intTypePromotion=1

Đặc điểm bệnh lý và kết quả sớm điều trị phẫu thuật 40 trường hợp tổn thương đường mật do cắt túi mật tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức

Chia sẻ: ViMoskva2711 ViMoskva2711 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6

0
11
lượt xem
3
download

Đặc điểm bệnh lý và kết quả sớm điều trị phẫu thuật 40 trường hợp tổn thương đường mật do cắt túi mật tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức

Mô tả tài liệu
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết mô tả đặc điểm bệnh lý của tổn thương đường mật và đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật sửa chữa. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu hồi cứu và tiến cứu mô tả 40 bệnh nhân bị tổn thương đường mật được phẫu thuật sửa chữa tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức từ 1 - 2005 đến 10 - 2015.

Chủ đề:
Lưu

Nội dung Text: Đặc điểm bệnh lý và kết quả sớm điều trị phẫu thuật 40 trường hợp tổn thương đường mật do cắt túi mật tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức

t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 9-2019<br /> <br /> ĐẶC ĐIỂM BỆNH LÝ VÀ KẾT QUẢ SỚM ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT<br /> 40 TRƯỜNG HỢP TỔN THƯƠNG ĐƯỜNG MẬT DO CẮT TÚI MẬT<br /> TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC<br /> Đào Thành Chương1; Trần Bảo Long2; Trần Bình Giang2<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: mô tả đặc điểm bệnh lý của tổn thương đường mật và đánh giá kết quả sớm của<br /> phẫu thuật sửa chữa. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu hồi cứu và tiến cứu mô tả 40<br /> bệnh nhân bị tổn thương đường mật được phẫu thuật sửa chữa tại Bệnh viện Hữu nghị Việt<br /> Đức từ 1 - 2005 đến 10 - 2015. Kết quả: tuổi trung bình 55,05 ± 14,93; phát hiện tổn thương<br /> đường mật trong cắt túi mật 10 bệnh nhân tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, 1 bệnh nhân tại<br /> bệnh viện địa phương và sau cắt túi mật 29 bệnh nhân với đau dưới sườn phải 27 bệnh nhân;<br /> sốt 14 bệnh nhân; vàng da vàng mắt 13 bệnh nhân... Triệu chứng thực thể: sau cắt túi mật, 25<br /> bệnh nhân có dịch ổ bụng; phản ứng thành bụng 15 bệnh nhân; 13 bệnh nhân vàng da, vàng<br /> mắt; 9 bệnh nhân rò mật qua dẫn lưu; viêm phúc mạc 11 bệnh nhân. Hình thái tổn thương<br /> đường mật gồm vết thương đường mật 15 bệnh nhân; mất đoạn đường mật 9 bệnh nhân, cắt<br /> ngang đường mật 4 bệnh nhân; còn 1 phần túi mật 4 bệnh nhân... Phẫu thuật sửa chữa nối<br /> mật ruột 18 bệnh nhân. Khâu nối đường mật trên Kehr hay dẫn lưu thẳng 15 bệnh nhân; cắt<br /> phần túi mật còn lại 4 bệnh nhân và khâu kín nơi rò 2 bệnh nhân... Biến chứng sớm sau mổ (12<br /> bệnh nhân) điều trị nội khoa, không có bệnh nhân mổ lại. Kết quả tốt 36 bệnh nhân (90,0%),<br /> trung bình 4 bệnh nhân (10,0%). Kết luận: tổn thương đường mật trong cắt túi mật thường chẩn<br /> đoán muộn sau mổ với biểu hiện đau bụng dưới sườn phải, sốt, vàng mắt, vàng da, có dịch ổ<br /> bụng sau cắt túi mật, phản ứng thành bụng, rò mật qua dẫn lưu ổ bụng và viêm phúc mạc mật.