Chủng vi khuẩn thường gặp trong nhiễm khuẩn vết mổ nông và sâu sau mổ lấy thai tại Bệnh viện Từ Dũ

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019<br /> <br /> <br /> CHỦNG VI KHUẨN THƯỜNG GẶP TRONG NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ<br /> NÔNG VÀ SÂU SAU MỔ LẤY THAI TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ<br /> Lê Thị Thu Hà*<br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) nông và sâu là những thể riêng biệt của nhiễm trùng vết<br /> mổ chung, ảnh hưởng đến sức khỏe của sản phụ, tăng thời gian nằm viện, tăng chi phí, nếu điều trị không<br /> đúng mức sẽ dẫn đến nguy cơ bệnh diễn tiến nặng hơn, nếu điều trị quá tay sẽ gây nên tình trạng kháng<br /> thuốc và tăng chi phí không đáng có cho bệnh nhân. Vì vậy việc tìm hiểu chủng vi khuẩn nào thường gặp<br /> trong NKVM nông và sâu sau mổ lấy thai (MLT) là cần thiết để điều trị hiệu quả NKVM và đề ra những<br /> biện pháp dự phòng tối ưu hơn.<br /> Mục tiêu nghiên cứu: Xác định chủng vi khuẩn thường gặp trong NKVM nông và sâu sau MLT tại BV Từ<br /> Dũ trong năm 2016.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Báo cáo loạt ca. Chọn tất cả bệnh nhân được chẩn đoán NTVM nông và sâu sau<br /> MLT đủ tiêu chuẩn chọn mẫu được điều trị tại Bệnh viện Từ Dũ từ 01/01/2016 đến 31/12/2016.<br /> Kết quả: Chủng vi khuẩn thường gặp trong NKVM nông sau MLT là Staphylococcus epidermidis chiếm<br /> 64/80 (80%); 10/80 (12,5%) do Staphylococcus aureus; 4/80 (5,0%) do Escherichia coli và 2/80 (2,5%) do<br /> Enterococcus. Chủng vi khuẩn thường gặp trong NKVM sâu sau MLT là Staphylococcus epidermidis chiếm<br /> 15/22 (68,2%), 7/22 (31,8%) do Staphylococcus aureus.<br /> Kết luận: Để dự phòng nhiễm khuẩn do NKVM nông và sâu cần giám sát chặt chẽ công tác vô khuẩn trên<br /> da: tắm trước khi vào phòng sinh, sử dụng dụng cụ vệ sinh vùng lông mu hợp lý cho phẫu thuật vùng trên<br /> xương vệ, tránh sử dụng dao cạo nhằm tránh gây tổn thương trầy sướt da vùng sắp phẫu thuật, rửa tay phẫu<br /> thuật đúng qui cách. Trong phẫu thuật mổ lấy thai, cần tránh bóc nhau, màng nhau bằng tay. Khuyến cáo sử<br /> dụng dung dịch sát khuẩn chlorhexidine-alcohol cho vùng da ngay trước khi phẫu thuật và đợi thời gian ít nhất 2<br /> phút trước khi rạch da.<br /> Từ khóa: nhiễm khuẩn vết mổ, mổ lấy thai, vi khuẩn gây bệnh<br /> ABSTRACT<br /> COMMON BACTERIAL STRAINS IN POST-CESAREAN SUPERFICIAL AND DEEP INCISIONAL<br /> SURGICAL SITE INFECTION AT TU DU HOSPITAL<br /> Le Thi Thu Ha<br /> * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 2- 2019: 154 - 158<br /> Background: Superficial and deep incisional surgical site infection are separate forms of common<br /> Surgical Site Infection (SSI). SSI represents a substantial burden to the health system including increased<br /> length of hospitalisation and costs of postdischarge care. If over-treatment will cause drug resistance and<br /> increase unnecessary costs for patients. Therefore, it is necessary to find out which common bacterial strains<br /> in post-cesarean superficial and deep incisional surgical site infection to effectively treat and propose better<br /> preventive measures.<br /> Objective: Identification of common bacterial strains in post-cesarean superficial and deep incisional<br /> surgical site infection at Tu Du hospital in 2016.