Đặc điểm các trường hợp hẹp eo động mạch chủ kèm thông liên thất được phẫu thuật một thì tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 từ 9‐2010 đến 5‐2013

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br />  ĐẶC ĐIỂM CÁC TRƯỜNG HỢP HẸP EO ĐỘNG MẠCH CHỦ  <br /> KÈM THÔNG LIÊN THẤT ĐƯỢC PHẪU THUẬT MỘT THÌ  <br /> TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 TỪ 9‐2010 ĐẾN 5‐2013 <br /> Vũ Đình Phương Ân*, Vũ Minh Phúc ** <br /> TÓM TẮT <br /> Mục tiêu nghiên cứu: Xác định các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng trước phẫu thuật, trong lúc <br /> phẫu thuật và trong thời gian hậu phẫu của các trẻ hẹp eo động mạch chủ kèm thông liên thất được phẫu thuật <br /> một thì tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 từ 9‐2010 đến 05‐2013.  <br /> Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca. Từ 09‐2010 đến 05‐2013, 20 trẻ hẹp eo động <br /> mạch chủ kèm thông liên thất được phẫu thuật một thì tại Bệnh viện Nhi Đồng 1. Chẩn đoán dựa vào 2 lần siêu <br /> âm tim. Các biến số thu thập trong các thời điểm trước, trong và ngay sau phẫu thuật.  <br /> Kết quả: Có 20 trường hợp, 10 nam và 10 nữ. Tuổi trung bình 7,95 ± 2,36 tháng, cân nặng trung bình <br /> 4,89 ± 0,39 kg, trẻ nhỏ nhất 3,2 kg. 85% trẻ suy dinh dưỡng, 25% trẻ cao huyết áp, 90% trẻ suy tim. Siêu <br /> âm tim cho thấy phần lớn là hẹp eo động mạch chủ trước ống động mạch và 70% trường hợp có thiểu sản <br /> cung động mạch chủ đi kèm, thông liên thất chủ yếu là buồng thoát (30%) với đường kính trung bình là <br /> 6,94 ± 0,51mm, đa số các trường hợp có cao áp phổi nặng (65%). Thời gian trung bình tuần hoàn ngoài cơ <br /> thể  là  165,8  ±  7,64  phút,  của  kẹp  động  mạch  chủ  là  83,65  ±  5,07  phút.  100%  các  trường  hợp  được  phẫu <br /> thuật sửa chữa hẹp eo bằng phương pháp cắt nối tận‐tận hoặc tận‐bên, 75% các trường hợp được vá thông <br /> liên thất bằng màng ngoài tim. Thời gian lưu nội khí quản là 72,57 ± 1,31 giờ, lưu ống dẫn lưu ngực là <br /> 127,3 ± 19,79 giờ. Thời gian nằm hồi sức trung bình là 6,9 ± 6,6 ngày. Biến chứng thường gặp là cao buyết <br /> áp 85%, viêm phổi 45%, giảm cung lượng tim 25%, chảy máu sau mổ 20%, rối loạn nhịp 20%, tràn dịch <br /> dưỡng chấp 20%, không có trường hợp nào tử vong sau phẫu thuật.  <br /> Kết luận: Phẫu thuật một thì an toàn nhưng vẫn kèm theo các biến chứng sau phẫu thuật, đặc biệt là cao <br /> huyết áp và viêm phổi cần theo dõi sát và điều trị kịp thời. <br /> Từ khóa: hẹp eo động mạch chủ kèm thông liên thất <br /> ABSTRACT <br /> CHARACTERISTICS OF COARTATION OF AORTA WITH VENTRICULAR SEPTUM DEFECT  <br /> REPAIRED ONE‐STAGE IN CHILDREN HOSPITAL NUMBER 1  <br /> FROM NOVEMBER 2010 TO MAY 2013 <br /> Vu Dinh Phuong An, Vu Minh Phuc <br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 557 ‐ 564 <br /> Objectives:  To  determine  pre‐  and  post‐operative  characteristics  of  Coarctation  of  aorta  with  Ventricular <br /> septum  defect  (CoA  with  VSD)  patients  who  were  repaired  one‐stage  totally  in  Nhi  dong  1  hospital  from <br /> November 2010 to May 2013.  <br /> Method:  case  series  study.  20  CoA  with  VSD  cases  were  totally  one‐stage  repaired  in  Children  hospital <br /> number 1. Diagnosis was done based on 2 times of echocardiography. Data pre‐ and post‐operation were collected <br /> before patients discharged.  <br /> <br /> * Bệnh viện Nhi Đồng 1 ** Đại học Y Dược Tp. HCM  <br /> Tác giả liên lạc: BS. Vũ Đình Phương Ân   ĐT: 0973565173  <br /> <br /> Ngoại Nhi<br /> <br /> Email: rashojin@yahoo.com <br /> <br /> 557<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br /> <br /> Results: There were 20 CoA with VSD cases. Males : females ratio was 1 :1. The mean age was 7.95 ± 2.36 <br /> months.  Mean  body  weight  was  4.89  ±  0.39  kg;  the  lowest  body  weight  was  3.2  kg.  85%  of  cases  had <br /> malnutrition,  25%  had  hypertension,  90%  had  heart  failure.  Echocardiography  demonstrated  that  is  45% <br /> preductal CoA with 70% hypoplasic aortic arch, 30% outlet VSD with mean diameter 6.94 ± 0.51mm and 65% <br /> severe pulmonary hypertension. The mean time of cardiopulmonary bypass was 165.8 ± 7.6 minutes, of aortic <br /> clamps was 83.65 ± 5.07 minutes. 100% of CoA cases were totally repaired by resection and end to end (or end to <br /> sides) anatomosis and 75% of cases were closed VSD by pericardiac patch. The mean time of intubation is 72.57 ± <br /> 1.31 hours, of chest tube is 127.3 ± 19.7 hours, of staying in ICU is 6.9 ± 6.6 days. Common complications were <br /> hypertension  (85%),  pneumonia  (45%),  low  cardiac  output  (25%),  bleeding  (20%),  arrhythmia  (20%), <br /> chylothorax (20%).  <br /> Conlusions:  One‐stage  repair  of  CoA  with  VSD  can  be  performed  safely.  However,  it  has  rather <br /> complications, expectially, hypertension. <br /> Key words: Coarctation of aorta with VSD <br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ <br /> <br /> Cỡ mẫu <br /> <br /> Hẹp  eo  động  mạch  chủ  (ĐMC)  đứng  vào <br /> hàng thứ 7‐8 và chiếm khoảng 8‐10% trong tất cả <br /> các  tật  tim  bẩm  sinh(30,  32).  Hiện  nay,  có  2  cách <br /> phẫu thuật: (1) phẫu thuật một thì vừa sửa chữa <br /> hẹp eo ĐMC vừa đóng lỗ thông liên thất và (2) <br /> phương  pháp  phẫu  thuật  2  thì  gồm  sửa  chữa <br /> hẹp eo ĐMC có hoặc không kèm theo thắt động <br /> mạch phổi trước, sau đó mới đóng lỗ thông liên <br /> thất. Việc lựa chọn phương pháp nào vẫn còn là <br /> vấn  đề  đang  tranh  cãi,  tùy  thuộc  vào  kinh <br /> nghiệm  của  các  trung  tâm.  