3 tuần. Ngược lại, nếu RN kéo dài hơn 48 giờ, khả năng hình thành huyết khối trong nhĩ là rất cao, vì vậy kháng đông là bắt buộc trước khi chuyển nhịp cho bệnh nhân. - Bên cạnh đó có hiện tượng giảm co bóp nhĩ thoáng qua (hiện tượng stunning) xuất hiện khi hồi phục nhịp xoang dù là tự phát, chuyển nhịp xoang bằng thuốc hay shock điện. Thời gian hồi phục co bóp nhĩ phụ thuộc vào thời gian bị RN: trong vòng 24 giờ nếu bị RN dưới 2 tuần, trong vòng 1 tuần nếu bị RN 2 tuần -6 tuần, trong vòng 1 tháng nếu bị RN dài hơn. Thời gian hồi phục chức năng của nhĩ trái giải thích tại sao phần lớn biến cố thuyên tắc ở bệnh nhân hồi phục nhịp xoang xảy ra trong vòng 10 ngày đầu sau chuyển nhịp và phải dùng kháng đông uống ít nhất 4 tuần sau chuyển nhịp thành công ( 8). Trước đây người ta cho rằng RN kịch phát thường ít có nguy cơ gây thuyên tắc. Ngày nay, các nghiên cứu cho thấy, nếu RN kịch phát ở bệnh nhân không có nguy cơ cao cho thuyên tắc và tái phát thì khả năng gây thuyên tắc là rất thấp. Nhưng nếu RN kịch phát ở bệnh nhân nguy cơ cao thì nguy cơ thuyên tắc của nó tương tự như rung nhĩ dai dẳng và vĩnh viễn (hình 4). Đây là điều quan trọng vì ở bệnh nhân RN kịch phát, tới 90% cơn là không được bệnh nhân xác định và 40% bệnh nhân có cơn kéo dài > 48 giờ không có triệu chứng. Huyết khối có thể hình thành trong các cơn này và gây ra thuyên tắc trên lâm sàng. Do đó, tất cả các loại RN với nguy cơ cao thuyên tắc nên sử dụng kháng đông bất kể có trở về nhịp xoang hay không.
5. nh t ạng v iều i n nh nhân - RN thường xảy ra ở người đứng tuổi, do đó hay có các bệnh lý phối hợp nên những yếu tố này cần phải được tính đến trước khi dùng kháng đông để hạn chế nguy cơ bị tác dụng phụ của thuốc. - Điều thứ hai cần lưu ý là đặc điểm của bệnh nhân Việt nam rất hay tự ý ngưng thuốc do nhiều lý do. Vì vậy, chỉ nên điều trị cho những bệnh nhân có ý thức tuân thủ điều trị và cần nhớ rằng hiệu quả của việc dùng thuốc kháng đông phụ thuộc vào sự hợp tác của bệnh nhân và hệ thống xét nghiệm tốt để theo d i nhằm đạt INR trong khoảng 2 - 3. Nh ng bệnh nhân khó theo d i, có điều kiện kinh tế và có chỉ định nên dùng thuốc kháng đông đƣ ng uống m i (dabigatran, rivaroxaban). II. CHỈ DẪN THỰC HÀNH 1. ng h ng ng âu i t ng ung nhĩ n t nh 1 2 14 17-19) BN RN chia ra làm 2 loại: RN với bệnh van tim (hẹp van 2 lá , hở 2 lá có ý nghĩa, van nhân tạo) và RN không do bệnh van tim. BN với RN bệnh van tim bắt buộc phải dùng kháng vitamin K uống nếu không có chống chỉ định (IA). Trường hợp không dùng được kháng vitamin K có thể dùng phối hợp aspirin và clopidogrel thay thế (IB). BN RN không do bệnh van tim sử dụng chống huyết khối dựa theo thang điểm CHA2DS2-VASc (hình 5 và bảng 6). Bảng 7A-B giúp BS l a chọn BN dùng thuốc kháng vitamin K hay kháng đông m i.
