Đặc điểm dịch rửa phế quản phế nang qua nội soi phế quản của trẻ viêm phổi tại Bệnh viện Nhi Đồng 2

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018<br /> <br /> <br /> ĐẶC ĐIỂM DỊCH RỬA PHẾ QUẢN PHẾ NANG QUA NỘI SOI<br /> PHẾ QUẢN CỦA TRẺ VIÊM PHỔI TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2<br /> Trần Quỳnh Hương*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm các tác nhân vi sinh và đặc điểm tế bào học của dịch BAL trên trẻ viêm phổi.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Mô tả tiến cứu loạt ca trêntrẻ viêm phổi được nội soi phế quản ống mềm và làm<br /> BAL, tại bệnh viện Nhi Đồng 2, từ 01/03 đến 31/08/2017. Dịch BAL được cấy định lượng vi khuẩn, cấy nấm,<br /> làm PCR các tác nhân viêm phổi và khảo sát tế bào học.<br /> Kết quả: Khảo sát 58 bệnh nhân với 60 cuộc nội soi phế quản và làm BAL. 81% trẻ < 2 tuổi. Cấy dịch BAL<br /> dương tính 28 %, PCR dương 66%. Tác nhân phân lập được gồm 13 vi khuẩn, 7 vi nấm và 8 siêu vi. Vi khuẩn<br /> được phân lập nhiều nhất là S. pneumoniae (15%), M. pneumonia (15%), H. influenzae (8,3%).<br /> Cytomegalovirus là siêu vi thường gặp nhất (15%), 67% ca nhễm siêu vi là đồng nhiễm (p = 0,001). C.abicans và<br /> Aspergillus là 2 tác nhân vi nấm thường gặp. Mật độ tế bào thay đổi từ 5000 đến 980000 tế bào/ml. Hiện diện<br /> một số thành phần không phải tế bào trong dịch BAL. 88% ca M. pneumoniae có tỷ lệ tế bào Lymphocyte cao<br /> trong dịch BAL ( p < 0,001).<br /> Kết luận: DịchBAL có giá trị trong chẩn đoán tác nhân vi sinh gây viêm phổi ở trẻ em. Cần nghiên cứu xa<br /> hơn đánh giá mối liên quan giữa tác nhân viêm phổi và đặc điểm tế bào dịch BAL.<br /> Từ khóa: Dịch rửa phế quản-phế nang, tế bào học dịch rửa phể quản-phế nang, viêm phổi trẻ em.<br /> ABSTRACT<br /> CHARACTERISTICS OF BRONCHOALVEOLAR LAVAGE (BAL) FLUID THROUGH FLEXIBLE<br /> FIBEROPTIC BRONCHOSCOPY IN CHILDREN WITH PNEUMONIAE<br /> AT CHILDREN HOSPITAL 2<br /> Tran Quynh Huong * Ho Chi Minh City Journal of Medicine* Vol. 22 - No 4- 2018: 24 – 31<br /> <br /> Objective: The study is aimed at determining the characteristics of pneumonia pathogens and cytology’s<br /> characteristics of BAL fluid among chidren diagnosed with pneumoniae.<br /> Methods: A Prospective Case series is designed to study children diagnosed with pneumoniae and indicated<br /> flexible fiberoptic bronchoscopy, at Children’s Hospital. 2 between March 1 and August 31, 2017. BAL fluid was<br /> subjected to quantitative culture, PCR and cytology analysis.<br /> Results: BAL was performed on 58 patients with 60 episode of bronchoscopy. 81% children were under 2<br /> years. The positive BAL culture was documented in 28 % patients and PCR positive in 66% case. Of these, there<br /> were 12 bacteria, 7 fungi and 8 virus classified as probable pathogens. The most frequently isolated bacteria were<br /> Streptococus pneumoniae (15%) and Mycoplasma pneumonia (15%.) Cytomegalovirus, the viral pathogen, was<br /> the most often found (15%) 67% cases of virus were Co-infection (p= 0.001.) Candida and Aspergillus were the<br /> most common fungus agents. The density of cells had been found to vary from 5.000 to 980.000 cells/ml. The<br /> noncellular components were also recorded in BAL fluid. 88% cases of M. pneumoniae had a high percentage of<br /> lymphocytes (p < 0.001).<br /> <br /> <br /> * Bệnh viện Nhi Đồng 2.<br /> Tác giả liên lạc: BS.CK2 Trần Quỳnh Hương ĐT: 0913146677 Email: qh_nd2@yahoo.com.vn.