Đặc điểm của bệnh viêm cột sống dính khớp thiếu niên ở Bệnh viện Nhi Đồng 2 Thành phố Hồ Chí Minh

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP THIẾU NIÊN<br /> Ở BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 TP. HỒ CHÍ MINH.<br /> Lương Nguyên Ân∗, Nguyễn Thị Thanh Lan∗∗<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Xác định các đặc điểm dịch tễ học,lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị bệnh viêm cột sống dính<br /> khớp thiếu niên tại bệnh viện Nhi đồng 2 TP. Hồ Chí Minh.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu kết hợp với tiền cứu, mô tả hàng loạt ca<br /> Kết quả: trong 30 trường hợp được chẩn đoán xác định VCSDKTN tại bệnh viện nhi đồng 2 từ<br /> 01/2000 – 06/2007 theo tiêu chuẩn Amor, kết quả cho thấy: tỉ lệ nam/nữ 3,28/1, tuổi khởi bệnh 10,1 ± 5 tuổi,<br /> tuổi được chẩn đoán 11,7 ± 4,9 tuổi, thời gian mắc bệnh trung bình 12 tháng, biểu hiện sớm ở các khớp<br /> ngoại biên chiếm 83,3% đặc biệt là các khớp lớn chi dưới, viêm gân bám gặp trong tất cả các trường hợp, tổn<br /> thương khớp cùng chậu ở tất cả các trường hợp trên X quang, trong đó giai đoạn 2 chiếm 64,3%, tổn<br /> thương cột sống 26,7%. Điều trị NSAIDs đơn thuần 13,3%, đa số phối hợp với Sulfasalazin, Corticoides sử<br /> dụng trong 36,7%, Methotrexate 16,7%.<br /> Kết luận: VCSDKTN gặp nhiều ở trẻ trai với thời gian mắc bệnh trung bình ngắn. Biểu hiện sớm ở các<br /> khớp ngoại biên chiếm đa số, đặc biệt là các khớp lớn ở chi dưới, viêm gâm bám gặp trong tất cả các trường<br /> hợp, tổn thương khớp cùng chậu đa số ở giai đoạn 2, các tổn thương cột sống chiếm khoảng 1/4 trường hợp<br /> và thường xuất hiện muộn. Đáp ứng điều trị với NSAIDs và Sulfasalazin.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> THE CHARACTERISTICS OF JUVENILE ANKYLOSING SPONDYLITIS AT THE CHILDREN’S<br /> HOSPITAL No 2, HCM CITY<br /> Luong Nguyen An, Nguyen Thi Thanh Lan<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 - 2008: 61 - 64<br /> Objective: to determine the epidemiological, clinical, laboratory and therapeutic characteristis of JAS at<br /> the children’s hospital No 2, HCM city from 1/2000 to 6/2007.<br /> Method: restrospective and prospective, descriptive study.<br /> Results: there were 30 cases diagnosed as JAS by Amor’s criteria at the children’s hospital No 2 from<br /> 1/2000 to 6/2007, our data showed that: male to female ratio 3.28/1, age at onset 10.1 ± 5 years old, age at<br /> diagnosed 11.7 ± 4.9 years old, median duration of disease at presentation 12 months, 83.3% of the cases<br /> first manifested by peripheral arthritis, especially in large joints of lower limbs, most of the patients suffer<br /> from enthesitis. All cases had sacroiliac involvement up in X- rays, 64.3% of them are in grade II and 26.7%<br /> with spinal involvement, 13.3% of the cases were treated merely with NSAIDs, most were combined with<br /> sulfasalazine. Corticoides and methotrexate were designated in 36.7% and 16.7%, respectively.<br /> Conclusion: JAS has been found mainly in males, median duration of disease is short, the onset of JAS<br /> with peripheral arthritis is in most cases, especially in large joints of lower limbs, enthesitis occurs in all<br /> cases, sacroiliac involvement is often in grade II, spinal involvement is about 1/4 cases and late in onset.