Chương trình chống cúm toàn cầu của WHO

Chia sẻ: Nguyen Lan | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:18

Thêm vào BST

Báo xấu

63
lượt xem 5
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Giảm bớt rủi ro mắc bệnh cúm gia cầm cho người bằng cách khống chế bệnh tại nguồn trong đàn gia cầm nuôi nhốt, bằng các phát hiện và ứng phó sớm các ca bệnh ở người, và bằng cách chuẩn bị ứng phó các hậu quả về mặt y tế do đại dịch cúm ở người gây ra.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Chương trình chống cúm toàn cầu của WHO

An NINH SøC KHOÎ TOµN CÇU C¶NH B¸O Vµ §èI phã víi dÞch S¶n xuÊt c¸c l« thö nghiÖm v¾c xin cóm bÊt ho¹t tõ c¸c ph©n tuýp cã nguån gèc tõ vi rót cóm gia cÇm §¸nh gi¸ t¹m thêi rñi ro vÒ an toµn sinh häc Bé phËn gi¸m s¸t vµ ®èi phã víi bÖnh Tæ Chøc Y TÕ truyÒn nhiÔm ThÕ Giíi 1
Ch−¬ng tr×nh chèng cóm toµn cÇu cña WHO S¶n xuÊt c¸c l« thö nghiÖm v¾c xin cóm bÊt ho¹t tõ c¸c ph©n tuýp cã nguån gèc tõ vi rót cóm gia cÇm §¸nh gi¸ t¹m thêi rñi ro vÒ an toµn sinh häc Tæ chøc Y tÕ ThÕ giíi Bé phËn gi¸m s¸t vµ ®èi phã víi c¸c bÖnh truyÒn nhiÔm 2
Tæ chøc Y tÕ ThÕ giíi 2003. C¸ch ®Þnh danh vµ tr×nh bµy cña tµi liÖu nµy kh«ng mang bÊt cø ngô ý nµo cña Tæ chøc Y tÕ ThÕ giíi vÒ thùc tr¹ng ph¸p lý cña quèc gia, l·nh thæ, khu vùc hay chÝnh quyÒn, còng nh− c¸c ®−êng biªn giíi. Nh÷ng ®−êng ph©n khu trªn b¶n ®å chØ lµ t−¬ng ®èi vµ cã thÓ kh«ng hoµn toµn chÝnh x¸c. ViÖc sö dông tªn cña mét sè c«ng ty vµ c¸c s¶n phÈm cña mét sè nhµ s¶n xuÊt kh«ng ngô ý r»ng Tæ chøc Y tÕ ThÕ giíi ®Ò nghÞ hay x¸c nhËn sù −u viÖt cña c¸c c«ng ty hay s¶n phÈm nµy so víi nh÷ng c«ng ty vµ s¶n phÈm kh«ng ®−îc nh¾c ®Õn. Ngo¹i trõ tr−êng hîp bá quªn hoÆc sai sãt, tªn cña c¸c s¶n phÈm ®éc quyÒn ®−îc biÓu thÞ b»ng c¸c ch÷ c¸i ®Çu viÕt hoa. Tæ chøc Y tÕ ThÕ giíi kh«ng ®¶m b¶o r»ng th«ng tin trong tµi liÖu nµy lµ hoµn ®Çy ®ñ vµ chÝnh x¸c, do ®ã, sÏ kh«ng chÞu bÊt cø tr¸ch nhiÖm nµo cho nh÷ng hËu qu¶ g©y ra bëi viÖc sö dông tµi liÖu nµy. 3
§¸nh gi¸ t¹m thêi rñi ro an toµn sinh häc 11/2003 Ch−¬ng tr×nh chèng cóm toµn cÇu cña WHO Môc Lôc 1. Giíi thiÖu .........................................................................................................................2 2. Ph¹m vi cña ®¸nh gi¸ rñi ro .............................................................................................2 3. Ph©n lËp vi rót ..................................................................................................................3 4. Thö nghiÖm kh¶ n¨ng g©y bÖnh.......................................................................................3 5. S¶n xuÊt v¾c xin ...............................................................................................................3 6. X¸c ®Þnh c¸c nguy c¬. .....................................................................................................3 6.1. Nguy c¬ víi vi rót nhËn. ..........................................................................................3 6.2. Nguy c¬ ph¸t sinh tõ s¶n phÈm gien cÊy. ................................................................4 6.3. 1.3 Nguy c¬ ph¸t sinh do thay ®æi ®Æc tÝnh sinh bÖnh hiÖn cã ................................4 6.4. Nh÷ng nguy c¬ g©y nªn bëi sù chuyÓn thµnh c¸c vi sinh vËt cïng hä ....................7 6.5. Kh¶ n¨ng g©y h¹i cho søc khoÎ con ng−êi. .............................................................7 7. Ên ®Þnh vÒ cÊp ®é b¶o vÖ t¹m thêi...................................................................................7 8. TÝnh chÊt cña c«ng viÖc vµ c©n nh¾c c¸c biÖn ph¸p qu¶n lý nh»m b¶o vÖ søc khoÎ con ng−êi. .......................................................................................................................................8 9. C¸c nguy c¬ ®èi víi m«i tr−êng vµ c¸c biÖn ph¸p khèng chÕ thªm khi cÇn thiÕt............8 10. Tµi liÖu tham kh¶o .....................................................................................................10 Phô lôc 1: Thö nghiÖm sù suy gi¶m cña c¸c chñng v¾c xin trªn ®éng vËt cã vó...................12 Thö vi rót .......................................................................................................................12 Trang thiÕt bÞ thÝ nghiÖm ...............................................................................................12 Chån s−¬ng ....................................................................................................................12 Chuét .............................................................................................................................13 Phô lôc 2: C¸c ®èi t¸c tham gia. ....................................................................................15 1
