Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết do acinetobacter baumannii tại miền Bắc - Trung - Nam Việt Nam

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2017<br /> <br /> ĐẶC ĐIỀM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN<br /> NHIỄM KHUẨN HUYẾT DO ACINETOBACTER BAUMANNII<br /> TẠI MIỀN BẮC - TRUNG - NAM VIỆT NAM<br /> Nguyễn Thị Thanh Hà*; Nguyễn Trọng Chính**<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: đánh giá đặc điểm, lâm sàng, cận lâm sàng của A. baumannii ở bệnh nhân (BN)<br /> nhiễm khuẩn huyết (NKH): tại 6 bệnh viện Việt Nam, qua đó góp phần đưa ra biện pháp phòng<br /> ngừa thích hợp. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu cắt ngang trên BN được chẩn đoán<br /> NKH có kết quả cấy máu dương tính với A. baumannii tại 6 bệnh viện ở 3 miền Bắc, Trung và<br /> Nam Việt Nam từ 1 - 1 - 2011 đến 31 - 6 - 2012. Kết quả: xác định được 287 trường hợp NKH<br /> do A. baumannii. Tuổi trung bình ở người lớn 55 ± 21, trẻ em: 2,6 ± 3,6 tuổi. Ngày nằm viện<br /> trung bình 27 ± 32 ngày. 55% từ các bệnh viện khác chuyển đến. Thời gian cấy máu dương<br /> tính trung bình 11 ngày, 57% BN được thực hiện thủ thuật xâm lấn (TTXL) khi nằm viện. Khi<br /> phân tích hồi quy đa biến hiệu chỉnh theo tuổi và giới, yếu tố nguy cơ gia tăng tử vong: nằm<br /> khoa hồi sức tích cực nguy cơ gấp 1,7 lần; thời gian cấy máu dương tính sau 48 giờ 2,5 lần;<br /> APACHE II ở người lớn ≥ 20 nguy cơ 2,1 lần; có sốc nguy cơ 38 lần; tổn thương đa cơ quan<br /> 39,8 lần; có TTXL 10 lần, đặc biệt đặt catheter mạch máu trung tâm, thở máy, lọc máu và đặt<br /> thông tiểu nguy cơ tăng gấp 5 lần và có ý nghĩa thống kê với OR > 1, p < 0,05. Về cận lâm<br /> sàng, có sự thay đổi rõ rệt các giá trị trung bình của xét nghiệm huyết học, đông máu, sinh hóa<br /> và chức năng gan ở cả BN còn sống và tử vong tại thời điểm cấy máu dương tính. Trong đó,<br /> xét nghiệm sinh hóa creatinin và INR có giá trị tiên lượng tử vong với AUC > 0,7 và p < 0,05.<br /> Nồng độ ức chế tối thiểu cho A. baumannii với IMP.MEM (0,5 - 16 µg/ml) và độ nhạy: 25 - 30%.<br /> CAZ, CFP (1 - 32 µg/ml) và độ nhạy: 18 - 38%, nhạy với AMK (45%), CIP (40%), LVX (20%) và<br /> COL (100%). Kết luận: NKH do A. baumannii xảy ra quanh năm, cao điểm từ tháng 5 đến tháng<br /> 9, tình trạng lâm sàng thường nặng, ngày nằm viện kéo dài và nguy cơ tử vong cao. Áp dụng<br /> biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn trong bệnh viện là cần thiết.<br /> * Từ khóa: Nhiễm khuẩn huyết; Acinetobacter baumannii; Yếu tố nguy cơ; Kiểm soát nhiễm<br /> khuẩn; Nồng độ ức chế tối thiểu.<br /> <br /> Clinical and Laboratory Characteristics of Septicemia due to<br /> Acinetobacter Baumannii in 6 Hospitals in Vietnam<br /> Summary<br /> Objectives: To evaluate clinical and subclinical manifestations in patients with A.