Đặc điểm đột quỵ nhồi máu não tại Bệnh viện Quân y 103

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè chuyªn ®Ò ®ét quþ-2016<br /> <br /> ĐẶC ĐIỂM ĐỘT QUỴ NHỒI MÁU NÃO<br /> TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103<br /> Đỗ Văn Việt*; Nguyễn Văn Tuấn*<br /> Nguyễn Đăng Hải*; Nguyễn Minh Hiện*<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não ở bệnh<br /> nhân (BN) nhồi máu não (NMN). Đối tượng và phương pháp: mô tả cắt ngang 946 BN NMN,<br /> điều trị tại Khoa Đột quỵ, Bệnh viện Quân y 103 từ 01 - 01 - 2015 đến 30 - 6 - 2016. Kết quả:<br /> tuổi mắc trung bình 67,76 ± 12,35; tỷ lệ nam/nữ = 1,71/1. Thời gian đến viện trước 4,5 giờ là<br /> 7,78%; tỷ lệ được điều trị tiêu sợi huyết 6,87%. Yếu tố nguy cơ (YTNC) hay gặp nhất là tăng<br /> huyết áp (THA) (72,93%), rối loạn lipid máu (66,91%), tiền sử đột quỵ (26,95%), tiền sử đái<br /> tháo đường (ĐTĐ) (21,35%), rung nhĩ (11,84%), chưa tìm thấy YTNC (10,14%). NMN có rối<br /> loạn ý thức 27,1%, liệt nửa người 91,9%, liệt dây VII trung ương 87,9% và rối loạn ngôn ngữ<br /> 46,4%. Điểm NIHSS trung bình 9,83 ± 4,78, NMN mức độ vừa và nhẹ 83,7%. NMN sâu 46,7%,<br /> nhồi máu vỏ não 40,7%, tổn thương trên lều 87,9%. Một ổ tổn thương 62,4%, NMN ổ khuyết và<br /> ổ nhỏ 66%. Ngày điều trị trung bình 10,31 ± 5,67, tỷ lệ phục hồi ra viện 97,3%.<br /> * Từ khóa: Nhồi máu não; Đặc điểm.<br /> <br /> Assessing Characteristics of Ischemic Stroke at 103 Hospital<br /> Summary<br /> Objectives: To study the clinical characteristics, image computerized tomography of brain in<br /> patients with cerebral infarction. Subjects and methods: Cross-sectional descriptive study on<br /> 946 patients with ischemic stroke, who were treated in the Department of Stroke, 103 Hospital<br /> from 01 - 01 - 2015 to 30 - 6 - 2016. Results: The average age of 67.76 ± 12.35 years old; ratio<br /> of male/female was 1.71/1. 7.78% of patient were taken to hospital before 4.5 hours, rate of<br /> thrombolysis treatment was 6.87%. Risk factors: the most common was the hypertension<br /> (72.93%), dyslipidemia (66.91%), history of stroke (26.95%), history of diabetes mellitus<br /> (21.35%), atrial fibrillation (11.84%) and have not found risk factor (10.14%). Cerebral infarction<br /> with consciousness disorders was 27.1%; hemiplegia 91.9%, central VII cord paralysis 87.9%<br /> and aphasia was 46.4%. Average NIHSS points were 9.83 ± 4.78, moderate level and mild level<br /> of cerebral infarction was 83.7%. Ischemic stroke undercortical was 46.7%, global cortical<br /> infarction was 40.7%, brain damage over the tent was 87.9%. Damage one focus of brain was<br /> 62.4%, cerebral infarction lacuna and small damage accounted for 66.0%. The average days of<br /> treatment were 10.31 ± 5.67 days and the proportion of patients who recovered discharged from<br /> hospital having 97.3%.<br /> * Key word: Ischemic stroke; Characters.