§¸nh gi¸ t¹m thêi rñi ro an toµn sinh häc 11/2003 Ch−¬ng tr×nh chèng cóm toµn cÇu cña WHO 1. Giíi thiÖu C¸c vi rót cóm gia cÇm1 cã tÝnh n¨ng g©y bÖnh cao ®· g©y ra c¸c ca nhiÔm bÖnh H5N1 trªn ng−êi ë Hång C«ng n¨m 1997 vµ 2003, vµ H7N7 ë Hµ Lan. Nãi chung, tiÕp xóc th−êng xuyªn víi c¸c vi rót cóm tõ c¸c loµi ®éng vËt l«ng vò hoang d· vµ gia cÇm cã kh¶ n¨ng g©y nªn nguy c¬ ®¹i dÞch. Cïng víi c¸c biÖn ph¸p thó y vµ ph−¬ng thøc ho¹t ®éng ë trang tr¹i, thÕ giíi ®ang nç lùc t×m kiÕm nh÷ng biÖn ph¸p dù phßng cÊp b¸ch cho cóm ®¹i dÞch. Nh÷ng biÖn ph¸p nµy bao gåm viÖc ph¸t triÓn nhanh nh÷ng chñng v¾c xin an toµn cã kh¶ n¨ng nu«i cÊy trong trøng gµ hoÆc trong tÕ bµo c¸c ®éng vËt cã vó ngay khi cã c¶nh b¸o vÒ ®¹i dÞch, vµ s¶n xuÊt ra c¸c lo¹i v¾c xin ®¸p øng nh÷ng nhu cÇu dÞch tÔ. HÖ gien cña mét vi rót cóm cã 8 ph©n ®o¹n. MÆc dï cã thÓ dïng mét vi rót chim tuýp hoang kh«ng cã kh¶ n¨ng g©y bÖnh, c¸c ph©n tuýp ph¸t triÓn nhanh d−êng nh− vÉn lµ c¬ së ®Ó ph¸t triÓn v¾c xin cho c¸c ®¹i dÞch. Khi mét ph©n tuýp ®−îc sö dông, nã cã kh¶ n¨ng chøa c¸c pr«tªin HA (haemagglutini) vµ NA (neurraminidase) tõ c¸c vi rót míi ë ng−êi hoÆc chim/gia cÇm, vµ 6 pr«tªin cßn l¹i tõ vi rót cóm ë ng−êi, ch¼ng h¹n A/PR/8/34(H1N1) 2. NÕu ®· cã s½n mét vi rót kh«ng g©y bÖnh phï hîp, c¸c ph©n tuýp ®−îc t¹o ra b»ng c¸ch th«ng th−êng. Trong tr−êng hîp kh«ng cã s½n c¸c vi rót kh«ng g©y bÖnh phï hîp, vi rót lµm v¾c xin sÏ lµ ph©n tuýp chøa HA cña mét vi rót cóm cã kh¶ n¨ng g©y bÖnh cao, n¬i mµ gien HA bÞ c¶i biÕn ®Ó lo¹i bá c¸c axÝt amin ®a baz¬ ë chuçi liªn kÕt peptit HA. Sù c¶i biÕn cña HA sÏ lo¹i bá nh÷ng yÕu tè g©y bÖnh cao. C¸c ph©n tuýp sÏ ®−îc s¶n xuÊt bëi di truyÒn nghÞch b»ng c«ng nghÖ 8 plasmit hoÆc 12 plasmit. HÖ 8 plasmit: 8 plasmit mµ mçi mét plasmit m· ho¸ mét trong nh÷ng gien cña vi rót cóm, sÏ ho¹t ®éng d−íi sù ®iÒu khiÓn cña hÖ Pol I- Pol II. HÖ 12 plasmit: 8 plasmit mµ mçi mét plasmit m· ho¸ métt trong nh÷ng gien cña vi rót cóm sÏ ho¹t ®éng d−íi sù ®iÒu khiÓn cña hÖ pol I. 4 plasmit sÏ biÓu thÞ c¸c pr«tªin PB1, PB2, PA vµ NP. 2. Ph¹m vi cña ®¸nh gi¸ rñi ro Tµi liÖu nµy ®−îc do trung t©m hîp t¸c vÒ nghiªn cøu vµ tra cøu cóm cña tæ chøc y tÕ thÕ giíi ph¸t triÓn, c¸c trung t©m cóm quèc gia vµ c¸c ®èi t¸c kh¸c (danh s¸ch c¸c ®èi t¸c xin xem ë phô lôc 2). V¨n b¶n ph¸c th¶o ®· ®−îc göi ®Õn c¸c héi viªn cóm trªn toµn thÕ giíi 1 Cßn gäi lµ cóm gµ hoÆc cóm chim 2 A/PR/8/34 (H1N1). Danh ph¸p quèc tÕ quy ®Þnh nguyªn t¾c ®Æt tªn mét ph©n tuýp: tuýp vi rót _ ®Þa ph−¬ng ph©n lËp ®−îc vi rót_ sè thø tù theo dâi_ n¨m ph©n lËp vi rót _ vµ c«ng thøc kh¸ng nguyªn H vµ N. Ngoµi ra cßn cã thÓ gÆp chó thÝch trong ph©n tuýp vÒ vi rót ë c¸c loµi, nh− ë chim, lîn ngùa... (Chó thÝch lµ cña ng−êi dÞch) 2
§¸nh gi¸ t¹m thêi rñi ro an toµn sinh häc 11/2003 Ch−¬ng tr×nh chèng cóm toµn cÇu cña WHO bao gåm h¬n 1600 chuyªn gia vÒ cóm vµ c¸c ®ång nghiÖp kh¸c ë c¸c viÖn hµn l©m, c¸c tæ chøc cÊp phÐp quèc gia, c¸c h·ng s¶n xuÊt d−îc phÈm, vµ c¸c viÖn nghiªn cøu quan t©m ®Õn gi¸m s¸t vµ phßng chèng cóm ®Ó cïng th¶o luËn. Chóng t«i ®· thu ®−îc nh÷ng nhËn xÐt cô thÓ tõ h¬n 40 c¸ nh©n, tæ chøc vµ c¸c c«ng ty d−îc phÈm. Nh÷ng nhËn xÐt, ®¸nh gi¸ nµy ®Òu ®−îc biªn tËp vµ thèng nhÊt thµnh v¨n b¶n cuèi cïng nµy. Sù t¹o thµnh c¸c ph©n tuýp cã nguån gèc tõ c¸c vi rót cóm chim cã kh¶ n¨ng g©y bÖnh cao ®−îc tiÕn hµnh d−íi c¸c ®iÒu kiÖn BSL3+ hoÆc 4. Sau khi ®−îc kiÓm tra lµ kh«ng g©y bÖnh, c¸c ph©n tuýp sÏ s½n sµng ®Ó c¸c nhµ s¶n xuÊt v¾c xin cã thÓ s¶n xuÊt hµng lo¹t c¸c v¾c xin thÝ ®iÓm dµnh cho thÝ nghiÖm vµ nghiªn cøu. §¸nh gi¸ rñi ro tøc thêi nµy nh»m h−íng dÉn c¸c nhµ s¶n xuÊt v¾c xin vÒ c¸c biÖn ph¸p an toµn sinh häc, tuy nhiªn, mçi nhµ s¶n xuÊt nªn tù chuÈn bÞ ®¸nh gi¸ rñi ro riªng trªn c¬ së c©n nh¾c vÒ c«ng viÖc th−êng ngµy, c¸c biÖn ph¸p khèng chÕ an toµn sinh häc, vµ c¸c biÖn ph¸p qu¶n lý m«i tr−êng cña ®Þa ph−¬ng. C¸c vÝ dô ®−îc sö dông trong ®¸nh gi¸ rñi ro nµy lµ cho mét dù ¸n ph¸t triÓn v¾c xin H5N1, tuy nhiªn, chóng cã thÓ ®−îc ¸p dông cho s¶n xuÊt v¾c xin tõ bÊt kú vi rót mang bÖnh nµo. Khi cã thªm th«ng tin, sù ®¸nh gi¸ rñi ro sÏ ®−îc cËp nhËt, vµ trong tr−êng hîp s¶n xuÊt v¾c xin víi quy m« lín th× ®¸nh gi¸ rñi ro còng sÏ ®−îc xem xÐt l¹i cho phï hîp. 3. Ph©n lËp vi rót Vi rót sÏ ®−îc ph©n lËp tõ truyÒn plasmit dßng tÕ bµo Vero (dßng nµy ®· ®−îc chuÈn y ®Ó s¶n xuÊt v¾c xin cho ng−êi). C¸c vi rót ph©n tuýp sÏ chøa 6 pr«tªin néi gien cña vi rót PR8, pr«tªin NA vµ ®o¹n pr«tªin HA ®· ®−îc c¶i biÕn cña vi rót gia cÇm. Vi rót nµy sau ®ã sÏ ®−îc nu«i cÊy trong trøng gµ hoÆc trong c¸c tÕ bµo cña ®éng vËt cã vó. 4. Thö nghiÖm kh¶ n¨ng g©y bÖnh Kh¶ n¨ng g©y bÖnh cña vi rót sÏ ®−îc kiÓm tra trªn gµ vµ chån s−¬ng (phô lôc 1). Chuét còng cã thÓ ®−îc sö dông, tuú thuéc vµo kh¶ n¨ng g©y bÖnh cña vi rót cóm chim cho chuét. 5. S¶n xuÊt v¾c xin Mçi c«ng ty sÏ m« t¶ ng¾n gän qu¸ tr×nh s¶n xuÊt cña m×nh. 6. X¸c ®Þnh c¸c nguy c¬. 6.1. Nguy c¬ víi vi rót nhËn. Vi rót cóm nhËn sÏ lµ chñng PR8 tõ ng−êi. §©y lµ vi rót ®· qua cÊy chuyÓn nhiÒu lÇn trªn chuét, chån s−¬ng vµ trøng gµ. KÕt qu¶ cÊy chuyÓn nµy lµ lµm cho vi rót hoµn toµn kh«ng cã kh¶ n¨ng nh©n lªn vµ hoµn toµn bÞ suy yÕu ë ng−êi. Lý do chän PR8 lµ nã cã kh¶ n¨ng ph¸t triÓn nhanh, c¶ trong tÕ bµo cña ®éng vËt cã vó vµ ph«i gµ. Tõ cuèi nh÷ng n¨m 1960, vi rót PR8 ®· ®−îc sö dông ®Ó s¶n xuÊt c¸c ph©n tuýp ph¸t triÓn nhanh trong tæ hîp víi chñng v¾c xin cóm A thÞnh hµnh. H¬n n÷a, sö dông nh÷ng ph©n tuýp nµy lµm c¸c chñng v¾c xin ®· t¨ng s¶n l−îng v¾c xin lªn nhiÒu lÇn. Nh÷ng ph©n tuýp nµy ®−îc s¶n xuÊt do tæ hîp cña c¸c vi rót PR8 cã trong trøng gµ vµ chñng v¾c xin vµ mét hÖ thèng chän läc dùa vµo viÖc sö dông kh¸ng thÓ chèng PR8 vµ sù ph¸t triÓn khi pha lo·ng cao. 3
