CHƯƠNG 2 NHẬN BIẾT MỘT BỆNH NHÂN TRONG TÌNH TRẠNG NGUY KỊCH VÀ NGĂN NGỪA NGỪNG TIM-HÔ HẤP

Chia sẻ: Tu Oanh04 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:24

Thêm vào BST

Báo xấu

69
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tầm quan trọng của sự nhận biết sớm một bệnh nhân trong tình trạng nguy kịch. Những nguyên nhân của một ngừng tim-hô hấp nơi người lớn. Làm sao nhận diện và điều trị những bệnh nhân có nguy cơ ngừng timhô hấp bằng cách sử dụng phương pháp ABCDE.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: CHƯƠNG 2 NHẬN BIẾT MỘT BỆNH NHÂN TRONG TÌNH TRẠNG NGUY KỊCH VÀ NGĂN NGỪA NGỪNG TIM-HÔ HẤP

CHƯƠNG 2 NHẬN BIẾT MỘT BỆNH NHÂN TRONG TÌNH TRẠNG NGUY KỊCH VÀ NGĂN NGỪA NGỪNG TIM-HÔ HẤP (RECONNAITRE UN PATIENT EN ÉTAT CRITIQUE ET PRÉVENIR L’ARRÊT CARDIO-REPIRATOIRE) Chương này bao gồm : Tầm quan trọng của sự nhận biết sớm một bệnh nhân trong tình trạng  nguy kịch. Nh ững nguyên nhân của một ngừng tim -hô h ấp nơi người lớn.  Làm sao nhận diện và điều trị những bệnh nhân có nguy cơ ngừng tim-  hô h ấp bằng cách sử dụng phương pháp ABCDE. A/ NH ẬP ĐỀ Hầu hết những người bị ngừng tim-hô hấp đều chết. Nhữn g người sống sót thường bị ngừng tim trước một nhân chứng, với một rung thất (fibrillation ventriculaire) lúc làm monitoring, gây nên bởi một thiếu máu cục bộ cơ tim nguyên phát (ischémie myocardique primaire), và họ đã nh ận một khử rung tức thời và với kết qu ả th ành công.
Đại đa số các trư ờng hợp ngừng tim-hô h ấp trong bệnh viện không đột ngột hay không thể tiên đoán được : trong hầu hết 80% các trường hợp, có một sự sa sút các tham số lâm sàng trong vài giờ trước khi ngừng tim. Những bệnh nhân này thư ờng có một sự thoái biến các tham số sinh lý (param ètre physiologique) chậm và dần dần, thư ờng nhất với một tình trạng giảm oxy (hypoxie) và hạ huyết áp không được phát hiện bởi nursing hay được nhận biết nhưng không được điều trị đầy đủ. Nhịp của ngừng tim trong nhóm các bệnh nhân n ày thường không có thể điều trị bằng một sốc điện (hoạt động điện không có mạch hay vô tâm thu) và tỷ lệ sinh tồn lúc ra viện rất thấp. Một sự nhận biết sớm và một điều trị có hiệu quả những bệnh nhân trong tình trạng nguy kịch n ày có thể ngăn ngừa vài trường hợp ngừng tim, những trường hợp tử vong và những trường hợp nhập viện không được dự kiến vào đơn vị điều trị tăng cường. Một sự nhận biết sớm cũng sẽ cho phép nhận diện những cá nhân nào mà một hồi sinh tim-phổi không thích hợp hay những cá nhân không muốn được hồi sinh. B/ NH ẬN BIẾT BỆNH NHÂN TRONG TÌNH TRẠNG NGUY KỊCH. Nói chung, những dấu hiệu lâm sàng của một tình trạng nguy kịch (état critique) đều tương tự nhau, dầu quá trình b ệnh lý nguyên nhân là gì, chủ yếu là bởi vì những dấu hiệu này ch ứng tỏ một sự suy thuộc loại hô hấp, tim-mạch và thần kinh, có thể đư ợc đánh giá bằng kỹ thuật ABCDE. Những tham số bất thường thường xảy ra nơi các khoa phòng b ệnh viện, nhưng ph ải nhận xét rằng việc đo và lấy các tham số sinh lý quan trọng nơi các bệnh nhân cấp tính được thực hiện một cách rõ rệt ít thường xuyên hơn mong muốn. Tuy vậy, việc xét đến những dấu hiệu sống đơn giản, như tần số hô hấp có thể giúp tiên đoán một ngừng tim. Để giúp nhận biết sớm một tình trạng nguy kịch, bây giờ nhiều bệnh viện dùng các tiêu chuẩn gọi sớm (critères d’appel précoce) hay những tiêu chuẩn gọi (critères d’appel). Một điểm sổ gọi sớm (score d’appel précoce)
cho phép cho điểm theo các trị số đo của các tham số sinh tử (param ètres vitaux) thông thườn g, trên cơ sở sự lệch của chúng đối với những trị số b ình thường được xác định một cách quy ước. Tầm quan trọng của điểm số của một trong các tham số sinh tử hay của tổng cộng của điểm số chỉ rõ mức độ can thiệp cần thiết, thí dụ một sự gia tăng tần số monitoring các tham số sinh tử hay gọi thầy thuốc khoa phòng hay đội hồi sinh nội bộ (team de réanimation interne). Mặt khác, các hệ thống với những triệu chứng gọi đư ợc căn cứ trên những quan sát thư ờng quy, với sự khởi động đáp ứng khi một hay nhiều trong số các biến số đạt đến những trị số rất là b ất thường. Việc xác định hệ thống nào trong hai hệ thống n ày là tốt nhất không được rõ ràng. Ngay cả khi các thầy thuốc được báo động về những dữ kiện bất thư ờng của các tham số sinh tử của một bệnh nhân, thường có một kỳ hạn trước khi xử trí bệnh nhân h ãy trước khi gọi soins intensifs. C/ ĐÁP ỨNG VỚI MỘT TÌNH TRẠNG NGUY KỊCH. Đáp ứng