<br /> Good response to NSAIDs alone or combine with sulfasalazine.<br /> * Beänh vieän ña khoa Haøm Thuaän Baéc Bình Thuaän<br /> ** Boä moân Nhi ÑHYD TP. HCM<br /> <br /> Nhi Khoa<br /> <br /> 1<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> <br /> KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN<br /> <br /> VCSDKTN là một bệnh thuộc nhóm bệnh lý<br /> khớp cột sống huyết thanh âm tính, thường gặp<br /> ở bé trai, có tính chất gia đình và liên quan chặt<br /> chẽ đến hệ kháng nguyên HLA B27. Biểu hiện<br /> đặc trưng bởi viêm mạn tính các khớp thân trục,<br /> khớp ngoại biên và viêm gân bám, các biểu hiện<br /> ở cột sống thường xuất hiện ở giai đoạn trễ.<br /> Chẩn đoán ban đầu thường nhầm lẫn với viêm<br /> khớp mạn thiếu niên do đó dễ bỏ sót hoặc điều<br /> trị không đúng dẫn đến tàn phế(6,7,9,10)<br /> <br /> Qua khảo sát 30 trường hợp được chẩn đoán<br /> xác định viêm cột sống dính khớp thiếu niên<br /> theo tiêu chuẩn Amor tại bệnh viện nhi đồng 2<br /> TP. HCM từ 1/2000-6/2007, kết quả như sau:<br /> <br /> Mục tiêu nghiên cứu<br /> Xác định các đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng,<br /> cận lâm sàng và điều trị của bệnh viêm cột sống<br /> dính khớp thiếu niên tại BV Nhi Đồng 2 TP.HCM.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Dân số chọn mẫu<br /> Bệnh nhi ≤ 16 tuổi được điều trị tại khoa<br /> tim mạch và phòng quản lý khớp mạn của<br /> bệnh viện nhi đồng 2 TP.HCM trong thời gian<br /> từ 1/2000 – 6/2007.<br /> <br /> Tiêu chí chọn mẫu<br /> Tiêu chí đưa vào<br /> Theo tiêu chuẩn Amor với chẩn đoán<br /> VCSDKTN xác định khi có tổng số điểm ≥ 6 (độ<br /> nhạy 91,3% độ chuyên biệt 97,6%).<br /> Tiêu chí loại ra<br /> Loại trừ các bệnh trong nhóm bệnh lý khớp<br /> cột sống, có chẩn đoán khác với viêm cột sống<br /> dính khớp thiếu niên; viêm khớp nhiễm trùng;<br /> chấn thương; bệnh ác tính; bệnh lý khớp không<br /> do viêm; viêm khớp phản ứng.<br /> <br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> Hồi cứu kết hợp với tiền cứu, mô tả hàng<br /> loạt ca.<br /> <br /> Cở mẫu<br /> Lấy trọn mẫu.<br /> <br /> Thu thập và xử lý số liệu<br /> Xử lý thống kê với phần mềm Stata 8.0.<br /> <br /> Nhi<br /> Khoa<br /> 2<br /> <br /> Đặc điểm dịch tễ học<br /> Nam /nữ: 3.28/1, phù hợp với y văn (4 -10/1)<br /> và tác giả khác (1)<br /> Tuổi trung<br /> bình<br /> Bắt đầu có biểu<br /> hiên bệnh<br /> <br /> ĐVT<br /> <br /> (5)<br /> <br /> Burgos<br /> <br /> (2)<br /> <br /> Chúng tôi<br /> <br /> 12,9 ± 2,6<br /> tuổi<br /> <br /> 10,1 ± 3 tuổi 10,1 ± 5 tuổi<br /> 11,68 ± 0,93<br /> Tuổi được chẩn 16,07 ± 2,99<br /> 11,7 ± 4,9<br /> đoán<br /> <br /> Thời gian mắc bệnh của các trẻ VCSDKTN<br /> trong nghiên cứu ≥ 12 tháng chiếm đa số, nhưng<br /> ngắn hơn so với các tác giả(2,3,5). Điều này có thể<br /> do chúng tôi quan tâm đến các biểu hiện sớm từ<br /> lúc khởi bệnh đến lúc được chẩn đoán xác định.<br /> Lý do vào viện thường gặp nhất là đau khớp<br /> gối (33,3%), khớp háng (20%) và thường một bên.