<br /> * Bệnh viện Quân y 103<br /> Người phản hồi (Corresponding): Đỗ Văn Việt (dovanviet1980@gmail.com)<br /> Ngày nhận bài: 20/08/2016; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 27/09/2016<br /> Ngày bài báo được đăng: 10/10/2016<br /> <br /> 56<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè chuyªn ®Ò ®ét quþ-2016<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Đột quỵ não (ĐQN) có tỷ lệ tử vong<br /> đứng hàng thứ 3 sau tim mạch và ung<br /> thư, là nguyên nhân hàng đầu gây tàn<br /> phế. ĐQN gồm 2 thể chính là chảy máu<br /> não và NMN. NMN chiếm khoảng 85%<br /> tổng số BN đột quỵ. Hiện nay đã có nhiều<br /> tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị NMN.<br /> Điều trị đặc hiệu NMN là các phương<br /> pháp làm tái thông lại dòng máu não bị<br /> tắc, bao gồm biện pháp tiêu sợi huyết<br /> (actylase) và lấy huyết khối bằng dụng cụ<br /> cơ học. Các kỹ thuật này được áp dụng<br /> thành công ở một số trung tâm đột quỵ<br /> lớn của Việt Nam. Bệnh viện Quân y 103<br /> là một trong những trung tâm triển khai<br /> đầy đủ các kỹ thuật chẩn đoán và điều trị<br /> tiến bộ này đối với đột quỵ NMN.<br /> Chúng tôi nghiên cứu đề tài này<br /> nhằm: Đánh giá đặc điểm lâm sàng, hình<br /> ảnh cắt lớp vi tính sọ não và hiệu quả cấp<br /> cứu điều trị với những tiến bộ mới trong<br /> điều trị NMN tại Bệnh viện Quân y 103 từ<br /> tháng 01 - 2015 đến 6 - 2016.<br /> ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tượng nghiên cứu.<br /> 946 BN được chẩn đoán đột quỵ NMN,<br /> điều trị nội trú tại Khoa Đột quỵ, Bệnh<br /> <br /> viện Quân y 103 từ 01 - 01 - 2015 đến<br /> 30 - 6 - 2016.<br /> - Tiêu chuẩn chọn BN:<br /> + Chẩn đoán lâm sàng dựa vào định<br /> nghĩa của WHO (1989).<br /> + Cận lâm sàng: 100% BN được chụp CT<br /> sọ não hoặc MRI sọ não, có hình ảnh NMN<br /> và phù hợp với định khu trên lâm sàng.<br /> - Tiêu chuẩn loại trừ: đột quỵ chảy<br /> máu não, xuất huyết dưới nhện, u não,<br /> chấn thương sọ não, áp xe não, viêm<br /> não, viêm màng não, xơ não tuỷ rải rác,<br /> Parkinson, sa sút trí tuệ...<br /> 2. Phương pháp nghiên cứu.<br /> Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang,<br /> theo dõi dọc.<br /> - Lâm sàng: tất cả BN được khám lâm<br /> sàng, phát hiện đầy đủ các triệu chứng<br /> thần kinh, ghi chép theo mẫu bệnh án<br /> thống nhất. Đánh giá ý thức theo thang<br /> điểm Glasgow, đánh giá lâm sàng ĐQN<br /> theo thang điểm NIHSS.<br /> - Cận lâm sàng: BN được chụp CT sọ<br /> não hoặc MRI sọ não, có hình ảnh NMN.<br /> Trường hợp BN chụp CT sọ não sớm<br /> trước 72 giờ chưa thấy tổn thương thì<br /> sau 72 giờ chụp lại CT sọ não hoặc chụp<br /> MRI để xác định rõ tổn thương.<br /> * Xử lý số liệu: bằng phần mềm SPSS<br /> 15.0.<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN<br /> Bảng 1: Đặc điểm tuổi, giới.