<br /> baumannii-induced septicemia in 6 hospitals in Vietnam from which contributes to propose the<br /> appropriate preventive measures. Subjects and methods: A cross-sectional study on patients<br /> diagnosed with bacteremia due to A. baumanii were conducted in six northern, central and<br /> southern hospitals in Vietnam from January 2011 to June 2012. A. baumannii was identified<br /> * Bệnh viện Nhi đồng 1, TP. Hồ Chí Minh<br /> ** Học viện Quân y<br /> Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Trọng Chính (chinhvmmu@gmail.com)<br /> Ngày nhận bài: 10/02/2017; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 10/03/2017<br /> Ngày bài báo được đăng: 20/03/2017<br /> <br /> 120<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2017<br /> using recent standard methods and antimicrobial susceptibility testing was performed in<br /> accordance with laboratory standards from departments of microbiology in 6 hospitals. Results:<br /> Identify 287 cases of A. baumannii-induced septicemia. Mean age of the adults was 55 ± 21<br /> years, that of children: 2.6 ± 3.6 years. Average hospital stay was 27 ± 32 days. 55% of the<br /> patients were transferred from other teritary hospitals. Duration of positive blood culture was 11<br /> days. 57% of them underwent invasive procedures during hospitalization. After multivariate<br /> regression analysis adjusted for age and sex, risk factors of increased mortality included ICU<br /> stay (1.7 times), duration of positive blood culture after 48 hours (2.5 times), APACHE II in<br /> adults ≥ 20 (2.1 times), shock (38 times), MODS (39.8 times), invasive procedures (10 times),<br /> especially central venous catheter, mechanical ventilation, blood filtration, urinary catheters (5<br /> times, which was statistically significant with OR > 1, p < 0.05. In terms of subclinical tests, there<br /> was an obvious change in liver function, hematological, biochemical indexes in the survival and<br /> mortality at the time of positive blood culture. Of them, creatinine and INR had prognostic value<br /> for mortality (AUC > 0.7 and p < 0.05). Minimum inhibitor concentration (MIC) for A. baumannii<br /> with IMP, MEM (0.5 - 16 µg/mL) and sensitivity (25 - 30%). CAZ, CFP (1 - 32 µg/mL) and<br /> sensitivity: 18 - 38%, sensitivity to AMK (45%), CIP (40%), LVX (20%) and COL (100%).<br /> Conclusion: A. baumannii-induced septicemia happens all the year, the peak from May to<br /> September. It is often severe in clinical test with prolonged hospitalization stay, high risk of<br /> death. Applying measures of hospital-acquired infection control is of great necessity.<br /> * Key words: Bacteremia; Septicema; Acinetobacter baumannii; Risk factors; Infection<br /> control measures; Minimum inhibitor concentration.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Nhiễm khuẩn huyết là một bệnh nhiễm<br /> khuẩn toàn thân nặng, nguy cơ tử vong<br /> cao do sốc và suy nhiều cơ quan. Bệnh<br /> cảnh lâm sàng đa dạng, tiến triển nặng,<br /> bệnh không tự khỏi và có chiều hướng<br /> nặng nếu không được điều trị kịp thời.