§¸nh gi¸ t¹m thêi rñi ro an toµn sinh häc 11/2003 Ch−¬ng tr×nh chèng cóm toµn cÇu cña WHO Ch−a cã rñi ro nµo cho søc khoÎ con ng−êi g©y ra bëi vi rót PR8 ®−îc c«ng bè. 6.2. Nguy c¬ ph¸t sinh tõ s¶n phÈm gien cÊy. C¸c s¶n phÈm gien cÊy sÏ lµ HA ®−îc c¶i biÕn vµ NA cña mét vi rót H5N1. HA sÏ ®−îc c¶i biÕn sao cho c¸c a xÝt amin ®a baz¬ ë chuçi liªn kÕt peptit HA chØ cßn lµ a xÝt amin ®¬n baz¬. B¶n th©n nh÷ng pr«tªin cóm nµy mét m×nh kh«ng l©y nhiÔm hoÆc g©y h¹i. 6.3. 1.3 Nguy c¬ ph¸t sinh do thay ®æi ®Æc tÝnh sinh bÖnh hiÖn cã Pr«tªin d¹ng gai HA cã tÝnh ®Æc hiÖu víi ®iÓm tiÕp nhËn (receptor) a xÝt sialic trªn c¸c ph©n tö bÒ mÆt cña tÕ bµo. Sù cã mÆt cña HA trong vi rót cóm A ë ng−êi cã ¸i tÝnh g¾n víi c¸c ®iÓm tiÕp nhËn chøa c¸c gèc a xÝt sialic α-2, 6 (Rogers vµ D’Souza 1999)3, trong khi vi rót cóm gia cÇm t¹o ¸i tÝnh g¾n víi a xÝt sialic qua c¸c liªn kÕt α-2, 3. C¸c tÕ bµo khÝ qu¶n cña ng−êi chøa chñ yÕu c¸c gèc cã liªn kÕt α-2, 6 (Nelson vµ c¸c t¸c gi¶ kh¸c 1993), do ®ã, khi vi rót PR8 cã ®−îc HA gia cÇm sÏ gi¶m tèi thiÓu kh¶ n¨ng g¾n víi c¸c tÕ bµo biÓu m« cña hÖ h« hÊp cã thÓ. MÆc dï tÝnh ®Æc hiÖu receptor α 2,3 cña c¸c vi rót cóm chim sÏ gi¶m kh¶ n¨ng g¾n víi c¸c tÕ bµo biÓu m« h« hÊp cña ng−êi, ®iÒu nµy kh«ng cã nghÜa lµ phßng hoµn toµn nhiÔm ë ng−êi. N¨m 1991, Beare vµ Webster ®· thµnh c«ng g©y nhiÔm mét sè c¸c vi rót cóm chim kh¸c nhau cho c¸c t×nh nguyÖn viªn, dï vi rót nh©n lªn kh«ng ®¸ng kÓ. Beare vµ Webster nhËn thÊy r»ng ®Ó nh©n lªn trªn c¬ thÓ ng−êi cã thÓ x¶y ra, th× cÇn mét l−îng cùc lín c¸c vi rót cóm chim (tõ 106.8 ®Õn 109.2 liÒu g©y nhiÔm trøng gµ), vµ v× thÕ kh¶ n¨ng bÞ nhiÔm cóm chim tõ ng−êi qua ng−êi lµ rÊt khã. Vµo n¨m 1997, sù nhiÔm vi rót cóm chim H5N1 ë ng−êi ®· x¶y ra ë Hång C«ng, vµ sao chÐp trong c¸c tr−êng hîp nµy ®· thµnh c«ng h¬n, nh−ng nguyªn nh©n cã lÏ lµ do tÝnh ®éc cña vi rót. ë Hång C«ng con ng−êi tiÕp xóc víi mét l−îng lín vi rót H5N1 trong ph©n chøa vi rót , ®ã còng cã thÓ lµ mét lý do ®Ó cã sù truyÒn vi rót tõ chim sang ng−êi. Tuy nhiªn trong c¸c nghiªn cøu thùc nghiÖm, sù truyÒn bÖnh tõ ng−êi qua ng−êi cña vi rót H5N1 n¨m 1997 lµ cùc kú h·n h÷u. §©y còng lµ tr−êng hîp x¶y ra víi truyÒn bÖnh cña vi rót cóm chim H9N2 cho ng−êi n¨m 1999 víi møc ®é Ýt h¬n. V× thÕ cã thÓ kÕt luËn r»ng sù tån t¹i cña H5HA trªn bÒ mÆt cña vi rót ph©n tuýp H5N1xPR8 chØ t¹o nªn mét mèi liªn kÕt v« cïng yÕu ®èi víi c¸c tÕ bµo cña ng−êi, do ®ã kh¶ n¨ng nhiÔm bÖnh víi ng−êi lµ rÊt thÊp. §Ó x¶y ra nhiÔm bÖnh, pr«tªin HA cña vi rót cóm ph¶i ®−îc ph©n c¾t thµnh HA1, HA2 bëi c¸c men pr«tªaza cña tÕ bµo chñ. TÝnh g©y bÖnh cña c¸c vi rót cóm A H5 vµ H7 cho gia cÇm ®−îc quyÕt ®Þnh chñ yÕu bëi sù cã mÆt cña c¸c a xÝt amin ®a baz¬ t¹i liªn kÕt peptit HA. HA cña c¸c vi rót cã kh¶ n¨ng g©y bÖnh cao cã thÓ ®−îc ph©n c¾t mét c¸ch cã hiÖu qu¶ bëi sù cã mÆt cña v« sè c¸c pr«tªaza kiÓu furin mµ c¸c pr«tªaza nµy cã mÆt trong hÇu hÕt c¸c bé phËn c¬ thÓ cña ng−êi hoÆc chim. Tuy nhiªn, HA cña c¸c vi rót kh«ng g©y bÖnh chøa mét gèc baz¬ t¹i chuçi liªn kÕt peptit chØ bÞ ph©n c¾t bëi c¸c pr«tªaza d¹ng tripsin. Nh÷ng pr«tªaza d¹ng nµy chØ tån t¹i trong mét sè lo¹i tÕ bµo nh− líp tÕ bµo biÓu m« cña bé m¸y h« hÊp ë 3 T¸c gi¶ (Rogers vµ D’Souza) vµ n¨m xuÊt b¶n cña tµi liÖu (1999). TrÝch dÉn kh¸c ®Òu theo nguyªn t¾c nµy. C¸c th«ng tin bæ sung nh− tªn tµi liÖu, n¬i xuÊt b¶n..., xin xem trong phÇn tham kh¶o 4
§¸nh gi¸ t¹m thêi rñi ro an toµn sinh häc 11/2003 Ch−¬ng tr×nh chèng cóm toµn cÇu cña WHO ng−êi vµ ruét chim. ChÝnh v× thÕ, kh¶ n¨ng ph©n c¾t cña HA sÏ quyÕt ®Þnh tÝnh ®Æc hiÖu m« vµ lµ nh©n tè quyÕt ®Þnh kh¶ n¨ng g©y bÖnh. C¸c b»ng chøng trùc tiÕp thu ®−îc cho thÊy c¶ sù ph©n c¾t HA vµ ®Æc ®Æc hiÖu receptor cña HA ®Òu cã ¶nh h−ëng ®Õn tÝnh h−íng m« ®èi víi mét vi rót cóm chim H7N1 (A/Fowl Plague/Rostock/34) ë ph«i gµ (Feldman vµ c¸c t¸c gi¶ kh¸c 2000). C¸c b»ng chøng t−¬ng tù cã ®−îc tõ sù nhiÔm vi rót H5N1 n¨m 1997 cho thÊy nguy c¬ nhiÔm bÖnh cao ë gµ, chuét vµ chån s−¬ng cã liªn quan trùc tiÕp ®Õn sù l−u gi÷ c¸c a xÝt amin ®a baz¬. C¸c nghiªn cøu tiÕn hµnh ë trung t©m hîp t¸c T«ky« cña tæ chøc y tÕ thÕ giíi (M Tashiro, d÷ liÖu kh«ng xuÊt b¶n) chØ ra r»ng sù lo¹i bá c¸c a xÝt amin ®a baz¬ ®· thay ®æi nhiÔm H5N1, tõ tr¹ng th¸i nhiÔm trïng toµn th©n g©y tö vong sang tr¹ng th¸i kh«ng cã biÓu hiÖn bÖnh khu tró trªn c¬ thÓ gµ, chuét vµ chån s−¬ng. Hatta vµ mét sè t¸c gi¶ kh¸c (2001) b»ng di truyÒn nghÞch võa chØ ra r»ng kh¶ n¨ng ph©n t¸ch lín cña H5N1 HA (do sù cã mÆt cña c¸c a xÝt amin ®a baz¬) lµ mét tiªu chÝ cèt yÕu g©y nhiÔm cho chuét dÉn ®Õn tö vong. Trong khi kh«ng thÓ tiÕn hµnh thÝ nghiÖm ®Ó kiÓm tra kh¶ n¨ng g©y bÖnh cña vi rót cóm trªn ng−êi, Gao vµ CS (1999) ®· nghiªn cøu vÒ vi rót H5N1 võa cung cÊp nh÷ng b»ng chøng vÒ sù t−¬ng ®ång gi÷a kh¶ n¨ng g©y bÖnh trªn chuét vµ trªn ng−êi. Suy ®a chøc n¨ng chuét khi bÞ nhiÔm cóm ng−êi H5N1 ®−a ra nh÷ng nhËn ®Þnh vÒ tÝnh Ýa m« bÊt th−êng, nh−ng kh«ng cã b»ng chøng nµo vÒ sao chÐp vi rót ngoµi phæi ®ù¬c t×m thÊy (To vµ c¸c t¸c gi¶ kh¸c 2001). Nh÷ng b»ng chøng hiÖn cã cho r»ng ®éc lùc cña vi rót H5N1 n¨m 1997 víi ng−êi lµ cã liªn hÖ mËt thiÕt víi sù cã mÆt cña c¸c a xÝt amin ®a baz¬. V× nh÷ng lý do nµy, sù lo¹i bá c¸c a xÝt amin ®a baz¬ tõ vi rót H5N1 n¨m 2003 lµ cÇn thiÕt ®Ó gi¶m kh¶ n¨ng g©y h¹i cho ng−êi. Qu¸ tr×nh nµy còng ®ång thêi lµm t¨ng tÝnh an toµn cña ph©n tuýp cho c¸c loµi l«ng vò. Th«ng tin thªm sÏ ®−îc thÓ hiÖn qua ®¸nh gi¸ rñi ro ®èi víi m«i tr−êng ë phÇn sau. ViÖc chän chñng PR8 ®Ó t¹o ph©n tuýp còng dùa trªn tÝnh suy yÕu cña nã ®èi víi c¬ thÓ ng−êi. Nh÷ng th«ng tin ®−îc c«ng bè chØ ra r»ng ph©n tuýp PR8 víi kiÓu di truyÒn 6:2 (6 ph©n ®o¹n