Tuy  nhiên,  nếu <br /> không được phẫu thuật đúng lúc, suy tim sẽ xảy <br /> ra rất sớm và đưa đến bệnh cảnh phù phổi cấp <br /> trong trường hợp hẹp eo ĐMC nặng(32). <br /> <br /> Tất  cả  những  bệnh  nhi  thỏa  tiêu  chuẩn  đã <br /> nêu trong phần đối tượng nghiên cứu và tiêu chí <br /> đưa vào lô nghiên cứu. <br /> <br /> Hiện  nay,  tại  bệnh  viện  Nhi  đồng  1  Thành <br /> phố  Hồ  Chí  Minh,  với  sự  phát  triển  và  tiến  bộ <br /> của  phẫu  thuật  tim  hở,  đã  triển  khai  phương <br /> pháp phẫu thuật một thì ở trẻ hẹp eo động mạch <br /> chủ kèm thông liên thất. Vì vậy cần phải có một <br /> cái nhìn đánh giá việc điều trị bằng phẫu thuật <br /> một thì cho các trẻ hẹp eo động mạch chủ kèm <br /> thông liên thất. <br /> <br /> Tiêu chí chọn mẫu <br /> Bệnh  nhi  nhập  viện  vào  khoa  Tim  mạch <br /> bệnh  viện  Nhi  đồng  1  với  chẩn  đoán  xác  định <br /> thông  liên  thất  kèm  hẹp  eo  động  mạch  chủ  (có <br /> hay  không  có  kèm  theo  còn  ống  động  mạch) <br /> dựa trên 2 lần siêu âm tim Doppler màu. <br /> Được thực hiện phẫu thuật một thì tại bệnh <br /> viện Nhi đồng 1. <br /> <br /> KẾT QUẢ <br /> Đặc điểm tiền phẫu <br /> Giới tính: nam 10 ca (50%), nữ 10 ca (50%) <br /> Tuổi trung bình: 7,95 ± 2,36 tháng (21 ngày – <br /> 44 tháng) <br /> Cân  nặng  trung  bình:  4,89  ±  0,39kg  (3,2‐<br /> 10,8kg) <br /> <br /> Đặc điểm bệnh lý <br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU <br /> <br /> Cao áp phổi <br /> <br /> 19 trường hợp  <br /> <br /> 95% <br /> <br /> Thiết kế <br /> <br /> Suy tim   <br /> <br /> 18 trường hợp  <br /> <br /> 90% <br /> <br /> Mô tả hàng loạt ca. <br /> <br /> Viêm phổi trước PT 10 trường hợp 50% <br /> <br /> Đối tượng <br /> Bệnh  nhi  thông  liên  thất  kèm  hẹp  eo  động <br /> mạch chủ được phẫu thuật một thì tại bệnh viện <br /> Nhi Đồng 1 trong thời gian từ tháng 09‐2010 đến <br /> tháng 05‐2013. <br /> <br /> 558<br /> <br /> (Trong  đó,  có  3  trường  hợp  (15%)  đã  được <br /> điều  trị  hết  viêm  phổi  và  được  ngưng  kháng <br /> sinh trước phẫu thuật) <br /> Không cao huyết áp   10 trường hợp 50% <br /> <br /> Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 <br /> Cao huyết áp   <br /> <br /> 05 trường hợp 25% <br /> <br /> Không đo huyết áp   05 trường hợp 25% <br /> Bệnh  lý  răng  hàm  mặt  trước  PT  02  trường <br /> hợp (10%). <br /> Không có trường hợp nào có bệnh lý tai mũi <br /> họng trước phẫu thuật và dị tật khác ngoài tim. <br /> <br /> Suy dinh dưỡng <br /> Bảng 1: Tỉ lệ suy dinh dưỡng của 20 trẻ hẹp eo động <br /> mạch chủ kèm thông liên <br /> Biến chứng<br /> Theo phân loại của Gomez<br /> Có suy dinh dưỡng<br /> Nhẹ<br /> Trung bình<br /> Nặng<br /> <br /> Số ca<br /> <br /> (%)<br /> <br /> 17<br /> 2<br /> 9<br /> 6<br /> <br /> 85<br /> 10<br /> 45<br /> 30<br /> <br /> Đặc điểm cận lâm sàng <br /> <br /> Điện tâm đồ <br /> Bảng 2: Đặc điểm điện tâm đồ <br /> <br /> Đường kính lỗ TLT <br /> <br /> Số ca<br /> 19<br /> 2<br /> 4<br /> 13<br /> <br /> %)<br /> 95<br /> 10<br /> 20<br /> 65<br /> <br /> 15<br /> 10<br /> 5<br /> 5<br /> <br /> 75<br /> 50<br /> 25<br /> 25<br /> <br /> 8<br /> 2<br /> <br /> 40<br /> 10<br /> <br /> 6,94 ± 0,51mm <br /> <br /> Chênh áp qua