Đặc điểm bệnh lý và kết quả sớm điều trị phẫu thuật 40 trường hợp tổn thương đường mật do cắt túi mật tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức

t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 9-2019<br /> <br /> ĐẶC ĐIỂM BỆNH LÝ VÀ KẾT QUẢ SỚM ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT<br /> 40 TRƯỜNG HỢP TỔN THƯƠNG ĐƯỜNG MẬT DO CẮT TÚI MẬT<br /> TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC<br /> Đào Thành Chương1; Trần Bảo Long2; Trần Bình Giang2<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: mô tả đặc điểm bệnh lý của tổn thương đường mật và đánh giá kết quả sớm của<br /> phẫu thuật sửa chữa. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu hồi cứu và tiến cứu mô tả 40<br /> bệnh nhân bị tổn thương đường mật được phẫu thuật sửa chữa tại Bệnh viện Hữu nghị Việt<br /> Đức từ 1 - 2005 đến 10 - 2015. Kết quả: tuổi trung bình 55,05 ± 14,93; phát hiện tổn thương<br /> đường mật trong cắt túi mật 10 bệnh nhân tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, 1 bệnh nhân tại<br /> bệnh viện địa phương và sau cắt túi mật 29 bệnh nhân với đau dưới sườn phải 27 bệnh nhân;<br /> sốt 14 bệnh nhân; vàng da vàng mắt 13 bệnh nhân... Triệu chứng thực thể: sau cắt túi mật, 25<br /> bệnh nhân có dịch ổ bụng; phản ứng thành bụng 15 bệnh nhân; 13 bệnh nhân vàng da, vàng<br /> mắt; 9 bệnh nhân rò mật qua dẫn lưu; viêm phúc mạc 11 bệnh nhân. Hình thái tổn thương<br /> đường mật gồm vết thương đường mật 15 bệnh nhân; mất đoạn đường mật 9 bệnh nhân, cắt<br /> ngang đường mật 4 bệnh nhân; còn 1 phần túi mật 4 bệnh nhân... Phẫu thuật sửa chữa nối<br /> mật ruột 18 bệnh nhân. Khâu nối đường mật trên Kehr hay dẫn lưu thẳng 15 bệnh nhân; cắt<br /> phần túi mật còn lại 4 bệnh nhân và khâu kín nơi rò 2 bệnh nhân... Biến chứng sớm sau mổ (12<br /> bệnh nhân) điều trị nội khoa, không có bệnh nhân mổ lại. Kết quả tốt 36 bệnh nhân (90,0%),<br /> trung bình 4 bệnh nhân (10,0%). Kết luận: tổn thương đường mật trong cắt túi mật thường chẩn<br /> đoán muộn sau mổ với biểu hiện đau bụng dưới sườn phải, sốt, vàng mắt, vàng da, có dịch ổ<br /> bụng sau cắt túi mật, phản ứng thành bụng, rò mật qua dẫn lưu ổ bụng và viêm phúc mạc mật.<br /> Vết thương bên, cắt ngang đường mật và mất đoạn... hay gặp nhất. Phát hiện sớm, sửa chữa<br /> tổn thương đường mật áp dụng nhiều là nối mật-ruột.<br /> * Từ khóa: Tổn thương đường mật; Đặc điểm bệnh lý; Phẫu thuật sửa chữa; Kết quả sớm.