Bảng 6.Đề nghị chung về điều trị phòng ngừa huyết khối thuyên t c ở BN rung nhĩ không bệnh van tim (18) Xếp Mức chứng Đề nghị loại cứ Kháng đông phòng ngừa huyết khối thuyên tắc được đề nghị cho tất cả bệnh nhân rung nhĩ, ngoại I A trừ: BN (cả nam và nữ ) có nguy cơ thấp ( tuổi < 65 và rung nhĩ đơn độc) hoặc có chống chỉ định. Việc chọn thuốc kháng đông nên dựa vào nguy cơ tuyệt đối của đột qu / thuyên tắc huyết khối và nguy I A cơ chảy máu, lợi ích của mỗi bệnh nhân. Thang điểm CHA2DS2-VAScchỉ được đề nghị áp dụng đánh giá nguy cơ đột qu ở Bn rung nhĩ không I A bệnh van tim. BN có điểm CHA2DS2-VASc là zero ( tuổi < 65 và rung nhĩ đơn độc) thuộc nguy cơ thấp không điều trị I B kháng đông. BN có điểm CHA2DS2-VASc> 2, kháng đông uống được đề nghị: -Kháng vitamin k ( INR : 2-3 ), hoặc -Ức chế yếu tố IIa ( dabigatran ƣu tiên hơn ), I A ho c -Ức chế yếu tố Xa ( rivaroxaban, apixaban )… trừ khi có chống chỉ định. BN có điểm CHA2DS2-VASclà 1, thuốc kháng đông uống được được xem xét: IIa A -Kháng vitamin k ( INR : 2-3 ), hoặc -Ức chế yếu tố IIa ( dabigatran ), hoặc
-Ức chế yếu tố Xa ( rivaroxaban, apixaban )… việc điều trị dựa trên nguy cơ biến chứng chảy máu và tình trạng của BN. Bn nữ, tuổi < 65 và rung nhĩ đơn độc (dù BN có điểm CHA2DS2-VASclà 1) có yếu tố nguy cơ thấp IIa B và không đề nghị dùng kháng đông. Khi Bn từ chối dùng kháng đông ( kháng vitamin k hoặc kháng đông mới ), nên xem xét điều trị chống kết tập tiểu cầu: kết hợp aspirin 75-100 mg và IIa B clopidogrel 75mg/ ngày ( nguy cơ chảy máu thấp ) hoặc aspirin 75-325 mg/ ngày ( kém hiệu quả hơn ). Bảng 7A.Nh ng BN có lợi v i điều tri kháng đông m i (22) - Những BN với thời gian để đạt nồng độ thuốc điều trị (time in therapeutic range) kéo dài và kiểm sóat INR kém do: · Chuyển hóa của thuốckháng đông ( liên quan đến gene ), · Không có khả năng theo dõi. - Những BN đòi hỏi dùng thuốc tương tác với kháng vitamin K. - BN với nguy cơ chảy máu tiêu hóa thấp và không có suy thận nặng. - BN vẫn bị đột qu thiếu máu dù đang dùng kháng vitamin K đã đạt ngưỡng điều trị. - BN từ chối điều trị kháng vitamin K.
Bảng 7B.Nh ng BN ít có lợi khi điều trị v i thuốc kháng đông m i (22) - BN nặng, đặc biệt những BN cần thiết điều trị nhiều thuốc và có nhiều bệnh kết hợp. - BN với chức nănng thận suy giảm đáng kể ( độ IV-V ). Thuốc chỉ có lợi nhất khi suy chức năng thận ≤ độ III. - BN với tiền sử xuất huyết tiêu hóa. - BN nguy cơ cao tiến triển suy thận sau này - BN có bệnh mạch vành cần can thiệp đặt stent ( vì hiện chưa có dữ liệu cho phép phối hợp thuốc với các thuốc chống tiểu cầu ) - Những BN với thời gian để đạt nồng độ thuốc điều trị (time in therapeutic range) kéo dài do không tuân trị. 1. ng h ng ng ch chuy n nhị 1 2 5 8 17 18) RN ³48 giờ hay không biết thời gian và có kế hoạch chuyển nhịp bằng thuốc hay sốc điện, nên dùng kháng vitamin K, như warfarin (INR 2,5; 2.0 – 3.0), trong 3 tuần trước chuyển nhịp và ít nhất 4 