<br /> <br /> <br /> 24<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Conclusions: Bronchoalveolar lavage (BAL) fluid is valuable in diagnosing pathogens of pneumoniae in<br /> chidren. It is necessary to do further studies to evaluate the relations between the characteristics of pathogens of<br /> pneumoniae and the variables of the components of BAL fluid.<br /> Keywords: Bronchoalveolar lavage fluid, bronchoalveolar lavage cytology, pneumoniae in children.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ Việt Nam chưa có công trình nào được công bố<br /> trong lĩnh vực này.<br /> Viêm phổi luôn là bệnh lý có tần suất mắc<br /> Mục tiêu nghiên cứu<br /> và tử vong cao hàng đầu ở trẻ em tại các nước<br /> đang phát triển. Việc xác định tác nhân gây Khảo sát đặc điểm tác nhân vi sinh, tế bào<br /> bệnh,nhất là với viêm phổi tái phát kéo dài, học của dịch BAL qua nội soi phế quản ống<br /> viêm phổi bệnh viện, viêm phổi trên bệnh mềm trên trẻ viêm phổi tại bệnh viện Nhi<br /> nhân thở máy, đôi khi thực sự khó khăn, dẫn Đồng 2.<br /> đến lạm dụng kháng sinh, gia tăngkháng ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> thuốc đang là một thách thức đối với các nhà<br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> lâm sàng. Nhiều nguyên nhân có thể dẫn đến<br /> tình trạng này, như mẫu dễ bị ngoại nhiễm Mô tả hàng loạt ca, tiến cứu.<br /> thiếu độ tin cậy, sử dụng kháng sinh trước,tác Đối tượng nghiên cứu<br /> nhân gây bệnhchết trong mẫu đàm nhưng có Tất cả trẻ ≤ 15 tuổi viêm phổi được nội soi<br /> thể còn sống sót trong lớp dịch lót biểu mô phế quản ống mềm và làm BAL, tại bệnh viện<br /> phế nang, yếu tố kỹ thuật. Thực trạng này đòi Nhi đồng 2, từ ngày 01/03/2017 đến ngày<br /> hỏi áp dụng những phương tiện chẩn đoán 31/08/2017.<br /> cao hơn, như nội soi rửa phế quản, hay phối<br /> Tiêu chuẩn nhận vào<br /> hợp nhiều kỹ thuật hơn, như cấy định lượng<br /> Trẻ viêm phổi có chỉ định nội soi phế quản,<br /> và PCR.<br /> được thân nhân chấp thuận tham gia nghiên cứu.<br /> BAL là phương pháp bơm rửa lớp dịch lót<br /> biểu mô phế quản - phế nang, để khảo sát Tiêu chuẩn loại ra<br /> thành phần của dịch thu được. Trên lâm sàng, Bệnh nhân viêm phổi có chỉ định nội soi phế<br /> BAL có thể được tiến hành theo hai cách, dùng quản nhưng không soi được hoặc soi mà không<br /> catheter luồn qua nội khí quản xuống phổi, làm BAL.<br /> hoặc dùng kênh thủ thuật của ống nội soi, sẽ Công cụ thu thập<br /> hiệu quả và chính xác hơn. Bệnh phẩm thu Phiếu thu thập dữ liệu.<br /> được có thể dùng đánh giá về vi sinh, tế bào,<br /> Xử lý số liệu<br /> sinh hóa và miễn dịch học.BAL là một thủ<br /> thuật ít xâm lấn, phổ biến, an toàn, và hiệu Nhập số liệu bằng phần mềm EPiDAtA 3.1,<br /> quả, ngay cả với trẻ em(17) Chỉ định BAL ở trẻ xử lý bằng phần mềm STATA 14.<br /> em trước tiênđể xét nghiệm vi sinh. Ngoài ra, KẾT QUẢ<br /> BAL còn được chỉ định khi có triệu chứng lâm<br /> Đặc điểm chung<br /> sàng hô hấp hay X quang mãn tính không đặc<br /> Chúng tôi thu thập được 58 bệnh nhân<br /> hiệu, và những triệu chứng gợi ý bệnh phổi<br /> thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu, với 60 lần soi và<br /> mô kẽ BAL được xem là chuẩn vàng trong<br /> làm BAL qua nội soi ống mềm. 81% số ca ≤ 2<br /> chẩn đoán bệnh viêm phổi hít mạn tính(16,17).<br /> tuổi, tỷ lệ nam:nữ là 5:7.