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ tỷ lệ gặp từ 0,3 - 0,6% [3, 8]. Phát hiện,<br /> chẩn đoán TTĐM và xử trí còn gặp nhiều<br /> Bệnh lý sỏi, polýp túi mật thường được khó khăn. Chúng tôi nghiên cứu 40 bệnh<br /> chỉ định cắt túi mật (CTM). Hiện nay, nhân (BN) TTĐM do CTM tại Bệnh viện<br /> phẫu thuật nội soi CTM được áp dụng ở Hữu nghị Việt Đức nhằm: Tìm hiểu đặc<br /> nhiều bệnh viện và đem lại kết quả tốt [1]. điểm bệnh lý TTĐM, chẩn đoán, xử trí<br /> Tuy nhiên, trong CTM nội soi còn nhiều TTĐM trong CTM, đánh giá kết quả sớm<br /> tai biến như tổn thương đường mật (TTĐM), phẫu thuật sửa chữa cho TTĐM.<br /> <br /> 1. Học viện Quân y<br /> 2. Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức<br /> Người phản hồi (Corresponding): Đào Thành Chương (drdaothanhchuong@gmail.com)<br /> Ngày nhận bài: 15/10/2019; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 19/11/2019<br /> Ngày bài báo được đăng: 06/12/2019<br /> <br /> 134<br />  t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 9-2019<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP BN được nghiên cứu về hoàn cảnh<br /> NGHIÊN CỨU chẩn đoán (trong mổ, sau mổ), đặc điểm<br /> 1. Đối tượng nghiên cứu. TTĐM và các tổn thương khác..., phương<br /> 40 BN bị TTĐM do CTM được phẫu pháp phẫu thuật sửa chữa cho TTĐM, kết<br /> thuật sửa chữa từ 1 - 2005 đến 10 - 2015<br /> quả sớm.<br /> tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.<br /> 2. Phương pháp nghiên cứu. * Thu thập và xử lý số liệu: bằng thuật<br /> Nghiên cứu mô tả, hồi cứu và tiến cứu. toán thống kê trong y học.<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đặc điểm chung BN.<br /> Nam: 23 BN (57,5%), nữ: 17 BN (42,5%), tuổi trung bình: 55,05 ± 14,93.<br /> 39 BN bị TTĐM do cắt túi mật nội soi (bệnh viện địa phương 24 BN, Bệnh viện<br /> Hữu nghị Việt Đức 15 BN) và 1 BN TTĐM do CTM mở tại bệnh viện địa phương.<br /> 2. Triệu chứng lâm sàng.<br /> * Triệu chứng cơ năng:<br /> <br /> 100% 93,1% Trước cắt TM<br /> 100<br /> Sau cắt TM<br /> 48,28% 44,83%<br /> 50<br /> 9,09% 0%<br /> <br /> 0<br /> Dau HSP Sốt Vàng da<br /> Biểu đồ 1: Các triệu chứng cơ năng trước phẫu thuật sửa chữa.<br /> <br /> - Trước CTM: đau bụng dưới sườn - Sau CTM: 86,21% BN bụng chướng,<br /> phải 10 BN (100%), sốt nhẹ 1 BN (9,09%). có dịch ổ bụng, 51,72% BN có phản ứng<br /> - Sau CTM: đau bụng dưới sườn phải thành bụng. Xuất hiện nhiều triệu chứng<br /> (93,1%), 2 BN (6,9%) rò mật không cảm về bệnh lý đường mật sau CTM như vàng<br /> thấy đau dưới sườn phải; sốt 48,28%, da, vàng mắt (44,83%), rò mật (31,03%)<br /> vàng da vàng mắt 44,83%. qua dẫn lưu dưới gan, qua vết mổ bụng hay<br /> * Triệu chứng thực thể: rò vào ổ bụng gây viêm phúc mạc (37,93%).<br /> <br /> - Trước CTM: bụng chướng, có dịch 3. Triệu chứng cận lâm sàng.