thông thường đối với một trường hợp ngừng tim là một phản ứng cổ điển, bao gồm việc gọi một kíp thuộc loại “ team arrêt cardiaque ” (đội ngừng tim), điều này hàm ý đội này chỉ được gọi khi ngừng tim đã xảy ra. Trong vài bệnh viện, đội ngừng tim đã được thay thế bởi một đội khác. Thí dụ “ đội cấp cứu nội khoa ” (medical emergency team) (MET) đáp ứng không những chỉ đối với những bệnh nhân trong tình trạng ngừng tim mà cả những bệnh nhân có một sự suy thoái trầm trọng các tham số sinh lý. MET thường gồm có một thầy thuốc và một y tá của khoa điều trị tăng cường (soins intensifs) và hội đủ một loạt các tiêu chuẩn gọi đặc biệt (critères spécifiques d’appel). Mỗi thành viên của một kíp điều trị (équipe de soins) đều có thể gọi MET. Sự can thiệp sớm của MET có thể làm giảm sự xuất hiện của các ngừng tim, của những tử vong và của những nhập viện bất ngờ vào đơn vị điều trị tăng cường. Các can thiệp của MET thường h àm ý những động tác đơn giản như bắt đầu cho oxy hay truyền dịch. Những lợi ích của MET còn cần phải đư ợc chứng tỏ.
Tất cả các bệnh nhân trong tình trạng nguy kịch đều phải được nhận vào một đơn vị có thể đảm bảo cho họ một sự giám sát lý tưởng và sự hỗ trợ và điều trị ở mức cao nhất. Điều này thường được thực hiện trong các khoa điều trị nguy kịch (services de soins critiques), thí dụ đ ơn vị điều trị tăng cường (soins intensifs), unité de middle care, một phòng hồi sức (salle de réanimation). Nh ững khoa này được bố trí bởi những thầy thuốc và y tá có kinh nghiệm trong những kỹ thuật hồi sức và điều trị nguy kịch (techniques de réanimation et de soins critiques). Biên chế của một bệnh viện có khuynh hướng thấp nhất trong đ êm và cuối tuần. Điều n ày ảnh hưởng lên monitoring, điều trị và tiên lượng của bệnh nhân. Việc nhận bệnh nhân vào trong các đơn vị điều trị trong đêm hay sự nhập viện lúc cuối tuần được liên kết với sự gia tăng tỷ lệ tử vong. Những bệnh nhân được chuyển từ đơn vị điều trị tăng cư ờng đến các khoa phòng đ iều trị trong đêm có một nguy cơ gia tăng ch ết trong bệnh viện, so sánh với những bệnh nhân xuất viện ban đêm hay những bệnh nhân được đưa đến các unités de middle care. NHỮNG TIÊU CHUẨN GỌI MEDICAL EMERGENCY TEAM SINH LÝ Đường dẫn khi Bị đe dọa Hô hấp Mọi ngừng hô hấp Hô hấp RR < 5/ phút Hô hấp RR > 36/ phút
Tuần Hoàn Mọi ngừng tim Tuần Hoàn Mạch < 40/ phút Tuần Hoàn Mạch > 140/ phút Tuần Hoàn Huyết áp tâm thu < 90 mmHg Trạng thái thần kinh Mất tình trạng tri giác Trạng thái thần kinh Sụt GCS 2 diểm Trạng thái thần kinh Cơn đ ộng kinh liên tiếp hay kéo dài Nh ững tình huống khác Mọi bệnh nhân đặt vấn đề cho một tiêu chuẩn khác D/ NHỮNG NGUYÊN NHÂN CỦA NGỪNG TIM-HÔ HẤP. Sự ngừng tim -hô hấp có thể gây nên bởi một vấn đề hoặc là ở các đường hô hấp, hoặc là ở sự hô hấp hoặc ở nơi tim m ạch. I/ TẮC ĐƯỜNG HÔ HẤP (OBSTRUCTION DE L’AIRWAY). 1/ Những nguyên nhân của vấn đề. Sự tắc đường hô hấp có thể hoàn toàn hay không hoàn toàn. Một sự tắc hoàn toàn đường hô hấp (obstruction complète des voies aériennes) có th ể nhanh chóng gây nên ngừng tim. Một tắc không ho àn toàn (obstruction partielle) thường đi trước tắc hoàn toàn. Một tắc không hoàn toàn các đường hô hấp có
thể gây n ên phù não hay phổi, một tình trạng su y kiệt, một ngừng thở thứ phát (apnée secondaire) cũng như một thương tổn não do giảm oxy mô (lésion cérébrale hypoxique) và nhiên h ậu một ngừng tim. Những nguyên nhân tắc đường hô hấp máu  các chất nôn mửa  các d ị vật (thí dụ răng và thức ăn)  chấn thương trực tiếp vào m ặt và họng.  sự suy giảm của hệ thần kinh trung ương  viêm n ắp thanh quản (épiglottite)  phù hầu, do nhiễm trùng hay phù nề.  co thắt thanh quản (laryngospasme)  co thắt khí quản (bronchospasme)  các d ịch tiết khí quản (sécrétions bronchiques).  Một sự giảm áp của hệ thần kinh trung ương (dépression du système nerveux central) cũng có thể gây nên một sự mất khả năng thông suốt của đường hô hấp và các phản xạ bảo vệ. Thí dụ, đó có thể là các chấn th ương sọ và những bệnh lý trong não, một tình trạng tăng thán huyết (hypercapnie) hay những tác dụng giảm áp (effets dépresseurs) của vài bệnh chuyển hóa (ví dụ đái đư ờng) hay các loại thuốc, trong đó chủ yếu là alcool, opiacés, các thuốc gây mê tổng quát. Một co thắt thanh quản (laryngospasme) có thể xảy ra sau khi kích thích những đường hô hấp trên nơi nh ững bệnh nhân bán hôn m ê nhưng các phản xạ nơi đường khí vẫn còn. 2/ Nhận biết vấn đề.