<br /> Trên thế giới, có khoảng 1.500.000 trường<br /> hợp NKH mỗi năm. Con số này ngày một<br /> gia tăng. Năm 1970 tại Mỹ, chỉ có 164.000<br /> ca NKH/năm, 15 năm gần đây tăng lên<br /> 750.000 ca/năm, tử vong tăng từ 18.500<br /> ca/năm lên 31.000 ca/năm và tăng dần<br /> theo tuổi (10% ở trẻ em và 38,4% người<br /> > 85 tuổi). Chi phí điều trị trung bình<br /> 50.000 USD/BN và 17 tỷ USD mỗi năm<br /> cho tất cả các ca NKH, thời gian nằm viện<br /> trung bình 19,6 ngày. Tác nhân gây NKH<br /> có thể là vi khuẩn Gram (+) và Gram (-).<br /> Thường gặp nhất là vi khuẩn Gram (-) [4].<br /> <br /> Một trong những tác nhân gây NKH do<br /> vi khuẩn Gram (-) là A. baumannii, đây là<br /> vi khuẩn có khả năng gây bệnh nặng ở<br /> nhiều cơ quan, tỷ lệ sốc nhiễm khuẩn<br /> cao, chi phí điều trị, thời gian nằm viện,<br /> kháng thuốc và tử vong cao hơn so với<br /> những loại vi khuẩn khác. Hầu hết NKH<br /> do A. baumannii là nhiễm khuẩn bệnh<br /> viện, điều trị tại khoa hồi sức tích cực,<br /> trên những BN nặng có nhiều TTXL như<br /> thở máy, đặt catheter mạch máu, đặt<br /> thông tiểu, phẫu thuật, bỏng [1, 12].<br /> Mặc dù, A. baumannii hiện là vi khuẩn<br /> được toàn thế giới quan tâm, song ở Việt<br /> Nam còn quá ít nghiên cứu về dịch tễ,<br /> lâm sàng và cận lâm sàng, giúp chủ động<br /> tiếp cận chẩn đoán, điều trị và phòng<br /> ngừa. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên<br /> cứu này nhằm:<br /> 121<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2017<br /> - Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận<br /> lâm sàng và các yếu tố nguy cơ làm gia<br /> tăng tử vong của BN NKH do A. baumannii<br /> có liên quan.<br /> - Xác định nồng độ ức chế tối thiểu cho<br /> A. baumannii và kháng thuốc.<br /> <br /> đoán NKH và có cấy máu dương tính với<br /> A. baumannii đã được Hội nghị Quốc tế<br /> thảo luận thống nhất về định nghĩa và tiêu<br /> chuẩn chẩn đoán NKH trong thời gian<br /> nghiên cứu, nằm viện trên 24 giờ và có<br /> đủ hồ sơ theo dõi.<br /> * Tiêu chuẩn loại khỏi nghiên cứu:<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tượng nghiên cứu.<br /> Tất cả BN người lớn và trẻ em nhập<br /> viện vào các khoa lâm sàng điều trị có<br /> cấy máu dương tính với A. baumannii từ<br /> 1 - 1 - 2011 đến 30 - 6 - 2012.<br /> BN hội đủ tiêu chuẩn chẩn đoán NKH<br /> dựa theo định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn<br /> <br /> BN NKH có kết quả cấy máu dương<br /> tính với nhiều loại vi khuẩn và không có<br /> đủ hồ sơ nghiên cứu (do mất, thất lạc do<br /> nằm nhiều khoa không lấy đủ được dữ liệu).<br /> 2. Phương pháp nghiên cứu.<br /> * Thiết kế nghiên cứu: cắt ngang, mô tả<br /> có phân tích và nghiên cứu sinh học phân<br /> tử. Nghiên cứu thực hiện ở 6 bệnh viện<br /> tại 3 miền Bắc, Trung và Nam Việt Nam.<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng NKH do A. baumannil.