<br /> ổ bụng (9,09%); 18,8% BN có phản ứng * Chẩn đoán hình ảnh đường mật trước<br /> thành bụng. phẫu thuật sửa chữa:<br /> <br /> 135<br /> t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 9-2019<br /> <br /> - Siêu âm trước mổ 10 BN phát hiện 1 BN có ống phân thùy sau đổ vào ống cổ<br /> TTĐM trong mổ, trong đó 5 BN (12,5%) túi mật khi CTM đã cắt ngang đường mật<br /> viêm teo túi mật, 3 BN (7,5%) viêm túi này, 2 BN được CTM có sỏi và 2 BN sỏi<br /> mật cấp, 3 BN (7,5%) bị sỏi, polýp túi mật. kẹt cổ túi mật.<br /> Siêu âm đường mật sau CTM gồm: 27 BN * Hình thái TTĐM: hay gặp nhất là vết<br /> (93,10%) đã cắt túi mật, 2 BN (6,89%) thương đường mật (15 BN). Mất đoạn<br /> còn một phần túi mật, phát hiện vị trí đường mật 9 BN. Cắt ngang đường mật<br /> TTĐM: 1 BN (3,45%), 24 BN (82,76%) và còn một phần túi mật cùng có 4 BN.<br /> không có giãn đường mật, đường mật Cặp clip hay buộc vào đường mật 2 BN.<br /> trong và ngoài gan giãn 3 BN (10,34%) và 1 BN có lỗ rò ống mật chủ tự bịt trước khi<br /> hẹp đường mật 1 BN (3,45%). Siêu âm phẫu thuật sửa chữa 6 ngày do chụp<br /> phát hiện đa số có dịch tự do ổ bụng đường mật ngược dòng xác định rò ống<br /> (19 BN = 65,52%), dịch tồn đọng giường mật chủ. TTĐM nhỏ (loại Strasberg A, B,<br /> túi mật 4 BN (13,79%). 1 BN (3,45%) chảy C, D) 25 BN (62,50%). TTĐM lớn (Strasberg<br /> máu ổ bụng trước phẫu thuật sửa chữa. E1, E2, E3, E4, E5) 15 BN (37,50%).<br /> - Tỷ lệ phát hiện TTĐM bằng chụp<br /> * Phẫu thuật sửa chữa tổn thương<br /> đường mật trong mổ: 1/3 BN, chụp đường<br /> đường mật: phẫu thuật sửa chữa dựa<br /> mật ngược dòng: 7/8 BN, chụp cắt lớp<br /> theo mức độ tổn thương và thời điểm<br /> vi tính: 3/9 BN và MRI: 4/9 BN.<br /> phát hiện TTĐM và tình trạng nhiễm trùng<br /> - Chẩn đoán TTĐM trong mổ 11 BN của BN.<br /> (27,5%) nhờ phát hiện dịch mật trong<br /> Nối mật ruột: 18 BN (45%) (phương pháp<br /> phẫu trường hay nhìn thấy ống mật bị tổn<br /> Roux-en-Y 17 BN, 1 BN được nối trên<br /> thương hay nghi ngờ TTĐM tiến hành<br /> quai omega) cho TTĐM lớn. Khâu đường<br /> chụp đường mật túi mật hoặc chuyển mổ<br /> mật + dẫn lưu đường mật 15 BN, khâu<br /> mở phát hiện TTĐM.<br /> vết thương rò mật 6 BN, 1 BN rửa ổ bụng,<br /> - Chẩn đoán TTĐM sau mổ ở 29 BN,<br /> dẫn lưu ổ bụng cho đa số BN TTĐM nhỏ.<br /> chẩn đoán trong vòng 72 giờ đầu sau mổ<br /> 1 BN TTĐM nhỏ (loại Strasberg D) được<br /> 17 BN (42,5%), trong đó 3 BN (7,5%)<br /> nối mật-ruột (do ống mật chủ có đường<br /> được cắt chỉ vết mổ, luồn dẫn lưu nhỏ<br /> kính nhỏ khoảng 4 mm, vết thương bên<br /> vào ổ bụng, hút ra dịch mật, chẩn đoán<br /> dài khoảng 1 cm).<br /> xác định rò dịch mật.<br /> * Chỉ định mổ: chỉ định phẫu thuật sửa Nghiên cứu áp dụng phẫu thuật sửa<br /> chữa do viêm phúc mạc mật 13 BN, rò chữa theo mức độ TTĐM trong CTM là<br /> mật 9 BN; tổn thương ống mật chủ 3 BN; hợp lý, khác biệt có ý nghĩa thống kê<br /> tắc mật 3 BN, áp xe tồn dư 1 BN. 1 BN với p < 0,05 (test χ2 = 29,33).