<br /> Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứukhảo sát<br /> 71% ca mắc bệnh lý nền có ảnh hưởng bất lợi<br /> về đặc điểm và giá trị của BAL trên viêm phổi<br /> lên tình trạng viêm nhiễm đường hô hấp. Suy<br /> cũng như bệnh lý hô hấp ở trẻ em, nhưng tại<br /> <br /> <br /> 25<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018<br /> <br /> dinh dưỡng là bệnh lý nền thường gặp nhất, Bảng 1: Kết quả dương tính theo phương pháp cấy và<br /> 52%, tim bẩm sinh 26%, sau đó là các bệnh lý về PCR dịch BAL<br /> thần kinh, tiêu hóa. Cấy (n=57) n (%) PCR (N=59) n (%)<br /> Dương tính 16 (28) 39 (66)<br /> Tiền căn có 64% số ca từng nhập viện vì<br /> Vi khuẩn 10 (63) 26 (67)<br /> bệnh lý hô hấp, gồm 26% nhập ≥ 3 lần. Đa số Vi nấm 8 (50) 8 (21)<br /> các trường hợp được soi ở thời điểm 3 tuần Siêu vi 0 (0) 17 (44)<br /> sau nhập viện, 25% ca bệnh kéo dài hơn 2 Âm tính 41 (72%) 20 (34%)<br /> tháng trước soi. Chỉ định soi là viêm phổi kéo Có 3 mẫu cấy và PCR tìm ra cùng 1 tác nhân,<br /> dàitrên 84% ca, các chỉ định tiếp theo là bất gồm 1 ca P. aeruginosa, 1 ca A. baumannii, và 1 ca<br /> thường đường thở, xẹp phổi kéo dài, viêm Aspergillus. Ngoài ra, có 2 ca PCR ra S.<br /> phổi tái phát, khò khè kéo dài. pneumonia, nhưng cấy ra 1 ca S. viridans và 1 ca<br /> 73% số ca được CT-scan ngực trước soi. Tổn S.mitis group.<br /> thương thường gặp nhất là viêm phổi thùy, phân Về hiện tượng đồng nhiễm, cấy 1 mẫu cho ra<br /> thùy, xẹp phổi một hoặc nhiều vị trí. 2 tác nhân, S. viridians và C.abicans; 1 mẫu ra 3 tác<br /> Hầu hết các ca đang được dùng kháng nhân, gồm S.mitis group, P. aeruginosa, và Candida<br /> sinh vào ngày soi, từ 1 đến 4-5 loại, chỉ 20% số spp. Với PCR, 44% mẫu dương ≥ 2 tác nhân. 1<br /> ca ngưng được kháng sinh chủ động trước soi. mẫu ra 3 tác nhân, gồm H. influenzae, H.<br /> Đa số bệnh nhân được soi tại phòng mổ, 9 influenzae B và CMV. 1 mẫu ra 4 tác nhân, gồm<br /> cuộc soi tại giường khoa Hồi sức. Ống soi A.baumanii, CMV và C.abicans, C.parapsilosis. Nếu<br /> thường loại nhỏ 2,8 và 3,1mm, 5% ca dùng ống phối hợp cả 2 phương pháp, số mẫu đồng nhiễm<br /> 4mm.Đường soi qua mũi nhờ mặt nạ chuyên tăng lên 61%. (hình 1).<br /> dụng, hoặc nội khí quản. 100% ca gây mê tĩnh Toàn bộ tác nhân vi sinh phân lập được trên<br /> mạch, 23% ca phối hợp mê hô hấp. 30% ca cần 41 mẫu dương tính của cả 2 phương pháp,bao<br /> bóp bóng hỗ trợ ngắt quãng hoặc liên tục gồm 13 vi khuẩn, 7 vi nấm và 8 siêu vi (hình 2).<br /> trong quá trình soi, 13% thở máy. Vị trí rửa đa Trong 16 mẫu cấy dương tính, vi khuẩn<br /> số ở thùy giữa bên phải, 43 % bệnh nhân được được phân lập gồm 6 loại, đa số thuộc nhiễm<br /> rửa ở nhiều vị trí. Quan sát đại thể là yếu tố khuẩn bệnh viện. giá trị định lượng cao nhất cấy<br /> hướng dẫn vị trí rửa phổ biến nhất. Lượng được là 200 x 104 Ui/ ml. Vi nấm chỉ định lượng ở<br /> dịch rút ra được từ 2 đến 35ml, đạt trung bình 2 ca, Candida gặp nhiều nhất. (Bảng 2).<br /> 33% lượng dịch bơm vào.<br /> Trong 39 ca PCR dương tính, vi khuẩn<br /> Đặc điểm tác nhân vi sinh dịch BAL qua cấy và định danh gồm 11 loại, S.pneumonia và M.