Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán viêm phổi mắc
phải từ cộng đồng ở trẻ em (phần 2)
I. Giới thiệu
Viêm phổi mắc phải từ cộng đồng ( Community-acquired pneumonia – CAP)
được xác định như một tình trạng nhiễm trùng cấp tính của nhu mô phổi ở bệnh
nhân bị nhiễm trùng từ cộng đồng, để phân biệt với viêm phổi mắc phải từ bệnh
viện (nosocomical pneumonia). CAP là một bệnh lý nặng và thường gặp với tỷ lệ
mắc bệnh đáng kể.
Mục tiêu của bài viết này tập trung vào đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán CAP. Các
phần còn lại như dịch tễ học, vi sinh học, tác nhân sinh bệnh, và điều trị sẽ được
trình bày trong những bài khác.
Bài viết được chia làm hai phần chính:
Phần 1: tập trung vào các lâm sàng và xét nghiệm hình ảnh,
Phần 2: tập trung vào các xét nghiệm hỗ trợ chẩn đoán, tiêu chuẩn chẩn
đoán, chẩn đoán phân biệt.
II. Đánh giá cận lâm sàng
Việc đánh giá cận lâm sàng trẻ CAP phụ thuộc vào bệnh cảnh lâm sàng, bao gồm
tuổi của trẻ, mức độ nặng, sự xuất hiện các biến chứng, và trẻ có cần nhập viện
hay không. Nhiều xét nghiệm xâm lấn phải thực hiện nếu cần thiết để xác định
bệnh sinh (Ví dụ, ở trẻ bệnh cảnh nặng, có biến chứng tiềm ẩn, trẻ cần phải nhập
viện điều trị). Chẩn đoán bệnh sinh ở những trẻ này sẽ giúp điều trị đặc hiệu và
trực tiếp tác nhân gây bệnh, đồng thời cho phép cách ly bệnh nhân để ngăn ngừa
nhiễm trùng bệnh viện.
Trẻ nhũ nhi nghi ngờ bị viêm phổi, nhất là nếu có sốt và vẻ nhiễm độc, cần phải
được đánh giá đầy đủ nguy cơ nhiễm trùng huyết và các nhiễm trùng nặng khác.
II.1. Xét nghiệm máu
Xét nghiệm máu có thể giúp phân biệt giữa nhiễm siêu vi và vi trùng, thông qua sự
biệt hóa và phản ứng pha cấp của các tế bào máu trong công thức máu. Ion đồ máu
giúp đánh giá mức độ mất nước và tình trạng giảm natri máu, từ đó có thể phát
hiện hội chứng tăng tiết ADH không thích hợp.
Công thức máu (CTM): không cần thiết thực hiện đối với trẻ CAP nhẹ, có
thể điều trị ngoại trú, ngoại trừ tình huống cần đánh giá hỗ trợ thêm trong
việc quyết định sử dụng kháng sinh. CTM được thực hiện thường quy đối
với trẻ cần nhập viện. Một số dấu hiệu trên CTM có thể đặc hiệu hơn cho
một nhóm tác nhân (siêu vi, vi trùng, vi trùng không điển hình) so với các
nhóm tác nhân khác. Tuy nhiên, các dấu hiệu này có thể trùng lắp với nhau
và không đáng tin cậy nếu chỉ dùng đơn độc trong việc phân biệt tác nhân
gây bệnh.