<br /> Vết thương bên, cắt ngang đường mật và mất đoạn... hay gặp nhất. Phát hiện sớm, sửa chữa<br /> tổn thương đường mật áp dụng nhiều là nối mật-ruột.<br /> * Từ khóa: Tổn thương đường mật; Đặc điểm bệnh lý; Phẫu thuật sửa chữa; Kết quả sớm.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ tỷ lệ gặp từ 0,3 - 0,6% [3, 8]. Phát hiện,<br /> chẩn đoán TTĐM và xử trí còn gặp nhiều<br /> Bệnh lý sỏi, polýp túi mật thường được khó khăn. Chúng tôi nghiên cứu 40 bệnh<br /> chỉ định cắt túi mật (CTM). Hiện nay, nhân (BN) TTĐM do CTM tại Bệnh viện<br /> phẫu thuật nội soi CTM được áp dụng ở Hữu nghị Việt Đức nhằm: Tìm hiểu đặc<br /> nhiều bệnh viện và đem lại kết quả tốt [1]. điểm bệnh lý TTĐM, chẩn đoán, xử trí<br /> Tuy nhiên, trong CTM nội soi còn nhiều TTĐM trong CTM, đánh giá kết quả sớm<br /> tai biến như tổn thương đường mật (TTĐM), phẫu thuật sửa chữa cho TTĐM.<br /> <br /> 1. Học viện Quân y<br /> 2. Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức<br /> Người phản hồi (Corresponding): Đào Thành Chương (drdaothanhchuong@gmail.com)<br /> Ngày nhận bài: 15/10/2019; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 19/11/2019<br /> Ngày bài báo được đăng: 06/12/2019<br /> <br /> 134<br /> t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 9-2019<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP BN được nghiên cứu về hoàn cảnh<br /> NGHIÊN CỨU chẩn đoán (trong mổ, sau mổ), đặc điểm<br /> 1. Đối tượng nghiên cứu. TTĐM và các tổn thương khác..., phương<br /> 40 BN bị TTĐM do CTM được phẫu pháp phẫu thuật sửa chữa cho TTĐM, kết<br /> thuật sửa chữa từ 1 - 2005 đến 10 - 2015<br /> quả sớm.<br /> tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.<br /> 2. Phương pháp nghiên cứu. * Thu thập và xử lý số liệu: bằng thuật<br /> Nghiên cứu mô tả, hồi cứu và tiến cứu. toán thống kê trong y học.<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đặc điểm chung BN.<br /> Nam: 23 BN (57,5%), nữ: 17 BN (42,5%), tuổi trung bình: 55,05 ± 14,93.<br /> 39 BN bị TTĐM do cắt túi mật nội soi (bệnh viện địa phương 24 BN, Bệnh viện<br /> Hữu nghị Việt Đức 15 BN) và 1 BN TTĐM do CTM mở tại bệnh viện địa phương.<br /> 2. Triệu chứng lâm sàng.<br /> * Triệu chứng cơ năng:<br /> <br /> 100% 93,1% Trước cắt TM<br /> 100<br /> Sau cắt TM<br /> 48,28% 44,83%<br /> 50<br /> 9,09% 0%<br /> <br /> 0<br /> Dau HSP Sốt Vàng da<br /> Biểu đồ 1: Các triệu chứng cơ năng trước phẫu thuật sửa chữa.<br /> <br /> - Trước CTM: đau bụng dưới sườn - Sau CTM: 86,21% BN bụng chướng,<br /> phải 10 BN (100%), sốt nhẹ 1 BN (9,09%). có dịch ổ bụng, 51,72% BN có phản ứng<br /> - Sau CTM: đau bụng dưới sườn phải thành bụng. Xuất hiện nhiều triệu chứng<br /> (93,1%), 2 BN (6,9%) rò mật không cảm về bệnh lý đường mật sau CTM như vàng<br /> thấy đau dưới sườn phải; sốt 48,28%, da, vàng mắt (44,83%), rò mật (31,03%)<br /> vàng da vàng mắt 44,83%. qua dẫn lưu dưới gan, qua vết mổ bụng hay<br /> * Triệu chứng thực thể: rò vào ổ bụng gây viêm phúc mạc (37,93%).