intTypePromotion=1

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm mủ nội nhãn sau vết thương xuyên nhãn cầu ở trẻ em

Chia sẻ: ViApollo11 ViApollo11 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:9

0
13
lượt xem
0
download

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm mủ nội nhãn sau vết thương xuyên nhãn cầu ở trẻ em

Mô tả tài liệu
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Viêm mủ nội nhãn sau vết thương xuyên nhãn cầu ở trẻ em thường gặp ở độ tuổi 6 - 10, chủ yếu do vật sắc nhọn kim loại và thực vật gây ra. Tỷ lệ nuôi cấy dương tính rất thấp. Khả năng phát hiện tác nhân gây bệnh từ dịch kính cao hơn thủy dịch. Vi khuẩn Gram (+) là nguyên nhân gây bệnh chủ yếu. Bài viết mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm mủ nội nhãn sau vết thương xuyên nhãn cầu ở trẻ em.

Chủ đề:
Lưu

Nội dung Text: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm mủ nội nhãn sau vết thương xuyên nhãn cầu ở trẻ em

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 9-2018<br /> <br /> ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA VIÊM MỦ NỘI NHÃN<br /> SAU VẾT THƯƠNG XUYÊN NHÃN CẦU Ở TRẺ EM<br /> Nguyễn Thị Ngọc Ánh1; Đỗ Như Hơn1; Thẩm Trương Khánh Vân1<br /> TÓM TẮT<br /> Mục đích: mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm mủ nội nhãn sau vết thương<br /> xuyên nhãn cầu ở trẻ em. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu mô tả tiến cứu không có<br /> nhóm chứng trên 30 bệnh nhân trẻ em < 16 tuổi, được điều trị viêm mủ nội nhãn sau vết<br /> thương xuyên nhãn cầu tại Bệnh viện Mắt Trung ương. Kết quả: tuổi trung bình 8,03 ± 3,99,<br /> nhiều nhất ở nhóm 6 - 10 tuổi. Nguyên nhân gây chấn thương chủ yếu do tác nhân thực vật<br /> (n = 11) và tác nhân kim loại (n = 11). 27 mắt (90%) có vết thương xuyên giác mạc, chủ yếu là<br /> vết thương < 5 mm (n = 24). 25 mắt (83,3%) đục dịch kính độ 5. Trên siêu âm, 28 mắt (93,3%)<br /> vẩn đục dịch kính dày đặc thành đám, 1 mắt (3,3%) có dấu hiệu dày lên của hắc mạc. Hoại tử<br /> võng mạc thường dưới một góc phần tư (n = 26). 16 mắt (53,3%) có áp xe hắc võng mạc trên<br /> một góc phần tư. 6 mắt có bong võng mạc. Xét nghiệm vi sinh trực tiếp dương tính gặp 93,3%<br /> (n = 29), 63,3% vi khuẩn Gram (+). Trực khuẩn là tác nhân gây bệnh thường gặp (n = 20). Bệnh<br /> phẩm dịch kính có tỷ lệ xét nghiệm vi sinh dương tính cao hơn thủy dịch (p = 0,002). Kết quả<br /> nuôi cấy dương tính rất thấp (n = 1), phân lập được phế cầu. Kết luận: viêm mủ nội nhãn sau<br /> vết thương xuyên nhãn cầu ở trẻ em thường gặp ở độ tuổi 6 - 10, chủ yếu do vật sắc nhọn kim<br /> loại và thực vật gây ra. Tỷ lệ nuôi cấy dương tính rất thấp. Khả năng phát hiện tác nhân gây<br /> bệnh từ dịch kính cao hơn thủy dịch. Vi khuẩn Gram (+) là nguyên nhân gây bệnh chủ yếu.<br /> * Từ khóa: Viêm mủ nội nhãn; Vết thương xuyên nhãn cầu; Trẻ em.