<br /> Nam<br /> <br /> Giới<br /> <br /> Nữ<br /> <br /> Tổng số<br /> <br /> Tuổi<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> Tỷ lệ<br /> nam/nữ<br /> <br /> ≤ 39<br /> <br /> 10<br /> <br /> 1,7<br /> <br /> 8<br /> <br /> 2,36<br /> <br /> 1,25<br /> <br /> 18<br /> <br /> 1,9<br /> <br /> 40 - 49<br /> <br /> 38<br /> <br /> 6,4<br /> <br /> 10<br /> <br /> 2,9<br /> <br /> 3,80<br /> <br /> 48<br /> <br /> 5,1<br /> <br /> 50 - 59<br /> <br /> 121<br /> <br /> 20,3<br /> <br /> 41<br /> <br /> 11,7<br /> <br /> 2,95<br /> <br /> 162<br /> <br /> 17,1<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> 57<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè chuyªn ®Ò ®ét quþ-2016<br /> 60 - 69<br /> <br /> 183<br /> <br /> 30,7<br /> <br /> 103<br /> <br /> 29,5<br /> <br /> 1,77<br /> <br /> 286<br /> <br /> 30,3<br /> <br /> 70 - 79<br /> <br /> 166<br /> <br /> 27,9<br /> <br /> 100<br /> <br /> 28,7<br /> <br /> 1,66<br /> <br /> 267<br /> <br /> 28,2<br /> <br /> ≥ 80<br /> <br /> 79<br /> <br /> 13,2<br /> <br /> 87<br /> <br /> 24,9<br /> <br /> 0,90<br /> <br /> 165<br /> <br /> 17,4<br /> <br /> Cộng<br /> <br /> 597<br /> <br /> 100<br /> <br /> 349<br /> <br /> 100<br /> <br /> 1,71<br /> <br /> 946<br /> <br /> 100<br /> <br /> Tỷ lệ nam/nữ = 1,71; ở nam, nhóm<br /> tuổi 50 - 79 chiếm đa số (78,9%); ở nữ,<br /> nhóm tuổi ≥ 60 chiếm đa số (82,1%).<br /> Chung cả hai giới, nhóm tuổi 60 - 79<br /> chiếm 58,5%, tuổi mắc trung bình 67,76<br /> ± 12,35. Nghiên cứu của Nguyễn Văn<br /> Thông (2010) trên 374 BN NMN: tuổi<br /> trung bình 66,9 ± 11,44, tỷ lệ nam/nữ =<br /> <br /> 2,2/1 [6]. Nguyễn Minh Hiện và CS<br /> (2010) nghiên cứu trên 1.026 BN đột<br /> quỵ NMN: tuổi trung bình 67,2 ± 12,6,<br /> nhóm tuổi > 50 là chủ yếu (90,9%), tỷ lệ<br /> nam/nữ = 1,31 [3]. Kết quả nghiên cứu<br /> của chúng tôi tương đồng với các tác<br /> giả trên: ĐQN hay gặp ở nhóm tuổi<br /> > 60, nam gặp nhiều hơn nữ.<br /> <br /> Bảng 2: Thời gian từ lúc phát bệnh đến lúc vào viện.<br /> Khoảng thời gian đến viện<br /> <br /> NMN<br /> n<br /> <br /> Tỷ lệ %<br /> <br /> 0 - 4,5 giờ<br /> <br /> 75<br /> <br /> 7,78<br /> <br /> 4,5 - 8 giờ<br /> <br /> 124<br /> <br /> 13,10<br /> <br /> 8 - 24 giờ<br /> <br /> 248<br /> <br /> 26,21<br /> <br /> 24 - 72 giờ<br /> <br /> 141<br /> <br /> 14,90<br /> <br /> > 3 ngày<br /> <br /> 198<br /> <br /> 37,84<br /> <br /> Cộng<br /> <br /> 946<br /> <br /> 100<br /> <br /> Thời gian đến viện trước 4,5 giờ là<br /> 7,78%, trước 8 giờ 13,10%. Đây là thời<br /> gian vàng giúp có thể dùng thuốc tiêu<br /> huyết khối rTPA hoặc lấy huyết khối bằng<br /> dụng cụ cơ học. Cần triển khai kỹ thuật<br /> lấy huyết khối để gia tăng tỷ lệ BN được<br /> điều trị đặc hiệu, góp phần giảm tỷ lệ tử<br /> vong và tàn phế.<br /> * YTNC của ĐQN:<br /> THA: 690 BN (72,93%), ĐTĐ: 202 BN<br /> (21,35%), bệnh van tim: 52 BN (5,49%),<br /> rung nhĩ: 113 BN (11,94%), TIA: 70 BN<br /> (7,40%), tiền sử đột quỵ: 255 BN (26,95%),<br /> nghiện thuốc lá: 118 BN (12,47%), nghiện<br /> 58<br /> <br /> rượu: 69 BN (7,29%), rối loạn lipid máu:<br /> 633 BN (66,91%), không rõ YTNC: 96 BN<br /> (10,14%). Nguyễn Văn Thông và CS (2007)<br /> nghiên cứu trên 1.378 BN ĐQN tại Bệnh<br /> viện TWQĐ 108 gặp THA ở nhóm NMN<br /> 65,3%, nhóm chảy máu não 60,5%. Ở nhóm<br /> NMN, tỷ lệ ĐTĐ 10,9%, tăng glucose phản<br /> ứng 34,2%, tăng cholesterol 45,6%, tăng<br /> triglycerid 25,8% và tiền sử đột quỵ 22,5%<br /> [7]. Nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Ngọc<br /> (2012): THA 68,1%, ĐTĐ 15%, tăng<br /> cholesterol 54,8%, hút thuốc lá 6,6%,<br /> nghiện rượu 4,3%, tiền sử ĐQN 22,4%,<br /> cơn thiếu máu não thoảng qua 4,8% [4].