tõ PR8, HA vµ NA lÊy ra tõ vi rót cóm ng−êi tuýp hoang d·) sÏ kh«ng g©y ®éc cho ng−êi (Florent 1980; Beare vµ Hall 1971; Beare vµ c¸c t¸c gi¶ kh¸c 1975;Oxford vµ c¸c t¸c gi¶ kh¸c 1978). Florent vµ c¸c t¸c gi¶ kh¸c (1977) cïng víi c¸c nghiªn cøu ë trung t©m hîp t¸c T«ky« cña tæ chøc y tÕ thÕ giíi chØ ra r»ng khi c¸c ph©n tuýp chøa cµng nhiÒu c¸c gien PR8 th× nã cµng yÕu. Trong ®Ò ¸n nµy, ph©n tuýp cã nguån gèc tõ vi rót H5N1 n¨m 2003 chøa 6 trong 8 gien cña vi rót PR8, ®©y lµ thµnh qu¶ lín nhÊt ®¹t ®−îc trong c¸c môc tiªu khoa häc ®Æt ra. V× thÕ, mét ph©n tuýp mang 6 néi gien cña vi rót PR8 víi NA vµ HA ®· c¶i biÕn cña vi rót H5N1 ®−îc dù ®o¸n lµ sÏ yÕu víi ng−êi. TÊt c¶ nh÷ng b»ng chøng nãi trªn vÒ sù nh©n lªn cña vi rót trªn ng−êi ®Òu dùa vµo c¸c ph©n tuýp chøa HA cã nguån gèc tõ vi rót cóm ng−êi, mµ cã −u thÕ g¾n víi c¸c receptor rÊt phæ biÕn trªn tÕ bµo biÓu m« h« hÊp ë ng−êi (gèc a xÝt sialic α-2, 6). Nh÷ng ph©n tuýp t¹o ra trong ®Ò ¸n nµy chøa H5 HA gia cÇm cã −u thÕ g¾n víi c¸c gèc α-2, 3. Do ®ã, viÖc g¾n cña c¸c ph©n tuýp H5N1 víi c¸c tÕ bµo cña ng−êi vµ nh©n lªn trªn c¸c tÕ bµo nµy lµ rÊt Ýt cã c¬ héi x¶y ra. MÆc dï trong dÞch cóm ë Hång C«ng n¨m 1997, vi rót cóm H5N1, lo¹i vi rót cã ¸i lùc víi a xÝt sialic α-2,3 cã thÓ nh©n lªn trªn ng−êi, nh−ng kh¶ n¨ng g©y bÖnh cña vi rót cóm kh«ng chØ phô thuéc vµo mét m×nh HA mµ v× nã lµ mét thÓ ®ét biÕn. Vi rót H5N1 (1997) cã c¸c gien bÊt th−êng PB2 vµ NS1 cã ¶nh h−ëng ®Õn kh¶ n¨ng g©y bÖnh cña vi rót. Nh÷ng biÕn ®æi trªn gien PB2 cña vi rót H5N1 1997 lµ nguyªn nh©n lµm chóng suy yÕu trªn chuét 5
§¸nh gi¸ t¹m thêi rñi ro an toµn sinh häc 11/2003 Ch−¬ng tr×nh chèng cóm toµn cÇu cña WHO (Hatta vµ c¸c t¸c gi¶ kh¸c 2001) vµ biÕn ®æi trªn protªin NS1 ®· t¹o ®iÒu kiÖn cho c¸c vi rót nµy kh¸ng l¹i c¸c t¸c ®éng cña interferon vµ c¸c cytokine kh¸c ®−îc s¶n xuÊt bëi hÖ miÔn dÞch tù nhiªn cña c¬ thÓ. BiÕn ®æi trªn NS1 t¹o ra mét kiÓu h×nh cã ®éc tè cao cho phÐp sù sao chÐp tiÕn hµnh kh«ng kiÓm tra ®−îc trªn vivo. Trong tr−êng hîp nµy, ngay c¶ khi vi rót cã ¸i lùc yÕu víi c¸c receptor cña nã, nã còng cã thÓ nh©n lªn (dï kh«ng l©y truyÒn). Ng−îc l¹i, c¸c vi rót cã c¸c tæ hîp néi gien pr«tªin PR8 rÊt nh¹y c¶m víi hÖ miÔn dÞch tù nhiªn, nªn phßng cho con ng−êi khong bÞ bÖnh cóm gia cÇm. §iÒu nµy cã thÓ gi¶i thÝch ®−îc lµ t¹i sao trong rÊt nhiÒu dÞch cóm chim x¶y ra tr−íc n¨m 1997, kh«ng cã dÊu hiÖu g× cña sù truyÒn bÖnh tõ chim sang ng−êi ®−îc c«ng bè. §iÒu nµy còng gi¶i thÝch t¹i sao trong rÊt nhiÒu n¨m tiÕp xóc víi mét l−îng lín vi rót cóm chim trong phßng thÝ nghiÖm (1 trong nh÷ng vi rót lµ A/FPV/Dobsbon mang 1 gien mµ cã thÓ gióp nã nh©n lªn trong tÕ bµo ®éng vËt cã vó), kh«ng cã c«ng nh©n nµo bÞ nhiÔm bÖnh bëi c¸c vi rót nµy. C¸c ph©n tuýp H5N1xPR8 t¹o ra trong ®Ò ¸n nµy kh«ng chøa c¸c tæ hîp gien g©y bÖnh cho gµ, chuét vµ chån s−¬ng. C¸c ph©n tuýp cã nguån gèc tõ PR8 ®−îc sö dïng th−êng xuyªn ®Ó s¶n xuÊt c¸c v¾c xin bÊt ho¹t trong 30 n¨m qua. C«ng viÖc nµy liªn quan ®Õn s¶n xuÊt hµng vµi ngµn lÝt dÞch trøng nhiÔm khuÈn, mµ c¸c dÞch nµy cã kh¶ n¨ng t¹o thµnh c¸c bät khÝ nhá cña c¸c vi rót ph©n tuýp trong c¸c nhµ m¸y s¶n xuÊt. §a sè c¸c ph©n tuýp ®−îc t¹o ra tõ c¸c chñng vi rót ng−êi tuýp hoang d¹i mµ ch−a cã sù lu©n chuyÓn réng lín. Do ®ã, mÆc dÇu ®éi ngò c«ng nh©n nh¹y c¶m víi c¸c vi rót tuýp d¹i, ®· kh«ng cã tr−êng hîp cô thÓ nµo bÞ bÖnh cã liªn quan ®Õn viÖc tiÕp xóc víi c¸c ph©n tuýp. §iÒu nµy còng gãp phÇn kh¼ng ®Þnh thªm vÒ sù suy yÕu cña ph©n tuýp PR8 trªn ng−êi. Tuy vËy, kh«ng gièng nh÷ng tr−êng hîp s¶n xuÊt v¾c xin th«ng th−êng, c¸c c«ng nh©n tham gia vµo s¶n xuÊt c¸c l« v¾c xin thö nghiÖm cho c¸c ®¹i dÞch, lµ nh÷ng ng−êi mµ ch−a cã miÔn dÞch ®èi víi vi rót cóm gia cÇm tr−íc ®ã, do vËy hä cã thÓ nh¹y c¶m víi vi rót nµy dï kh¶ n¨ng Êy lµ rÊt thÊp. Sù æn ®Þnh di truyÒn cña vi rót ph©n tuýp lµ yÕu tè quan träng v× c¸c vi rót chim H5 vµ H7 kh«ng g©y bÖnh, tuýp hoang d· lµ nguån cña c¸c vi rót cã tÝnh g©y bÖnh cao. C¸c nghiªn cøu vÒ ph©n tuýp H5N3 kh«ng g©y bÖnh gi÷a A/Ngçng/Hång C«ng/437/99 vµ PR8 cho thÊy kh«ng cã ®éc tè cña vi rót sau 10 lÇn cÊy chuyÓn trªn trøng gµ. C¸c vi rót ph©n tuýp H5N1 sÏ ®−îc kiÓm tra vµ ph¸t hiÖn nh÷ng yÕu tè kh«ng cã kh¶ n¨ng g©y bÖnh trong c¸c thö nghiÖm g©y bÖnh qua ®−êng tÜnh m¹ch cña gµ (chØ sè IVP 1.2 hoÆc Ýt h¬n) (OIE 2001) vµ trªn chån s−¬ng (sù nh©n lªn cña vi rót vµ c¸c triÖu chøng l©m sµng phï hîp víi nh÷ng triÖu chøng g©y ra bëi vi rót mÑ ®−îc lµm yÕu ®éc tÝnh nh− (PR8) vµ cã thÓ ph©n biÖt víi nhiÔm vi rót cóm gia cÇmH5N1) (phô lôc 1). C¸c thö nghiÖm an toµn trªn chuét còng cã thÓ ®−îc tiÕn hµnh. Sau ®ã th× vi rót ph©n tuýp còng cã thÓ sÏ ®−îc cung cÊp cho c¸c nhµ s¶n xuÊt v¾c xin. Chån s−¬ng ®−îc sö dông réng r·i nh− lµ mét chØ sè tèt vÒ ®éc tÝnh cña vi rót cóm ®èi víi ng−êi. Th−êng th× c¸c vi rót cóm ë ng−êi g©y h«n mª, sæ mòi vµ ®«i khi g©y sèt; vµ sù nh©n lªn cña vi rót th−êng giíi h¹n trong hÖ h« hÊp. PR8 ®· ®−îc kiÓm nghiÖm trªn chån s−¬ng vµ hÇu nh− rÊt nhÑ hoÆc kh«ng g©y c¸c triÖu chøng l©m sµng, h¬n n÷a, sù sao chÐp vi rót chØ x¶y ra ë ®−êng h« hÊp trªn. Tuy nhiªn vi rót H5N1 ®−îc ph¸t hiÖn n¨m 1997 ë Hång C«ng 6