tuần sau chuyển nhịp thành công. Chiến lược thay thế có thể là kháng đông ( Heparin tĩnh mạch ngay lập tức với PTT 60s) hay dùng warfarin ít nhất 5 ngày ( đạt INR 2,5; 2.0 – 3.0 ở thời điểm chuyển nhịp) và thực hiện TEE. Chiến lược này nên quan tâm đặc biệt ở bệnh nhân phải nhập viện, có nguy cơ bị rối loạn huyết động nếu phải chờ uống kháng đông lâu dài, những người không dung nạp RN dù đã kiểm soát được tần số. Nếu TEE không thấy huyết khối, thực hiện chuyển nhịp. Nếu chuyển nhịp thành công, tiếp tục dùng kháng đông 4 tuần. Nếu có huyết khối trên TEE, phải dời thời gian chuyển nhịp và tiếp tục kháng đông không hạn định. Sau 1 tháng có thể TEE lại để xem còn huyết khối không. Nếu còn huyết khối trong nhĩ và thất, không được chuyển nhịp. RN < 48 giờ với chuyển nhịp chọn lọc, ở bệnh nhân không có chống chỉ định, sử dụng Heparin IV ( PTT 60s ; 50 – 70s) hay LMWH ( liều đầy đủ điều trị thuyên tắc tĩnh mạch sâu) trước sau đó chuyển nhịp. Điều trị kháng đông 4 tuần sau chuyển nhịp. Dùng dài hạn hay không tùy theo nguy cơ thuyên tắc của BN. Với chuyển nhịp cấp cứu, đây thường là trường hợp rung nhĩ với đáp ứng thất rất nhanh gây ra biến chứng rối loạn huyết động đe dọa tính mạng đòi hỏi chuyển nhịp cấp cứu. Ơ những bệnh nhân này, yêu cầu chuyển nhịp vượt quá nhu cầu bảo vệ khỏi bị thuyên tắc. Trong trường hợp này cần cho Heparin tĩnh mạch ngay và sau đó chuyển nhịp, tiếp theo là dùng Warfarin ít nhất 4 tuần. Duy trì dài hạn hay không sẽ tùy thuộc nguy cơ thuyên tắc của BN.
Chú ý: V i bệnh nhân có hơn 1 cơn rung nhĩ và có yếu tố nguy cơ đột quị, kháng đông v n phải tiếp tục dù đã về nhịp xoang. IV. CHỈ DẪN TRONG CÁC TRƢỜNG HỢP ĐẶC BIỆT Ở thời điểm viết bài này, các hướng dẫn ĐT còn chưa sử dụng CHA2DS2-VASc trong các tình huống đặc biệt nên ch ng tôi vẫn tôn trọng lấy theo thang điểm CHADS2 1. Sau ph u thuật tim (1,23) - Loạn nhịp nhĩ (bao gồm RN) xuất hiện khoảng 20-50% bệnh nhân sau phẫu thuật tim hở tùy theo đánh giá và cách phân loại. Loạn nhịp này thường tự hết, và > 90% hồi phục nhịp xoang vào 6 –8 tuần sau phẫu thuật. - Các yếu tố dễ gây RN sau phẫu thuật là lớn tuổi, bệnh van tim, bệnh phổi mãn tính, lớn nhĩ, và loạn nhịp trước phẫu thuật. Các bệnh nhân bị RN sau phẫu thuật hay có biến chứng rối loạn huyết động và kết hợp với tỉ lệ ĐQ và tử vong cao. Do vậy, cần phòng ngừ RN là rất quan trọng cho bệnh nhân nguy cơ cao với thuốc chẹn beta, sotalol, amiodarone. Khi RN xuất hiện sớm sau phẫu thuật tim và kéo dài > 48 giờ, đề nghị sử dụng kháng đông uống ( như warfarin) nếu nguy cơ chảy máu chấp nhận được. Mục tiêu INR 2,5 ( 2.0 – 3.0). Tiếp tục kháng đông trong vài tuần sau khi đã về nhịp xoang ( 1,2,3,5,7). 