<br /> PCR pneumoniae tần suất cao nhất 15%. PCR trong<br /> Có 57 mẫu dịch BALđược cấy định lượng, nghiên cứu chỉ làm được S. pneumoniae, chưa<br /> dương tính 28%, gồmvi khuẩn và vi nấm. 59 có S. viridans và S.mitis group là 2 tác nhân<br /> mẫu được làm PCR các tác nhân gây viêm dương trên mẫu cấy. PCR cũng chưa có đoạn<br /> phổi, dương tính 66%, gồm cả vi khuẩn, vi mồi cho Burkholderia. Ngược lại, PCR tìm được<br /> nấm và siêu vi, trong đó vi khuẩn cũng chiếm 3 tác nhân không thể cấy ở điều kiện bình<br /> tỷ lệ cao nhất. thường, là M. pneumoniae, L.pneumophillia, và<br /> Có 56 mẫu được xét nghiệm bằng cả 2 Mycobacterium tuberculosis. giá trị định lượng<br /> phương pháp cấy và PCR. 71% số ca dương tính cao nhất là 1013,97 x 105 copies/ml. Kỹ thuật<br /> với ít nhất 1 trong 2 phương pháp, 23%dương tìm M.tuberculosis trong nghiên cứu là bán<br /> với cả hai phương pháp. định lượng.<br /> <br /> <br /> <br /> 26<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 1: Số tác nhân đồng nhiễm theo cấy (N=16), PCR (N=39) và cả 2 phương pháp (N=41)<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 2: Tổng hợp các tác nhân vi sinh phân lập trên cấy và PCR (N=41)<br /> Bảng 2: Liệt kê vi khuẩn và vi nấm dương tính theo Định lượng<br /> Tác nhân cấy dương Số ca 4<br /> (10 Ui/ ml)<br /> kết quả cấy (n=16) Vi nấm<br /> Định lượng (4 ca không định lượng)<br /> Tác nhân cấy dương Số ca 4 Candida albicans 5<br /> (10 Ui/ ml) 2,40<br /> Vi khuẩn Candida spp 1<br /> (Không định lượng)<br /> P. aeruginosa Aspergillus flavus 1<br /> 4 3,20; 3,00; 2,50; 0,40 0,06<br /> S. viridans nấm sợi không định danh 1<br /> 2 200,00; 3,50 (Không định lượng)<br /> A. baumannii/calcoacetius Tổng 8<br /> 2 32,5; 1,00<br /> complex<br /> S.mitis group<br /> 1 13,60 M. pneumoniae dương tính trong 9 ca,<br /> 1 2,40 thường trên 2 tuổi, kiểm định Fisher có ý<br /> Acinetobacter spp<br /> 1 1,00<br /> B.cepacia complex nghĩa thống kê (p = 0,014), trong đó 4 ca đã<br /> Tổng 10 được điều trị macrolide trước soi.<br /> <br /> <br /> 27<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018<br /> <br /> Ngược với cấy, PCR nấm thường dương Đặc điểm tế bào học dịch BAL<br /> tính với Aspergilus (Bảng 3). Nghiên cứu có 52 ca làm được xét nghiệm<br /> Có 8 loại siêu vi dương tính với PCR,nhiều tế bào học dịch BAL. Mật độ tế bào khác biệt<br /> nhất là CMV 9 ca. giá trị định lượng cao nhất nhiều giữa các ca, từ 5000 đến 980000 tế<br /> là 4150 x105 copies/ m. 67% số ca CMV nhiễm bào/ml (trung vị 60000/ ml). Mức độ viêm cao<br /> là đồng nhiễm, sự khác biệt này có ý nghĩa gặp ở 40% số ca, 33% là tình trạng viêm mạn<br /> thống kê (p = 0,001). Khoảng 1/3 số ca CMV tính. Loại viêm đa dạng tế bào chiếm 40% ca,<br /> mắc bệnh tim bẩm sinh (Bảng 4). thường gặp ở các ca phân lập được nấm qua<br /> Bảng 3: Liệt kê vi khuẩn và vi nấm dương tính theo cấy và PcR, sự khác biệt này có ý nghĩa thống<br /> PCR (n=39) kê (p < 0,033). Loại viêm ưu thế một dòng tế<br /> Tác nhân PCR Định lượng bào đa số là Lymphocyte, 35%. 88% các ca<br /> Số ca 5<br /> dương (10 copies/ml) nhiễm M. pneumoniae có tình trạng viêm ưu<br /> Vi khuẩn thế Lymphocyte mức độ trung bình cao, sự<br /> M. pneumonia 9 1013,97; 80,00; 7,15; 5,50; 4,20; khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,001).<br /> 3,60; 2,15; 1,90; 0,135<br /> S.pneumonia 9 135,00; 29,00; 18,50; 10,00; 3,98; Có 67% trường hợp thành phần Lymphocyte<br /> 3,45; 3,18; 2,60; 0,33 cao ≥ 50%, 18% ca thực bào phế nang ≥ 50%.<br /> H. influenzae 4 120,00; 14,00; 12,50; 4,55 Trong 35% số ca tăng Eosinophil, có 4% ca<br /> A. baumannii 2 3,45; 3,25<br /> Eosinophile > 10%.<br /> P. aeruginosa 1<br /> 210,00<br /> L. pneumophila 1 Ngoài ra còn có một số loại tế bào và thành<br /> 200,00<br /> H. influenzae 1<br /> 14,50 phần khác trong dịch BAL với tần suất thấp. 7 ca<br /> type B 1<br /> 3,84 có bọt bào, 4 có Mastocyte. 