<br /> Tiền căn bản thân được chẩn đoán trước đó<br /> là viêm khớp mạn thiếu niên (VKMTN) 20%, gia<br /> đình có bệnh khớp cột sống 20%. Điều này nói<br /> lên trong giai đoạn khởi phát bệnh VCSDKTN<br /> thường dễ chẩn đoán nhầm lẫn với VKMTN và<br /> bệnh có tính chất gia đình phù hợp với các nhận<br /> định của các tác giả(1,3,10). Các biểu hiện sớm và<br /> cũng là lý do vào viện thường gặp nhất của trẻ<br /> thường là đau khớp gối (33,3%), háng (20%), cổ<br /> chân (10%). Chủ yếu tập trung ở các khớp lớn<br /> của chi dưới và thường một bên, phù hợp với<br /> nhận định của các tác giả(5,6,8).<br /> <br /> Đặc điểm lâm sàng<br /> Biểu hiện toàn thân<br /> Mệt mõi (100%), chán ăn (50%), sụt cân<br /> (13,3%), sốt nhẹ (30%). Đó là những biểu hiện<br /> thường gặp, nhưng không đặc hiệu của tiến<br /> trình viêm mạn tính của bệnh.<br /> Biểu hiện tại khớp<br /> * Tổn thương khớp ngoại biên thường gặp:<br /> - Chi trên: cổ tay 20%, đối xứng.<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> - Chi dưới: khớp háng (56,7%), gối (64%), cổ<br /> chân (68%) và không đối xứng<br /> * Tổn thương khớp thân trục thường biểu<br /> hiện bằng đau và hạn chế vận động vùng thắt<br /> lưng, đau ụ ngồi từng lúc hay khởi phát khi cử<br /> động vùng chậu lần lượt là 78.2% và 76.7%,<br /> tương đối cao hơn so với các tác giả khác(1,5,9).<br /> Điều này có lẽ do chúng tôi quan tâm tầm soát<br /> các triệu chứng này trên lâm sàng.<br /> * Số lượng khớp viêm ít (1 - 2 khớp) và tính<br /> chất khớp viêm: đau khớp (100%), nhưng viêm<br /> rõ chỉ chiếm 60%, viêm gân bám (100%) và giới<br /> hạn vận động khớp (60%). Viêm ít khớp không<br /> đối xứng, đặc biệt là viêm gân bán là tính chất<br /> đặc hiệu của bệnh VCSDKTN, phù hợp với nhận<br /> định của các tác giả(10).<br /> <br /> Biểu hiện ngoài khớp<br /> Viêm màng bồ đào mạn (10%), tương đối<br /> phù hợp với các tác giả (1,8,9), cần khám mắt bằng<br /> đèn khe để tầm soát viêm màng bồ đào ở các trẻ<br /> VCSDKTN.<br /> <br /> Đặc điểm cận lâm sàng<br /> VS tăng từ mức độ nhẹ đến vừa 70%, biểu<br /> hiện của tiến trình viêm mạn, hiếm khi tăng cao<br /> như các trường hợp VKMTN khác, phù hợp với<br /> nhận định của các tác giả (2, 7, 10).<br /> <br /> X Quang<br /> Khớp cùng chậu<br /> Giai đoạn và vị trí tổn thương<br /> Giai đoạn<br /> II hai bên<br /> II, III một bên<br /> III một bên<br /> III hai bên<br /> <br /> Số bệnh nhân, n = 28<br /> 13<br /> 05<br /> 08<br /> 01<br /> <br /> Tỷ lệ (%)<br /> 46.4<br /> 17.86<br /> 28.6<br /> 7.1<br /> <br /> Tổn thương khớp cùng chậu đa số ở giai<br /> đoạn II hai bên (46.4%), phù hợp với tác giả ĐVT<br /> (50%). Mặc dù theo y văn tổn thương khớp cùng<br /> chậu thường xuất hiện muộn, nhưng tỷ lệ trên<br /> cho thấy tổn thương này vẫn có thể xuất hiện<br /> sớm kín đáo ở trẻ em trước khi có các triệu<br /> chứng cơ năng. Do đó tầm soát tổn thương khớp<br /> cùng chậu trên phim X quang xương khớp quy<br /> ước ở bệnh nhân VKMTN nghi ngờ VCSDKTN<br /> là việc làm cần thiết(6,9).<br /> <br /> Nhi Khoa<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Tổn thương cột sống trên X Quang<br /> 8/30 trường hợp (26,7%) gồm viêm dính,<br /> hẹp khe khớp, đặc biệt có hai trường hợp tổn<br /> thương cột sống ở giai đoạn sớm (tổn thương<br /> Romanus). Các tổn thương trên thường không<br /> nặng nề như ở người lớn, phù hợp với đa số<br /> nhận định của các tác giả(1,6,10).