Đặc điểm lâm sàng, cộng hưởng từ và kết quả phẫu thuật thoát vị đĩa đệm thể xa bên vùng cột sống thắt lưng - thắt lưng cùng

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:5

Thêm vào BST

Báo xấu

45
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết tiến hành phân tích các triệu chứng lâm sàng, cộng hưởng từ kết quả của các bệnh nhân được phẫu thuật theo đường bên ở Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Đặc điểm lâm sàng, cộng hưởng từ và kết quả phẫu thuật thoát vị đĩa đệm thể xa bên vùng cột sống thắt lưng - thắt lưng cùng

TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CỘNG HƯỞNG TỪ VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM THỂ XA BÊN VÙNG CỘT SỐNG THẮT LƯNG - THẮT LƯNG CÙNG Cao Hữu Từ, Phan Trọng Hậu, TÓM TẮT Phạm Trọng Thoan, Muïc ñích: Thoaùt vò ñóa ñeäm theå xa beân laø loaïi thoaùt vò hieám gaëp vaø caùc nghieân cöùu Nguyễn Ngọc Quyền, Đặng veà keát quaû phaãu thuaät cuûa beänh nhaân raát ít. Muïc ñích cuûa nghieân cöùu naøy laø phaân tích Trung Thành và CS trieäu chöùng laâm saøng, coäng höôûng töø vaø keát quaû cuûa caùc beänh nhaân ñöôïc phaãu thuaät theo ñöôøng beân ôû Beänh vieän Trung öông Quaân ñoäi 108. Khoa phẫu thuật cột sống – Bệnh viện TWQĐ 108 Phöông phaùp: Baùo caùo 31 beänh nhaân ñaõ ñöôïc phaân tích kyõ löôõng veà trieäu chöùng laâm saøng chính vaø keát quaû phaãu thuaät. Ñaùnh giaù tröôùc vaø sau phaãu thuaät baèng caùch thaêm Email: hoangkolpinghauss1 khaùm laâm saøng kyõ caøng, theo thang ñieåm VAS (Visual Analog Pain Scale) vaø ODI @yahoo.com (Oswestry Disability Index). Ngày nhận: 17 - 8 - 2014 Ngày phản biện: 20 - 9 -2014 Keát quaû: Ñieåm ODI trung bình sau phaãu thuaät laø 21.18 ± 17.21. Ñieåm VAS trung bình Ngày in: 18 - 10 - 2014 ñaùnh giaù möùc ñoä ñau chaân theo kieåu reã tröôùc phaãu thuaät laø 8.55 ± 0.57, ngay sau phaãu thuaät giaûm chæ coøn 3.58 ± 1.23, sau 2 tuaàn coøn 1.06 ± 1.90, khi kieåm laïi laàn cuoái chæ coøn 0.45 ± 1.12. Caûm giaùc vaø vaän ñoäng toát hôn. Maëc duø caùc trieäu chöùng coøn toàn taïi ôû vaøi beänh nhaân phaàn lôùn caùc beänh nhaân baøy toû haøi loøng vôùi keát quaû phaãu thuaät. Keát quaû ñöôïc ñaùnh giaù nhö sau: 58% tuyeät vôøi(18 beänh nhaân), 29% toát( 9 beänh nhaân), 6.5% trung bình( 2 beänh nhaân), 6.5% xaáu( 2 beänh nhaân). Keát luaän: Taát caû beänh nhaân coù ñau chaân theo kieåu reã thaàn kinh döõ doäi vaø caáp tính. Caùch tieáp caän beân laø moät thuû thuaät xaâm laán toái thieåu vaø an toaøn vôùi tyû leä bieán chöùng thaáp. Töø khoùa:Thoaùt vò ñóa ñeäm theå xa beân, ñöôøng tieáp caän beân. symptoms clinic, magnetic resonance imaging and surgical results of far lateral lumbar disc herniations Cao Huu Tu, Phan Trong Hau, Summary Pham Trong Thoan, Purpose: Far-lateral extraforaminal