1 trường hợp phát<br /> E.faecalis 1<br /> S.epidermidis 1<br /> 3,80 hiện có thực bào ăn hồng cầu trên bệnh nhân<br /> Bán định lượng xuất huyêt phế nang lan tỏa, 1 ca viêm phổi mô<br /> M.tuberculosis<br /> Tổng 26 kẽ dạng Lymphocytescó Lymphoblast trên bệnh<br /> Vi nấm nhân bạch cầu cấp dòng Lymphocyte B, 1 ca có<br /> Aspergillus sp. 4<br /> 33,00; 10,00; 9,26; 0,80 đại bào không nhân ăn thể mỡ trên bệnh nhi trào<br /> Aspergillus 2<br /> 6500,00; 9,00 ngược dạ dày – thực quản. Một trong 2 ca dịch<br /> flavus 1<br /> 18000,00<br /> C. albicans 1 BAL có nhiều chất hoại tử là bênh nhi viêm phổi<br /> 3400,00<br /> C.parapsilosis 1 hoại tử do M. pneumoniae. 1 ca có sợi tơ nấm dài<br /> 0,50<br /> P.carinii<br /> phân nhánh khi soi tế bào, cấy NTA ra C.<br /> Tổng 8<br /> albicans. 1 ca có sợi thực vật đang thoái hóa, trên<br /> Bảng 4: Liệt kê các tác nhân siêu vi dương tính theo<br /> bệnh nhi mềm sụn thanh quản trào ngược dạ<br /> PCR<br /> dày thực quản. Ngoài ra cũng ghi nhậnmột số<br /> Tác nhân siêu vi PCR Định lượng<br /> dương<br /> Số ca 5<br /> (10 copies/ml) thành phần từ bên ngoài môi trường như<br /> 3250,00; 110,00; 9,00; amiang, sắt, bụi than. Các tế bào đặc biệt hướng<br /> Cytomegalovirus 9 4,10; 4,10; 3,55; 3,50; chẩn đoán các bệnh phổi mạn như tê bào dạng<br /> 2,55; 0,235<br /> biểu mô, tế bào biểu mô lát tầng, tế bào sợi non,<br /> R. syncytial virus 3 4150,00; 75,00; 41,00<br /> Rhinovirus 2 2150,00; 10,50 tế bào trung mô, tế bào trung mạc cũng hiện<br /> Adeno virus 2 4,85;0,20 diện (Bảng 5).<br /> Humanmetapneumo<br /> virus<br /> 1 700,00 BÀN LUẬN<br /> 1 112,00<br /> Para influenzaevirus 3 Tỷ lệ dương tính xác định được tác nhân nhờ<br /> 1 4,40<br /> influenzaevirus A<br /> Para influenzaevirus 1<br /> 1 1,35 cấy và PCR dịch BAL của chúng tôi khá cao đạt<br /> Tổng 17 71 %, so với tác giả Rayan là 50%(12) và tác giả<br /> <br /> <br /> 28<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Selimovic A là 80%(11). Tác nhân dương tính aeruginosa, còn tác giá Amia Selimovic là<br /> nhiều nhất của chúng tôi là S. pneumoniae, M. Streptococcus.(hình 3).<br /> pneumoniae và CMV so tác giả Rayan là P.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 3. So sánh đặc điểm tác nhân vi sinh dịch BAL qua cấy và PCR<br /> Cấy vi khuẩn, vi nấm là chuẩn vàng, nhưng chưa có đoạn mồi cho Burkhoderia cepacia. Điều<br /> thường khó mọc, nhất là khi đã dùng kháng sinh này cho thấy vai trò quan trọng của sự phối hợp<br /> lâu dài, và việc chờ đợi kết quả ảnh hưởng nhiều giữa 2 phương pháp cấy và PCR trong việc xác<br /> đến quá trình điều trị. Eun Sun Kim nhận thấy định tác nhân vi sinh.<br /> việc sử dụng kháng sinh trước BAL có thể làm Bảng 5: Liệt kê các thành phần đặc biệt trong dịch<br /> giảm tỷ lệ cấy dương. Tỷ lệ cấy dương là 63,4 % BAL (N=52)<br /> nếu dùng trong kháng sinh trong 3 ngày trước Thành phần khác Tần số<br /> cấy BAL, giảm còn 57,6 % nếu dùng từ 3-14 Bọt bào 7<br /> ngày, 34,4 % nếu dùng trên 2 tuần(2). Kỹ thuật Mastocyte 4<br /> Tê bào dạng biểu mô 3<br /> PCR chỉ tìm đoạn ADN có độ nhạy cao, và cho<br /> Tế bào biểu mô lát tầng 2<br /> kết quả sau 24-48 giờ gửi mẫu, đã khắc phục Tế bào sợi non 2<br /> được điểm yếu này.NJ. gadsby khảo sát khả Tế bào trung mô 2<br /> năng phát hiện và độ chính xác của PCR đa giá Tế bào trung mạc 2<br /> Tế bào gai 2<br /> cho S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, M.