lỗ TLT  9,81 ± 7,35mmHg <br /> Chênh áp qua eo ĐMC 43,5 ± 3,9mmHg. <br /> 5,37mmHg <br /> Áp  lực  ĐMP  trong  kỳ  tâm  trương  52,50  ± <br /> 3,44mmHg <br /> Phân suất co rút (SF) 41,4 ± 1,28% <br /> <br /> Số ca<br /> 3<br /> 11<br /> 14<br /> 9<br /> 2<br /> 1<br /> <br /> Thiểu sản cung ĐMC 14 trường hợp (70%) <br /> <br /> (%)<br /> 15<br /> 55<br /> 70<br /> 45<br /> 10<br /> 5<br /> <br /> Đặc điểm phẫu thuật <br /> Bảng 4: Đặc điểm phẫu thuật <br /> <br /> Đặc điểm siêu âm tiền phẫu <br /> Bảng 3: Đặc điểm siêu âm tiền phẫu <br /> Đặc điểm<br /> Vị trí thông liên thất<br /> TLT buồng thoát<br /> TLT doubly- commited<br /> TLT phần tiếp nhận<br /> TLT phần màng<br /> TLT phần cơ bè<br /> TLT phần màng lan cơ bè<br /> TLT 2 lỗ (phần tiếp nhận và cơ bè)<br /> Vị trí hẹp eo ĐMC<br /> Trước OĐM<br /> Cận OĐM<br /> Sau OĐM<br /> Không xác định<br /> <br /> Ngoại Nhi<br /> <br /> Đặc điểm<br /> Cao áp phổi<br /> Nhẹ<br /> Trung bình<br /> Nặng<br /> Kích thước buồng tim<br /> Lớn thất trái<br /> Lớn nhĩ trái<br /> Lớn thất phải<br /> Lớn nhĩ phải<br /> Các tật khác kèm theo<br /> Còn ống động mạch<br /> Tồn tại lỗ bầu dục<br /> <br /> Áp  lực  ĐMP  trong  kỳ  tâm  thu  71,87  ± <br /> <br /> X quang ngực <br /> 100% các trường hợp có bóng tim to và tăng <br /> tuần hoàn phổi. <br /> <br /> Đặc điểm<br /> Điện tâm đồ bình thường<br /> Nhịp nhanh xoang<br /> Lớn thất trái<br /> Lớn thất phải<br /> Lớn nhĩ trái<br /> Lớn nhĩ phải<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Số ca<br /> <br /> %)<br /> <br /> 6<br /> 5<br /> 3<br /> 2<br /> 2<br /> 1<br /> 1<br /> <br /> 30<br /> 25<br /> 15<br /> 10<br /> 10<br /> 5<br /> 5<br /> <br /> 9<br /> 3<br /> 2<br /> 6<br /> <br /> 45<br /> 15<br /> 10<br /> 30<br /> <br /> Đặc điểm phẫu thuật<br /> Phương pháp phẫu thuật<br /> Sửa chữa hẹp eo<br /> Cắt nối tận tận (hoặc tận bên)<br /> Tạo hình ĐMC<br /> Vá thông liên thất<br /> Vá bằng màng ngoài tim<br /> Vá bằng miếng patch Dacron<br /> Khâu trực tiếp<br /> Cột cắt PDA<br /> Các đặc điểm khác<br /> Thời gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể<br /> Thời gian kẹp động mạch chủ<br /> Thời gian gây mê<br /> Tai biến trong phẫu thuật<br /> Rung thất<br /> Tràn dịch dưỡng chấp<br /> Hở xương ức<br /> Tử vong trong khi phẫu thuật<br /> <br /> Số ca<br /> <br /> (%)<br /> <br /> 20<br /> 4<br /> <br /> 100<br /> 20<br /> <br /> 15<br /> 4<br /> 1<br /> 12<br /> <br /> 75<br /> 20<br /> 5<br /> 60<br /> <br /> 165,8 ± 7,64 phút<br /> (97-256)<br /> 83,65 ± 5,07 phút<br /> (27 -127)<br /> 382 ± 1,51 phút<br /> (300-600 phút)<br /> 3 ca (15%)<br /> 3 ca (15%)<br /> 1 ca (5%)<br /> 4 ca (20%)<br /> Không có<br /> <br /> 559<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Bảng 5: Đặc điểm cấu trúc giải phẫu tim trong lúc <br /> phẫu thuật so với kết quả siêu tim  <br /> Siêu âm trước<br /> phẫu thuật<br /> <br /> Nhận định<br /> của phẫu<br /> thuật viên<br /> <br /> Vị trí thông liên thất<br /> TLT phần màng<br /> 4 ca (20%)<br /> 6 ca (30%)<br /> TLT phần tiếp nhận<br /> 3 ca (15%)<br /> 1 ca (0%)<br /> TLT buồng thoát<br /> 6 ca (30%)<br /> 9 ca (45%)<br /> TLT cơ bè<br /> 2 ca (10%)<br /> 2 ca (10%)<br /> TLT doubly-commited<br /> 3 ca (15%)<br /> 1 ca (5%)<br /> TLT phần màng lan cơ bè<br /> 1ca (5%)<br /> 1 ca (5%)<br /> TLT 2 lỗ<br /> 1 ca (5%)<br /> 1 (5%)<br /> (phần tiếp nhận và cơ bè)<br /> Đường kính trung bình TLT 6,94 ± 0,51mm 8,5 ± 0,61mm<br /> Vị trí hẹp eo ĐMC<br /> Trước OĐM<br /> 9 ca ( 45%)<br /> 11 ca (55%)<br /> Cận OĐM<br /> 3 ca (15%)<br /> 1 ca (5%)<br /> Sau OĐM<br /> 2 ca (10%)<br /> 1 ca (5%)<br /> Không xác định<br /> 6 ca (30% )<br /> 7 ca (35%)<br /> Khác<br /> Tồn tại ống động mạch<br /> 8 ca (40%)<br /> 12 ca (60%)<br /> Tồn tại lỗ bầu dục<br /> 2 ca (10%)<br /> 3 ca (15%)<br /> Van ĐMC 2 mảnh<br /> 0 ca (0%)<br /> 1 ca (5%)<br /> <br /> Đặc điểm hậu phẫu <br /> Thời gian trung bình<br /> Kết quả<br /> Thời gian hở xương ức<br /> 46,5 ± 17,68 giờ (21–96)<br /> Thời gian lưu nội khí quản<br /> 72,57 ± 1,31 giờ (6–192)<br /> Thời gian lưu ống dẫn lưu<br /> 127,3 ± 19,79 giờ (36–336)<br /> ngực<br /> Thời gian nằm hồi sức ngoại<br /> 8,7 ± 0,93 ngày (3–16)<br /> Thời gian hậu phẫu<br /> 15,2 ± 1,42 ngày (6–31)<br /> Tổng thời gian nằm viện<br /> 32,1 ± 3,36 ngày (11–59)<br /> <br /> Bảng 7: Các biến chứng hậu phẫu <br /> Biến chứng quan trọng<br /> Cao huyết áp<br /> Giảm cung lượng tim<br /> Chảy máu sau mổ<br /> Rối loạn nhịp tim<br /> Biến chứng khác<br /> Sốt sau mổ<br /> Viêm phổi<br /> Tràn dịch dưỡng chấp<br /> Tràn khí màng phổi<br /> Nhiễm khuẩn vết mổ<br /> <br /> 560<br /> <br /> Thông liên thất tồn lưu <br /> <br />  3 ca (15%) <br /> <br /> Đường kính trung bình <br /> <br />  1mm <br /> <br /> Hẹp eo ĐMC tồn lưu    2 ca (10%) <br /> Chênh áp qua eo trung bình 28 ± 8 mmHg <br /> Áp  lực  ĐMP  trong  kỳ  tâm  thu  trung  bình <br /> 37,15 ± 3,23 mmHg <br /> Phân suất co rút trung bình   35,65±1,82% <br /> Tỷ lệ tử vong   <br /> <br />  <br /> <br />  0 ca (0%) <br /> <br /> BÀN LUẬN <br /> Đặc điểm tiền phẫu <br /> Tuổi lúc phẫu thuật <br /> Tuổi trung bình lúc phẫu thuật là 7,95 tháng, <br /> tuổi nhỏ nhất được phẫu thuật là 21 ngày tuổi, <br /> tuổi lớn nhất được phẫu thuật là 44 tháng,nhóm <br /> tuổi được tập trung mổ nhiều nhất là 1‐ 12 tháng <br /> (80%).  Trên  thế  giới,  độ  tuổi  được  phẫu  thuật <br /> sửa  chữa  hẹp  eo  ĐMC  kèm  thông  liên  thất  rất <br /> khác nhau, còn tùy thuộc vào mức độ suy tim và <br /> <br /> Bảng 6: Đặc điểm thời gian hậu phẫu <br /> <br /> Các loại biến chứng<br /> <br /> Kết quả sau phẫu thuật <br /> <br /> Số ca Thời điểm từ lúc ra hồi<br /> (%)<br /> sức (giờ)<br /> 17(85)<br /> 5(25)<br /> 4(20)<br /> 2(10)<br /> <br /> Ngay sau phẫu thuật<br /> 10,5±4,79<br /> 1±0,57<br /> Từ trong phòng mổ<br /> <br /> 9(45)<br /> 9(45)<br /> 4(20)<br /> 2(10)<br /> 1(5)<br /> <br /> 41,77±1,94<br /> 67±2,35<br /> 