2. Đột quỵ thiếu máu cấp (1,24,25,26) - Bệnh nhân RN bị ĐQ cấp, đầu tiên phải được chụp CT hay MRI để chắc chắn không có xuất huyết nội sọ và đánh giá kích thước ổ nhồi máu. Nếu không có xuất huyết não và ổ nhồi máu nhỏ ( hay không có bằng chứng nhồi máu), có thể bắt đầu dùng Warfarin ( INR 2.0 – 3.0) sau khi đã ổn định huyết áp. Nếu nhồi máu lớn, vì nguy cơ xuất huyết cao nên chưa dùng kháng đông ngay. Sau 2 tuần, chụp lại CT hay MRI, nếu không có dấu hiệu xuất huyết mới được dùng kháng đông. Nếu có xuất huyết nội sọ là chống chỉ định sử dụng kháng đông tức thì, trì hoãn cho tới khi nào ổn định hẳn tình trạng xuất huyết. - Sử dụng heparin chu n hoặc LMWH ở nhóm BN này tỏ ra không có lợi. Điều này dựa trên 2 nghiên cứu lớn là IST (International Stroke Trial) cho thấy heparin chu n làm giảm nguy cơ ĐQ thiếu máu trong khi lại làm tăng nguy cơ chảy máu, và nghiên cứu HAEST ( Heparin in Acute Embolic Stroke Trial) cho thấy LMWH không có hiệu quả trong giảm nguy cơ ĐQ thiếu máu. Tuy nhiên có 2 phân nhóm BN có lợi khi được dùng heparin, đó là (1) những BN đã có tiền sử thuyên tắc nhiều lần và những người có huyết khối trong tiểu nhĩ trái ( qua TEE) ở mức nguy cơ đặc biệt cao cho thuyên tắc tái phát sớm, (2) BN bị ĐQ không nặng ( submaximal) ở nhánh động mạch chính với hình ảnh học và Doppler cho thấy cục máu đông không di chuyển hay không ly giải và có biểu hiện tổn thương thần kinh tiến triển ( 10). - Với bệnh nhân tiền sử xuất huyết nội sọ trước đây, việc dùng kháng đông để ngăn ngừa tùy thuộc vào nguy cơ huyết khối xơ vữa, nguy cơ ĐQ thiếu máu tái phát:
o RN và chưa dùng kháng đông l c bị ICH: BN chưa bị ĐQ TM: xuất huyết nội sọ < 1 thùy, CHADS2 > =3 điểm mới có thể dùng KĐ § BN đã bị ĐQ TM: CHARDS2 >=5 có thể dùng KĐ o RN và đã dùng kháng đông l c bị xuất huyết nội sọ: CHADS2 =6 có thể dùng lại KĐ 3. h i ỳ 1 17 27) RN hiếm xảy ra trong thai kỳ và thường kết hợp với nguyên nhân bệnh lý khác như hẹp van hai lá, bệnh tim b m sinh, cường giáp…, và thường làm tăng nguy cơ thuyên tắc. BN nguy cơ thuyên tắc cao cần phải điều trị kháng đông phòng ngừa. Vai trò của thuốc kháng đông để ngăn chặn thuyên tắc động mạch còn chưa được nghiên cứu một cách hệ thống ở bệnh nhân thai kỳ kèm RN. Thông thường kháng vitamin K chỉ được dùng sau 3 tháng đầu thai kỳ và kéo dài đến 1 tháng trước ngày dự sinh. Heparin thường được dùng thay thế trong giai đoạn không dùng được kháng vitamin K. Giá trị của Heparin tiêm dưới da hay LMWH trong dự phòng đột quị ở BN có thai kèm RN còn chưa được chứng minh, tuy nhiên, sử dụng thuốc này chủ yếu dựa trên kinh nghiệm ở BN có thai bị bệnh van tim nhân tạo hay thuyên tắc tĩnh mạch. Nếu không định lượng được yếu tố Xa thì không nên dùng LMWH mà dùng heparin không phân đoạn. Hiện nay, ở BN đang duy trì kháng vitamin K liều thấp có hiệu quả (