<br /> <br /> *Bệnh viện Từ Dũ<br /> Tác giả liên lạc: TS Lê Thị Thu Hà ĐT: 0903718441 Email: tmv_thuha@yahoo.com<br /> <br /> 154 Chuyên Đề Sản Phụ Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Methods: Case series. All patients with diagnosis of post-cesarean superficial and deep incisional surgical<br /> site infection performed at Tu Du hospital from January 01, 2016 to December 31, 2016.<br /> Results: Common bacterial strains in post-cesarean superficial incisional surgical site infection is<br /> Staphylococcus epidermidis, which accounts for 64/80 (80%); 10/80 (12.5%) by Staphylococcus aureus; 4/80<br /> (5.0%) by Escherichia coli and 2/80 (2.5%) by Enterococcus. Common bacterial strains in post-cesarean deep<br /> incisional surgical site infection is Staphylococcus epidermidis, which accounts for 15/22 (68.2%) and 7/22<br /> (31.8%) by Staphylococcus aureus.<br /> Conclusion: In order to prevent superficial and deep incisional surgical site infection, we should supervise<br /> skin disinfecting process before entering labor room, use cleaning tools for pubic hair, cleanse hands thoroughly<br /> before operation, and should not use razor. In C-section, we should not manual removal of the placenta. It is<br /> advised to use chlorhexidine-alcohol as disinfectant and wait at lease 2 minutes before incision.<br /> Keywords: surgical site infection, Cesarean section, disease-induced bacterial strains<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ Tiêu chuẩn loại trừ<br /> Nhiễm khuẩn vết mổ nông và sâu là những Bệnh nhân có NKVM sau MLT ngoại viện.<br /> thể riêng biệt của nhiễm trùng vết mổ (NTVM) Không đủ dữ liệu trong hồ sơ bệnh án.<br /> chung, ảnh hưởng đến sức khỏe của sản phụ, Các biến số được ghi nhận: tuổi mẹ, khởi<br /> tăng thời gian nằm viện, tăng chi phí, nếu điều phát chuyển dạ, ối vỡ, vi khuẩn từ các mẫu cấy<br /> trị không đúng mức sẽ dẫn đến nguy cơ bệnh (dịch vết mổ bụng), kháng sinh nhạy vi khuẩn.<br /> diễn tiến nặng hơn, nếu điều trị quá tay sẽ gây Nhiễm khuẩn vết mổ nông: Nhiễm khuẩn xảy<br /> nên tình trạng kháng thuốc và tăng chi phí ra trong vòng 30 ngày sau mổ và liên quan tới<br /> không đáng có cho bệnh nhân. Vì vậy việc tìm da, mô dưới da của vết mổ và có ít nhất một<br /> hiểu chủng vi khuẩn nào thường gặp trong trong các dấu hiệu sau:<br /> NKVM nông và sâu sau mổ lấy thai (MLT) là Chảy mủ từ nơi vết mổ.<br /> cần thiết để điều trị hiệu quả NKVM và đề ra Phân lập được vi khuẩn từ mẫu bệnh phẩm<br /> những biện pháp dự phòng tối ưu hơn. thu được của dịch hoặc mô từ vết mổ.<br /> Ít nhất một trong các dấu hiệu hoặc triệu<br /> ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU<br /> chứng sau đây: đau hoặc đau khi ấn, sưng, nóng,<br /> Thiết kế nghiên cứu đỏ tại chỗ.<br /> Báo cáo loạt ca. Nhiễm khuẩn vết mổ sâu: Nhiễm khuẩn xảy ra<br /> Đối tượng nghiên cứu trong vòng 30 ngày sau mổ, liên quan tới lớp mô<br /> Dân số mục tiêu mềm sâu (màng cân cơ hoặc cơ) và có ít nhất<br /> Sản phụ được mổ lấy thai tại Bệnh viện Từ Dũ. một trong các dấu hiệu sau:<br /> Dân số chọn mẫu Chảy mủ từ vết cắt sâu nhưng không phải từ<br /> cơ quan hoặc khoang cơ thể của vùng phẫu thuật.<br /> Tất cả sản phụ có chẩn đoán NKVM nông và<br /> sâu sau phẫu thuật MLT tại viện và được điều trị Vết mổ tự toác ra hoặc được bác sĩ mở ra vì<br /> tại Bệnh viện Từ Dũ từ 1/1/2016 đến 31/12/2016. bệnh nhân có các triệu chứng như sốt trên 380C<br /> đau hoặc đau khi ấn.