<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè chuyªn ®Ò ®ét quþ-2016<br /> Như vậy, YTNC hay gặp của đột quỵ<br /> NMN vẫn là THA, rối loạn lipid máu, ĐTĐ,<br /> tiền sử ĐQN, rung nhĩ, nghiện thuốc lá;<br /> đặc biệt có tới 10,14% BN chưa tìm thấy<br /> <br /> YTNC cổ điển. Vì vậy, cần khảo sát<br /> thêm các YTNC mới của ĐQN như tăng<br /> homocystein, tăng fibrinogen và tăng CRP<br /> máu.<br /> <br /> Bảng 3: Đặc điểm lâm sàng giai đoạn toàn phát bệnh.<br /> Triệu chứng<br /> <br /> Số BN (n = 946)<br /> <br /> Tỷ lệ %<br /> <br /> 15 điểm<br /> <br /> 690<br /> <br /> 72,9<br /> <br /> 9 - 14 điểm<br /> <br /> 202<br /> <br /> 21,3<br /> <br /> ≤ 8 điểm<br /> <br /> 54<br /> <br /> 5,8<br /> <br /> Liệt dây VII trung ương<br /> <br /> 832<br /> <br /> 87,9<br /> <br /> Liệt nửa người<br /> <br /> 870<br /> <br /> 91,9<br /> <br /> Giảm cảm giác nửa người<br /> <br /> 397<br /> <br /> 41,9<br /> <br /> Đau đầu<br /> <br /> 141<br /> <br /> 14,9<br /> <br /> Nôn hoặc buồn nôn<br /> <br /> 57<br /> <br /> 6,0<br /> <br /> Vận động<br /> <br /> 376<br /> <br /> 39,7<br /> <br /> Giác quan<br /> <br /> 39<br /> <br /> 4,1<br /> <br /> Toàn bộ<br /> <br /> 25<br /> <br /> 2,6<br /> <br /> Tiểu tiện<br /> <br /> 132<br /> <br /> 13,9<br /> <br /> Đại tiện<br /> <br /> 522<br /> <br /> 55,1<br /> <br /> Điểm Glasgow<br /> <br /> Rối loạn ngôn ngữ<br /> <br /> Rối loạn cơ vòng<br /> <br /> Đột quỵ NMN có bệnh cảnh lâm sàng<br /> thầm lặng hơn so với chảy máu não.<br /> Doãn Thị Huyền (2009) nghiên cứu trên<br /> BN NMN động mạch não giữa gặp rối<br /> loạn ý thức 36,61%, hôn mê 11,61%, liệt<br /> nửa người 91,9%, liệt dây VII 79,2%, rối<br /> loạn ngôn ngữ 44,3%, rối loạn cảm giác<br /> 35,4%, rối loạn cơ vòng 65,4% [2].<br /> Nguyễn Minh Hiện và CS (2010) nghiên<br /> <br /> cứu trên 1.026 BN đột quỵ NMN thấy: rối<br /> loạn ý thức 27,6%, liệt nửa người 91,9%,<br /> rối loạn ngôn ngữ 44,3%, rối loạn cảm<br /> giác 35,4%, rối loạn cơ vòng 65,4% [8].<br /> Như vậy, cơ bản BN đều có triệu chứng<br /> thần kinh khu trú, số ít không có biểu<br /> hiện gì được phát hiện tình cờ, đó là<br /> những nhồi máu ổ khuyết ở các vùng ít<br /> chức năng.<br /> <br /> Bảng 4: Mức độ lâm sàng theo thang điểm NIHSS.<br /> Mức độ<br /> <br /> n<br /> <br /> Tỷ lệ %<br /> <br /> Mức độ nhẹ<br /> <br /> NIHSS ≤ 5 điểm<br /> <br /> 217<br /> <br /> 22,9<br /> <br /> Mức độ vừa<br /> <br /> NIHSS = 6 - 15<br /> <br /> 575<br /> <br /> 60,8<br /> <br /> Mức độ nặng<br /> <br /> NIHSS > 15 điểm<br /> <br /> 154<br /> <br /> 16,3<br /> <br /> 9,83 ± 4,78<br /> <br /> 946<br /> <br /> 100<br /> <br /> Tổng số<br /> <br /> 59<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè chuyªn ®Ò ®ét quþ-2016<br /> Bảng 5: Vị trí tổn thương trên phim cắt lớp vi tính sọ não.