<br /> Tổn thương khớp háng<br /> 19/30 trường hợp (63,3%), đa số ở giai đoạn<br /> II (89,47%) và đối xứng. Trong khi đó biểu hiện<br /> lâm sàng ở khớp háng chỉ chiếm 56,7% và<br /> không đối xứng. Tương tự như đối với khớp<br /> cùng chậu tổn thương khớp háng có thể đã<br /> diễn tiến trước đó âm thầm, khó phát hiện khi<br /> chưa có biểu hiện lâm sàng nên cần phải tầm<br /> soát tổn thương khớp háng trên X quang vì<br /> đây là một khớp sâu, triệu chứng lâm sàng kín<br /> đáo, một khi tổn thương mà không phát hiện<br /> và điều trị kịp thời sẽ ảnh hưởng xấu đến chức<br /> năng vận động khớp của trẻ(1,6).<br /> <br /> Chẩn đoán<br /> * Điểm số trung bình theo tiêu chẩn Amor<br /> của các trường hợp VCSDKTN trong nghiên cứu<br /> là 9.25 điểm. Áp dụng tiêu chuẩn Nữu ước 1984<br /> cho các đối tượng nghiên cứu đã có chẩn đoán<br /> xác định VCSDKTN theo tiêu chuẩn Amor,<br /> chúng tôi ghi nhận chỉ có 19/30 (63.3%) được<br /> chẩn đoán VCSDKTN. Điều này cho thấy tiêu<br /> chuẩn Amor tỏ ra phù hợp để chẩn đoán<br /> VCSDKTN ở trẻ em hơn tiêu chuẩn Nữu Ước.<br /> * Thể lâm sàng: ngoại biên (70%); gốc chi<br /> (13,3%); cột sống (16,7%).<br /> * Chức năng vận động khớp: đa số ở giai<br /> đoạn II (63,3%).<br /> * Hoạt tính bệnh: nhẹ và trung bình (70%).<br /> * Tiến triển: từ ngoại biên lên cột sống<br /> (86,7%), từ cột sống ra ngoại biên (13,3%).<br /> Tóm lại, tiến trình viêm mạn ở trẻ<br /> VCSDKTN trong lô nghiên cứu chưa kéo dài,<br /> tổn thương ở cột sống và các khớp thân trục<br /> không nặng nề như ở người lớn. Thể lâm sàng<br /> chủ yếu là ngoại biên với cách tiến triển từ<br /> <br /> 3<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> ngoại biên lên cột sống, phù hợp với nhận<br /> định của các tác giả(1,10).<br /> <br /> Đặc điểm về điều trị<br /> Các biện pháp điều trị<br /> NSAIDs đơn thuần: 13.3%; NSAIDs + SZP:<br /> 43.3%; SZP + Corticoides: 26.7%; NSAIDs + MTX:<br /> 6.7%; MTX + Corticoides: 10%.<br /> Các chỉ định điều trị<br /> Naproxen được chọn để điều trị giảm đau<br /> kháng viêm, đối với các trường hợp có hoạt tính<br /> bệnh trung bình. Corticoides được chỉ định khi<br /> triệu chứng lâm sàng và phản ứng viêm không<br /> khống chế được bằng NSAIDs. Điều trị cơ bản<br /> với SZP được chỉ định khi có tổn thương xương<br /> từ giai đoạn II trở lên, MTX chỉ dùng khi có rối<br /> loạn miễn dịch và tổn thương xương tiến<br /> triển(1,2,4,7,8).<br /> Đáp ứng điều trị<br /> Rất tốt (26.7%), tốt (50%), trung bình (23.3%),<br /> không đáp ứng (0%)<br /> Tóm lại, tất cả các bệnh nhi VCSDKTN trong<br /> lô nghiên cứu đều có các đáp ứng ban đầu với<br /> điều trị ở nhiều mức độ như hết đau các khớp,<br /> cải thiện rỏ rệt giới hạn vận động khớp. Tuy<br /> nhiên, để đánh giá một cách toàn diện, hệ thống<br /> và có kiểm chứng thì cần một nghiên cứu có cở<br /> mẫu lớn hơn, thời gian nghiên cứu dài hơn và<br /> phải được thực hiện ở nhiều trung tâm.