<br /> Tế bào gai chuyển sản 1<br /> catarrhalis, E. coli, K.pneumoniae, P. aeruginosa, và Tế bào sinh dưỡng 1<br /> A. baumannii, cho thấy PCR có thể xác định số Thể sắt 4<br /> lượng vi khuẩn trong mẫu đàm khi nồng độ < Amiang 2<br /> Hemosiderin 2<br /> 8000 CFU/ml.(3) PCR còn nhận diện được siêu vi<br /> Mô hoại tử 2<br /> và vi khuẩn không điển hình, những tác nhân Bụi than 1<br /> thông thườngkhông cấy được. Tỷ lệ PCR dương Sợi thực vật 1<br /> trong nghiên cứu của chúng tôi là 66% so với cấy Sợi tơ nấm 1<br /> là 28%. Có 45% số ca PCR dương nhưng cấy âm, Cần lưu ý đến chất lượng mẫu đàm, dịch<br /> và chỉ 4% ca cấy dương nhưng PCR âm tính. Mặt BAL giá trị hơn mẫu dịch khí quản hút qua mũi,<br /> khác, kỹ thuật PCR sử dụng trong nghiên cứu và tải lượng vi sinh, để phân biệt nhiễm khuẩn<br /> <br /> <br /> 29<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018<br /> <br /> hay thường trú không triệu chứng. NJ. Gadsby 200 x105 cho L. pneumophila.<br /> cấy định lượng dịch BAL song song với làm Về siêu vi, tỷ lệ PCR dương tính trong<br /> PCR, cho thấy đa số ca phân lập được 1 tác nhân nghiên cứu của chúng tôi là 29%, thấp hơn so<br /> có giá trị định lượng cao nhất, kèm một số tác với nhiều tác giả khác trên thế giới, khoảng 45-<br /> nhân phối hợp với tỷ lệ thấp hơn. Một vài 60%, do chúng tôi khảo sát dịch BAL, trên trẻ<br /> trường hợp cấy định lượng âm tính nhưng PCR viêm phổi tái phát, kéo dài, còn các nghiên<br /> lại có tải lượng rất cao, còn một số ca khác, kết cứu trên thường lấy mẫu dịch đa dạng, trên<br /> quả cấy dương nhưng PCR lại âm. Nghiên cứu trẻ viêm phổi cộng đồng. Trong 8 siêu vi được<br /> của chúng tôi ghi nhận có 23% số ca dương tính ghi nhận, CMV chiếm tỷ lệ cao nhất, 9 ca, 15%,<br /> ở cả hai phương pháp, nhưng chỉ có 3 ca cấy và trong đó 7 ca là đồng nhiễm. Ngoài ra cũng có<br /> PCR ra cùng 1 tác nhân, gồm 2 vi khuẩn và 1 vi R.syncytial virus, Adenovirus, Rhinovirus,<br /> nấm. Chúng tôi cũng gặp một số ca PCR dương Humanmetapneumovirus (HMPV),<br /> tính tải lượng cao nhưng cấy lại âm, cũng như influenzaevirus A, Para influenzaevirus 1 và 3,<br /> một số ca cấy dương nhưng PCR lại âm, tương phù hợp với các tác nhân thường gây viêm<br /> tự như tác giả NJ Gadsby(3). phổi trẻ em theo y văn(14). Tỷ lệ đồng nhiễm<br /> Về mặt vi khuẩn, có 11 vi khuẩn cho kết của chúng tôi là 34% cũng gần tương tự các<br /> quả dương trên PCR. Trong đó các vi khuẩn nghiên cứu khác dao động từ 22-33%.Garcia-<br /> thường gặp như Streptococus pneumoniae 9 ca Garcia(5) khảo sát phổ siêu vi gây viêm phổi ở<br /> (15%), Mycoplasma pneumonia 9 ca (15%), các trẻ em, ghi nhận 73,4%dương tính, với RSV<br /> chủng H. influenzae 5 ca (8,3%), các vi khuẩn 41%, Rhinovirus 26 %, Adenovirus 18%,<br /> khác như P. aeruginosa, Staphylococus, Humanbocar virus 18%, HMPV 7%, Para<br /> Acinetobacter spp. Các tác nhân này cũng phù influezae 7%, và có 30% số ca là đồng nhiễm.<br /> hợp với nghiên cứu của tác giả Lê Phước Nghiên cứu chúng tôi có 9 ca nhiễm cMV,<br /> Truyền trên viêm phổi kéo dài tại khoa hô hấp đều < 2 tuổi, 4 ca mang bệnh tim bẩm sinh, 2 ca<br /> Bệnh viện Nhi Đồng 2 năm 2010, cấy đàm diễn tiến nặng xin về, 5 ca đồng nhiễm tác nhân<br /> dương tính với S. pneumoniae (15,4%), P. khác, thành phần tế bào đa dạng. Sonia M.