§¸nh gi¸ t¹m thêi rñi ro an toµn sinh häc 11/2003 Ch−¬ng tr×nh chèng cóm toµn cÇu cña WHO ®· nh©n lªn trªn toµn bé c¬ thÓ ng−êi, víi biÓu hiÖn l©m sµng nh− sèt, sôt c©n vµ ®«i khi dÉn ®Õn tö vong (Zitzow vµ c¸c t¸c gi¶ kh¸c 2002). V× vËy chån s−¬ng lµ m« h×nh tèt nhÊt hiÖn cã ®Ó dù ®o¸n kh¶ n¨ng g©y bÖnh cao cho ng−êi hoÆc suy gi¶m kh¶ n¨ng g©y bªnh cho ng−êi. 6.4. Nh÷ng nguy c¬ g©y nªn bëi sù chuyÓn thµnh c¸c vi sinh vËt cïng hä C¸c vi rót cóm dÔ dµng ho¸n vÞ gien bëi qu¸ tr×nh ph©n tuýp ho¸. V× thÕ cã thÓ ®Æt ra gi¶ thuyÕt vÒ viÖc taä thµnh nh÷ng ph©n tuýp thø cÊp tõ c¸c ph©n tuýp H5N1xPR8 võa ®−îc sinh ra vµ nh÷ng vi rót cóm ng−êi hoÆc ®éng vËt ®ang xuÊt hiÖn tù nhiªn. MÆc dï ph©n tuýp H5N1xPR8 vÉn ®−îc coi lµ kh«ng l©y truyÒn vµ suy yÕu ®i ®èi víi ng−êi, ph©n tuýp thø ph¸t víi vi rót cóm ng−êi vÉn cã kh¶ n¨ng g©y nªn nguy c¬ g©y dÞch. Nãi chung s¶n xuÊt c¸c ph©n tuýp trong phßng thÝ nghiÖm lµ rÊt khã kh¨n vÒ mÆt kü thuËt, vµ chØ cã mét vµi phßng thÝ nghiÖm trªn thÕ giíi ®¹t ®−îc thµnh c«ng víi kü thuËt nµy. H¬n n÷a, kinh nghiÖm tõ viÖc s¶n xuÊt kh«ng thµnh c«ng v¾c xin ph©n tuýp H5N1 n¨m 1997 (c¸c vi rót gia cÇm vµ lîn ë Anh; c¸c vi rót gia cÇm vµ PR8 ë óc vµ Mü) cho thÊy viÖc t¹o ra ph©n tuýp gi÷a c¸c vi rót ng−êi vµ vi rót gia cÇm lµ cùc kú khã kh¨n. Khi c©n nh¾c nh÷ng khã kh¨n nµy cïng víi nh÷ng ®iÒu kiÖn thÝ nghiÖm ®Ó cã thÓ g©y nhiÔm H5N1xPR8 cho ng−êi vµ t¹o ra ph©n tuýp thø cÊp, nguy c¬ vÒ viÖc t¹o thµnh ph©n tuýp thø cÊp rÊt Ýt cã kh¶ n¨ng x¶y ra. Còng nªn chó ý thªm r»ng, c¸c n«ng d©n ë c¸c trang tr¹i nu«i gµ vµ lîn ®ang hµng ngµy tiÕp xóc víi c¸c vi rót cóm ®éng vËt nh−ng cã rÊt Ýt c¸c ca bÞ nhiÔm bÖnh cña ng−êi g©y ra bëi mét ph©n tuýp gi÷a vi rót cóm ng−êi vµ vi rót cóm chim. Nguy c¬ cña c¸c ph©n tuýp thø cÊp nµy ®èi víi c¸c loµi ®éng vËt còng sÏ ®−îc ®Ò cËp ®Õn trong phÇn ®¸nh gi¸ rñi ro víi m«i tr−êng. 6.5. Kh¶ n¨ng g©y h¹i cho søc khoÎ con ng−êi. Do tÝnh ®Æc hiÖu receptor cña vi rót cóm gia cÇm, sù gi¶m ®éc tÝnh cña PR8 vµ lo¹i bá c¸c a xÝt amin ®a baz¬ ë chuçi liªn kÕt peptit, ph©n tuýp H5N1xPR8 ®−îc dù ®o¸n lµ kh«ng cã kh¶ n¨ng g©y bÖnh cho ng−êi còng nh− kh«ng g©y h¹i cho søc khoÎ con ng−êi. Nh− ®· tr×nh bµy ë trªn, dï hµng rµo tÕ bµo ®Ých vÉn ho¹t ®éng ®Õ ng¨n trë sù nhiÔm bÖnh, th× nguy c¬ cña ph©n tuýp thø cÊp ®−îc t¹o ra víi c¸c vi rót th«ng th−êng ë ng−êi vÉn cã thÓ x¶y ra, vµ nh÷ng ph©n tuýp nµy còng cã kh¶ n¨ng nh©n lªn trªn c¬ thÓ ng−êi. Trong tr−êng hîp xÊu nhÊt, c¸c ph©n tuýp nµy trë nªn thÝch nghi tèt ®Ó g©y nhiÔm ë ng−êi; vµ g©y dÞch trªn toµn cÇu. Tuy nhiªn, kh¶ n¨ng x¶y ra cña sù cè nµy lµ rÊt h·n h÷u. 7. Ên ®Þnh vÒ cÊp ®é b¶o vÖ t¹m thêi Vi rót gèc PR8 lµ mét chÊt cã ®éc tÝnh sinh häc nhãm 2, vµ pr«tªin HA cña vi rót H5N1 sÏ ®−îc xö lý ®Ó vi rót ®−îc ph©n lËp sÏ kh«ng g©y bÖnh. virus §Ó gi¶m thiÓu nguy c¬ g©y h¹i cho søc khoÎ con ng−êi, cÊp ®é b¶o vÖ t¹m thêi sÏ lµ an toµn sinh häc cÊp 2+ (BSL2+: BSL2 vµ c¸c ®iÒu kiÖn khèng chÕ kh¸c t¹i chç). 7
§¸nh gi¸ t¹m thêi rñi ro an toµn sinh häc 11/2003 Ch−¬ng tr×nh chèng cóm toµn cÇu cña WHO 8. TÝnh chÊt cña c«ng viÖc vµ c©n nh¾c c¸c biÖn ph¸p qu¶n lý nh»m b¶o vÖ søc khoÎ con ng−êi. Mçi phßng thÝ nghiÖm ph¶i c©n nh¾c c¸c biÖn ph¸p qu¶n lý trªn c¬ së c«ng viÖc ®Þnh tiÕn hµnh vµ ®Æc ®iÓm cña trang thiÕt bÞ thÝ nghiÖm, tuy nhiªn phÇn sau ®©y cã thÓ ®−îc dïng lµm h−íng dÉn: • Tèt nhÊt th× phßng thÝ nghiÖm BSL2+ (an toµn sinh häc cÊp 2+) sÏ ®−îc duy tr× ë ¸p lùc ©m vµ tÊt c¶ c¸c thao t¸c trªn vi rót bªn ngoµi èng nghiÖm hµn kÝn ph¶i ®−îc tiÕn hµnh trong phßng an toµn vi sinh vËt. Tuy nhiªn ®iÒu nµy lµ kh«ng thÓ trong s¶n xuÊt, vµ do ®ã nªn ®−îc thay thÕ b»ng c¸c biÖn ph¸p khèng chÕ kh¸c: • sö dông c¸c hÖ thèng ng¨n chÆn phï hîp kh¸c; • nh©n viªn cÇn ®−îc b¶o vÖ bëi mÆt n¹ an toµn, cã läc HEPA khi kh«ng tr¸nh khái c¸c thao t¸c víi vi rót ë èng nghiÖm, • ph−¬ng ph¸p phßng bÖnh b»ng thuèc chèng vi rót cho c¸c nh©n viªn lµm viÖc trong khu s¶n xuÊt vµ c¸c khu kÕ cËn. • kh«ng b¾t buéc ph¶i t¾m, v× mÆc quÇn ¸o b¶o vÖ vµ röa tay lµ ®ñ ®Ó b¶o vÖ søc khoÎ con ng−êi vµ b¶o vÖ m«i tr−êng víi møc ®é an toµn nµy,. • Kh«ng cÇn thiÕt ph¶i khö khuÈn n−íc th¶i tõ bån hoÆc chËu röa tay, v× bÊt kú dÞch th¶i nµo tõ bån röa tay còng ®· ®−îc khö trïng b»ng c¸c biÖn ph¸p th«ng th−êng, do ®ã th¶i n−íc röa tay kh«ng g©y nªn nguy c¬ nµo ®èi víi m«i tr−êng. Quy t¾c lµm viÖc còng cÇn ®−îc ban hµnh víi mµ c¸c yªu cÇu c¬ b¶n lµ: • Cã c¸c biÖn ph¸p ®Ó gi¶m tiÕp xóc cña ph©n tuýp H5N1 víi vi rót cóm ë ng−êi vµ gia cÇm. Nh©n viªn cÇn ®−îc tiªm phßng v¾c xin cóm th«ng th−êng ®Ó h¹n chÕ kh¶ n¨ng nhiÔm bÖnh cña hä bëi vi rót cóm th«ng th−êng ë ng−êi. NÕu mét l−îng lín v¾c xin H5 ®−îc s¶n xuÊt th× c¸c nh©n viªn nªn ®−îc tiªm phßng lo¹i v¾c xin nµy. Còng nªn cã mét chÝnh s¸ch søc khoÎ nghÒ nghiÖp ®Ò cËp ®Õn c¸c biÖn ph¸p phßng hoÆc ®iÒu trÞ cho nh÷ng tr−êng hîp t×nh cê ph¬i nhiÔm víi vi rót ph©n tuýp H5N1. • C©n nh¾c c¸c tËp qu¸n lµm viÖc ®Ó gi¶m thiÓu sù t¹o thµnh bät khÝ cña vi rót lµm v¾c xin. • Cã nh÷ng biÖn ph¸p khö ®éc an toµn cho chÊt th¶i vµ trang thiÕt bÞ • Ph¶i cã t− liÖu vÒ c¸c biÖn ph¸p khÈn cÊp ®èi phã víi c¸c sù cè ch¼ng h¹n nh− sù cè trµn • Ph¶i cã c¸c ch−¬ng tr×nh ®µo t¹o cho nh©n viªn. 9. C¸c nguy c¬ ®èi víi m«i tr−êng vµ c¸c biÖn ph¸p khèng chÕ thªm khi cÇn thiÕt. MÆc dï c¸c vËt chñ chØ cã thÓ nhËn mét sè c¸c tuýp phô x¸c ®Þnh nµo ®ã, nh−ng vi rót cóm cã kh¶ n¨ng g©y nhiÔm tù nhiªn cho c¸c loµi ®éng vËt (chim, lîn, ngùa, ng−êi, c¸c ®éng vËt cã vó ë d−íi n−íc, chån s−¬ng). Bëi v× ph©n tuýp H5N1 cã tÝnh ®Æc hiÖu receptor gia cÇm, chim sÏ lµ loµi dÔ nhiÔm bÖnh nhÊt vÒ mÆt lý thuyÕt. 8