lumbar disc herniation is an uncommon and studies Nguyen Ngoc Quyen, addressing the outcome of surgically treated patients are few. The purpose of this study Dang Trung Thanh was to analyze the symptoms, magnetic resonance imaging and outcome of patients who et all were treated via a lateral approach in the 108 Millitary Central hospital. Methods: The medical reports of 31 patients (19 males and 12 females) were analyzed with regard to primary symptoms,and operative findings. Preoperative and postoperative evaluation was performed with clinical examinations, according to the Visual Analog Pain Scale (VAS) and Oswestry Disability Index (ODI). Results: The mean ODI was 21.18 ± 17.21 postoperatively. Preoperative VAS was 8.55 ± 0.57, postoperation is 3.58 ± 1.23, 1.06 ± 1.90 at 2 weeks and 0.45 ± 1.12 at the last follow-up. Sensation and movement is better. Despite residual symptoms at some patients, the vast majority of patients expressed satisfaction with the result of surgery. Phản biện khoa học: TS. Nguyễn Lê Bảo Tiến 24
The outcome was rated as follows: 58% excellent (18 patients), 29% good (9 patients), 6.5% fair (2 patients), and 6.5% poor (2 patients). Conclusions: All patients had excruciating and acute neurological pain. The lateral approach is a minimally invasive and safe procedure with low complication rates. The profit from surgery is maintained beyond the usual postoperative observation periods. Keywords: Far-lateral disc herniation. Lateral approach 1. Đặt vấn đề: 3. Kết quả nghiên cứu: TVĐĐ thể xa bên là hình thái đặc biệt của TVĐĐ, Qua nghiên cứu ở 31 bệnh nhân được lựa chọn theo chiếm tỷ lệ 7 - 11% trong những trường hợp TVĐĐ. tiêu chuẩn kết quả thu được như sau. Trước đây khi không có các công cụ chẩn đoán hiện đại Bảng 3.1: Phân bố theo điểm đau kiểu rễ thì TVĐĐ thể xa bên rất khó được phát hiện và chẩn đoán. (thang điểm VAS) Việc phát hiện thoát vị đĩa đệm thể xa bên là nhờ nghiên cứu trên xác hoặc khi mổ vào trong ống sống mà không Ñieåm VAS Soá löôïng (n=31) Tyû leä % tìm ra được nguyên nhân gây chèn ép thần kinh khi đó 0-1 0 0.0 người ta mới nghĩ đến TVĐĐ thể xa bên.[1],[4]. Ngày nay 2–3 0 0.0 nhờ có sự tiến bộ về khoa học kỹ thuật như: Chụp cắt lớp 4–5 0 0.0 vi tính (CLVT), chụp cộng hưởng từ (CHT) thì phát hiện và chẩn đoán TVĐĐ thể xa bên ngày càng dễ dàng hơn 6–7 1 3.2 Tuy nhiên việc chẩn đoán đúng TVĐĐ thể xa bên vẫn còn 8 -9 30 96.8 rất khó và bỏ sót nhiều do đòi hỏi người bác sĩ phải có 10 0 0 nhiều kinh nghiệm.