<br /> Tiêu chuẩn chọn bệnh<br /> Có áp xe hoặc bằng chứng nhiễm khuẩn<br /> Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán NKVM<br /> thấy được khi mổ lại hoặc qua xét nghiệm mô<br /> nông và sâu sau MLT (theo Trung tâm Kiểm<br /> hoặc hình ảnh X quang.<br /> soát Dịch bệnh Hoa Kỳ - CDC) tại viện và được<br /> Chẩn đoán của phẫu thuật viên hoặc bác sĩ<br /> điều trị tại Bệnh viện Từ Dũ trong khoảng thời<br /> lâm sàng.<br /> gian nghiên cứu.<br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 155<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019<br /> <br /> Chẩn đoán của phẫu thuật viên hoặc bác sĩ Staphylococcus aureus nhạy với các kháng<br /> lâm sàng. sinh: 100% với Piperaciline/Tazobactam và<br /> Phân tích dữ liệu Meropenem; 75% với Amoxicilin/acid<br /> Các biến số, dữ liệu được nhập vào phần Clavulanic, Ticarcilin/acid Clavulanic,<br /> mềm Microsoft excel 2010 và xử lý phân tích Imipenem, Quinolon, Vancomycin và<br /> thống kê bằng phần mềm SPSS phiên bản 20. Cefalosporin III. Không nhạy với Doxycyclin và<br /> Gentamycin.<br /> KẾT QUẢ<br /> Vi khuẩn E.coli nhạy với các kháng sinh:<br /> Chúng tôi đã tiến hành thu thập được 80 100% với Meropenem, 94,7% với Imipenem và<br /> trường hợp NKVM nông và 22 trường hợp Amikacin; 80% với Piperaciline/Tazobactam;<br /> NKVM sâu sau mổ lấy thai từ 01/01/2016 – 73,7% với Ticarcilin/acid Clavulanic; 63,2% với<br /> 31/12/2016 tại Bệnh viện Từ Dũ thỏa tiêu chí Vancomycin và Quinolon. Các kháng sinh như<br /> chọn mẫu, với kết quả như sau: Amoxicillin/Clavulanic acid, Cephalosporin thế<br /> Bảng 1. Chủng vi khuẩn gây NKVM nông hệ III, Gentamycin và Doxycyclin hầu như<br /> Chủng vi khuẩn gây NKVM nông Tổng N = 80 % kháng với E.coli.<br /> Staphylococcus epidermidis 64 80<br /> Staphylococcus aureus<br /> Đối với những trường hợp NKVM nông và<br /> 10 12,5<br /> Eshcerichia coli 4 5,0 sâu, chủ yếu do Staphylococcus epidermidis và<br /> Enterococcus species 2 2,5 Staphylococcus aureus, nên sử dụng kháng sinh<br /> Staphylococcus epidermidis là vi khuẩn tìm đầu tay là Cephalosporin thế hệ III,<br /> thấy nhiều nhất trong các trường hợp NKVM Amoxicilin/acid Clavulanic, Vancomycin hoặc<br /> nông (80%). Các chủng còn lại là Staphylococcus Ticarcilin/acid Clavulanic điều trị.<br /> aureus chiếm 12,58%, Escherichia coli chiếm BÀN LUẬN<br /> 5,0% và Enterococcus species chiếm 2,5%. Không Staphylococcus epidermidis là nguyên nhân<br /> có trường hợp nào ghi nhận S.aureus kháng gây NKVM đứng hàng đầu trong nghiên cứu,<br /> Methicilin (MRSA). chiếm 80% trong NKVM nông và 68,2% trong<br /> Bảng 2. Chủng vi khuẩn gây NKVM sâu NKVM sâu. Staphylococcus epidermidis còn gọi là<br /> Chủng vi khuẩn gây NKVM sâu Tổng N = 22 % tụ cầu trắng, là cầu trùng gram dương không tan<br /> Staphylococcus epidermidis 15 68,2 huyết, thường trú ở cơ thể con người, chủ yếu là<br /> Staphylococcus aureus 7 31,8<br /> móng tay, đầu và nách. Đây là một trong những<br /> Staphylococcus epidermidis chiếm 68,2% tác nhân chính gây nhiễm khuẩn Bệnh viện. Đặc<br /> trường hợp NKVM sâu và chủng còn lại là biệt đối với những người nghiện thuốc tiêm tĩnh<br /> Staphylococcus aureus chiếm 31,8%. mạch, lớn tuổi, trẻ sơ sinh và phẫu thuật cấy<br /> Kết quả nuôi cấy vi khuẩn làm kháng sinh đồ ghép. S.epidermidis là tác nhân chính gây nhiễm<br /> cho thấy khuẩn huyết liên quan đến catheter và nhiễm<br /> Staphylococcus epidermidis nhạy với các kháng khuẩn huyết sơ sinh khởi phát sớm. Một nghiên<br /> sinh: 100% mẫu nhạy với Meropenem; 90% nhạy cứu trên 184 trường hợp nhiễm trùng sơ sinh<br /> với Imipenem và Cephalosporin thế hệ III; 80% cho thấy 56 trường hợp do S.epidermidis (30,4%).