§¸nh gi¸ t¹m thêi rñi ro an toµn sinh häc 11/2003 Ch−¬ng tr×nh chèng cóm toµn cÇu cña WHO PhÇn ®ãng gãp cña c¸c néi gien cña PR8 cho sù nh©n lªn vµ ®éc lùc cña ph©n tuýp ë chim lµ g×? Brown vµ c¸c t¸c gi¶ kh¸c (2001) ®· chØ ra r»ng sù thÝch nghi cña mét vi rót cóm H3N2 nh»m t¨ng ®éc lùc ë chuét cã thÓ g©y ra mét sè c¸c ®ét biÕn trªn c¸c gien kh¸c nhau cña vi rót. §· thÊy ba sù ®ét biÕn gièng víi ®ét biÕn trªn vi rót ®éc tÝnh H5N1 Hång C«ng vµ mét ®ét biÕn (PR-556) nh− lµ cña vi rót PR8. Do vËy cã thÓ cho r»ng cã ®−îc c¸c gien PR8 cã thÓ t¨ng thªm nguy c¬ cho c¸c loµi vËt. Tuy nhiªn Hatta vµ mét sè t¸c gi¶ kh¸c (2002), b»ng di truyÒn , l¹i võa chØ ra r»ng, sù chiÕm gi÷ chØ mét gien PR8 bëi mét vi rót cóm gia cÇm sÏ lo¹i trõ ®−îc vi rót nh©n lªn ë vÞt. Trªn c¬ së cña c«ng tr×nh nµy, vi rót chim víi 6 pr«tªin néi gien cña PR8 ®−îc dù ®o¸n lµ sÏ kh«ng nh©n lªn ë chim. C¸c b»ng chøng thùc nghiÖm cho thÊy vi rót PR8 kh«ng chØ bÞ suy yÕu ë ng−êi mµ c¶ ë gµ. H¬n n÷a, mét ph©n tuýp gi÷a PR8 (c¸c gien néi pr«tªin) vµ vi rót H5N1 Hång C«ng (NA vµ HA víi a xÝt amin ®¬n baz¬) lµ c¬ b¶n cã thÓ sao chÐp trªn gµ vµ kh«ng g©y tö vong. C¸c nghiªn cøu t−¬ng tù võa ®−îc thùc hiÖn víi vi rót H5N1 Hång C«ng t¹i trung t©m hîp t¸c Memphis cña tæ chøc y tÕ thÕ giíi, n¬i mµ ph©n tuýp PR8 kh«ng sao chÐp vµ kh«ng g©y bÖnh trªn gµ. Sù lo¹i bá c¸c c¸c a xÝt amin ®a baz¬ tõ c¸c ph©n tuýp H5xPR8 trong c¶ hai nghiªn cøu ®Òu cã vai trß quan träng trong viÖc gi¶m nguy c¬ cho gµ. Cã thÓ nhËn thÊy lµ lîn còng dÔ bÞ nhiÔm bÖnh bëi ph©n tuýp H5N1, v× c¸c vi rót víi c¸c receptor ®Æc hiÖu ®−îc biÕt còng sao chÐp ®−îc trªn loµi nµy. Còng cã thÓ lµ c¸c loµi nµy dÔ nhiÔm c¸c ph©n tuýp thø cÊp t¹o ra bëi ph©n tuýp H5N1 vµ mét vi rót ë lîn. Thùc tÕ lµ cã ®Õn ph©n tuýp béi ba gi÷a c¸c vi rót cóm ë lîn, gµ vµ ng−êi cã thÓ sèng trªn c¬ thÓ lîn ë Mü (Webby vµ c¸c t¸c gi¶ kh¸c 2000). Mçi phßng thÝ nghiÖm nªn ®¸nh gi¸ nguy c¬ nhiÔm bÖnh cña gia cÇm hoÆc cña lîn ë vïng l©n cËn vµ ¸p dông c¸c biÖn ph¸p khèng chÕ trong phßng thÝ nghiÖm. Sù l−u ý nµy trong phßng thÝ nghiÖm nh»m ng¨n chÆn kh¶ n¨ng c¸c vi rót cóm cña c¸c ®éng vËt kh¸c trong thêi gian tiÕn hµnh c¸c c«ng viÖc t¹o ph©n tuýp, do ®ã lo¹i bá nguy c¬ t¹o thªm c¸c ph©n tuýp trong phßng thÝ nghiÖm. Chuét cã thÓ g©y nhiÔm thùc nghiÖm bëi mét sè c¸c vi rót cóm: chñng PR8 ®−îc biÕt lµ ®éc cho chuét vµ ph©n tuýp H5N1 cã thÓ nh©n lªn trªn chuét. Do vËy, cÇn ®−îc tiÕn hµnh c¸c b−íc ®Ó ng¨n chÆn tiÕp xóc cña chuét hoang vµ sù ch¹y trèn cña chuét thÝ nghiÖm Mçi phßng thÝ nghiÖm nªn th¶o luËn vÒ c¸c biÖn ph¸p khèng chÕ loµi gÆm nhÊm t¹i chç. Do vËy, trong b¶n tæng kÕt, kh«ng cÇn thªm mét biÖn ph¸p nµo ®Ó b¶o vÖ m«i tr−êng. Ên ®Þnh hµm l−îng BSL2+. 9
§¸nh gi¸ t¹m thêi rñi ro an toµn sinh häc 11/2003 Ch−¬ng tr×nh chèng cóm toµn cÇu cña WHO Tµi liÖu tham kh¶o Almond JW (1977). A single gene determines the host range of influenza virus. Nature, 270:617-618. Beare AS, Hall TS (1971). Recombinant influenza A viruses as live vaccines for man. Lancet, 2:1271-1273. Beare AS, Schild GC, Craig JW. (1975). Trials in man with live recombinants made fromA/PR/8/34 (H0N1) and wild H3N2 influenza viruses. Lancet, 2:729-732. Beare AS, Webster RG (1991). Replication of avian influenza viruses in humans. Archives of Virology, 119:37-42. Brown EG et al. (2001). Patterns of mutation in the genome of influenza A vi rót on adaptation to increased virulence in the mouse lung: identification of functional themes. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, 98: 6883-6888. Couceiro JNSS et al. (1993). Influenza vi rót strains selectively recognize sialoligosaccharides on human respiratory epithelium: the role of the host cell in selection of haemagglutinin receptor specificity. Vi rót Research, 29:155-165. Feldmann A et al. (2000). Targeted infection of endothelial cells by avian influenza vi rót A/FPV/Rostock/34 (H7N1) in chicken embryos. Journal of Virology, 74:8018-8027. Florent G (1980). Gene constellation of live influenza A vaccines. Archives of Virology, 64:171-173. Florent G et al. (1977). RNAs of influenza vi rót recombinants derived from parents of known virulence for man. Archives of Virology, 54:19-28. Gao P et al. (1999). Biological heterogenicity, including systemic replication in mice, of H5N1 influenza: A vi rót isolates from humans in Hong Kong. Journal of Virology, 73:3184-3189. Hatta M et al. (2001). Molecular basis for high virulence of Hong Kong H5N1 influenza A viruses. Science, 293:1840-1842. Hatta M et al. (2002). Human influenza A viral genes responsible for the restriction of its replication in duck intestine. Virology, 295:250-255. Katz JM et al. (2000). Molecular correlates of influenza A H5N1 vi rót pathogenesis in mice. Journal of Virology, 74:10807-10810. Lu X et al. (2003). Pathogenicity and antigenicity of a new influenza A (H5N1) vi rót isolated from duck meat. Journal of Medical Virology, 69:553-559. 10