hay 2 thuốc chống tiểu cầu (IIC). Sau đó chỉ cần sử dụng thuốc kháng vitamin K đơn độc (14,17). Trường hợp tương tự, nhưng nguy cơ đột quỵ của rung nhĩ chỉ ở mức thấp (chỉ số CHADS2 = 0), nên điều trị bằng hai thuốc chống kết tập tiểu cầu (TD: aspirin phối hợp clopidogrel) hơn là thuốc kháng vitamin K kèm một thuốc chống kết tập tiểu cầu hay chế độ 3 thuốc (IIC). Sau 12 tháng, có thể sử dụng thuốc kháng vitamin K đơn độc (14). Bệnh RN kèm hội chứng ĐMV cấp có đặt stent cũng dùng chế độ kháng đông như BMV ổn định nếu nguy cơ chảy máu thấp. Trường hợp nguy cơ chảy máu cao (HAS-BLED >=3), chỉ nên dùng stent không phủ thuốc và thời gian dùng chế độ 3 thuốc không quá 1 tháng. Sau đó phối hợp kháng vitamin K và clopidogrel cho đủ 12 tháng. Sau đó dùng kháng vitamin K đơn độc (14,17). Cũng cần lưu ý là chế độ 3 thuốc không nên áp dụng cho BN >75 tuổi, tiền căn Xuyất huyết não, THA chưa kiểm soát (28). Hiện nay, sau nghiên cứu WOEST (nghiên cứu ngẫu nhiên đầu tiên so sánh 2 chế độ điều trị có hay không có aspirin trên BN đặt stent mạch vành đang dùng thuốc kháng đông uống: kháng vitamin K-clopidogrel-aspirin so sánh trực tiếp với kháng vitamin K-clopidogrel), không khuyến khích dùng phối hợp 3 thuốc vì không có lợi hơn so với phối hợp 2 thuốc kháng vitamin K và clopidogrel mà còn tăng nguy cơ chảy máu và tử vong (29). VI. CÁCH DÙNG VÀ THEO DÕI 1. Kháng vitamin K: VI.1.1. Liều và theo d i Liều chu n thường cho là 5 mg/ ngày trong 5 ngày. Kiểm tra PTT ( hoặc INR) mỗi ngày cho tới khi đạt ngưỡng điều trị, sau đó kiểm tra tuần 3 lần trong 2 tuần. Liều bắt đầu thấp hơn cho bệnh nhân lớn tuổi và người có nguy cơ chảy máu. Thường có thời gian gối đầu với heparin ít nhất 4 ngày trước khi ngưng heparin để cho phép bất hoạt yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K trong tuần hoàn. Heparin có thể ngưng một khi INR đạt đến nồng độ điều trị trong 2 ngày. Liều duy trì là tùy theo từng người bệnh, thường từ 1 – 4 mg/ ngày. Ơ bệnh nhân suy tim, bệnh gan, người lớn tuổi, cường giáp, suy thận đòi hỏi liều thấp hơn. Nồng độ INR cần đạt là 2.0 –3.0 vì ở giới hạn này hiệu quả là cao nhất và nguy cơ chảy máu là thấp nhất (hình 6). Tuy nhiên, một số nhóm bệnh nhân sẽ cần INR cao hơn ( rung nhĩ ở bệnh van cơ học) hoặc thấp hơn ( rung nhĩ ở bệnh nhân xuất huyết não trước đây,..). Một khi liều warfarin đã ổn định, kiểm tra lại mỗi 4- 6 tuần (1, 4,12,30).
VI.1.2. Ngƣng tạm th i kháng đông Đôi khi bệnh nhân dùng dài hạn Warfarin có thể phải ngưng tạm thời để ngăn ngừa chảy máu hay các tác dụng phụ khác của thuốc ( vd: Warfarin gây quái thai…). Hầu hết các tình trạng là do chu n bị thực hiện thủ thuật xâm lấn, thời kỳ chu phẫu chương trình, trong thai kỳ, và trong một số tình huống kh n cấp khác ( như phẫu thuật cấp cứu, xuất huyết nặng,…). Trong trường hợp theo chương trình, thuốc thường được ngưng trước 3-5 ngày. Trong giai đoạn này có thể dùng LMWH thay thế cho những bệnh nhân nguy cơ thuyên tắc đặc biệt cao ( hẹp hai lá hậu thấp, van tim cơ học, huyết khối trong tim và thuyên tắc trước đây). Sau thủ thuật khi hết nguy cơ chảy máu, dùng lại warfarin ( thường vào buổi chiều sau thủ thuật). Trong tình huống phẫu thuật kh n cấp và xuất huyết nặng do biến chứng của thuốc, ngưng warfarin và điều chỉnh lại INR theo phác đồ hướng dẫn ở bảng 