Số lượng bạch cầu (SLBC) < 15.000 tế bào/microL thường giúp hướng đến
nguyên nhân không do vi trùng, ngoại trừ các bệnh nhân có bệnh cảnh nặng
có thể có tình trạng giảm bạch cầu và có các tế bào non chiếm ưu thế,
SLBC > 15.000 tế bào/microL thường giúp hướng đến tác nhân vi trùng
sinh mủ. Tuy nhiên, trẻ mắc viêm phổi do M. pneumoniae, cúm, và
adenovirus cũng có thể có SLBC > 15.000 tế bào/microL,
Bạch cầu ái toan có thể tăng số lượng ở trẻ nhũ nhi với bệnh cảnh viêm
phổi không sốt, nhất là đối với tác nhân Chlamydia trachomatis,
Các chất phản ứng trong pha cấp: định lượng CRP giúp ích cho việc phân
biệt viêm phổi siêu vi và vi trùng,
Nồng độ procalcitonin (PCT) gia tăng là một dấu hiệu có tính đặc hiệu cao
hơn CRP trong việc phân biệt tác nhân siêu vi hay vi trùng. Tuy nhiên, tính
thiết thực trong tiên đoán bệnh của chất này vẫn chưa được công bố chính
thức và cũng không có khuyến cáo nào cho phép sử dụng kháng sinh điều
trị mà chỉ dựa đơn thuần vào giá tri PCT. Các chất phản ứng nhanh có thể
giúp ích trong việc theo dõi diễn tiến bệnh, đáp ứng với điều tri, và quyết
định khi nào ngưng điều trị.
II.2. Xét nghiệm vi sinh
Nếu có thể, chẩn đoán vi sinh nên được thực hiện cho những trẻ có bệnh cảnh
nặng, có biến chứng, và những trẻ cần nhập viện. Chẩn đoán vi sinh cũng cần thiết
trong trường hợp xuất hiện các đợt bộc phát trong cộng đồng có nguy cơ hình
thành dịch, hoặc nghi ngờ một tác nhân gây bệnh không thường gặp, đặc biệt đối
với những tác nhân mà việc điều trị không giống với các điều trị theo kinh nghiệm
thông thường (ví dụ, S. aureus bao gồm cả các chủng kháng methicillin, lao). Trẻ
với bệnh lý nhẹ, có thể điều trị ngoại trú, không cần phải thực hiện chẩn đoán vi
sinh.
Cấy
Cấy máu cần thiết thực hiện ở những trẻ CAP phải nhập viện, và ở trẻ có
tràn dịch màng phổi. Mặc dù kết quả cấy máu chỉ dương tính trong 10-20%
trường hợp viêm phổi, nhưng khi dương tính chúng sẽ giúp rất nhiều cho
chẩn đoán và điều trị. Tỷ lệ cấy máu dương tính ở trẻ có tràn dịch hoặc mủ
màng phổi tăng lên 30-40%. Kết quả cấy máu sẽ bị ảnh hưởng nếu bệnh
nhân có điều trị kháng sinh trước khi tiến hành xét nghiệm.
Xác định được siêu vi, M. pneumoniae, hoặc Chlammydia spp. ở đường
hô hấp trên cùng lúc với bệnh cảnh viêm phổi có thể giúp cho chẩn đoán vi
sinh. Tuy nhiên, việc cấy siêu vi và các vi trùng không điển hình thường
hạn chế trong ứng dụng lâm sàng do thời gian cấy khá lâu.
Cấy đàm: Ở những trẻ có bệnh cảnh nặng, có thể thực hiện xét nghiệm cấy
đàm. Tuy nhiên, trẻ dưới 5 tuổi thường nuốt đàm nên cũng hiếm khi xét
nghiệm này được thực hiện. Theo hướng dẫn chung, một mẫu xét nghiệm
đàm có giá trị khi có ≤ 10 tế bào biểu mô và ≥ 25 tế bào đa nhân dưới
quang trường 100.
Cấy dịch màng phổi: một khó khăn thường gặp trong cấy dịch màng phổi là
bệnh nhân thường đã được điều trị kháng sinh trước đó. Trong trường hợp
này, việc xét nghiệm tìm kháng nguyên hoặc kỹ thuật PCR có thể hữu dụng
hơn.
Test chẩn đoán nhanh
Test chẩn đoán nhanh có thể giúp ích trong việc xác định chẩn đoán
và điều trị đối với trẻ nhũ nhi hay những trẻ phải nhập viện có nguy cơ mắc
CAP do vi trùng không điển hình hoặc do siêu vi. Kết quả các xét nghiệm
này giúp điều trị cũng như quyết định cách ly bệnh nhân ngừa lây lan
nhiễm trùng bệnh viện. Các test chẩn đoán nhanh hiện đã có bao gồm: xác