Phải đánh giá mức độ thông suốt của các đường khí (perméabilité des voies aériennes) nơi m ọi người có nguy cơ bị tắc. Một bệnh nhân tỉnh táo sẽ kêu khó thở, anh ta có thể bị tắc đường hô hấp trên và cho th ấy những dấu hiệu khốn đốn. Trong trường hợp tắc không hoàn toàn các đường khí, những cố gắng hô hấp sẽ ồn ào. Với một sự tắc hoàn toàn, hô h ấp sẽ yên lặng, sẽ không có một chuyển động khí nào ở miệng. Tất cả những cử động hô hấp thường sẽ dữ dội. Sẽ có sự can dự của các cơ phụ hô hấp với một cử động ngã về phía thành bụng : lồng ngực bị kéo vào bên trong còn bụng bị kéo ra ngoài lúc thở vào và các cử động đi theo chiều ngược lại lúc thở ra. 3/ Điều trị Ưu tiên là phải đảm bảo rằng các đường hô hấp vẫn thông suốt. Phải điều trị mọi vấn đề có thể khiến các đường hô hấp bị nguy cơ ; thí dụ hút máu và các chất chứa trong dạ dày ra kh ỏi các đường hô hấp và, trừ phi có chố ng chỉ định, đặt bệnh nhân nghiêng về một phía. Phải cho là có một mối đe dọa của tắc đường hô hấp đang xảy ra hay sắp xảy ra tức thời n ơi mọi người với giảm tình trạng tri giác, đau do là nguyên nhân gì đi nữa. Phải áp dụng những biện pháp thích đáng để đ ảm bảo sự thông suốt của các đường hô hấp và ngăn ngừa mọi biến chứng về sau như hít phải chất chứa trong dạ dày. Điều này có th ể đ ược thực hiện, hoặc bằng cách quay bệnh nhân về một phía hoặc đặt đầu ở vị thế cao, hoặc bằng những thủ thuật đơn giản mở đường khí như thủ thuật nghiêng đầu (head tilt)/nâng cằm (chin lift) hay đấy hàm (jaw thrust) hoặc bằng canun khẩu-hầu (canule oro-pharyngée) hoặc tỵ-hầu (canule naso-pharyngée), hoặc bằng thông nội khí quản (intubation trachéale) hoặc mở khí quản (trachéostomie) cũng như b ằng ống thông mũi-d ạ d ày(sonde nasogastrique) đ ể tháo dạ d ày. II/ NHỮNG VẤN ĐỂ HÔ HẤP
1/ Những nguyên nhân của vấn đề. Suy hô hấp có thể là cấp tính hay mãn tính. Suy hô hấp có thể liên tục hay từng hồi và có thể khá nghiêm trọng để gây nên ngừng thở (apnée) và do đó nhanh chóng đưa đến ngừng tim. Một ngừng hô hấp (arrêt respiratoire) thường nhất xuất hiện do một phối hợp của nhiều yếu tố. Ví dụ n ơi những bệnh nhân bị suy hô h ấp mãn tính, khi bị nhiễm trùng phổi, khi bị yếu cơ hay khi b ị găy xương sườn có thể đưa đến sự kiệt quệ, với chức năng hô hấp bị giảm. Nếu sự hô hấp không đủ để đảm bảo một oxygénation thích đáng của máu lưu thông, ngừng tim có thể xảy ra bất cứ lúc n ào. a/ Trung tâm chỉ huy hô hấp. Một sự giảm áp của hệ thần kinh trung ương có thể làm giảm hay hủy bỏ trung tâm ch ỉ huy hô hấp (commande respiratoire). Các nguyên nhân giống với những nguyên nhân gây tắc đường khí do giảm áp hệ thần kinh trung ương. b/ Cố gắng hô hấp Các cơ hô hấp chính là cơ hoành và các có liên sườn. Các cơ liên sườn này được phân bố thần kinh nơi các xương sư ờn tương ứng và có th ể bị bại liệt bởi một thương tổn tủy sống nằm trên mức này. Sự phân bố thần kinh của cô hoành nằm ở mức đốt sống cổ thứ ba, thứ tư và thứ năm. Một hô hấp ngẫu nhiên không thể xảy ra trong trư ờng hợp thương tổn tuy sống cổ nằm trên mức n ày. Một cố gắng hô hấp không thích đáng, được gây nên bởi một sự yếu cơ hay một thương tổn thần kinh, xuất hiện trong bối cảnh của nhiều bệnh, bao gồm bệnh nhược cơ (myasthénie), hội chứng Guillain Barré, xơ cứng rải rác. Một sự kém dinh dưỡng m ãn tính và một bệnh nghiêm trọng mãn tính cũng có thể góp phần vào sự yếu toàn th ể.