8 (11,15). Bảng 8. KHUYẾN CÁO CỦA HỘI CÁC BÁC SĨ LỒNG NGỰC Mỹ (THE AMERICAN COLLEGE OF CHEST PHYSICIANS) TRONG VIỆC ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN ĐANG DÙNG CHỐNG ĐÔNG COUMARINE CẦN HẠ THẤP GIÁ TRỊ INR DO NGUY CƠ HAY ĐÃ CÓ XUẤT HUYẾT: Khi INR trên ngưỡng điều trị nhưng < 5, lâm sàng bệnh nhân không có xuất huyết đáng kể, và không đòi hỏi phải hạ nhanh INR để phẫu thuật, có thể giảm liều warfarin hoặc bỏ liều kế và cho uống lại (ở liều thấp hơn) khi INR trở về giá trị mong muốn. Nếu 5 < INR < 9 và bệnh nhân không có xuất huyết và không có yếu tố nguy cơ th c đ y chảy máu, có thể bỏ liều thứ 1 hoặc 2 kế và dùng lại warfarin ở liều thấp hơn khi INR giảm đến ngưỡng điều trị. Hoặc, bỏ liều warfarin kế và cho vitamin K1 (1 đến 2.5mg) uống. Cách này được cho trong trường hợp
bệnh nhân tăng nguy cơ chảy máu. Khi cần hạ nhanh INR để phẫu thuật kh n hay nhổ răng, có thể cho vitamin K1 uống ở liều từ 2 – 5mg, INR sẽ giảm nhanh trong 24 giờ. Có thể bổ xung liều vitamin K 1 hay 2 mg nếu INR vẫn còn cao sau 24 giờ. Nếu INR > 9 nhưng lâm sàng bệnh nhân không xuất huyết đáng kể, nên cho 3 đến 5mg vitamin K1, INR sẽ giảm trong vòng 48 giờ. Cần theo d i INR chặt chẽ và lập lại liều vitamin K1 nếu cần. Khi cần đảo nhanh tình trạng chống đông do chảy máu nặng hay quá liều warfarin (ví dụ, INR >20), nên cho truyền tĩnh mạch chậm 1 liều 10mg vitamin K1, bổ xung huyết tương tươi hay phức hợp prothrombin cô đặc (prothrombine complex concentrate), tùy tình trạng kh n cấp. Nếu cần có thể cho thêm liều vitamin K1 mỗi 12 giờ. Trong trường hợp xuất huyết đe dọa tính mạng hay quá liều warfarine nghiêm trọng, có chỉ định dùng phức hợp prothrombin cô đặc (prothrombine complex concentrate), bổ xung với 10mg vitamin K1 truyền tĩnh mạch chậm; có thể lập lại các bước này, tùy theo INR. Nếu phải cho lại warfarin sau khi đã cho liều cao vitamin K1, cần cho Heparine cho đến khi hết hiệu quả của vitamin K và bệnh nhân sẽ lại có đáp ứng với warfarin Cách dùng thuốc kháng đông m i: tham khảo bài: vai trò các thuốc kháng đông đường uống mới trong bệnh tim mạch) (15). VII. CÁC BIỆN PHÁP THAY THẾ ĐỂ NGĂN NGỪA HUYẾT KHỐI Một vài kỹ thuật ngăn ngừa hình thành huyết khối trong tiểu nhĩ trái đã được thực hiện, bao gồm: Phẫu thuật thắt hay cắt tiểu nhĩ trái. Kỹ thuật này có thể được cân nhắc ở BN phải trải qua phẫu thuật tim hở (IIb). Thủ thuật gây tắc tiểu nhĩ qua nội soi thành ngực hay can thiệp qua da. Hiệu quả của biện pháp này đang chờ kết quả của các số liệu lớn theo d i lâu dài. Chỉ định hiện nay dành cho BN nguy cơ thuyên tắc cao kèm chống chỉ định thuốc kháng đông (IIb) KẾT LUẬN RN là một trong các yếu tố làm tăng nguy cơ thuyên tắc, đặc biệt đột qụy theo cơ chế thuyên tắc động mạch ( arterio-embolic mechanism ). Các thuốc kháng đông (kháng vitamin K và kháng đông mới đường uống) đã được chứng minh là có hiệu quả trong việc giảm nguy cơ thuyên tắc khi dùng liều thích hợp.