<br /> aeruginosa (9%), H. influenzae (7,7%), S. aureus Restrepo-Gualteros khảo sát 15 trẻ viêm phổi do<br /> (7,7%), Acinetobacter (2,6%)(1). CMV trung bình 3 tuổi, 87% các trường hợp có<br /> Nuôi cấy vi khuẩn không điển hình rất suy giảm miễn dịch và suy dinh dưỡng. Trong<br /> khó khăn, đòi hỏi môi trường đặc biệt, ngược 12 ca làm BAL, 9 ca có PCR CMV dương, 11 ca có<br /> lại, PCR có thể xác định nhanh với độ đặc hiệu kết quả tế bào viêm ưu thế Neutrophil, 5 casinh<br /> cao.Mariana Herrera nghiên cứu viêm phổi do thiết phổi dương tính với CMV. Tác giả kết luận<br /> L. pneumophila, M. pneumoniae, và C. pneumonia phương pháp tốt nhất chẩn đoán xác định viêm<br /> bằng mPCR đàm thấy độ đặc hiệu 77,8 đến phổi do CMV là làm PCR dịch BAL(13) Nghiên<br /> 97,1%, độ nhạy khoảng 60%, và tỷ lệ M. cứu của Honda J. trên 363 người nhiễm CMV với<br /> pneumoniae cao hơn ở nhóm trẻ > 2 tuổi(4). 882 mẫu đàm, dịch BAL, máu và nước tiểu,<br /> Chúng tôi có 9 ca, 15%, PCRM. Pneumoniae khuyến cáodịch BAL có giá trị tiên đoán dương<br /> dương tính, với tải trọng từ0,14x105đến và âm lần lượt là 100% và 98,8%,độ đặc hiệu và<br /> 1014x105 copies/ml. Viêm phổi thường hiện độ nhạy là 100% và 90,9%(7).<br /> diện khoảng 3-5% trường hợp nhiễm M. Về mặt vi nấm, đa phần cấy ra C. albicansvà<br /> pneumonia. Tác giả Phan L.T.Hương khảo sát PCR ra Aspergilus. Các ca này thường có tình<br /> 252 trẻ viêm phổi, thấy có 18,6% PCR phết trạng viêm đa dạng tế bào mức độ trung bình-<br /> họng dương tính với M. pneumonia(10). Chúng cao. Hình ảnh đại thể lúc soi thường ghi nhận<br /> tôi còn gặp 1 ca PCR dương tính với tải lượng nhiều đàm nhớt, có lúc đàm đặc. Chúng tôi cũng<br /> <br /> <br /> 30<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ghi nhận các ca cấy nấm dương nhưng lại có TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> PCR âm tính và các ca PCR dương tính với nấm 1. Ali A, et al (2013). “Role of Human Metapneumovirus,<br /> nhưng cấy lại âm. Nghiên cứu của tác giả Influenza A Virus and Respiratory Syncytial Virus inCausing<br /> WHO-Defined Severe Pneumonia in Children in<br /> Wolfgang Mutschlechner cho thấy độ nhạy và aDevelopingCountry”. PLoS One, Vol 8(9), pp.e74756.<br /> độ đặc hiệu của PCR trong chẩn đoán nấm là 2. Gadsby NJ (2015). “Templeton Development of two real-time<br /> multiplex PCR assays for the detection and quantification of<br /> 57% và 97%. Tác giả ghi nhận 14 trường hợp<br /> eight key bacterial pathogens in lower respiratory tract<br /> không tương thích trong kết quả, PCR phát hiện infections”. Clinical Microbiology and Infection, Vol 21(8),<br /> nấm trên 57,1% ca cấy âm(8). Chẩn đoán nhiễm pp.788e1-788e13.<br /> 3. García-Garcíaet ML (2012). “Spectrum of Respiratory Viruses<br /> nấm cần phối hợp lâm sàng và các xét nghiệm.<br /> in Children With Community-acquired Pneumonia”. Pediatric<br /> Chúng tôi ghi nhận mật độ tế bào ở nhóm Infectious Disease Journal, Vol31(8), pp.808–813.<br /> 4. Herrera M (2016). “Comparison of serological methods<br /> cấy BAL dương tính cao hơn hẳn nhóm âm,<br /> withPCR-based methods for the diagnosis ofcommunity-<br /> tương đồng với nghiên cứu của Najafi, nhưng acquired pneumonia caused byatypical bacteria”. Journal of<br /> thành phần tế bào của chúng tôi đa số là Negative Results in BioMedicine, Vol 15(3), pp.2-11.<br /> 5. Honda J (2001). “ Clinical utility of capillary polymerase chain<br /> Lymphocyte ưu thế trên viêm phổi kéo dài, tái reaction for diagnosis of Cyto-megalovirus pneumonia”, Scand.<br /> phát, còn của Najafi thường là cấp tính(9). Thành J. Infect. Dis, Vol 33, pp.702–705.