<br /> Trong thời gian từ 1 - 1 - 2011 đến 30 - 6 - 2012, 287 BN NKH có kết quả cấy máu<br /> dương tính với A. baumannii và có đầy đủ tiêu chí chọn bệnh từ 6 bệnh viện ở 3 miền<br /> Bắc, Trung, Nam của Việt Nam được đưa vào nghiên cứu với những đặc điểm sau:<br /> Bảng 1: Đặc điếm chung NKH do A. baumannii (n = 287).<br /> Tỷ lệ chung<br /> <br /> Người lớn<br /> <br /> Trẻ em<br /> <br /> n (%)<br /> <br /> n (%)<br /> <br /> n (%)<br /> <br /> Nam<br /> <br /> 170 (50)<br /> <br /> 78 (65)<br /> <br /> 92 (55)<br /> <br /> Nữ<br /> <br /> 117 (140)<br /> <br /> 42 (35)<br /> <br /> 75 (45)<br /> <br /> 120 (42)<br /> <br /> 167 (58)<br /> <br /> Nhóm tuổi<br /> Tuổi trung bình (năm)<br /> <br /> 25 ± 30<br /> <br /> 55 ± 21<br /> <br /> 2,6 ± 3,6<br /> <br /> Từ bệnh viện khác chuyển đến<br /> <br /> 157 (55)<br /> <br /> 72 (60)<br /> <br /> 58 (35)<br /> <br /> Bệnh mạn tính lúc vào<br /> <br /> 134 (46,7)<br /> <br /> 77 (64,2)<br /> <br /> 57 (34)<br /> <br /> Có tình trạng đáp ứng viêm quá mức<br /> <br /> 174 (60,6)<br /> <br /> 63 (52,5)<br /> <br /> 111 (66,5)<br /> <br /> Có tình trạng sốc nhiễm khuẩn<br /> <br /> 100 (34,8)<br /> <br /> 48 (40)<br /> <br /> 52 (31,1)<br /> <br /> APACHE II lúc nhập viên<br /> <br /> 20,1 ± 7,5<br /> <br /> Tỷ lệ sử dụng TTXL*<br /> <br /> 166 (58)<br /> <br /> 99 (83)<br /> <br /> 67 (40)<br /> <br /> Số TTXL trung bình/BN<br /> <br /> 1.4 ± 1,5<br /> <br /> 2,2 ± 1,5<br /> <br /> 0,8 ± 1,2<br /> <br /> 122<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2017<br /> Cấy dương tính 48 qiờ nhập viện<br /> <br /> 114 (40)<br /> <br /> 19 (15,83)<br /> <br /> 95 (56,89)<br /> <br /> Thời gian cấy dương tính 48 qiờ nhập viện<br /> <br /> 11 ± 16<br /> <br /> 13,8 ± 15,9<br /> <br /> 8,4 ± 16,3<br /> <br /> 27,4 ± 32,4<br /> <br /> 27,2 ± 35,6<br /> <br /> 27,6 ± 27,5<br /> <br /> 95 (33)<br /> <br /> 61 (50)<br /> <br /> 34 (20)<br /> <br /> Thời gian nằm viện trung bình (ngày)<br /> Tử vong<br /> <br /> (*p < 0,05)<br /> <br /> Biểu đồ 1: Phân bố theo cách nhập viện.<br /> <br /> Biểu đồ 2: Phân bố theo khoa điều trị.<br /> <br /> Biểu đồ 3: Phân bố theo đường vào của NKH do A. baumannii.<br /> 123<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2017<br /> 2. Đặc điểm cận lâm sàng của NKH do A. baumannii.<br /> Bảng 2: Giá trị trung bình về hồng cầu NKH do A. baumannii.<br /> Nhập viện<br /> <br /> 4,48 ± 1,99<br /> <br /> 4,14 ± 1,24<br /> <br /> 0,04<br /> <br /> 4,38 ± 1,9<br /> <br /> 4,25 ± 1,28<br /> <br /> 0,47<br /> <br /> Cấy AB (+)<br /> <br /> 4,25 ± 1,9<br /> <br /> 3,57 ± 0,84<br /> <br /> 0,000<br /> <br /> 4,16 ± 1,88<br /> <br /> 3 59 ± 0,95<br /> <br /> 0,000<br /> <br /> Sốc<br /> <br /> 3,88 ± 0,99<br /> <br /> 3,45 ± 0,7<br /> <br /> 0,04<br /> <br /> 3,95 ± 0,88<br /> <br /> 3,6 ± 0,89<br /> <br /> 0,1<br /> <br /> 3<br /> <br /> Bạch cầu (.10 BC/ml)<br /> Nhập viện<br /> <br /> 15,1 ± 10,3<br /> <br /> 13,6 ± 10,3<br /> <br /> 0,02<br /> <br /> 14,7 ± 10,5<br /> <br /> 14,6 ± 10,0<br /> <br /> 0,8<br /> <br /> Cấy AB (+)<br /> <br /> 15,0 ± 10,9<br /> <br /> 11,2 ± 6,5<br /> <br /> 0,009<br /> <br /> 