<br /> <br /> Clinical and Paraclinical Features of Pediatric Post-Traumatic<br /> Endophthalmitis<br /> Summary<br /> Objectives: To describe clinical features, ultrasound results, Gram stain and culture results of<br /> endophthalmitis in pediatric penetrating ocular injuries. Subjects and methods: Prospective,<br /> non-controlled study. Case series of 30 eyes presenting with post-traumatic endophthalmitis<br /> between 2015 and 2016 were reviewed. Results: Mean age at presentation was 8.03 ± 3.99 years.<br /> Metallic and organic etiologies were the most common causes for injuries (n = 11). 27 cases had<br /> penetrating corneal trauma. Dense opaque vitreous was seen in 25 eyes as grade 5. Retinal<br /> necrosis below one quadrant and chorioretinal abscess above one quadrant were the most<br /> common fundus lesions. 6 eyes presented with retinal detachment. Dense vitreous opacity on<br /> ultrasound was the most common in our cases (n = 28). Gram stain positivity was 93.3%. Gram-positive<br /> bacteria were isolated in 63.3%. Vitreous samples were more often positive than aqueous (p = 0,002).<br /> 1. Bệnh viện Mắt Trung ương<br /> Người phản hồi (Corresponding): Thẩm Trương Khánh Vân (vankhanhvnio@gmail.com)<br /> Ngày nhận bài: 08/08/2018; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 10/11/2018<br /> Ngày bài báo được đăng: 15/11/2018<br /> <br /> 82<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 9-2018<br /> Culture was positive only in 1 case of Streptococcus pneumoniae. Conclusion: Post-traumatic<br /> endophthalmitis in children is more common in boys 6 - 10 years of age and most often caused<br /> by injury with metallic and organic matter. Culture results were very low. Vireous samples<br /> were more often positive than aqueous. Gram-positive bacteria were the most common<br /> causative organism.<br /> * Keywords: Endophthalmitis; Penetrating ocular injuries; Children.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Viêm mủ nội nhãn (VMNN) là biến<br /> chứng nặng nề của vết thương xuyên<br /> nhãn cầu (VTXNC) ở trẻ em. Theo nghiên<br /> cứu của Narang (2004), tỷ lệ VMNN sau<br /> chấn thương ở trẻ em khá cao, có thể lên<br /> tới 54,1% số mắt VTXNC [1]. Bệnh gây<br /> tổn hại nặng nề về giải phẫu và chức<br /> năng thị giác của trẻ. Điều trị VMNN sau<br /> VTXNC ở trẻ em rất khó khăn, tỷ lệ thành<br /> công thấp, tỷ lệ di chứng cao do tác nhân<br /> gây bệnh thường là vi khuẩn có độc lực<br /> cao, phối hợp nhiều tác nhân gây bệnh,<br /> trẻ đến viện muộn, không phối hợp trong<br /> thăm khám. Chúng tôi thực hiện nghiên<br /> cứu này nhằm: Tìm hiểu sự khác biệt về<br /> đặc điểm lâm sàng giữa VMNN sau VTXNC<br /> ở trẻ em và người lớn.<br /> ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tượng nghiên cứu.<br /> 30 trẻ < 16 tuổi với 30 mắt được chẩn<br /> đoán VMNN sau VTXNC tại Bệnh viện<br /> Mắt Trung ương từ tháng 8 - 2015 đến<br /> 8 - 2016.<br /> - Tiêu chuẩn lựa chọn:<br /> + Trẻ ≤ 16 tuổi, được chẩn đoán xác<br /> định VMNN sau VTXNC.<br /> + Không mắc bệnh toàn thân nặng hay<br /> các bệnh mắt khác kèm theo.<br /> + Gia đình đồng ý tham gia vào<br /> nghiên cứu.<br /> <br /> - Tiêu chuẩn loại trừ:<br /> + Bệnh nhân (BN) có bệnh toàn thân<br /> nặng hoặc có bệnh phối hợp tại mắt.<br /> + BN bỏ theo dõi điều trị.