Chống đông máu, nên chọn thuốc gì?
Bệnh vữa xơ động mạch (VXĐM) gây nên các biến chứng cấp tính như nhồi máu cơ
tim, nhồi máu não. Cơ chế của biến chứng cấp tính do sự nứt hoặc đứt gãy của các
mảng VXĐM, tạo điều kiện cho dòng máu tiếp xúc trực tiếp với các chất gây đông
máu chứa trong mảng vữa xơ, do đó làm cho tiểu cầu bị kết vón tại vị trí đó và hình
thành cục máu đông gây cản trở lưu thông máu.
Vai trò của các thuốc chống kết vón tiểu cầu gần như đóng vai trò then chốt trong điều trị
các biến chứng cấp tính, cũng như dự phòng tái phát biến chứng này của bệnh VXĐM.
Vai trò của các thuốc nhóm này có thể hiểu một cách đơn giản là nhằm ngăn cản các tiểu
cầu không cho kết tập lại để hình thành cục máu trắng, khởi đầu của quá trình đông máu
và cả quá trình sinh huyết khối - nghẽn mạch.
Phân loại các thuốc chống kết tập tiểu cầu:
- Làm tăng AMP vòng của tiểu cầu: dipyridamol (persantin)...
Như vậy tương ứng cũng có 3 nhóm thuốc. Trong bài viết này, xin đề cập đến 2 loại
thuốc chủ yếu được ứng dụng trong lâm sàng hàng ngày, đó là aspirin và clopidogrel.
Aspirin: Là acid acetyl-salicylic, được dùng từ lâu để chống đau, hạ sốt. Aspirin được
phát hiện bởi nhà khoa học người Đức Felix Hoffman từ năm 1899, việc ứng dụng chủ
yếu là điều trị hạ sốt và giảm đau. Mãi tới năm 1955 người ta mới phát hiện thấy ngoài
tác dụng hạ nhiệt và giảm đau, aspirin còn có tác dụng kéo dài thời gian chảy máu. Sau
đó tác giả Beaumont và cộng sự đã thấy có thể dùng để dự phòng huyết khối nhưng mãi
đến năm 1967 thì những nghiên cứu trên lâm sàng mới thực sự được tiến hành.
Cơ chế tác dụng của thuốc:
Aspirin acetyl-hoá men cyclo-oxygenase của màng tiểu cầu và tế bào nội mạc thành
mạch làm cho men này không có hoạt tính, cản trở sự tổng hợp prostaglandin
endoperoxyd (qua đó ức chế việc hình thành cả thromboxan A2 và prostacyclin). Tác
động ở mảng tiểu cầu là không hồi phục vì tiểu cầu không có nhân, khác với tác động
trên tế bào nội mạc thành mạch có nhân là có hồi phục, tế bào này vẫn có khả năng sản
sinh men cyclo-oxygenase. Aspirin chỉ tác động một phần đối với kết tập tiểu cầu do tác
động của ADP, thrombin, collagen.
Những nghiên cứu mới đây cho thấy, aspirin đã làm các bạch cầu đa nhân tăng tiết oxyt
nitơ (NO), chất này cần thiết để ức chế tiểu cầu kết tập, do vậy hậu quả cũng làm tăng
khả năng chống kết dính tiểu cầu.
Chỉ định:
Aspirin được chỉ định rộng rãi trong bệnh huyết khối - nghẽn mạch như:
- Nhồi máu cơ tim: Nhiều nghiên cứu cho thấy thuốc có tác dụng giảm tới 70% tử vong
tức thời; 60% tử vong sau 5 tháng và 52% tử vong sau 2 năm điều trị.
- Đau thắt ngực không ổn định: aspirin là thuốc cần thiết, được chỉ định dùng phối hợp
với các thuốc khác như nitrat, ức chế cảm thụ , ức chế calci...
- Tai biến thiếu máu não.
Các chỉ định này không những áp dụng trong điều trị giai đoạn cấp tính mà còn có tác
dụng dự phòng tái phát cũng như dự phòng các tai biến huyết khối - nghẽn mạch ở những
vị trí khác.
Ngoài ra, aspirin cũng được chỉ định rất rộng rãi trong dự phòng tiên phát các tai biến
huyết khối - nghẽn mạch ở những bệnh nhân tim mạch có nguy cơ cao như: loạn nhịp tim
(đặc biệt rung nhĩ), suy tim...