14,29 ± 9,8<br /> <br /> 11,71 ± 8,9<br /> <br /> 0,02<br /> <br /> Sốc<br /> <br /> 15,1 ± 12,4<br /> <br /> 10,8 ± 8,3<br /> <br /> 0,08<br /> <br /> 15,4 ± 13,3<br /> <br /> 12,4 ± 9,98<br /> <br /> 0,31<br /> <br /> 3<br /> <br /> Tiểu cấu (.10 TC/ml)<br /> Nhập viện<br /> <br /> 269 ± 162<br /> <br /> 222 ± 147<br /> <br /> 0,008<br /> <br /> 253 ± 158<br /> <br /> 241 ± 157<br /> <br /> 0,41<br /> <br /> Cấy AB (+)<br /> <br /> 250 ± 180<br /> <br /> 185 ± 155<br /> <br /> 0,002<br /> <br /> 251 ± 179<br /> <br /> 167 ± 148<br /> <br /> 0,000<br /> <br /> Sốc<br /> <br /> 163 ± 166<br /> <br /> 134 ± 129<br /> <br /> 0,97<br /> <br /> 191 ± 181<br /> <br /> 136 ± 138<br /> <br /> 0,21<br /> <br /> Hemoglobin (g/l)<br /> Nhập viện<br /> <br /> 11,92 ± 3,2<br /> <br /> 12,6 ± 5,7<br /> <br /> 0,48<br /> <br /> 12,1 ± 4,2<br /> <br /> 12,4 ± 4,97<br /> <br /> 0,8<br /> <br /> Cấy AB (+)<br /> <br /> 11,23 ± 2,8<br /> <br /> 10,31 ± 2,3<br /> <br /> 0,008<br /> <br /> 11,12 ± 2,6<br /> <br /> 10,3 ± 2,8<br /> <br /> 0,01<br /> <br /> Sốc<br /> <br /> 11,03 ± 3,2<br /> <br /> 13,8 ± 17,9<br /> <br /> 0,333<br /> <br /> 11,5 ± 3,07<br /> <br /> 12,6 ± 14,3<br /> <br /> 0,1<br /> <br /> Hematocrit (%)<br /> Nhập viện<br /> <br /> 35,7 ± 9,0<br /> <br /> 35,8 ± 10,3<br /> <br /> 0.09<br /> <br /> 35,4 ± 8,6<br /> <br /> 36,6 ± 11,3<br /> <br /> 0,6<br /> <br /> Cấy AB (+)<br /> <br /> 33,33 ± 8,2<br /> <br /> 31,02 ± 7,4<br /> <br /> 0,02<br /> <br /> 32,8 ± 7,5<br /> <br /> 31,5 ± 8,8<br /> <br /> 0,05<br /> <br /> Sốc<br /> <br /> 32,0 ± 6,0<br /> <br /> 30,8 ± 6,4<br /> <br /> 0,02<br /> <br /> 32,2 ± 6,8<br /> <br /> 31,1 ± 6,3<br /> <br /> 0,58<br /> <br /> (Với Mann-Whitey test và p < 0,05 có ý nghĩa thống kê).<br /> Bảng 3: Giá trị trung bình về đông máu, điện giải đồ.<br /> Thời điểm<br /> xét nghiệm<br /> <br /> Nhóm tuối<br /> Trẻ em<br /> <br /> Người lớn<br /> <br /> Kêt quả điều trị<br /> p*<br /> <br /> Sông<br /> <br /> Tử vong<br /> <br /> p*<br /> <br /> Đông máu toàn phần (s)<br /> Nhập viện<br /> Cấy AB (+)<br /> Sốc<br /> <br /> 17,8 ± 7,2<br /> <br /> 15,1 ± 3,6<br /> <br /> 0,003<br /> <br /> 16,6 + 6,3<br /> <br /> 16,5 ± 6,3<br /> <br /> 0.4<br /> <br /> 19,7 ± 11,0<br /> <br /> 17,00 ± 4,5<br /> <br /> 0,3<br /> <br /> 16,3 ± 5,92<br /> <br /> 21,6 ± 11,7<br /> <br /> 0,000<br /> <br /> 30 ± 25,2<br /> <br /> 30,8 ± 6,47<br /> <br /> 0,02<br /> <br /> 32,2 ± 35,4<br /> <br /> 23,7 ± 13,0<br /> <br /> 0,3<br /> <br /> Taux prothrombin (%)<br /> 67,3 ± 28<br /> <br /> 73,2 ± 19,7<br /> <br /> 0,2<br /> <br /> 72,5 ± 26,2<br /> <br /> 61,32 ± 25,1<br /> <br /> 0,04<br /> <br /> Cấy AB (+)<br /> <br /> 61,7 ± 29,5<br /> <br /> 56,1 ± 19,8<br /> <br /> 0,46<br /> <br /> 69,3 ± 27,2<br /> <br /> 43,5 ± 20,1<br /> <br /> 0,000<br /> <br /> Sốc<br /> <br /> 36,2 ± 19,7<br /> <br /> 46,4 ± 16,1<br /> <br /> 0,2<br /> <br /> 43,1 ± 19,2<br /> <br /> 39,36 ± 19,1<br /> <br /> 0,5<br /> <br /> Nhập viện<br /> <br /> 124<br /> <br />