<br /> 2. Phương pháp nghiên cứu.<br /> * Thiết kế nghiên cứu:<br /> Nghiên cứu mô tả tiến cứu không có<br /> nhóm chứng.<br /> * Cỡ mẫu nghiên cứu:<br /> p (1 - p)<br /> n = Z21-α/2<br /> (p.ε)2<br /> Trong đó:<br /> p: tỷ lệ VMNN sau vết thương xuyên<br /> nhãn cầu đến muộn sau 72 giờ ở trẻ em<br /> theo nghiên cứu của Narang S (2004) là<br /> 0,82 [1].<br /> ε: khoảng sai lệch tương đối được ấn<br /> định trong nghiên cứu (ε = 0,2).<br /> α: mức ý nghĩa thống kê (α = 0,05).<br /> Z: hệ số tin cậy = 1,96 khi α = 0,05.<br /> Từ công thức trên, cỡ mẫu cần nghiên<br /> cứu n ≈ 21 mắt.<br /> Do đó, chúng tôi lấy cỡ mẫu nghiên cứu<br /> n = 30 mắt.<br /> * Phương pháp chọn mẫu:<br /> Chọn mẫu toàn thể liên tục BN được<br /> chẩn đoán VMNN sau VTXNC đáp ứng<br /> tiêu chuẩn lựa chọn.<br /> * Các chỉ số và tiêu chí đánh giá:<br /> BN được hỏi bệnh, thu thập thông tin<br /> về tuổi, giới, tác nhân và hoàn cảnh gây<br /> 83<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 9-2018<br /> chấn thương, thời gian từ khi chấn thương<br /> đến khi được đóng kín vết thương. Khám<br /> lâm sàng đánh giá thị lực vào viện, phát<br /> hiện các tổn thương: vị trí và kích thước<br /> vết thương xuyên, tình trạng phù đục<br /> giác mạc, mủ tiền phòng, đục vỡ thể thủy<br /> tinh (TTT), mức độ đục dịch kính và các<br /> tổn thương tắc mạch, hoại tử võng mạc,<br /> áp xe hắc võng mạc qua thăm khám sinh<br /> hiển vi hoặc quan sát trong quá trình<br /> phẫu thuật.<br /> BN được làm siêu âm B để đánh giá<br /> tình trạng dịch kính võng mạc, chụp X quang<br /> hoặc CT-scan hốc mắt trong trường hợp<br /> nghi ngờ có dị vật cản quang ở hốc mắt<br /> hoặc nội nhãn, làm xét nghiệm vi sinh.<br /> Bệnh phẩm có thể lấy từ dịch tiền phòng<br /> hoặc dịch kính khi tiến hành cắt dịch kính<br /> mủ, soi tươi, nhuộm Gram xác định sơ bộ<br /> tác nhân gây bệnh và nuôi cấy phân lập<br /> vào các môi trường thích hợp để định<br /> danh tác nhân gây bệnh.<br /> * Tiêu chí đánh giá:<br /> Vị trí vết thương xuyên gồm 3 nhóm:<br /> rách giác mạc, rách giác củng mạc và<br /> rách củng mạc.<br /> Kích thước vết thương xuyên chia thành<br /> 3 nhóm: < 5 mm, 5 - 10 mm, > 10 mm.<br /> Đánh giá phù đục giác mạc, áp xe vòng<br /> giác, tình trạng mủ tiền phòng.<br /> Đánh giá tổn thương phối hợp: đục vỡ<br /> TTT, dị vật nội nhãn, bong võng mạc, rách<br /> võng mạc, bong hắc mạc.<br /> Tổn thương đáy mắt bao gồm: viêm<br /> tắc mạch, hoại tử võng mạc, áp xe hắc<br /> võng mạc được chia theo mức độ tổn hại<br /> dưới một góc phần tư và trên một góc<br /> phần tư diện tích đáy mắt.<br /> Độ đục của dịch kính được chia thành<br /> 5 độ trên lâm sàng dựa theo chi tiết võng<br /> mạc quan sát được:<br /> 84<br /> <br /> - Độ 1: soi rõ các mạch máu võng mạc.<br /> - Độ 2: chỉ thấy mạch máu võng mạc ở<br /> mức chia thứ hai trở lên.<br /> - Độ 3: chỉ thấy các gốc mạch máu lớn.<br /> - Độ 4: không thấy mạch máu võng mạc,<br /> nhưng vẫn thấy ánh hồng đồng tử.<br /> - Độ 5: mất ánh hồng đồng tử.<br /> Trên siêu âm, độ vẩn đục dịch kính được<br /> chia thành 3 mức độ:<br /> - Nhẹ: dịch kính vẩn đục hạt nhỏ ≤ 2 mm,<br /> rải rác.