<br /> <br /> - Trước CTM: bụng chướng, có dịch 3. Triệu chứng cận lâm sàng.<br /> ổ bụng (9,09%); 18,8% BN có phản ứng * Chẩn đoán hình ảnh đường mật trước<br /> thành bụng. phẫu thuật sửa chữa:<br /> <br /> 135<br /> t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 9-2019<br /> <br /> - Siêu âm trước mổ 10 BN phát hiện 1 BN có ống phân thùy sau đổ vào ống cổ<br /> TTĐM trong mổ, trong đó 5 BN (12,5%) túi mật khi CTM đã cắt ngang đường mật<br /> viêm teo túi mật, 3 BN (7,5%) viêm túi này, 2 BN được CTM có sỏi và 2 BN sỏi<br /> mật cấp, 3 BN (7,5%) bị sỏi, polýp túi mật. kẹt cổ túi mật.<br /> Siêu âm đường mật sau CTM gồm: 27 BN * Hình thái TTĐM: hay gặp nhất là vết<br /> (93,10%) đã cắt túi mật, 2 BN (6,89%) thương đường mật (15 BN). Mất đoạn<br /> còn một phần túi mật, phát hiện vị trí đường mật 9 BN. Cắt ngang đường mật<br /> TTĐM: 1 BN (3,45%), 24 BN (82,76%) và còn một phần túi mật cùng có 4 BN.<br /> không có giãn đường mật, đường mật Cặp clip hay buộc vào đường mật 2 BN.<br /> trong và ngoài gan giãn 3 BN (10,34%) và 1 BN có lỗ rò ống mật chủ tự bịt trước khi<br /> hẹp đường mật 1 BN (3,45%). Siêu âm phẫu thuật sửa chữa 6 ngày do chụp<br /> phát hiện đa số có dịch tự do ổ bụng đường mật ngược dòng xác định rò ống<br /> (19 BN = 65,52%), dịch tồn đọng giường mật chủ. TTĐM nhỏ (loại Strasberg A, B,<br /> túi mật 4 BN (13,79%). 1 BN (3,45%) chảy C, D) 25 BN (62,50%). TTĐM lớn (Strasberg<br /> máu ổ bụng trước phẫu thuật sửa chữa. E1, E2, E3, E4, E5) 15 BN (37,50%).<br /> - Tỷ lệ phát hiện TTĐM bằng chụp<br /> * Phẫu thuật sửa chữa tổn thương<br /> đường mật trong mổ: 1/3 BN, chụp đường<br /> đường mật: phẫu thuật sửa chữa dựa<br /> mật ngược dòng: 7/8 BN, chụp cắt lớp<br /> theo mức độ tổn thương và thời điểm<br /> vi tính: 3/9 BN và MRI: 4/9 BN.<br /> phát hiện TTĐM và tình trạng nhiễm trùng<br /> - Chẩn đoán TTĐM trong mổ 11 BN của BN.<br /> (27,5%) nhờ phát hiện dịch mật trong<br /> Nối mật ruột: 18 BN (45%) (phương pháp<br /> phẫu trường hay nhìn thấy ống mật bị tổn<br /> Roux-en-Y 17 BN, 1 BN được nối trên<br /> thương hay nghi ngờ TTĐM tiến hành<br /> quai omega) cho TTĐM lớn. Khâu đường<br /> chụp đường mật túi mật hoặc chuyển mổ<br /> mật + dẫn lưu đường mật 15 BN, khâu<br /> mở phát hiện TTĐM.<br /> vết thương rò mật 6 BN, 1 BN rửa ổ bụng,<br /> - Chẩn đoán TTĐM sau mổ ở 29 BN,<br /> dẫn lưu ổ bụng cho đa số BN TTĐM nhỏ.<br /> chẩn đoán trong vòng 72 giờ đầu sau mổ<br /> 1 BN TTĐM nhỏ (loại Strasberg D) được<br /> 17 BN (42,5%), trong đó 3 BN (7,5%)<br /> nối mật-ruột (do ống mật chủ có đường<br /> được cắt chỉ vết mổ, luồn dẫn lưu nhỏ<br /> kính nhỏ khoảng 4 mm, vết thương bên<br /> vào ổ bụng, hút ra dịch mật, chẩn đoán<br /> dài khoảng 1 cm).