Sự hô hấp có thể bị biến đổi bởi những anomalies restrictives của thành ngực, như tật gù vẹo (cyphoscoliose) nghiêm trọng. Một sự đau đớn gây nên b ởi các xương sườn hay xương ức bị gãy có thể ngăn cản những hô hấp sâu và ho. c/ Các thương tổn phổi. Ch ức năng phổi bị biến đổi nếu có một tràn khí màng phổi hay một tràn máu màng phổi. Một tràn khí màng phổi d ưới áp lực sẽ nhanh chóng dẫn đến một sự suy nghiêm trọng của các trao đổi khí, một sự giảm hồi lưu tĩnh mạch và một sự sụt giảm quan trọng của lưu lượng tim. Một bệnh lý phổi nghiêm trọng có thể ngăn cản những trao đổi khí đúng đắn. Những nguyên nhân bao gồm nhiễm trùng, hít dịch, cơn bộc phát của bệnh phế quản -phổi tắc m ãn tính (BPCO), hen phế quản, nghẽn mạch phổi, các đụng dập phổi, hội chứng suy kiệt phổi cấp tính (SDRA) và phù phổi. 2/ Nhận biết vấn đề. Một bệnh nhân tỉnh táo sẽ kêu vang b ị khó thở và âu lo. Hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng thường sẽ phát hiện nguyên nhân gây nên triệu chứng n ày. Một tình trạng giảm oxy hay tăng thán huyết có thể gây nên một tình trạng dễ bị kích thích, một sự lú lẫn, một tình trạng ngủ lịm (léthargie) và một sự giảm tình trạng tri giác. Xanh tía có thể thấy rõ nhưng thường là m ột dấu hiệu muộn. Một tình trạng thở nhanh (polypnea) (trên 30/phút) là một chỉ dấu đ ơn giản và hữu ích của một vấn đề hô hấp. Oxymétrie de pouls là một phương pháp đo d ễ d àng và không xâm nhập một tình trạng oxygénation đầy đủ. Tuy nhiên đó không phải là một chỉ dấu đáng tin cậy của sự thông khí và một khí huyết động mạch sẽ cần thiết để có được những trị số của PaCO2 và của pH. Một PaCO2 gia tăng và một pH giảm thường là nh ững dấu hiệu muộn nơi một bệnh nhân với những vấn đề hô hấp nghiêm trọng. 3/ Điều trị.
Phải cho oxy nơi tất cả các bệnh nhân giảm oxy mô và điều trị nguyên nhân gây nên tình trạng n ày. Thí dụ, phải nghi ngờ một tràn khí màng phổi dưới áp lực nơi một bệnh nhân với bệnh sử bị chấn th ương ngực và xác nhận điều đó và những triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng. Nếu tràn khí màng phổi được chẩn đoán, phải giảm ép nó tức thời bằng cách đặt một canule cỡ lớn (14G) nơi khoang liên sườn thứ hai trên đường giữa đòn (ligne médio -claviculaire) (thoracocentèse à l’aiguille). Nh ững bệnh nhân khó thở và sắp trở n ên suy kiệt sẽ cần đến một hỗ trợ hô hấp. Một thông khí không xâm nhập với một mặt nạ có thể hữu ích và ngăn ngừa sự cần thiết phải nội thông khí quản và một thông khí cơ học. Đối với những bệnh nhân không thể thở một cách thích đáng, một sự an thần, một nội thông khí quản và một sự thông khí được kiểm soát là cần thiết. III/ NHỮNG VẤN ĐỀ TUẦN HO ÀN. 1/ Những nguyên nhân của vấn đề. Nh ững vấn đề tuần ho àn có thể được gây n ên bởi một bệnh tim nguyên phát hoặc bởi những bất thường tim thứ phát những vấn đề khác. Tim có thể ngừng đột ngột hoặc gây nên một lưu lượng tim không thích đáng trong một khoảng thời gian n ào đó trước khi ngừng tim. a/ Những vấn đề tim nguyên phát. Nguyên nhân thông hư ờng nhất của ngừng tim đột ngột là một loạn nhịp gây nên bởi hoặc là một thiếu máu cục bộ hoặc là một nhồi máu cơ tim. Một ngừng tim m ặt khác có thể gây nên bởi một loạn nhịp do những bệnh tim khác, thí dụ một bloc tim, một điện giật hay vài lo ại thuốc.