<br /> nhạy với Piperaciline/Tazobactam và Trong số này, S.epidermidis là tác nhân chính gây<br /> Amoxicilin/acid Clavulanic, 70% nhạy với nhiễm khuẩn huyết (39,8%), nhiễm khuẩn bề<br /> Amikacin, Vancomycin và Ticarcilin/acid mặt (29,8%) và viêm màng não (58,3%) (Villari et<br /> al 2000)(8).<br /> Clavulanic. Gentamycin là kháng sinh không<br /> nên lựa chọn trong điều trị do nhiễm Staphylococcus aureus hay tụ cầu vàng là một<br /> S.epidermidis. loài tụ cầu khuẩn Gram-dương kỵ khí tùy nghi,<br /> <br /> <br /> <br /> 156 Chuyên Đề Sản Phụ Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> và là nguyên nhân thông thường nhất gây ra clindamycin và methicillin. Kháng sinh nhạy với<br /> nhiễm khuẩn trong các loài tụ cầu. Nó là một S.epidermidis thường là vancomycin và rifampin.<br /> phần của hệ vi sinh vật sống thường trú ở da Chính vì sự kháng với nhiều loại kháng sinh nên<br /> được tìm thấy ở cả mũi. Ở người khỏe mạnh, việc điều trị do vi khuẩn S.epidermidis thường<br /> S.aureus hiện diện ở mũi khoảng 30% và trên da gặp khó khăn(5).<br /> khoảng 20%. Tỉ lệ cao hơn ở bệnh nhân nội trú Trong nghiên cứu chúng tôi, qua kết quả<br /> và nhân viên y tế. Những người có nguy cơ cao nuôi cấy và làm kháng sinh đồ, cho thấy<br /> nhiễm khuẩn do S.aureus là: tiêm thuốc gây<br /> S.epidermidis nhạy với các kháng sinh: 100% với<br /> nghiện, đái tháo đường điều trị insulin, thẩm<br /> Meropenem; 90% nhạy với Imipenem và<br /> phân phúc mạc, cấy ghép cơ quan, phẫu thuật,<br /> Cephalosporin thế hệ III; 80% nhạy với<br /> tổn thương da, AIDS. Những người có vi khuẩn<br /> Piperaciline/Tazobactam và Amoxicilin/acid<br /> nhưng không có bất cứ triệu chứng nhiễm<br /> khuẩn nào được gọi là người lành mang mầm Clavulanic, 70% nhạy với Amikacin,<br /> bệnh. Họ có nguy cơ nhiễm khuẩn nếu có phẫu Vancomycin và Ticarcilin/acid Clavulanic.<br /> thuật hoặc thẩm phân phúc mạc. Gentamycin là kháng sinh không nên lựa chọn<br /> Staphylococcus aureus có thể lan từ người trong điều trị do nhiễm S.epidermidis.<br /> này qua người khác bằng cách tiếp xúc trực Về mặt lịch sử, chủng S.aureus kháng<br /> tiếp, thông qua các vật dụng lây nhiễm (dụng oxacillin (thường được gọi là kháng Syrus<br /> cụ tập thể dục, điện thoại, tay nắm cửa, remote methicillin) có khả năng đề kháng với hầu hết<br /> ti vi hoặc nút bấm thang máy), ít thông thường các chất khác ngoại trừ vancomycin, nhưng<br /> hơn là những giọt hắt hơi, nhảy mũi. Nhiễm những chủng này chỉ giới hạn trong nhiễm<br /> khuẩn da do Staphylococcus aureus có thể gây<br /> trùng Bệnh viện. Gần đây hơn, nhiều báo cáo đã<br /> bóng nước, áp xe, sưng đỏ vùng da bị nhiễm.