63±2,99<br /> 86±5,4<br /> 90<br /> <br /> cao áp phổi của bệnh nhân cũng như trình độ và <br /> khả năng phẫu thuật tại nơi đó(5, 11, 39) <br /> <br /> Giới tính <br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi trên 20 trẻ, <br /> nam chiếm 50%.Kết quả này có sự khác biệt so <br /> với các nghiên cứu khác ở trong nước và ngoài <br /> nước, đa số là nam(6, 15, 29). Kết quả của chúng tôi <br /> có  sự  khác  biệt  như  trên  có  thể  là  do  mẫu  của <br /> chúng  tôi  nhỏ  và  nghiên  cứu  của  chúng  tôi  chỉ <br /> xét những trường hợp hẹp eo ĐMC kèm thông <br /> liên  thất  và  không  có  các  tổn  thương  phức  tạp <br /> khác trong tim. <br /> Cân nặng  <br /> Trung  bình  của  các  trẻ  được  phẫu  thuật  là <br /> 4,89kg. Cân nặng là một yếu tố quan trọng trong <br /> quyết  định  điều  trị  phẫu  thuật,  phụ  thuộc  vào <br /> trình  độ,  kỹ  thuật,  phương  tiện  của  trung  tâm <br /> tiến  hành  mổ  tim,  và  sự  hợp  tác  của  tất  cả  các <br /> chuyên  khoa  như  tuần  hoàn  ngoài  cơ  thể,  gây <br /> mê, phẫu thuật và hồi sức (35) <br /> <br /> Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 <br /> Đặc điểm bệnh lý <br /> Trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi,  nhóm  trẻ <br /> khám  lâm  sàng  có  tình  trạng  cao  huyết  áp  là  5 <br /> trường  hợp  (25%),  thấp  hơn  so  với  nghiên  cứu <br /> của  Đỗ  Thị  Cẩm  Giang  và  Ing(8, 15).  Lý  do  có  sự <br /> khác  biệt  trên  vì  trong  mẫu  nghiên  cứu  của <br /> chúng tôi chỉ mô tả các trường hợp hẹp eo ĐMC <br /> kèm  thông  liên  thất  mà  không  bao  gồm  các <br /> trường  hợp  hẹp  eo  ĐMC  đơn  thuần.  Điều  này <br /> cho  thấy  cao  huyết  áp  không  phải  là  dấu  hiệu <br /> luôn tìm thấy trong tật hẹp eo ĐMC kèm TLT vì <br /> huyết áp động mạch còn phụ thuộc vào mức độ <br /> suy  tim  và  tuần  hoàn  bàng  hệ  của  bệnh  nhân. <br /> Trong hẹp eo ĐMC kèm TLT tỉ lệ bị suy tim cao, <br /> ngoài ra trong thì tâm thu có một lượng máu đi <br /> từ  thất  trái  sang  thất  phải  nên  cung  lượng  tim <br /> cũng  giảm  phần  nào  và  ảnh  hưởng  đến  triệu <br /> chứng cao huyết áp. <br /> Trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi,  trẻ  khám  lâm <br /> sàng  có  tình  trạng  suy  tim  là  90%,  chỉ  có  2  ca <br /> (10%)  là  chưa  có  tình  trạng  suy  tim.  Cho  đến <br /> hiện nay trong tất cả các y văn cũng như nghiên <br /> cứu đều đề cập đến hẹp eo ĐMC đặc biệt là khi <br /> có  kèm  theo  TLT  là  một  trong  những  nguyên <br /> nhân gây suy tim sớm cho trẻ em(19,16,17), điều này <br /> là phù hợp với nghiên cứu của chúng tôi. <br /> Các đặc điểm trên siêu âm tim <br /> Siêu  âm  tim  cho  thấy  phần  lớn  là  hẹp  eo <br /> động  mạch  chủ  trước  ống  động  mạch  và  70% <br /> trường hợp có thiểu sản cung động mạch chủ đi <br /> kèm,  thông  liên  thất  chủ  yếu  là  buồng  thoát <br /> (30%)  với  đường  kính  trung  bình  là  6,94  ± <br /> 0,51mm, khác với y