Nh ững nguyên nhân của rung thất Một hội chứng động mạch vành cấp tính  Một bệnh tim tăng áp  Một bệnh tim do van  Các loại thuốc (chống loạn nhịp, chống trầm cảm ba vòng, digoxine)  Một bệnh tim di truyền như hội chứng QT dài  Một nhiễm toan (acidose)  Rối loạn điện giải (potassium, magnésium, calcium)  Một hạ thân nhiệt  Điện giật.  Một ngừng tim đột ngột có thể xảy ra với sự hiện diện của một bệnh van tim, một suy tim, một chèn ép tim, một vỡ tim, một viêm cơ tim và một bệnh cơ tim phì đại. b/ Những vấn đề tim thứ phát Tim có thể bị ảnh hưởng bởi mọi biến đổi xảy ra ở nơi khác trong có th ể. Thí dụ, một ngừng tim có thể xảy ra một cách nhanh chóng sau một ngạt thở do tắc đường hô hấp hay một ngừng thở ngắn (apnée), sau khi xuất hiện một tràn khí dưới áp lực hay sau khi mất máu nghiêm trọng. Một giảm oxy quan trọng và một thiếu máu, một hạ thân nhiệt, một giảm thể tích máu (oligémie) và một choáng nhiễm khuẩn nặng cũng có thể làm xáo trộn chức năng tim và điều này có thể dẫn đến ngừng tim. 2/ Nhận biết vấn đề
Nh ững dấu hiệu và triệu chứng của các bệnh tim gồm có đau ngực, khó thở, tim nhịp nhanh, tim nhịp chậm, thở nhịp nhanh, hạ huyết áp, sụt giảm thông máu ngoại biên (thời gian làm đầy mao mạch kéo d ài), một rối loạn tri giác và thiểu niệu (oligurie). Hầu hết các trường hợp chết đột ngột do tim xảy ra n ơi những người vốn đã có bệnh tim, nhưng có thể đã không được chẩn đoán trư ớc đây. Mặc dầu nguy cơ lớn hơn đối với những bệnh nhân với bệnh tim đã được biết đến, nhưng phần lớn các tử vong do chết đột ngột xảy ra nơi những người không có bệnh. Một bệnh tim không triệu chứng hay im lặng có thể bao gồm một bệnh tim do cao huyết áp (cardiopathie hypertensive), một thương tổn của van động mạch chủ, một bệnh cơ tim (cardiomyopathie), một viêm cơ tim và một bất túc động mạch vành. Vài trường hợp chết đột ngột có thể xảy đến nơi những người không có một tiền sử nào trước đó và với một trái tim có vẻ khỏe mạnh. Nạn nhân thường trẻ, hoạt động và có sức khoẻ tốt. Những yếu tố nguy cơ của bệnh tim gồm có tuổi cao, các tiền sử gia đình n ặng n ề, sự kiện là một người đàn ông, thuốc lá, bệnh đái đường, tăng lipit-huyết và cao huyết áp. Người ta ghi nhận một sự gia tăng số các bệnh tim di truyền, thí dụ bệnh cơ tim phì đại (cardiomyopathie h ypertrophique), bệnh loạn sản sinh loạn nhịp của tâm thất phải (dysplasie arythmogène du ventricule droit) và các hội chứng di truyền của QT dài. Nh ững biện pháp phòng ngừa có hiệu quả được tập trung vào những bệnh tim nguyên nhân gây ngừng tim. Triệu chứng lâm sàng thông thường của bất túc động mạch vành là đau ngực. 3/ Điều trị Điều trị chi tiết các hội chứng động mạch vành cấp tính sẽ đư ợc đề cập ở chương 3. Một xử trí tức thời các hội chứng động mạch vành này ph ải có :
oxy với lưu lượng cao  các d ẫn xuất nitré thí dụ như trinitrate glycéryl dưới lư ỡi (thuốc viên hay  thuốc xịt) aspirine 300 mg bằng đường miệng, nghiền nát hay nhai cành nhanh  càng tốt. morphine titrée bằng đường tĩnh mạch để ngăn ngừa sự an thần và suy  giảm hô hấp. Phần lớn các bệnh nhân bị đau do thiếu máu cục bộ cơ tim sẽ thoải mái hơn khi ở tư thế ngồi. Đôi khi nằm ngửa ho àn toàn có thể gây n ên hay làm gia trọng cơn đau ngực. Phải dự kiến thuốc chống mửa, chủ yếu nếu như có nôn. Nh ững bệnh nhân sống sót một đợt rung thất trước đây có nguy cơ có những đợt rung thất khác trừ phi nếu một điều trị ph òng ngừa được thực hiện. Những bệnh nhân n ày có thể được hưởng một can thiệp động mạch vành qua da (angioplastie percutanée), một bắt cầu động mạch chủ-vành (pontage aorto- coronaire) hay một sự thiết đặt một máy khử rung imp lantable. Điều trị nguyên nhân hẳn ngăn ngừa một số lớn các ngừng tim thứ phát ; thí dụ, một điều trị sớm nhằm làm tối ưu sự thông máu của các cơ quan sinh tồn, làm giảm nguy cơ tử vong trong trư ờng hợp sepsis nặng. Một hỗ trợ tim mạch bao gồm sự điều ch ỉnh các rối loạn điện giải hay những rối loạn cân bằng axit-bazo cũng như một điều trị nhằm có được một tần số tim đúng đắn cũng như một nhịp hay một lưu lượng có hiệu quả. Một monitorung tim mạch thích ứng, với sự thiết đặt một cathéter trong động mạch phổi và với một siêu âm tim có th ể được chỉ định. Những điều chỉnh thích đáng các áp suất làm đầy tim có thể cần đến một sự làm đầy thể tích và sự sử dụng các thuốc tăng áp mạch (drogues vaso -actives). Các thuốc inotrope và các thuốc co mạch có thể được chỉ định để duy trì m ột lưu lượng tim và một huyết áp. Trong vài tình huống, một hỗ trợ