<br /> cắt lại túi mật vì phễu túi mật để lại quá * Biến chứng sau mổ (12 BN): 6 BN<br /> dài, trong chứa sỏi. Chỉ định phẫu thuật nhiễm trùng vết mổ, 3 BN rò mật, 1 BN áp<br /> sửa chữa cho 10 BN trong CTM gồm: xe tồn dư điều trị chọc hút dịch kèm<br /> 5 BN bị TTĐM do CTM viêm cấp, trong đó kháng sinh; nội soi lấy sỏi ngược dòng ở<br /> <br /> 136<br />  t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 9-2019<br /> <br /> 1 BN sót sỏi ống mật chủ. 1 BN bị viêm đánh giá kết quả còn nhiều tranh luận. Đa<br /> phổi, tràn dịch màng phổi nặng, xin về số BN được phát hiện TTĐM sau mổ<br /> sau mổ 37 ngày. (29/40 BN). Phát hiện TTĐM trong mổ do<br /> Thời gian phẫu thuật sửa chữa TTĐM thấy dịch mật chảy, vết thương đường<br /> trung bình ở nhóm TTĐM nhỏ 139,12 ± mật ngoài gan trong mổ CTM nội soi hay<br /> 67,89 phút (50 - 300 phút) và ở nhóm TTĐM khi chuyển mổ mở do nghi ngờ có TTĐM<br /> lớn 172,67 ± 38,07 phút (130 - 250 phút). hay do khó khăn không tiếp tục CTM nội<br /> Thời gian nằm viện trung bình tương ứng soi [6]. Theo chúng tôi, do không áp dụng<br /> giữa 2 nhóm 15,84 ± 7,96 ngày (7 - 36 chụp đường mật trong mổ một cách hệ<br /> ngày) và 17,33 ± 8,86 ngày (9 - 42 ngày). thống nên tỷ lệ chẩn đoán TTĐM trong<br /> Thời gian nằm viện của nhóm TTĐM lớn mổ thấp hơn, giống quan điểm của các<br /> dài hơn so với nhóm TTĐM nhỏ. Tuy nhiên, tác giả nước ngoài [6]. 29 BN phát hiện<br /> khác biệt không có ý nghĩa thống kê với sau CTM chủ yếu nhờ các dấu hiệu mới<br /> p > 0,05. xuất hiện sau mổ như sốt; vàng da, vàng<br /> mắt; bụng chướng, có dịch ổ bụng… và<br /> * Kết quả sớm sửa chữa TTĐM:<br /> khẳng định nhờ các phương tiện chẩn<br /> So với thời điểm phẫu thuật, tỷ lệ<br /> đoán hình ảnh như chụp cộng hưởng từ<br /> tốt/trung bình tương ứng ngay trong mổ<br /> đường mật hay chụp đường mật ngược<br /> CTM 9/1; trong 72 giờ sau CTM 14/3;<br /> dòng tương tự y văn đã thông báo [7].<br /> > 72 giờ là 13/0. Kết quả tốt 36 BN (90,0%),<br /> Chụp đường mật ngược dòng ngoài chẩn<br /> trung bình 4 BN (10,0%). Thời điểm sửa<br /> đoán xác định hình thái TTĐM do CTM<br /> chữa sau CTM ≤ 3 ngày có số BN đạt<br /> còn có tác dụng điều trị như lấy sỏi, đặt<br /> mức trung bình nhiều gấp 3 lần so với<br /> dẫn lưu đường mật [4].<br /> sửa chữa ngay trong mổ CTM và sau mổ<br /> CTM > 3 ngày (3 BN = 75,0%). Nhóm phẫu Chẩn đoán thường muộn sau mổ 3 -<br /> thuật sửa chữa nối mật-ruột cho kết quả 5 ngày, do triệu chứng nghèo nàn, không<br /> sớm tốt ở 100% BN. Nhóm phẫu thuật đặc hiệu, có thể do tắc mật, viêm phúc mạc<br /> sửa chữa không nối mật-ruột, 4 BN có kết hay hội chứng nhiễm khuẩn, đau lan rộng,<br /> quả trung bình. có dịch ổ bụng [2].