<br /> mô tả bệnh nhiễm trùng do MRSA do cộng đồng<br /> Rửa tay phẫu thuật đúng cách có thể phòng<br /> gây ra dễ bị kháng với các kháng sinh không<br /> ngừa nhiễm khuẩn do tụ cầu vàng. Khoảng<br /> 20% dân số loài người là vật mang mầm bệnh beta-lactam khác nhau. Như vậy, bệnh nhân bị<br /> S. aureus. Sắc tố carotenoid staphyloxanthin nhiễm khuẩn S.aureus trầm trọng nên được bắt<br /> làm nên tính chất màu vàng của 'S. aureus', đầu đối với các kháng sinh hoạt tính chống lại<br /> vốn có thể thấy được từ các khúm cấy trên MRSA cho đến khi có kết quả nhạy cảm với<br /> thạch của vi khuẩn này. Sắc tố đóng vai trò là kháng sinh khác. Mặc dù nhiều chủng MRSA<br /> một tác nhân độc hại có tính chất chống ôxy gây nhiễm trùng do cộng đồng dễ nhạy với<br /> hóa giúp cho vi sinh vật không bị chết bởi các trimethoprim-sulfamethoxazole qua nuôi cấy,<br /> chủng oxy gây phản ứng được sử dụng bởi hệ tuy nhiên khi điều trị bằng trimethoprim-<br /> thống miễn dịch. Trong khi các tụ cầu trắng sulfamethoxazole đã bị thất bại trên lâm sàng,<br /> thiếu sắc tố sẽ dễ dàng bị tiêu diệt bởi hệ thống đặc biệt là khi có sự tổn thương mô đáng kể(6,7).<br /> miễn dịch của cơ thể ký chủ(1,2,4,7).<br /> Trong nghiên cứu chúng tôi, không có<br /> Theo Renu Gur và cs 2015 ghi nhận “Tất cả<br /> trường hợp nào ghi nhận S.aureus kháng<br /> những nhiễm khuẩn da do Staphylococci là do<br /> Methicilin (MRSA).<br /> lây nhiễm”(3).<br /> Trong nghiên cứu chúng tôi, S. aureaus chiếm KẾT LUẬN<br /> 12,5% nhiễm khuẩn vết mổ nông và 31,8% trong Để phòng ngừa NKVM nông và sâu, các<br /> NKVM sâu. phẫu thuật viên cần tuân thủ việc rửa tay, mặc<br /> Theo y văn, S.epidermidis thường kháng với áo, mang găng, cần lưu ý mang khẩu trang y tế<br /> các kháng sinh bao gồm penicillin, amoxicillin, đúng qui cách (che hoàn toàn vùng mũi miệng).<br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 157<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019<br /> <br /> 6. Proctor RA (2008). “Role of folate antagonists in the treatment of<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> methicillin-resistant Staphylococcus aureus infection”. Clin<br /> 1. Anderson DJ (2013). “Epidemiology and pathogenesis of and Infect Dis, 46:584-593.<br /> risk factors for surgical site infection”. Infectious Diseases, 3: 123- 7. Schramm GE, Johnson JA, Doherty JA (2006). “Methicillin-<br /> 145. resistant Staphylococcus aureus sterile-site infection: The<br /> 2. Baorto EP, Steele RW (2017). “Staphylococcus Aureus Infection importance of appropriate initial antimicrobial treatment”. Crit<br /> Medication”. Pediatrics: General Medicine, 01: 45 – 48. Care Med, 34: 2069-2074.<br /> 3. Gur R, Duggal S, Rongpharpi SR et al(2015). “Post Caesarean 8. Villari P, Sarnataro C, Iacuzio L (2000). “Molecular<br /> Surgical Site Infections”. Arc Clinical Micro, 6(1): 4 - 7. Epidemiology of Staphylococcus epidermidis in a Neonatal<br /> 4. Herchline TE, Wallace MR (2017). “Staphylococcal Infections Intensive Care Unit over a Three-Year Period”. Journal of Clinical<br /> Medication”. Infectious Diseases, 07: 231 - 237. Microbiology, 38(5): 1740-1746.<br /> 5. Melzer M, Petersen I (2007). “Mortality following bacteraemic<br /> infection caused by extended spectrum beta-lactamase (ESBL)<br /> producing E. coli compared to non-ESBL producing E. Coli”. J Ngày nhận bài báo: 30/11/2018<br /> Infect, 55:254- 259.<br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo: 06/12/2018<br /> Ngày bài báo được đăng: 10/03/2019<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 158 Chuyên Đề Sản Phụ Khoa<br />