tuần hoàn cơ học (contrepulsion aortique) hay ghép tim có thể cần thiết. E/ PHUƠNG PHÁP ABCDE. I/ NHỮNG NGUYÊN TẮC CƠ BẢN. Thái độ xử trí một người trong tình trạng nguy kịch luôn luôn giống nhau. Nh ững nguyên tắc là : Sử dụng ABCDE (Airway, Breathing, Circulation, Disability và  Exposure) đ ể đánh giá và điều trị bệnh nhân. Thực hiện một thăm khám lâm sàng hoàn ch ỉnh và tái khám đều đặn.  Điều trị những vấn đề đe dọa mạng sống trước khi chuyển qua phần tiếp  theo của sự đánh giá. Đánh giá hiệu quả của điều trị được áp dụng.  Nh ận biết những nhu cầu của một sự giúp đỡ bổ sung. Kêu cứu sớm.  Sử dụng tất cả các thành viên của kíp hồi sức. Điều này cho phép thực  hiện đồng thời những can thiệp khác nhau ví dụ như thăm khám, thiết đặt monitoring, thiết đặt đường tĩnh mạch. Truyền đạt một cách có hiệu quả.  Mục đích của điều trị ban đầu là duy trì b ệnh nhân sống và thu được một  cải thiện lâm sàng. Điều n ày sẽ cho phép lợi được thời gian đ ể điều trị sau này. Cần nhớ rằng để một điều trị được hiệu quả có thể cần vài phút.  II/ NHỮNG GIAI ĐOẠN ĐẦU TIÊN. Bảo đảm sự an to àn của nhân viên. 
Trư ớc hết nh ìn bao quát b ệnh nhân để xem bệnh nhân có vẻ bị nguy  hiểm không. Khi một bệnh nhân tỉnh táo , hãy hỏi “ có mạnh khỏe không ? ” ; nếu  bệnh nhân dường như m ất tri giác hay bị trụy tim mạch, phải lay bệnh nhân và hỏi “ mạnh khỏe chứ ? ” ; nếu trả lời đúng đắn, bệnh nhân có đường hô hấp thông suốt, đang thở và có một sự thông máu n ão thích đáng. Nếu b ệnh nhân chỉ nói bằng những câu ngắn, thì bệnh nhân có thể có những vấn đề hô hấp. Việc bệnh nhân không thể trả lời là một dấu hiệu rõ ràng của một vấn đề nghiêm trọng. Lấy và theo dõi sớm những tham số sinh tử. Thiết đặt một pulse  oxymètre, một monitoring điện tâm đồ và một huyết áp không xâm nhập nơi tất cả các bệnh nhân trong tình trạng nguy kịch, ngay khi nào có th ể được. Thiết đặt một đ ường tĩnh mạch ngay khi có thể được. Lấy máu xét  nghiệm lúc thiết đặt đường tĩnh mạch. a/ Airway. Sự tắc các đ ường hô hấp là một cấp cứu. Phải kêu cứu ngay tức khắc. Một tắc đường hô hấp không được điều trị gây nên giảm oxy mô và có thể gây n ên những thương tổn ở não bộ, thận và tim, ngừng tim và chết. Tìm kiếm những dấu hiệu tắc đường hô hấp :  Một sự tắc các đường khí gây nên một cử động nghịch lý của các o thành ngực và bụng (respiration à bascule) và sự sử dụng các cơ phụ hô hấp. Một xanh tía trung tâm (cyanose centrale) là một dấu hiệu muộn của tắc các đường khí. Lúc tắc hoàn toàn các đường khí, không có một tiếng động hô h ấp nào ở miệng và mũi. Trong
trường hợp tắc không hoàn toàn, sự đi vào của không khí bị giảm và thường ồn ào. Nơi bệnh nhân trong tình trạng nguy kịch, một sự suy giảm tri o giác thường dẫn đến tắc đường dẫn khí. Điều trị một tắc đường khí như là một cấp cứu :  Kêu cứu ngay. Một tắc đường hô hấp không được điều trị sẽ gây o nên giảm oxy mô (PaCO2 thấp) với nguy cơ bị những thương tổn do giảm oxy mô (lésion hypoxique) ở não bộ, thận và tim, ngừng tim và ngay cả tử vong. Trong tất cả các trường hợp, đòi hỏ i những phương pháp đơn o giản để mở các đường khí (những thủ thuật khai thông đường khí, hút, thiết đặt một canun khẩu hầu hay tỵ hầu). Nội thông khí quản có thể cần thiết trong trường hợp thất bại. Cấp oxy nồng độ cao.  Cấp oxy nồng độ cao bằng một mặt nạ với một réservoir. Đảm o bảo rằng lưu lư ợng oxy đầy đủ (thường > 10 L/phút) để ngăn cản không cho réservoir bị xẹp. Nếu khí quản bệnh nhân được nội thông, phải cho oxy nồng độ cao bằng một mặt nạ và quả bóng. Trong trường hợp suy hô hấp cấp tính, phải duy trì Pa02 ở những o trị số bình thường nếu có thể đ ược (khoảng 100 mmHg). Nếu không có khí huyết động mạch, phải sử dụng pulse-oxymètre đ ể hướng dẫn oxy liệu pháp. Một độ bảo hoà bình thường là 97- 100%. Nơi vài bệnh nhân, điều n ày không thể thực hiện đư ợc, do đó sẽ phải chấp nhận những trị số thấp hơn, ví dụ ít nhất trên 60 mmHg hay m ột độ bảo hòa 90% ở pulse-oxymètre.