<br /> Hình thái tổn thương vết thương đường<br /> BÀN LUẬN mật gặp nhiều nhất (15 BN), có thể do<br /> Cắt túi mật có nguy cơ TTĐM, nhất là viêm dính không bộc lộ rõ hay do kéo túi<br /> CTM nội soi. Tỷ lệ TTĐM chiếm từ 0,3 - mật căng kéo theo cả đường mật ngoài<br /> 0,6%, cao gấp 2 - 4 lần so với mổ mở, gan mà không nhận ra, nhất là khi có<br /> đây là mối quan tâm, trăn trở của phẫu viêm cấp, viêm teo túi mật. Tổn thương<br /> thuật viên [3, 4]. Nhiều nghiên cứu phát đứt đôi đường mật ngoài gan, tổn thương<br /> hiện các yếu tố nguy cơ gây TTĐM như: gây rò mật từ ống cổ túi mật có lẽ do<br /> viêm túi mật cấp, viêm teo túi mật, phẫu tích ranh giới không rõ ràng, do đốt<br /> hội chứng Mirizzi… Tuy nhiên, phát hiện điện gây hoại tử muộn và chẩn đoán<br /> tổn thương, mức độ tổn thương, xử trí, cũng muộn hơn. Kẹp, khâu buộc chỉ mò<br /> <br /> 137<br /> t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 9-2019<br /> <br /> gây hẹp tắc ở 4 BN, rò mật do tổn thương phổi [9]… Theo AbdelRafee A [10], phục<br /> đường mật phụ ở giường túi mật 1 BN. hồi sớm TTĐM sẽ giảm tỷ lệ tai biến và<br /> Phương pháp điều trị áp dụng nhiều nhất biến chứng.<br /> là nối mật ruột (18 BN = 45%), phù hợp<br /> với tổn thương đứt đôi hay mất đoạn, chít KẾT LUẬN<br /> hẹp đường mật do kẹp, cắt buộc đường Tổn thương đường mật do CTM được<br /> mật chiếm tỷ lệ cao nhất. Phẫu thuật nối chẩn đoán muộn chiếm tỷ lệ cao (75%).<br /> đường mật với hỗng tràng trên quai Y sau Vết thương bên và cắt đôi, mất đoạn hay<br /> CTM thường khó vì đường mật nhỏ, kẹp, cắt buộc vào đường mật ngoài gan<br /> thành mỏng lại bị co rút lên cao, bị gan hay gặp nhất (mỗi hình thái chiếm 37,5%).<br /> che lấp. Trong trường hợp có tổn thương Phẫu thuật sửa chữa TTĐM hay áp<br /> động mạch gan, nguy cơ dinh dưỡng kém dụng nhất nối mật-ruột (45%), khâu đường<br /> dẫn tới nguy cơ bục miệng nối và xơ hóa mật + dẫn lưu đường mật (37,5%), khâu<br /> gây chít hẹp miệng nối cao hơn [8]… Do vậy, vết thương rò mật (15%), kết quả sớm,<br /> phục hồi lưu thông đòi hỏi phẫu thuật viên khỏi ra viện cao (97,5%), tỷ lệ biến chứng<br /> có kinh nghiệm trong phẫu thuật gan mật phải điều trị nội khoa hay làm thêm thủ<br /> và tiêu hóa. thuật 27,5% và 1 BN (2,5%) đòi hỏi điều<br /> Khâu đường mật + dẫn lưu đường mật trị nội khoa vì viêm phổi, tràn dịch khoang<br /> ở 15 BN, khâu vết thương rò mật (6 BN) màng phổi.<br /> được chỉ định cho vết thương bên nhỏ<br /> của đường mật ngoài gan. 1 trường hợp TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> lỗ rò chẩn đoán nhờ chụp đường mật<br /> 1. Trần Bình Giang, Tôn Thất Bách. Phẫu<br /> ngược dòng, khi mổ không thấy lỗ rò mật thuật cắt túi mật qua nội soi. Phẫu thuật nội<br /> do đã tự lành, chỉ thăm dò làm sạch ổ soi ổ bụng. Xuất bản lần thứ II. Nhà xuất bản<br /> bụng và đặt dẫn lưu dưới gan. Y học. Hà Nội. 2005, tr.309-327.