<br /> xác định rò dịch mật.<br /> * Chỉ định mổ: chỉ định phẫu thuật sửa Nghiên cứu áp dụng phẫu thuật sửa<br /> chữa do viêm phúc mạc mật 13 BN, rò chữa theo mức độ TTĐM trong CTM là<br /> mật 9 BN; tổn thương ống mật chủ 3 BN; hợp lý, khác biệt có ý nghĩa thống kê<br /> tắc mật 3 BN, áp xe tồn dư 1 BN. 1 BN với p < 0,05 (test χ2 = 29,33).<br /> cắt lại túi mật vì phễu túi mật để lại quá * Biến chứng sau mổ (12 BN): 6 BN<br /> dài, trong chứa sỏi. Chỉ định phẫu thuật nhiễm trùng vết mổ, 3 BN rò mật, 1 BN áp<br /> sửa chữa cho 10 BN trong CTM gồm: xe tồn dư điều trị chọc hút dịch kèm<br /> 5 BN bị TTĐM do CTM viêm cấp, trong đó kháng sinh; nội soi lấy sỏi ngược dòng ở<br /> <br /> 136<br /> t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 9-2019<br /> <br /> 1 BN sót sỏi ống mật chủ. 1 BN bị viêm đánh giá kết quả còn nhiều tranh luận. Đa<br /> phổi, tràn dịch màng phổi nặng, xin về số BN được phát hiện TTĐM sau mổ<br /> sau mổ 37 ngày. (29/40 BN). Phát hiện TTĐM trong mổ do<br /> Thời gian phẫu thuật sửa chữa TTĐM thấy dịch mật chảy, vết thương đường<br /> trung bình ở nhóm TTĐM nhỏ 139,12 ± mật ngoài gan trong mổ CTM nội soi hay<br /> 67,89 phút (50 - 300 phút) và ở nhóm TTĐM khi chuyển mổ mở do nghi ngờ có TTĐM<br /> lớn 172,67 ± 38,07 phút (130 - 250 phút). hay do khó khăn không tiếp tục CTM nội<br /> Thời gian nằm viện trung bình tương ứng soi [6]. Theo chúng tôi, do không áp dụng<br /> giữa 2 nhóm 15,84 ± 7,96 ngày (7 - 36 chụp đường mật trong mổ một cách hệ<br /> ngày) và 17,33 ± 8,86 ngày (9 - 42 ngày). thống nên tỷ lệ chẩn đoán TTĐM trong<br /> Thời gian nằm viện của nhóm TTĐM lớn mổ thấp hơn, giống quan điểm của các<br /> dài hơn so với nhóm TTĐM nhỏ. Tuy nhiên, tác giả nước ngoài [6]. 29 BN phát hiện<br /> khác biệt không có ý nghĩa thống kê với sau CTM chủ yếu nhờ các dấu hiệu mới<br /> p > 0,05. xuất hiện sau mổ như sốt; vàng da, vàng<br /> mắt; bụng chướng, có dịch ổ bụng… và<br /> * Kết quả sớm sửa chữa TTĐM:<br /> khẳng định nhờ các phương tiện chẩn<br /> So với thời điểm phẫu thuật, tỷ lệ<br /> đoán hình ảnh như chụp cộng hưởng từ<br /> tốt/trung bình tương ứng ngay trong mổ<br /> đường mật hay chụp đường mật ngược<br /> CTM 9/1; trong 72 giờ sau CTM 14/3;<br /> dòng tương tự y văn đã thông báo [7].<br /> > 72 giờ là 13/0. Kết quả tốt 36 BN (90,0%),<br /> Chụp đường mật ngược dòng ngoài chẩn<br /> trung bình 4 BN (10,0%). Thời điểm sửa<br /> đoán xác định hình thái TTĐM do CTM<br /> chữa sau CTM ≤ 3 ngày có số BN đạt<br /> còn có tác dụng điều trị như lấy sỏi, đặt<br /> mức trung bình nhiều gấp 3 lần so với<br /> dẫn lưu đường mật [4].<br /> sửa chữa ngay trong mổ CTM và sau mổ<br /> CTM > 3 ngày (3 BN = 75,0%). Nhóm phẫu Chẩn đoán thường muộn sau mổ 3 -<br /> thuật sửa chữa nối mật-ruột cho kết quả 5 ngày, do triệu chứng nghèo nàn, không<br /> sớm tốt ở 100% BN. Nhóm phẫu thuật đặc hiệu, có thể do tắc mật, viêm phúc mạc<br /> sửa chữa không nối mật-ruột, 4 BN có kết hay hội chứng nhiễm khuẩn, đau lan rộng,<br /> quả trung bình. có dịch ổ bụng [2].