<br /> - Đục nhiều: dịch kính vẩn đục hạt to<br /> 3 - 8 mm, lan tỏa.<br /> - Vẩn đục dày đặc: thành đám.<br /> Kết quả vi sinh chia làm các nhóm vi sinh<br /> vật: vi khuẩn Gram (+), vi khuẩn Gram (-),<br /> nấm.<br /> * Xử lý số liệu: bằng phần mềm SPSS<br /> 20.0.<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ<br /> BÀN LUẬN<br /> 1. Đặc điểm BN.<br /> Tuổi trung bình 8,03 ± 3,99 (2 - 15 tuổi),<br /> tương đồng với nghiên cứu của Alfaro [6]<br /> và Rishi [4] là 8 tuổi và 9,2 tuổi. Nhóm<br /> tuổi tiểu học (6 - 10 tuổi) hay gặp nhất với<br /> 43,3% trường hợp, tương đồng với một<br /> số nghiên cứu gần đây [3, 5].<br /> BN nam nhiều hơn BN nữ, tỷ lệ 6,5/1<br /> (p = 0,000). Tỷ lệ VTXNC ở BN nam cao<br /> hơn BN nữ, do đó tỷ lệ BN nam bị VMNN<br /> sau VTXNC thường cao hơn BN nữ [2, 3, 4].<br /> Chấn thương mắt ở nông thôn là một<br /> trong những yếu tố nguy cơ của VMNN<br /> sau VTXNC. Tương tự một số báo cáo khác,<br /> tỷ lệ chấn thương xảy ra ở nông thôn<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 9-2018<br /> chiếm đa số với 76,7%, chỉ 23,3% các<br /> trường hợp chấn thương xảy ra ở khu<br /> vực thành thị, sự khác biệt có ý nghĩa<br /> thống kê (p = 0,003) [2, 5].<br /> <br /> có kích thước vết thương < 5 mm, duy nhất<br /> 1 BN có vết thương > 10 mm. Không có<br /> mắt nào bị vết thương xuyên thấu. Các<br /> báo cáo về VMNN sau VTXNC ỏ trẻ em<br /> của Junejo (2010) [5] và Wu (2016) [3]<br /> cũng có kết quả tương tự với tỷ lệ vết<br /> thương rách giác mạc lần lượt là 62,7%<br /> và 86,7%.<br /> <br /> 2. Đặc điểm tổn thương trên lâm sàng.<br /> Đa số là vết thương xuyên giác mạc<br /> (90%). Trong nghiên cứu có 24 BN (90%)<br /> Bảng 1: Hình thái, kích thước VTXNC.<br /> Kích thước<br /> <br /> < 5 mm<br /> <br /> 5 - 10 mm<br /> <br /> > 10 mm<br /> <br /> Tổng số<br /> <br /> Giác mạc<br /> <br /> 22<br /> <br /> 4<br /> <br /> 1<br /> <br /> 27 (90%)<br /> <br /> Củng mạc<br /> <br /> 2<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 2 (6,7%)<br /> <br /> Giác củng mạc<br /> <br /> 0<br /> <br /> 1<br /> <br /> 0<br /> <br /> 1 (3,3%)<br /> <br /> 24 (80%)<br /> <br /> 5 (16,7%)<br /> <br /> 1 (3,3%)<br /> <br /> 30 (100%)<br /> <br /> Vị trí<br /> <br /> Tổng số<br /> <br /> 50% trường hợp có phòi kẹt mống mắt<br /> qua mép rách, mép rách bẩn nhiều tiết tố<br /> bám. 26,7% mắt không phòi kẹt tổ chức nội<br /> nhãn qua mép rách. 6 mắt đã được khâu<br /> vết thương tại tuyến dưới. 1 BN vết rách<br /> giác mạc do kim tiêm chọc vào tự liền.<br /> Tác nhân gây chấn thương chủ yếu là<br /> vật sắc nhọn kim loại (36,7%) như dao,<br /> kéo, đinh… và các tác nhân thực vật (36,7%)<br /> như que gỗ, cành cây… Nghiên cứu của<br /> Narang (2004) [2] và Wu (2016) [3] cũng<br /> chỉ ra nguyên nhân gây chấn thương chủ<br /> yếu là tác nhân kim loại. Tuy nhiên, chúng<br /> tôi ghi nhận 3 trường hợp (10%) do cò mổ<br /> và cá mổ, đây là loại tác nhân thường<br /> gặp ở các nước đang phát triển. 3 BN<br /> không rõ cơ chế chấn thương do người<br /> nhà không nhớ.