b/ Breathing Trong khi đánh giá tức thời tình trạng hô hấp, điều sinh tử là ph ải chẩn đoán và điều trị ngay những tình huống đe dọa tính mạng, ví dụ cơn hen ph ế quản nặng, phù phổi, tràn khí màng phổi dưới áp lực, tràn máu màng phổi nặng. Nhìn, nghe, cảm thấy đối với những dấu hiệu cổ điển của suy kiệt hô  hấp (détresse respiratoire) : chảy mồ hôi, xanh tía trung tâm, sự sử dụng các cơ phụ hô hấp, thở bằng bụng (respiration abdominale). Đếm tần số hô hấp. Tần số bình thường là 12 đến 20 h ơi thở mỗi phút.  Một tần số hô hấp tăng cao hay đang gia tăng là một dấu hiệu của suy kiệt hô hấp và có thể báo động rằng bệnh nhân có thể trở nên xấu hơn đột ngộ t. Đánh giá độ sâu của mỗi cử động hô hấp, loại và nhịp hô hấp và đánh  giá xem cử động của lồng ngực có đối xứng mọi phía hay không. Hãy ghi nhận mọi biến dạng của lồng ngực (điều này có thể làm gia tăng  nguy cơ trở nên xấu hơn trong khả năng thở bình thường) ; hãy tìm kiếm những dấu hiệu gia tăng áp lực tĩnh mạch cổ (pression veineuse jugulaire) (ví dụ khi bị hen phế quản thể nặng hay tràn khí màng phổi dưới áp lực ; ghi nhận sự hiện diện của các ống dẫn lưu ngực và đảm bảo rằng chúng thông suốt ; hãy nhớ rằng một sự căng bụng có thể giới hạn các hoạt động của cơ hoành và do đó làm gia trọng tình trạng suy kiệt hô hấp (détresse respiratoire). Phải ghi nhận nồng độ oxy được thở vào (tính bằng %) được cho n ơi  mỗi bệnh nhân cũng như Sp02 được đo bởi pulse-oxymètre (bình thường 97-100%). Một độ bảo hòa bình thường nơi một bệnh nhân nhận oxy không nh ất thiết chỉ rõ một tình trạng thông khí thích đáng. Pulse- oxymètre phát hiện oxygénation nhưng không thể phát hiện một tăng
thán huyết (hypercapnie). Nếu bệnh nhân nh ận oxy, Sa02 có thể b ình thường trư ớc một pCO2 rất cao. Phải nghe những tiếng thở của bệnh nhân ở cách mặt bệnh nhân một  kho ảng cách nhỏ : những tiếng hô hấp thuộc loại gargouillement (tiếng òng ọc) chỉ rõ sự hiện diện của các chất tiết n ơi các đường dẫn khí, thường được gây nên do bệnh nhân không có khả năng ho một cách có hiệu quả hay bệnh nhân không thể thở sâu. Một tiếng thở rít (stridor) hay một tiếng huýt (sifflement) gợi ý một sự tắc bán phần nhưng có ý ngh ĩa của đường khí. Phải gõ lồng ngực : một sự tăng vang âm (hyperrésonnance) có thể gợi ý  một tràn khí màng phổi ; một âm đục thường gợi ý một vùng đông đ ặc phổi hay sự hiện diện của dịch phế mạc. Phải thính chẩn ngực : một tiếng thổi ống (souffle tubaire) chỉ rõ một sự  đông đ ặc phổi (condensation pulmonaire) với các đường hô hấp thông suốt ; những tiếng thở vắng hay giảm gợi ý tràn khí màng phổi hay sự hiện diện của dịch màng phổi hay một đông đặc phổi được gây nên bởi một tắc phế quản hoàn toàn. Phải kiểm tra vị trí của khí quản nơi khoang trên ức (espace sus-sternal)  : một sự lệch về một phía chỉ rõ một sự chuyển trung thất (shift médiastinal) (tràn khí màng phổi, xơ hóa phổi hay dịch m àng phổi). Phải ấn chẩn th ành ngực để tìm kiếm một khí phế thủng dư ới da hay  những tiếng lạo xạo (gợi ý tràn khi m àng phổi cho đến khi có bằng cớ ngược lại). Điều trị đặc hiệu của một thương tổn hô hấp tùy thuộc chủ yếu vào  nguyên nhân của nó. Tuy nhiên mỗi bệnh nhân trong tình trạng nguy kịch đều phải nhận oxy. Đối với những bệnh nhân bị suy phổi m ãn tính tắc (BPCO), những nồng độ tăng cao của oxy có thể làm giảm áp sự hô hấp. Tuy nhiên những bệnh nhân này cũng chịu những thương tổn cơ quan hay một ngừng tim nếu nồng độ oxy trong máu đạt những trị số