Liều lượng và cách dùng:
Thuốc phải luôn được uống sau bữa ăn để giảm bớt tác dụng gây kích ứng dạ dày (trừ các
trường hợp cấp cứu). Có một dạng aspirin được bào chế chỉ hấp thu trong ruột (aspirin
pH8) tránh được tổn thương dạ dày sau khi uống và thích hợp cho bệnh nhân có bệnh ở
dạ dày tá tràng, tuy nhiên phải luôn nhớ là dạng này chỉ có tác dụng giảm kích ứng dạ
dày tại chỗ, chứ không giảm được tác dụng phụ trên dạ dày qua cơ chế tác động toàn
thân.
Clopidogrel: Là dẫn chất thienopyridin, có cấu trúc hoá học giống ticlopidin, cũng có tác
dụng chống kết tập tiểu cầu. Hiện nay, đây là thuốc được sử dụng rộng rãi nhất với biệt
dược plavix. Nhiều nghiên cứu cho thấy, plavix có tác dụng làm giảm tới 50% các biến
chứng tim mạch chính (nhồi máu cơ tim, đột tử) ở những bệnh nhân có hội chứng mạch
vành cấp.
Cục máu đông trong lòng mạch.
Cơ chế tác động:
Clopidogrel ức chế chọn lọc và không hồi phục quá trình gắn phân tử ADP (adenosin
diphosphat) vào các thụ cảm thể của nó trên bề mặt tiểu, làm cho các cảm thụ GP IIb/IIIa
không được hoạt hoá kết quả là các tiểu cầu không kết dính được với nhau. Do vậy chống
được hình thành cục máu đông. Tác dụng chống kết vón xuất hiện ngay ngày đầu tiên sau
khi uống liều thuốc 75mg và tăng dần rồi đạt đến độ ổn định sau khoảng thời gian từ 3 - 7
ngày. Tác dụng chống kết vón cũng như thời gian chảy máu kéo dài sẽ giảm dần và quay
trở lại giá trị ban đầu sau khoảng 5 ngày không uống thuốc. Điều này rất quan trọng đối
với những bệnh nhân cần phải phẫu thuật (phải ngừng thuốc tối thiểu 5 ngày trước khi
phẫu thuật để đề phòng chảy máu).
Việc phân loại dựa theo cơ
chế tác động của thuốc lên
Tác dụng phụ:
Biến chứng đáng sợ nhất của clopidogrel cũng như các
thuốc chống viêm non steroid là chảy máu đường tiêu hoá.
Tuy nhiên, nếu tôn trọng chống chỉ định chặt chẽ và cách sử
dụng thuốc thì tỷ lệ này cũng rất thấp. Cụ thể: chảy máu
đường tiêu hóa mức độ nặng (0,49%), tỷ lệ này ít hơn
aspirin (0,71%).
Các tác dụng phụ khác có thể kể đến là:
- Rối loạn tiêu hoá: buồn nôn, nôn, tiêu chảy, viêm dạ dày...
- Nổi mẩn da.
- Có thể gặp giảm tiểu cầu (rất hiếm gặp với tỷ lệ khoảng
1/200.000 bệnh nhân).
Chỉ định:
Thuốc được chỉ định trong các trường hợp nhằm dự phòng
huyết khối gây tắc động mạch như:
- Nhồi máu cơ tim cấp (trong vòng 35 ngày); tai biến thiếu
máu não (trong vòng 6 tháng) và bệnh viêm tắc động mạch.
- Hội chứng mạch vành cấp mà trên kết quả điện tim không có đoạn ST chênh lên.
Chống chỉ định:
- Tăng mẫn cảm với thuốc hoặc các chế phẩm của thuốc.
- Suy gan nặng
- Đang có chảy máu chưa cầm được như chảy máu đường tiêu hoá, chảy máu nội sọ.
- Không nên sử dụng cho phụ nữ có thai hoặc cho con bú.
Liều lượng và cách dùng:
Thuốc nên được uống sau khi ăn no, duy nhất 1 lần/ngày. Liều lượng và thời gian dùng
tuỳ theo chỉ định của từng trường hợp cụ thể. Có thể từ 1 tháng cho tới 1 năm.
TS. Nguyễn Ngọc Hà
quá trình kết vón tiểu cầu.
Các thuốc chống kết tập
tiểu cầu tác động theo các
cơ chế khác nhau:
- Tác động đến các cảm
thụ ở mảng tiểu cầu: các
kháng thể kháng GP
IIb/IIIa, như ticlopidin
(ticlid). Clopidogrel
(plavix).
- Tác động đến chuyển hóa
acid arachidonic: ức chế
men cyclo-oxygenase cản
trở hình thành thromboxan
A2 như aspirin,
sulfinpyrazon (anturan),
flurbiprofen (cebutid)...