<br /> phần tế bào lymphô ưu thế cũng khác so với đại 6. Kim ES (2012). “Bacterial Yield from Quantitative cultures of<br /> Bronchoalveolar lavage Fluid in Patients with Pneumonia on<br /> thực bào phế nang ưu thế theo các nghiên cứu antimicrobial therapy”. Korean j intern med, Vol 27, pp.156-162<br /> trên trẻ bình thường(15). Tỷ lệ neutrophil nhóm 7. Lê Phước Truyền (2011). Đặc điểm của viêm phổi kéo dài tại<br /> khoa hô hấp bệnh viện nhi đồng 2 năm 2010. Đại học Y dược<br /> cấy BAL dương tính cũng cao hơn nhóm âm. Tỷ<br /> Tp.HCM, tr9-40.<br /> lệ lymphô bào cao > 50% hướng đến viêm phổi 8. Mutschlechner W (2013). “Utility of PCR in Diagnosis of<br /> tăng nhạy cảm hay viêm phổi mô kẽ không đặc Invasive Fungal Infections: Real-Life Data from a Multicenter<br /> Study”. Journal of Clinical Microbiology, Vol 51(3), pp.863–868<br /> hiệu(6), chúng tôi gặp 67% trường hợp 9. Najafi N, Demanet C, Dab I, De Waele M, Malfroot A<br /> Lymphocyte ≥ 50%. Dịch BAL cũng ghi nhận (2003).“Differential cytology of bronchoalveolar lavage fluid in<br /> một số tế bào và thành phần khác gợi ý một số asthmatic children”. Pediatr Pulmonol, Vol 35(4), pp.302-308.<br /> 10. Phan LT. Huong, Sasaki T, (2007). “ First Report on Clinical<br /> tình trạng viêm phổi hít, viêm tiểu phế quản nút Features of Mycoplasma pneumoniae infections in Vietnamese<br /> nhầy, viêm tổ chức hóa phổi, xuất huyết phế Chidren”. Jpn J Infect Dis, Vol 60, pp.370-373.<br /> nang lan tỏa. cho thấy phần nào giá trị của BAL 11. Radhakrishnan D (2014). “Translational Research inPediatrics<br /> III:Bronchoalveolar Lavage”, Pediatrics, Vol 134 (1), pp.135-153.<br /> trong định hướng chẩn đoán bệnh lý phổi mạn. 12. Rayan ST, Khaild AA, Abdullah ST, Mukhtar G, Al-Shamrani<br /> A (2015). “Flexible bronchoscopy in children: Utility and<br /> KẾT LUẬN complications”, Elsevier, Vol 3, pp.18-27.<br /> 13. Restrepo-Gualteros SM (2014). “Characterization of<br /> Phân tích dịch BALvề mặt vi sinh và tế bào<br /> Cytomegalovirus Lung Infection in Non-HIV Infected<br /> cung cấp thêm một phương tiện giúp chẩn đoán Children”, Viruses Vol 6, pp.2038-2051.<br /> viêm phổi ở trẻ em, nhất là trong những trường 14. Selimovic A, Pejčić T, Rančić M, Mujičić E, Bajrović K (2012).<br /> “Bronchoscopy and Bronchoalveolar Lavagein Children with<br /> hợp bệnh tái phát kéo dài. Lower Airway Infection andMost Common Pathologic<br /> KIẾN NGHỊ Microorganisms Isolated “Acta Facultatis Medicae Naissensis, Vol<br /> 29 (1), pp.17-21.<br /> Kỹ thuật nội soi phế quản và làm BAL nên 15. Sias SMA, Domingues ACB, Mannarino RV. (2009).“Pediatric<br /> Bronchoscopy”. Global Perspectives on Bronchoscopy, pp.177-200.<br /> được áp dụng rộng rãi hơn trong chăm sóc bệnh 16. Vece T, Leland LF (2010).“Interstitial lung disease in<br /> lý hô hấp trẻ em. Phương pháp cấy và PCR nên childrenolder than 2 years Pediatric Allergy”. Immunol and<br /> được phối hợp đồng bộ nhằm nâng cao khả Pulmonol, Vol 123 (1), pp.33-44.<br /> 17. Wood RE (2010). “Whole-Lung Lavage”. Paediatric<br /> năng xác định tác nhân vi sinh gây bệnh. Đặc Bronchoscopy, Karger chapter 7 Vol 38, pp.75-83.<br /> điểm tế bào học của dịch BAL nên được quan<br /> tâm nghiên cứu nhiều hơn, trong mối liên hệ với Ngày nhận bài báo: 06/02/2018<br /> tác nhân vi sinh và trong một số bệnh lý hô hấp Ngày phản biện nhận xét bài báo: 09/05/2018<br /> đặc biệt. Ngày bài báo được đăng: 10/07/2018<br /> <br /> <br /> 31<br />