<br /> Hình thái tổn thương vết thương đường<br /> BÀN LUẬN mật gặp nhiều nhất (15 BN), có thể do<br /> Cắt túi mật có nguy cơ TTĐM, nhất là viêm dính không bộc lộ rõ hay do kéo túi<br /> CTM nội soi. Tỷ lệ TTĐM chiếm từ 0,3 - mật căng kéo theo cả đường mật ngoài<br /> 0,6%, cao gấp 2 - 4 lần so với mổ mở, gan mà không nhận ra, nhất là khi có<br /> đây là mối quan tâm, trăn trở của phẫu viêm cấp, viêm teo túi mật. Tổn thương<br /> thuật viên [3, 4]. Nhiều nghiên cứu phát đứt đôi đường mật ngoài gan, tổn thương<br /> hiện các yếu tố nguy cơ gây TTĐM như: gây rò mật từ ống cổ túi mật có lẽ do<br /> viêm túi mật cấp, viêm teo túi mật, phẫu tích ranh giới không rõ ràng, do đốt<br /> hội chứng Mirizzi… Tuy nhiên, phát hiện điện gây hoại tử muộn và chẩn đoán<br /> tổn thương, mức độ tổn thương, xử trí, cũng muộn hơn. Kẹp, khâu buộc chỉ mò<br /> <br /> 137<br /> t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 9-2019<br /> <br /> gây hẹp tắc ở 4 BN, rò mật do tổn thương phổi [9]… Theo AbdelRafee A [10], phục<br /> đường mật phụ ở giường túi mật 1 BN. hồi sớm TTĐM sẽ giảm tỷ lệ tai biến và<br /> Phương pháp điều trị áp dụng nhiều nhất biến chứng.<br /> là nối mật ruột (18 BN = 45%), phù hợp<br /> với tổn thương đứt đôi hay mất đoạn, chít KẾT LUẬN<br /> hẹp đường mật do kẹp, cắt buộc đường Tổn thương đường mật do CTM được<br /> mật chiếm tỷ lệ cao nhất. Phẫu thuật nối chẩn đoán muộn chiếm tỷ lệ cao (75%).<br /> đường mật với hỗng tràng trên quai Y sau Vết thương bên và cắt đôi, mất đoạn hay<br /> CTM thường khó vì đường mật nhỏ, kẹp, cắt buộc vào đường mật ngoài gan<br /> thành mỏng lại bị co rút lên cao, bị gan hay gặp nhất (mỗi hình thái chiếm 37,5%).<br /> che lấp. Trong trường hợp có tổn thương Phẫu thuật sửa chữa TTĐM hay áp<br /> động mạch gan, nguy cơ dinh dưỡng kém dụng nhất nối mật-ruột (45%), khâu đường<br /> dẫn tới nguy cơ bục miệng nối và xơ hóa mật + dẫn lưu đường mật (37,5%), khâu<br /> gây chít hẹp miệng nối cao hơn [8]… Do vậy, vết thương rò mật (15%), kết quả sớm,<br /> phục hồi lưu thông đòi hỏi phẫu thuật viên khỏi ra viện cao (97,5%), tỷ lệ biến chứng<br /> có kinh nghiệm trong phẫu thuật gan mật phải điều trị nội khoa hay làm thêm thủ<br /> và tiêu hóa. thuật 27,5% và 1 BN (2,5%) đòi hỏi điều<br /> Khâu đường mật + dẫn lưu đường mật trị nội khoa vì viêm phổi, tràn dịch khoang<br /> ở 15 BN, khâu vết thương rò mật (6 BN) màng phổi.<br /> được chỉ định cho vết thương bên nhỏ<br /> của đường mật ngoài gan. 1 trường hợp TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> lỗ rò chẩn đoán nhờ chụp đường mật<br /> 1. Trần Bình Giang, Tôn Thất Bách. Phẫu<br /> ngược dòng, khi mổ không thấy lỗ rò mật thuật cắt túi mật qua nội soi. Phẫu thuật nội<br /> do đã tự lành, chỉ thăm dò làm sạch ổ soi ổ bụng. Xuất bản lần thứ II. Nhà xuất bản<br /> bụng và đặt dẫn lưu dưới gan. Y học. Hà Nội. 2005, tr.309-327.