<br /> Vị trí NMN<br /> Nhồi máu vùng hạch nền<br /> <br /> NMN thùy (vỏ não)<br /> <br /> Dưới lều<br /> <br /> Số BN (n = 946)<br /> <br /> Tỷ lệ %<br /> <br /> Đồi thị - bao trong<br /> <br /> 162/857<br /> <br /> 18,9<br /> <br /> Vùng nhân xám<br /> <br /> 239/857<br /> <br /> 27,8<br /> <br /> Thùy trán<br /> <br /> 49/857<br /> <br /> 5,7<br /> <br /> Thùy thái dương<br /> <br /> 78/857<br /> <br /> 9,1<br /> <br /> Thùy đỉnh<br /> <br /> 137/857<br /> <br /> 15,9<br /> <br /> Thùy chẩm<br /> <br /> 25/857<br /> <br /> 2,9<br /> <br /> Liên vùng<br /> <br /> 119/857<br /> <br /> 13,8<br /> <br /> Tiểu não<br /> <br /> 18/857<br /> <br /> 2,1<br /> <br /> Thân não<br /> <br /> 31/857<br /> <br /> 3,6<br /> <br /> 89/946<br /> <br /> 9,4<br /> <br /> Chưa thấy tổn thương<br /> <br /> Nhồi máu vùng hạch nền 46,7%, vỏ<br /> não 40,7%, tổn thương chủ yếu trên lều<br /> (87,9%), NMN dưới lều 4,7%, chưa thấy<br /> hình ảnh tổn thương trên CLVT sọ não là<br /> 9,4%. 1 ổ tổn thương chiếm đa số (62,4%),<br /> > 3 ổ tổn thương 10,1%. NMN chủ yếu là<br /> ổ khuyết và ổ nhỏ (66%). Hình ảnh CT sọ<br /> não sau 72 giờ vẫn còn 9,4% chưa rõ tổn<br /> thương. Điều này có thể do đột quỵ thiếu<br /> máu được tái thông, hoặc NMN ổ khuyết<br /> hoặc nhồi máu thân não, cần được khảo<br /> sát bằng cộng hưởng từ (sung Flair, T2, DW),<br /> hoặc chụp SPEEC để xác định rõ hơn.<br /> Nguyễn Hoàng Ngọc (2012) nghiên<br /> cứu 2.340 BN NMN cấp tại Trung tâm Đột<br /> <br /> quỵ, Bệnh viện TWQĐ 108: NMN vùng<br /> trán 3,7%, vùng đỉnh 8,4%, nhân xám<br /> 33,2%, đồi thị - bao trong 8,1%, chẩm<br /> 4,5%, dưới lều 9,1%, NMN cả một bên<br /> bán cầu 2,4%, NMN diện rộng khu vực<br /> động mạch não giữa 4,4% [4]. Nguyễn<br /> Minh Hiện và CS (2010) nghiên cứu trên<br /> 1.026 BN có đặc điểm lâm sàng và hình<br /> ảnh CT, MRI sọ não của đột quỵ NMN<br /> thấy: tổn thương trên lều tiểu não 87,9%,<br /> dưới lều 4,7%. NMN sâu 47,2%, nhồi<br /> máu vỏ não 40,7%, vùng đồi thị - bao<br /> trong 20,5%, vùng nhân xám 26,7%, thùy<br /> trán 6,9%, thùy đỉnh 11,8%, thùy chẩm<br /> 3,0%, chưa rõ tổn thương 7,4%.<br /> <br /> Bảng 6: Số lượng, kích thước ổ tổn thương.<br /> Mức độ, tính chất<br /> Số lượng ổ tổn<br /> thương<br /> <br /> Kích thước<br /> <br /> Số lượng (n = 857)<br /> <br /> Tỷ lệ %<br /> <br /> 1 ổ tổn thương<br /> <br /> 535<br /> <br /> 62,4<br /> <br /> 2 ổ tổn thương<br /> <br /> 236<br /> <br /> 27,5<br /> <br /> ≥ 3 ổ tổn thương<br /> <br /> 86<br /> <br /> 10,1<br /> <br /> Ổ khuyết (< 1,5 cm)<br /> <br /> 244<br /> <br /> 28,4<br /> <br /> Ổ nhỏ (1,5 - 3 cm)<br /> <br /> 322<br /> <br /> 37,6<br /> <br /> Ổ vừa (3 - 5 cm)<br /> <br /> 158<br /> <br /> 18,4<br /> <br /> Ổ lớn (> 5 cm)<br /> <br /> 133<br /> <br /> 15,6<br /> <br /> Nguyễn Minh Hiện gặp NMN ổ nhỏ và vừa 71%, 1 ổ tổn thương chiếm đa số<br /> (74,2%) [8].<br /> 60<br /> <br />