quá thấp. Đối với những bệnh nhân này, phải nhắm đến một PaO2 và một độ bảo hòa oxy thấp hơn bình thường. Một mục đích đúng đắn sẽ là một PaO2 60 mmHg hay một độ bảo hòa 90-92% khi đo b ằng oxym ètre. Nếu chiều sâu hay tần số của các cử động hô hấp của bệnh nhân được  đánh giá là không thích đáng hay không có, phải sử dụng một mặt nạ với ballon hay m ột thông khí bằng mặt nạ bỏ túi (ventilation au masque đe poche) để cải thiện oxygénation và sự thông khí trong khi gọi giúp để có được một ý kiến chuyên khoa hơn. c/ Tuần Hoàn. Đối với tất cả các cấp cứu nội khoa và ngoại khoa, ph ải dự kiến giảm thể tích máu như là nguyên nhân nguyên phát của choáng, cho đến khi có bằng cớ ngược lại. Trừ phi có những dấu hiệu hiển nhiên của một nguyên nhân tim, phải thực hiện một làm đầy tĩnh mạch (remplissage intraveineux : bù dịch) đối với mỗi bệnh nhân với đầu chi lạnh và tim nhịp nhanh. Nơi những bệnh nhân ngo ại khoa, phải loại bỏ nhanh chóng một xuất huyết (được thể hiện ra ngo ài hay xu ất huyết nội). Phải nhắc lại rằng những vấn đề hô hấp, như tràn khí màng phổi dưới áp lực, cũng có thể ảnh hưởng lên tình trạng tuần hoàn của bệnh nhân. Hãy nhìn sắc màu của các bàn tay và của các ngón tay : Chúng màu  xanh, hồng, tái hay xuất mồ hôi ? Đánh giá nhiệt độ của các chi bằng cách sờ vào các bàn tay của bệnh  nhân : chúng lạnh hay nóng ? Đo thời gian làm đầy mao mạch (temps de remplissage capillaire). Đè  da trong 5 giây trên lòng móng ở mức tim (hay đúng ở phía trên) với một sự đè đủ để làm trắng lòng của móng tay. Phải đo thời gian cần thiết để da trở lại m àu của da lân cận sau khi đ ã thôi đè ép. Trị số bình thư ờng thường dưới 2 giây. Một thời gian làm đầy mao mạch kéo d ài gợi ý một
tình trạng thông máu ngoại biên không thích đáng. Những yếu tố khác (một môi trường lạnh, một sự chiếu sáng không đầy đủ, tuổi cao) cũng có thể kéo d ài thời gian làm đ ầy mao mạch. Đánh giá tình trạng của các tĩnh mạch : chúng có thể h ơi cương máu  (turgescent) hay xẹp khi có giảm thể tích máu. Đếm tần số mạch của bệnh nhân (hay tốt hơn là tần số tim).  Ấn chẩn các mạch ngoại biên và trung tâm, đánh giá sự hiện diện, tần  số, chất lượng, tính chất đều đặn và đối xứng của chúng. Các mạch trung tâm khó bắt gợi ý một lưu lư ợng tim rất bị suy giảm trong khi một mạch nhảy (pouls bondissant) có thể gợi ý một sepsis. Đo huyết áp của bệnh nhân. Ngay cả trong tình trạng choáng, huyết áp  có thể bình th ường, bởi vì các cơ chế bù có thể làm gia tăng sức cản ngo ại biên, đáp ứng lại một sự giảm của lưu lượng tim. Một huyết áp trương tâm th ấp gợi ý một sự giãn động mạch (thí dụ choáng phản vệ hay sepsis). Một áp suất mạch (pression de pouls) hẹp (hiệu số giữa huyết áp thu tâm và trương tâm ; bình thường giữa 25 -45 mmHg) gợi ý một sự co mạch động mạch (choáng do tim hay giảm thể tích) và có thể xảy ra với một loạn nhịp nhanh. Thính chẩn tim. Có một tiếng thổi hay một tiếng cọ ngoại tâm mạc hay  không ? Những tiếng tim có khó nghe hay không ? Tần số tim được cảm nhận có tương ứng với mạch đ ược ấn chẩn hay không ? Tìm kiếm những dấu hiệu khác của suy tim, như một sự giảm của tình  trạng tri giác và, n ếu bệnh nhân được đặt ống thông tiểu, một sự thiểu niệu (thể tích nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ). Tìm kiếm một cách cẩn thận những dấu hiệu xuất huyết ngoại, từ vết  thương hay ống dẫn lưu hay những bằng cớ xuất huyết bị che dấu (ngực, trong phúc mạc, sau phúc mạc hay tiêu hóa). Những trường hợp mất máu trong ngực, trong bụng hay khung chậu có thể quan trọng, mặc dầu các ống dẫn lưu trống rỗng.