<br /> Thời gian phẫu thuật sửa chữa trung 2. Nguyễn Tiến Quyết, Trần Đình Thơ,<br /> bình và thời gian nằm viện sau mổ trung Hoàng Ngọc Hà. Nghiên cứu đặc điểm tổn<br /> bình ở nhóm TTĐM nhỏ ngắn hơn so với thương và kết quả điều trị phẫu thuật viêm<br /> nhóm TTĐM lớn (139,12 ± 67,89 phút so phúc mạc mật sau mổ cắt túi mật nội soi tại<br /> Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức. Phẫu thuật Nội<br /> với 172,67 ± 38,07 phút và 15,84 ± 7,96<br /> soi và Nội soi Việt Nam. 2012, 3 (2), tr.7-12.<br /> ngày so với 17,33 ± 8,86 ngày).<br /> 3. Worth J.P, Kaur T, Diggs B et al. Major<br /> Kết quả sớm, khỏi ra viện 39/40 BN bile duct injury requiring operative reconstruction<br /> (97,5%). Có biến chứng phải điều trị nội after laparoscopic cholecystectomy: A follow-on<br /> khoa hay thủ thuật 11 BN (27,5%) và 1 BN study. Surg Endose. 2015, 30, pp.1839-1846.<br /> (2,5%) diễn biến nặng do bị viêm phổi, 4. Fullum M.T, Downing R.S, Ortega G et<br /> tràn dịch màng phổi. Tỷ lệ này tương tự al. Is laparoscopy a risk factor for bile duct<br /> như y văn, tử vong chiếm 1,7%, nguyên injury during cholecystectomy?. JSLS. 2013, 17,<br /> nhân thường do viêm phổi, huyết khối pp.365-370.<br /> <br /> 138<br />  t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 9-2019<br /> <br /> 5. Frilling A, Li J, Weber F et al. Major bile laparoscopic cholecystectomy. J Am Coll Surg.<br /> duct injury after laparoscopic cholecystectomy: 1995, 180, pp.101-125.<br /> A tertiary center experience. Journal of 9. Huang M.S, Huang L.N, Huang D.S et al.<br /> Gastrointestinal Surgery. 2004, 8 (6),<br /> Morbidity, mortality and major bile duct injury<br /> pp.679-685.<br /> in 2,296 patients undergoing laparoscopic<br /> 6. Giulea C, Enciu O, Bîrcă et al. Selective cholecystectomy - Review of literature. Juniper<br /> intraoperative cholangiography in laparoscopic Online Journal of Case Studies. 2017, 3 (4),<br /> cholecystectomy. Chirugia. 2016, 111, pp.26-32.<br /> pp.1-6.<br /> 7. Ringe I.K, Hartung D, Falck V.C et al.<br /> 10. AbdelRafee A, Shobari E.M, Askar W<br /> 3D-MRCP for evaluation of intra and extra<br /> et al. Long-term follow-up of 120 patients after<br /> hepatic bile duct: Comparison of different acquition<br /> and reconstruction planes. BMC Medical Imaging. hepaticojejunostomy for treament of post-<br /> 2014, 14 (16), pp.1-6. cholecystectomy bile duct injuries: A retrospective<br /> 8. Strasberg S.M, Hertl M, Soper J.N. An cohort study. International Journal of Surgery.<br /> analysis of the problem of biliary injury during 2015, 18, pp.205-210.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 139<br />