<br /> Thời gian phẫu thuật sửa chữa trung 2. Nguyễn Tiến Quyết, Trần Đình Thơ,<br /> bình và thời gian nằm viện sau mổ trung Hoàng Ngọc Hà. Nghiên cứu đặc điểm tổn<br /> bình ở nhóm TTĐM nhỏ ngắn hơn so với thương và kết quả điều trị phẫu thuật viêm<br /> nhóm TTĐM lớn (139,12 ± 67,89 phút so phúc mạc mật sau mổ cắt túi mật nội soi tại<br /> Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức. Phẫu thuật Nội<br /> với 172,67 ± 38,07 phút và 15,84 ± 7,96<br /> soi và Nội soi Việt Nam. 2012, 3 (2), tr.7-12.<br /> ngày so với 17,33 ± 8,86 ngày).<br /> 3. Worth J.P, Kaur T, Diggs B et al. Major<br /> Kết quả sớm, khỏi ra viện 39/40 BN bile duct injury requiring operative reconstruction<br /> (97,5%). Có biến chứng phải điều trị nội after laparoscopic cholecystectomy: A follow-on<br /> khoa hay thủ thuật 11 BN (27,5%) và 1 BN study. Surg Endose. 2015, 30, pp.1839-1846.<br /> (2,5%) diễn biến nặng do bị viêm phổi, 4. Fullum M.T, Downing R.S, Ortega G et<br /> tràn dịch màng phổi. Tỷ lệ này tương tự al. Is laparoscopy a risk factor for bile duct<br /> như y văn, tử vong chiếm 1,7%, nguyên injury during cholecystectomy?. JSLS. 2013, 17,<br /> nhân thường do viêm phổi, huyết khối pp.365-370.<br /> <br /> 138<br /> t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 9-2019<br /> <br /> 5. Frilling A, Li J, Weber F et al. Major bile laparoscopic cholecystectomy. J Am Coll Surg.<br /> duct injury after laparoscopic cholecystectomy: 1995, 180, pp.101-125.<br /> A tertiary center experience. Journal of 9. Huang M.S, Huang L.N, Huang D.S et al.<br /> Gastrointestinal Surgery. 2004, 8 (6),<br /> Morbidity, mortality and major bile duct injury<br /> pp.679-685.<br /> in 2,296 patients undergoing laparoscopic<br /> 6. Giulea C, Enciu O, Bîrcă et al. Selective cholecystectomy - Review of literature. Juniper<br /> intraoperative cholangiography in laparoscopic Online Journal of Case Studies. 2017, 3 (4),<br /> cholecystectomy. Chirugia. 2016, 111, pp.26-32.<br /> pp.1-6.<br /> 7. Ringe I.K, Hartung D, Falck V.C et al.<br /> 10. AbdelRafee A, Shobari E.M, Askar W<br /> 3D-MRCP for evaluation of intra and extra<br /> et al. Long-term follow-up of 120 patients after<br /> hepatic bile duct: Comparison of different acquition<br /> and reconstruction planes. BMC Medical Imaging. hepaticojejunostomy for treament of post-<br /> 2014, 14 (16), pp.1-6. cholecystectomy bile duct injuries: A retrospective<br /> 8. Strasberg S.M, Hertl M, Soper J.N. An cohort study. International Journal of Surgery.<br /> analysis of the problem of biliary injury during 2015, 18, pp.205-210.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 139<br />
ADSENSE
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

 

Đồng bộ tài khoản
2=>2