<br /> * Tác nhân gây chấn thương:<br /> Thực vật (cành cây, que gỗ): 11 mắt<br /> (36,7%); kim loại (mảnh kim loại, dao, kéo...):<br /> 11 mắt (36,7%); phi kim loại (thủy tinh, nhựa):<br /> 2 mắt (6,6%); động vật cắn (cá, cò mổ):<br /> 3 mắt (10%); không rõ tác nhân: 3 mắt (10%).<br /> <br /> Thời gian trung bình từ khi trẻ bị chấn<br /> thương đến khi được đóng kín vết thương<br /> là 31,88 ± 30,96 giờ, sớm nhất 3 giờ,<br /> muộn nhất 120 giờ. 60% trẻ được đóng<br /> vết thương sớm trong 24 giờ đầu, 30% trẻ<br /> được đóng vết thương trong vòng 24 72 giờ, 3 trẻ được đóng vết thương muộn<br /> sau 72 giờ (10%).<br /> Chỉ 7 mắt (23,3%) được điều trị tại cơ<br /> sở tuyến dưới, trong đó 6 mắt được khâu<br /> vết thương, 1 mắt được điều trị nội khoa<br /> bằng kháng sinh đường toàn thân. 11 BN<br /> (36,7%) chỉ được sơ cứu rửa mắt, băng<br /> mắt rồi chuyển lên tuyến trên. Phần lớn<br /> BN được gia đình đưa thẳng vào Bệnh<br /> viện Mắt Trung ương điều trị mà không<br /> qua cơ sở tuyến dưới (40%).<br /> Thị lực vào viện rất thấp: số mắt có thị<br /> lực ST (+) - BBT chiếm 70% (n = 21), thị lực<br /> tốt hơn BBT chỉ đạt 6,6% (n = 2), 3,3% có<br /> thị lực khi vào viện ≥ 20/200. Nghiên cứu<br /> của Wu [3] cũng cho thấy phần lớn trẻ khi<br /> vào viện có thị lực rất thấp, 73,3% có thị<br /> lực vào viện chỉ ở mức ST (+) - BBT.<br /> 85<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 9-2018<br /> <br /> Biểu đồ 1: Thị lực vào viện.<br /> Vết thương xuyên nhãn cầu không có dị vật nội nhãn chiếm tỷ lệ cao nhất (28 mắt =<br /> 93,4%). Dị vật nội nhãn được phát hiện ở 2 BN, trong đó 1 BN (3,3%) dị vật là mảnh<br /> kim loại nằm ở bán phần trước, trong TTT gây vỡ đục TTT. Trường hợp còn lại là dị<br /> vật mảnh gỗ nằm trong buồng dịch kính (3,3%).<br /> Dị vật nội nhãn kim loại được phát hiện nhờ chụp X quang hốc mắt thẳng nghiêng.<br /> Siêu âm B đã phát hiện được trường hợp dị vật mảnh gỗ trong dịch kính.<br /> Bảng 2: Đặc điểm tổn thương lâm sàng.<br /> Số mắt (n = 30)<br /> <br /> Tỷ lệ (100%)<br /> <br /> Phù<br /> <br /> 27<br /> <br /> 90<br /> <br /> Áp xe vòng<br /> <br /> 3<br /> <br /> 10<br /> <br /> 28<br /> <br /> 93,3<br /> <br /> Độ 4<br /> <br /> 5<br /> <br /> 16,7<br /> <br /> Độ 5<br /> <br /> 25<br /> <br /> 83,3<br /> <br /> ≤ một góc phần tư<br /> <br /> 21<br /> <br /> 70<br /> <br /> > một góc phần tư<br /> <br /> 9<br /> <br /> 30<br /> <br /> Không<br /> <br /> 3<br /> <br /> 10<br /> <br /> ≤ một góc phần tư<br /> <br /> 26<br /> <br /> 86,7<br /> <br /> > một góc phần tư<br /> <br /> 1<br /> <br /> 3,3<br /> <br /> Không<br /> <br /> 2<br /> <br /> 6,7<br /> <br /> ≤ một góc phần tư<br /> <br /> 12<br /> <br /> 40<br /> <br /> > một góc phần tư<br /> <br /> 16<br /> <br /> 53,3<br /> <br /> 6<br /> <br /> 20<br /> <br /> Đặc điểm<br /> Giác mạc<br /> Mủ tiền phòng<br /> Độ đục dịch kính<br /> <br /> Viêm tắc mạch<br /> <br /> Hoại tử võng mạc<br /> <br /> Áp xe hắc võng mạc<br /> <br /> Bong võng mạc<br /> <br /> 86<br /> <br />

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

 

Đồng bộ tài khoản