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> VCSDKTN gặp ở trẻ trai nhiều hơn trẻ gái<br /> với tỷ lệ 3.28/1. Tuổi khởi phát bệnh và thời gian<br /> mắc bệnh ngắn. Lý do vào viện thường gặp nhất<br /> là đau các khớp lớn ở chi dưới. Biểu hiện lâm<br /> sàng sớm thường tập trung chủ yếu ở các khớp<br /> ngoại biên (83.3%) với tổn thương ít khớp và<br /> không đối xứng, đặc biệt là các khớp lớn ở chi<br /> dưới như khớp háng (56.7%), gối (64%), cổ chân<br /> (68%). Triệu chứng viêm gân bám gặp trong tất<br /> cả các trường hợp. Các biểu hiện lâm sàng<br /> không đặc hiệu của cột sống và khớp thân trục<br /> thường kín đáo ở giai đoạn khởi phát. Biểu hiện<br /> ngoài khớp thường là viêm màng bồ đào (10%).<br /> <br /> Nhi<br /> Khoa<br /> 4<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Tổn thương khớp cùng chậu đa số ở giai đoạn II<br /> (64.3%) và ở cả hai bên (46,4%) phát hiện chủ<br /> yếu dựa trên phim X quang, tổn thương cột sống<br /> 26.7%. Tổn thương khớp háng (63.3%) đa số là<br /> hai bên, không tương xứng với biểu hiện lâm<br /> sàng (56.7% và một bên). Thể ngoại biên và tiến<br /> triển từ ngoại bên lên cột sống là thể lâm sàng và<br /> cách thức tiến triển thường gặp nhất trong viêm<br /> cột sống dính khớp thiếu niên. Về điều trị, đáp<br /> ứng tốt với NSAIDs và Sulfasalazin.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> <br /> 2.<br /> <br /> 3.<br /> <br /> 4.<br /> <br /> 5.<br /> <br /> 6.<br /> <br /> 7.<br /> <br /> 8.<br /> <br /> 9.<br /> <br /> 10.<br /> <br /> Aggarwal. A (2005), “Juvenile Ankylosing spondylitis- Is<br /> It the same diseases as Adult Ankylosing spondylitis”,<br /> Rheumatol Int, vol 25 (2), pp. 94-6.<br /> Burgos<br /> Vargas.<br /> R<br /> (2003),<br /> “Juvenile<br /> onset<br /> Spondyloarthropathies: therapeutic aspects”, Archives of<br /> diseases in childhood, vol 88, pp. 312-318.<br /> Burgos.Vagas. R et al (1995), “The early clinical<br /> recognition of Juvenile onsest ankylosing spondylitis and<br /> Its differentiation from Juvenile Rheumatoid arthritis”,<br /> Arthritis and Rheumatism, vol 38, pp. 835-844.<br /> Burgos.Vagas. R; Vazquez- Mellado. J; Pachino. J. C;<br /> Hanandez. C. A (2002), “A 26 week randomised double<br /> blind placebo controlled exploratory study of Sulfasalazin<br /> in juvenile onset spondyloarthropathies”, Ann Rheum dis,<br /> Vol 61, pp. 941- 942<br /> Đồng Văn Thành (2001), “Nhận xét đặc điểm lâm sàng,<br /> cận lâm sàng của viêm cột sống dính khớp thiếu niên”,<br /> Hội nghị thấp khớp học châu Á lần thứ 6 tại Hà Nội, tr. 103108<br /> Hartman. G. H; Renaud. D. L; Sundaram. M; Reed. A. M<br /> (2007), “Spondyloarthropathy presenting at a young age”,<br /> Skeletal radiol vol 36, pp. 161-164.<br /> Keveille. J. D; Arnett. F. C (2005), “Spondyloarthritis:<br /> update on pathogenesis and management”, The American<br /> journal of medicin, vol 118, pp. 592-603.<br /> Petty. R. E; Cassidy. J. T (2001), “Juvenile ankylosing<br /> spondylitis in: Cassidy. J. T, Petty. R. E (eds)”, Textbook of<br /> Pediatric Rheumatology, 4th, edn, Saunders Philadelphia, pp.<br /> 323-344.<br /> Stone. M (2005), “Juvenile onset ankylosing spondylitis is<br /> associated with worse functional outcome than adult onset<br /> ankylosing spondylitis”, Arthritis Rheum, vol 53 (3), pp. 445-51<br /> Trần Ngọc Ân (1980), “Bệnh viêm cột sống dính khớp ở miền<br /> bắc Việt Nam”, Luận án Phó Tiến Sỹ Y học, ĐHYD Hà Nội.<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> <br /> Nhi Khoa<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> 5<br /> <br />