§¸nh gi¸ t¹m thêi rñi ro an toµn sinh häc 11/2003 Ch−¬ng tr×nh chèng cóm toµn cÇu cña WHO Matsuyama T et al. (1980). Aspects of virulence in ferrets exhibited by influenza vi rót recombinants of known genetic constitution. Journal of Infectious Diseases, 141:351-61. OIE (2001). Manual of Standards for Diagnostic Tests and Vaccines. 4th Edition. Office International des Epizooties, 12 rue de Prony, 75017 Paris, France. www.oie.int . Oxford JS et al. (1978). Analysis of virion RNA segments and polypeptides of influenza A vi rót recombinants of defined virulence. Nature, 273:778-779. Reuman PD, Keely S, Schiff GM (1989). Assessment of signs of influenza illness in the ferret model. Laboratory Animal Science, 42:222-232. Rogers GN, D’Souza BL (1989). Receptor binding properties of human and animal H1 influenza vi rót isolates. Virology , 173:317-322. Seo SH, Hoffman E, Webster RG (2002). Lethal H5N1 influenza viruses escape host anti- viral cytokine responses. Nature Medicine, 9:950-954. Smith H, Sweet C (1988). Lessons for human influenza from pathogenicity studies with ferrets. Reviews of Infectious Diseases, 10:56-72. Subbarao K et al. (2003). Evaluation of a genetically modified reassortant H5N1 influenza A vi rót vaccine candidate generated by plasmid-based reverse genetics. Virology, 305:192-200. To K et al. (2001). Pathology of fatal human infection associated with avian influenza A H5N1 virus. Journal of Medical Virology, 63:242-246. Webby RJ et al. (2000). Evolution of swine H3N2 influenza viruses in the United States. Journal of Virology, 74:8243-8251. Zitzow LA et al. (2002). Pathogenesis of avian influenza A (H5N1) viruses in ferrets. Journal of Virology, 76:4420-4429. 11
§¸nh gi¸ t¹m thêi rñi ro an toµn sinh häc 11/2003 Ch−¬ng tr×nh chèng cóm toµn cÇu cña WHO Phô lôc 1: Thö nghiÖm sù suy gi¶m cña c¸c chñng v¾c xin trªn ®éng vËt cã vó. V¾c xin thö nghiÖm chøa 6 ®o¹n néi gien cña PR8 vµ NA vµ HA cña vi rót cóm chim sÏ ®−îc kiÓm tra vÒ kh¶ n¨ng g©y bÖnh cña chóng trªn chån s−¬ng b»ng c¸ch cho l©y nhiÔm qua mòi. Nh÷ng nghiªn cøu trªn chuét còng gãp phÇn nghiªn cøu vÒ sù suy gi¶m cña vi rót. §Ó cã ®−îc kÕt qu¶ tèt nhÊt, c¸c tÝnh chÊt vÒ bÖnh lý cña dßng v¾c xin nªn ®−îc so s¸nh, tèt nhÊt lµ trong cïng mét thÝ nghiÖm víi PR8 gèc vµ c¸c vi rót cóm gia cÇm tuýp hoang. Sau ®©y lµ nh÷ng h−íng dÉn cho c¸c b−íc thÝ nghiÖm vµ ®¸nh gi¶ c¸c kÕt qu¶. Thö vi rót 50% liÒu l−îng nhiÔm bÖnh cña trøng gµ, hoÆc tÕ bµo ®éng vËt cã vó chøa vi rót lµm v¾c xin vµ vi rót mÑ sÏ tho¶ m·n hµm l−îng trong trøng (EID 50) hoÆc trong tÕ bµo (ICID50). ChuÈn ®é chñng vi rót mang v¾c xin vµ c¸c chñng vi rót mÑ còng sÏ tiÕn hµnh trong cïng mét phßng thÝ nghiÖm, vµ lÊy víi hµm l−îng ph¶i ®ñ lín ®Ó cã thÓ so s¸nh víi c¸c liÒu ®ñ cao t−¬ng øng ë chuét vµ chån s−¬ng (107 ®Õn 106 EID 50 hoÆc TCID 50). Tèt nhÊt th× c¸c phßng thÝ nghiÖm kh¸c nhau sÏ sö dông cïng mét chñng cho PR8, v× qu¸ tr×nh truyÒn bÖnh cã thÓ biÕn ®æi tÝnh ®éc cho chuét. C¸c ®Æc ®iÓm cña tÝnh ®éc cña chñng cho PR8 nªn ®−îc ®Þnh râ mét c¸ch kü cµng ë mçi phßng thÝ nghiÖm. Trang thiÕt bÞ thÝ nghiÖm Nghiªn cøu trªn ®éng vËt víi c¸c chñng v¾c xin vµ chñng mÑ tuýp hoang cÇn ®−îc tiÕn hµnh ë c¸c trang thiÕt bÞ an toµn sinh häc cÊp 3+ (BSL3+). Nh÷ng nh©n viªn tiÕn hµnh thÝ nghiÖm nªn mang m¸y h« hÊp nh©n t¹o c¸ nh©n dïng n¨ng l−îng kh«ng khÝ (PAPRs) vµ c¸c biÖn ph¸p søc kháe nghÒ nghiÖp còng nªn ®−îc vËn dông t¹i chç. Chån s−¬ng C¬ së thÝ nghiÖm: C¸c vi rót H5N1 ph©n lËp tõ ng−êi ë Hång C«ng n¨m 1997 g©y bÖnh nghiªm träng cho chån s−¬ng. BiÓu hiÖn l©m sµng lµ sôt c©n nhanh chãng, sèt vµ h«n mª, g©y ra di chøng thÇn kinh vµ/hoÆc tö vong. Ph©n lËp vi rót nµy tõ c¸c bé phËn cña c¬ thÓ vµo c¸c ngµy tõ thø nhÊt ®Õn thø n¨m sau khi g©y bÖnh vµ c¸c kÕt qu¶ thÇn kinh bÖnh häc vµo ngµy thø 14 cho thÊy cã sù t¨ng ®é ®éc trªn chån s−¬ng (Zitzow vµ c¸c t¸c gi¶ kh¸c 2002). Tuy nhiªn, mét vi rót H5N1 kh¸c cã kh¶ n¨ng g©y bÖnh cao lÊy ra tõ thÞt vÞt nhËp khÈu vµo Hµn Quèc tõ Trung Hoa n¨m 2001 kh«ng cho thÊy bÊt kú c¸c ®Æc ®iÓm nµy vµ lµ tÝnh ®éc hiÓn nhiªn trªn chån s−¬ng (Lu vµ c¸c t¸c gi¶ kh¸c 2003). Do ®ã chñng mÑ H5N1 tuýp hoang, cïng víi vËt cho PR8 cña c¸c néi gien, ph¶i ®−îc kiÓm tra kü cµng vÒ tÝnh ®éc cho chån s−¬ng. C¸c nghiªn cøu cña c¸c t¸c gi¶ kh¸c chØ ra r»ng PR8 kh«ng ®éc vµ Ýt cã kh¶ n¨ng sao chÐp trªn phæi cña chån s−¬ng (Matsuyama vµ c¸c t¸c gi¶ kh¸c 1980), dï c¸c ®Æc ®iÓm nµy cÇn ph¶i ®−îc chøng minh ®èi víi chñng cho trong s¶n xuÊt chñng v¾c xin. MÆc dï tiÕn hµnh c¸c thÝ nghiÖm thö kh¶ n¨ng g©y bÖnh cña chñng v¾c xin vµ c¸c chñng mÑ cïng lóc lµ tèt nhÊt, nh−ng do sù h¹n chÕ vÒ kh«ng gian trong c¸c phßng thÝ nghiÖm, ®iÒu nµy d−êng nh− lµ kh«ng kh¶ thi. Trong tr−êng hîp nµy, ®¸nh gi¸ kü cµng vÒ c¸c chñng mÑ tr−íc khi kiÓm tra chñng v¾c xin lµ cÇn thiÕt cho c¸c thÝ nghiÖm tiÕn hµnh. 12
§¸nh gi¸ t¹m thêi rñi ro an toµn sinh häc 11/2003 Ch−¬ng tr×nh chèng cóm toµn cÇu cña WHO Quy tr×nh tiÕn hµnh: Chån s−¬ng lo¹i giao phçi xa 4-8 th¸ng tuæi ®−îc tiªm gi¶m ®au trong c¬ b»ng hçn hîp thuèc g©y mª (vÝ dô ketamine [25mg/kg], xyalazine [2mg/kg] vµ atropin [0.05mg/kg] hoÆc b»ng thuèc x«ng phï hîp. LiÒu chuÈn lµ 107EDI 50/TCID50 (phï hîp h¬n c¶) (106, nÕu kh«ng cã ®−îc liÒu l−îng cao h¬n) trong n−íc muèi ®Öm phèt ph¸t ®−îc nhá tõ tõ vµo lç mòi cña ®éng vËt ®−îc gi¶m ®au ®Ó ®¶m b¶o r»ng vi rót ®−îc hÝt vµo vµ kh«ng bÞ nuèt hoÆc ®Èy ra. Mét nhãm tõ 4-6 con chån s−¬ng sÏ ®−îc g©y bÖnh. Mét nhãm tõ 2-3 con chån s−¬ng sÏ ®−îc g©y chÕt kh«ng ®au ®ín vµo ngµy thø 3 hoÆc 4 sau khi g©y bÖnh, sau ®ã nh÷ng tÕ bµo cña chóng sÏ ®−îc thu håi ®Ó −íc l−îng sù sao chÐp cña vi rót; cuèn mòi vµ/hoÆc g¹c, phæi (c¸c mÉu m« lÊy ra tõ 4 thuú vµ ®−îc tÝch huyÕt, n·o (mÉu m« tõ phÇn tr−íc vµ sau ®−îc tÝch huyÕt), l¸ l¸ch hoÆc ruét. C¸c m« phæi kh¸c còng ®−îc gom vµ nhuém b»ng hematoxylin vµ eosin (H&E) cho kiÓm tra d−íi kÝnh hiÓn vi vÒ m« bÖnh häc. C¸c con chån s−¬ng cßn l¹i sÏ ®−îc quan s¸t trong 14 ngµy ®Ó kiÓm tra sù sôt c©n, h«n mª (dùa trªn c¬ së c¸c chØ sè cña lÇn c«ng bè tr−íc [Reuman, 1989]), c¸c triÖu chøng vÒ h« hÊp vµ thÇn kinh. C¸c triÖu chøng vÒ thÇn kinh cã thÓ ®−îc kh¼ng ®Þnh b»ng c¸c m« n·o thu ®−îc vµo ngµy thø 14 sau khi g©y bÖnh t¹i thêi ®iÓm kÕt thóc thÝ nghiÖm vµ xö lý nh− ®· m« t¶ trªn cho kiÓm tra m« bÖnh häc. Dù ®o¸n kÕt qu¶: L−îng vi rót cña chñng v¾c xin trong c¸c m« cña hÖ h« hÊp sÏ kh«ng ®uîc lín h¬n chñng mÑ; sÏ cã mét sù gi¶m rÊt ®¸ng kÓ trong sao chÐp vi rót ë phæi. Sù sao chÐp cña chñng v¾c xin thö nghiÖm còng sÏ chØ x¶y ra giíi h¹n trong hÖ h« hÊp vµ sÏ kh«ng cã sù sao chÐp x¶y ra trªn l¸ l¸ch hoÆc trªn ruét. Trong khi sù ph©n lËp vi rót tõ n·o lµ kh«ng mong muèn, nÕu mét l−îng lín vi rót cã trong cuèn mòi, cã thÓ cã sù ph¸t hiÖn ra vi rót trong n·o trªn c¬ së c¸c kÕt qu¶ thÝ nghiÖm víi vi rót kh«ng ®éc ë ng−êi H3N2 (Zitzow 2000). TÇm quan träng cña c¸c kÕt qu¶ nµy cã thÓ ®−îc cñng cè thªm bëi ph©n tÝch c¸c m« n·o vµo ngµy thø 14 sau khi g©y bÖnh. C¸c tæn th−¬ng thÇn kinh ®−îc t×m thÊy trong c¸c phÇn tÕ bµo nhuém H&A sÏ kh¼ng ®Þnh ®−îc sù sao chÐp cña vi rót trªn n·o vµ c¸c triÖu chøng thÇn kinh. C¸c triÖu chøng thÇn kinh vµ m« bÖnh häc sÏ chØ ra r»ng cã mét sù suy gi¶m hîp lý cña chñng v¾c xin thö nghiÖm. Còng nh− vËy c¸c triÖu chøng l©m sµng ch¼ng h¹n sôt c©n hoÆc h«n mª sÏ chØ ra sù suy gi¶m cña chñng v¾c xin, suy ®o¸n r»ng vi rót cóm tuýp hoang cung g©y ra c¸c triÖu chøng nµy. Chuét C¬ së thÝ nghiÖm: C¸c vi rót cã kh¶ n¨ng g©y bÖnh cao H5N1 ph©n lËp ®−îc tõ ch©u ¸ tõ n¨m 1997 cã kh¶ n¨ng g©y bÖnh cao cho chuét BALB/c vµ kh«ng cÇn sù thÝch nghi cña vËt chñ. MÆc dï c¸c vi rót nµy ®Òu sao chÐp ®Õn mét chuÈn ®é cao trªn hÖ h« hÊp cña chuét, chóng kh¸c nhau bëi kh¶ n¨ng ph©n t¸n trong c¬ thÓ, kh¶ n¨ng sao chÐp trªn n·o vµ g©y chÕt cho chuét. C¸c vi rót cã thÓ ®−îc xÕp thµnh 2 nhãm lín: nhãm Ýt ®éc víi chuét (LD50>106.0EID50) vµ nhãm ®éc cao víi chuét (LD50
§¸nh gi¸ t¹m thêi rñi ro an toµn sinh häc 11/2003 Ch−¬ng tr×nh chèng cóm toµn cÇu cña WHO dông, ph©n tuýp víi vi rót PR8 cã thÓ g©y ®éc cho chñng ph©n tuýp v¾c xin v× b¶n th©n PR8 lµ ®éc cho chuét. Quy tr×nh tiÕn hµnh: LiÒu ®éc 50% (LD50) cña chñng v¾c xin vµ cña c¸c chñng mÑ ®−îc ®Þnh trªn chuét c¸i BALB/c s¸u tuÇn tuæi. Chuét ®−îc x«ng h¬i ®Ó g©y mª nhÑ vµ c¸c nhãm chuét (mçi nhãm tõ 4-8 con) ®−îc g©y bÖnh qua ®−êng mòi b»ng 0.05ml cña mét lo¹t c¸c dÞch vi rót ®−îc lµm lo·ng 10 lÇn (c¸c liÒu tõ 107 ®Õn 101 EID 50). Chuét ®−îc quan s¸t hµng ngµy ®Ó theo dâi c¸c dÊu hiÖu mang bÖnh vµ sè l−îng chuét chÕt g©y ra bëi mçi dÞch pha lo·ng ®−îc ghi chÐp l¹i. C¸c gi¸ trÞ LD50 ®−îc tÝnh theo ph−¬ng ph¸p cña Reed and Muench (1938). Ba con chuét kh¸c ®−îc g©y bÖnh víi liÒu cao (vÝ dô 106) ®−îc dïng ë ngµy thø 3 hoÆc 4 sau khi nhiÔm bÖnh ®Ó tÝnh sù sao chÐp cña chuét trªn c¸c bé phËn c¬ thÓ nh− phæi vµ n·o. Dù ®o¸n kÕt qu¶: NÕu chñng vi rót chim tuýp d¹i sao chÐp trªn n·o vµ cùc ®éc cho chuét, c¸c v¾c xin thö nghiÖm sÏ ®−îc gi¶m ®é ®éc Ýt nhÊt 1000 lÇn (nghÜa lµ t¨ng ≥ 3 log trong trÞ sè LD50). C¸c chuÈn ®é cña phæi vµ n·o cña c¸c chñng v¾c xin sÏ thÊp h¬n trong bÊt cø chñng mÑ nµo, phï hîp víi sù suy gi¶m vÒ sao chÐp trªn c¸c m« cña chuét). 14
§¸nh gi¸ t¹m thêi rñi ro an toµn sinh häc 11/2003 Ch−¬ng tr×nh chèng cóm toµn cÇu cña WHO Phô lôc 2: C¸c ®èi t¸c tham gia. 1. WHO GIP: Ch−¬ng tr×nh chèng cóm toµn cÇu, Bé phËn phßng chèng vµ ®èi phã víi bÖnh truyÒn nhiÔm, Tæ choc Y tÕ ThÕ giíi, ®−êng Appia, CH-1211 Geneva 27, Thuþ sü 2. WHO CC Atlanta: Trung t©m hîp t¸c gi¸m s¸t cóm, kiÓm so¸t dÞch tÔ vµ cóm, Bé phËn c¸c bÖnh do vi rót vµ vi sinh vËt, C¸c trung t©m kiÓm so¸t vµ dù phßng bÖnh dÞch, Tæ chøc Y tÕ ThÕ giíi, 1660 Clifton Rd NE, Atlanta, GA 30333, Mü 3. WHO CC London: Trung t©m hîp t¸c nghiªn cøu vµ tham chiÕu bÖnh cóm, Phßng Nghiªn cøu vi rót häc, ViÖn quèc gia vÒ nghiªn cøu y tÕ, Tæ chøc Y tÕ ThÕ giíi, The Ridgeway, Mill Hill, London NW7 1 AA, Anh. 4. WHO CC Melbourne: Trung t©m hîp t¸c nghiªn cøu vµ tham chiÕu bÖnh cóm, Tæ choc Y tÕ ThÕ giíi, 45 Poplar Road, Parkville, Victoria 3052, óc 5. WHO CC Tokyo: Trung t©m hîp t¸c nghiªn cøu vµ tham chiÕu bÖnh cóm, Phßng xÐt nghiÖm c¸c bÖnh ®−êng h« hÊp do vi rót, Häc viÖn Y tÕ quèc gia, Tæ chøc Y tÕ ThÕ giíi, 1-23-1 Toyama, Shinjuku Ku, Tokyo 162, Japan 6. WHO CC Memphis: Trung t©m hîp t¸c v× bÖnh cóm, Phßng vi rót häc, Bé phËn c¸c bÖnh truyÒn nhiÔm, Tæ chøc Y tÕ ThÕ giíi, BÖnh viÖn St. Jude Children's Research, 332 N Lauderdale, Memphis, TN 38105, Mü 7. CBER, Bethesda: Trung t©m nghiªn cøu vµ ®¸nh gi¸ sinh häc, Qu¶n trÞ thuèc vµ thùc phÈm, 1401 Rockville Pike, Rockville, MD 20892, Mü 8. NIBSC Potters Bar: ViÖn quèc gia vÒ tiªu chuÈn vµ kiÓm so¸t sinh häc, Blanche Lane, South Mimms, Potters Bar, Hertfordshire, EN6 3QG, Anh 9. TGA Woden: C¸c phßng thÝ nghiÖm qu¶n trÞ thùc tiÔn ®iÒu trÞ tèt, PO Box 100, Woden ACT, óc 10. HK University: Khoa vi trïng häc, §¹i häc Hång C«ng, Toµ nhµ ®¹i häc bÖnh lý, Queen Mary Hospital, Pokfulam Road, Hång C«ng SAR 11. NIC H K: Bé phËn vi rót häc cña chÝnh phñ, Trung t©m thÝ nghiÖm y tÕ c«ng céng, 382 ®−êng Nam Cheong, Shek Kip Mei, Kowloon, Hång C«ng SAR 15