văn cũng như một số nghiên <br /> cứu trên thế giới, hẹp eo động mạch chủ đa số là <br /> cận  ống  động  mạch,  và  thông  liên  thất  đa  số  ở <br /> phần  màng(8,39,31,33),  có  thể  là  do  cở  mẫu  của <br /> chúng  tôi  còn  ít  nên  chưa  thể  có  con  số  chính <br /> xác. Đa số các trường hợp có cao áp phổi nặng <br /> (65%). <br /> <br /> Đặc điểm phẫu thuật <br /> Tất cả các trường hợp đều được phẫu thuật <br /> sửa  chữa  hẹp  eo  trước  rồi  đến  vá  lỗ  thông  liên <br /> thất sau.  <br /> <br /> Ngoại Nhi<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Phương pháp vá lỗ TLT đa số vá bằng màng <br /> ngoài tim (75%) hoặc miếng patch Dacron (20%), <br /> chỉ có 1 trường hợp (5%) là được khâu trực tiếp <br /> bằng  2  mũi  Prolen  là  do  thông  liên  thất  phần <br /> màng, lỗ nhỏ 2mm.  <br /> Tất cả các trường hợp sửa chữa hẹp eo đều <br /> áp dụng phương pháp cắt nối tận‐tận hoặc tận‐<br /> bên.  Toàn  bộ  quai  động  mạch  chủ,  các  động <br /> mạch  thân  tay  đầu,  động  mạch  cảnh  gốc  và <br /> động mạch dưới đòn được giải phóng rộng rãi. <br /> Động mạch chủ xuống cũng được tiến hành bóc <br /> tách rộng rãi tới mức tối  đa  nhằm  đưa  hai  đầu <br /> miệng  nối  lại  gần  nhau,  tránh  tình  trạng  căng <br /> miệng nối sau phẫu thuật.Toàn bộ nội mạc của <br /> ống động mạch trên thành động mạch chủ được <br /> loại bỏ. Miệng nối được tiến hành giữa mặt dưới <br /> của  quai  động  mạch  chủ  với  động  mạch  chủ <br /> xuống, trong những trường hợp cần thiết có thể <br /> mở rộng miệng nối theo kiểu tận‐bên. Áp dụng <br /> kỹ thuật tạo hình eo động mạch chủ cắt nối tận ‐ <br /> tận mở rộng cho  phép  giải  quyết  được  hầu  hết <br /> các  nguyên  nhân  có  thể  gây  ra  hiện  tượng  tái <br /> hẹp sau phẫu thuật: loại bỏ toàn bộ nội mạc ống <br /> động  mạch,  giải  quyết  được  vấn  đề  thiểu  sản <br /> quai động mạch chủ và sử dụng vật liệu tự thân <br /> cho vị trí miệng nối có khả năng phát triển cùng <br /> bệnh nhân(40). <br /> Trong  quá  trình  phẫu  thuật,  phát  hiện  có  1 <br /> trường  hợp  van  động  mạch  chủ  2  mảnh  thấp <br /> hơn một số nghiên cứu khác trên thế giới (10, 15, 28) <br /> Sự  khác  biệt  giữa  siêu  âm  tim  trước  phẫu <br /> thuật và kết quả nhận định của phẫu thuật viên <br /> chủ yếu là vị trí TLT và hẹp eo ĐMC. Tuy nhiên, <br /> khác biệt này không đáng kể và không nghiêm <br /> trọng  cũng  không  ảnh  hưởng  đến  chỉ  định  và <br /> phương  pháp  phẫu  thuật  cho  bệnh  nhân.  Siêu <br /> âm tim bỏ sót 4 trường hợp có OĐM và 1 trường <br /> hợp van ĐMC 2 mảnh. Những thiếu sót này cần <br /> được bác sĩ tim mạch lưu ý khi làm siêu âm tim. <br /> Thời gian kẹp động mạch chủ và tuần hoàn <br /> ngoài cơ thể là hai yếu tố quan trọng của phẫu <br /> thuật  tim.  Đối  với  phương  pháp  phẫu  thuật <br /> một thì trong tật hẹp eo ĐMC kèm TLT, trong <br /> quá  trình  chạy  tuần  hoàn  ngoài  cơ  thể,  bệnh <br /> <br /> 561<br /> <br />