[7]. Tuy chiếm tỷ lệ ít nhưng những trường hợp này gây cho bệnh nhân rất đau và cấp tính do Toång 31 100 đó đa số đều có chỉ định phẫu thuật. [4], Thế giới có nhiều Trung bình 8.55 ± 0.57 phương pháp phẫu thuật đã được áp dụng để điều trị loại Nhận xét: thoát vị này và mỗi phương pháp đều có ưu nhược điểm Mức độ đau kiểu rễ ở thoát vị đĩa đệm thể xa bên rất của nó. Các công trình báo cáo đều cho thấy tỷ lệ thành lớn. Điểm VAS trung bình là 8.55 ± 0.57. Mức độ đau dữ công của phẫu thật là rất khả quan. dội ( VAS: 8-9) chiếm đa số với tỷ lệ 96.8%. 2. Đối tượng và phương pháp Bảng 3.2. Đánh giá đau chân theo kiểu rễ tại các thời nghiên cứu: điểm sau mổ: 2.1 Đối tượng nghiên cứu. Sau moå Ra vieän Hieän taïi 31 bệnh nhân được chẩn đoán TVĐĐ- CSTL thể xa Ñieåm bên và được phẫu thuật tại khoa Phẫu thuật cột sống - Viện VAS Soá Soá Soá % % % Chấn thương chỉnh hình - Bệnh viện Trung ương Quân đội löôïng löôïng löôïng 108 từ tháng 4/2008 đến 3/2014. 0-1 0 0.0 20 64.5 24 77.3 2.2 Phương pháp nghiên cứu. 2-3 20 64.5 6 19.3 3 9.7 Nghiên cứu hồi cứu mô tả lâm sàng, can thiệp phẫu 4-5 8 25.8 2 6.5 2 6.5 thuật, theo dõi dọc. Đánh giá mức độ đau chân theo kiểu rễ thần kinh của bệnh nhân trước mổ, ngay sau mổ, khi ra 6-7 3 9.7 3 9.7 2 6.5 viện và lúc kiểm tra lại theo thang điểm VAS. Đánh giá 8-9 0 0.0 0 0.0 0 0.0 khả năng hoạt động của bệnh nhân lúc kiểm tra lại theo 10 0 0.0 0 0.0 0 0.0 chỉ số ODI. Toång 31 100 31 100 31 100 Số liệu được thống kê, tính phần trăm, tính trung bình, độ lệch chuẩn theo từng đặc điểm (định tính hoặc định Trung 3.58 ± 1.23 1.06 ± 1.90 0.45 ± 1.12 lượng). Sử dụng chương trình Epi info 6.0 để xử lý số liệu. bình Phần 1: Phẫu thuật cột sống 25
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 Nhận xét: Triệu chứng đau chân theo kiểu rễ thần kinh trong Ngay sau điều trị triệu chứng đau chân theo kiểu bệnh TVĐĐ thể xa bên là rất dữ dội và cấp tính. Theo rễ được cải thiện rõ rệt, điểm VAS trung bình giảm nghiên cứu của chúng tôi thì điểm VAS trung bình còn là 3.58 ± 1.23. Có 20 bệnh nhân chỉ còn đau nhẹ đánh giá mức độ đau chân theo kiểu rễ là 8.55 ± 0.57, chiếm tỷ lệ 64.5%. trong đó điểm VAS từ 8-9 điểm chiếm tỷ lệ cao nhất là 96.8%. Tức là hầu hết bệnh nhân đau chân theo Tại thời điểm ra viện triệu chứng đau chân theo kiểu rễ dữ dội. Điều này cũng dễ lý giải: trong TVĐĐ kiểu rễ tiếp tục được cải thiện tốt. Điểm VAS trung thể xa bên thì không gian vùng lỗ liên hợp và ngoài bình tiếp tục được cải thiện, giảm còn là 1.06 ± 1.90 lỗ liên hợp rất là nhỏ, khi có thoát vị xẩy ra thì rễ thần điểm. 20 bệnh nhân hết đau chân theo kiểu rễ chiếm kinh bị chèn ép rất nặng nề. Nhiều nghiên cứu khác tỷ lệ 64.5%. 3 bệnh nhân cải thiện ít triệu chứng đau Duk-Gyu Kim (2012)[3], Luigi Valentino Berra chân theo kiểu rễ chiếm tỷ lệ 9.7%. (2010)[8] đều đồng ý với chúng tôi và cho rằng sở dĩ Tại thời điểm khám lại điểm VAS trung bình giảm bệnh nhân bị TVĐĐ thể xa bên đau chân rất dữ dội còn là 0.45 ± 1.12. 24 bệnh nhân hết đau chân theo là do rễ thần bị chèn ép nặng và trực tiếp trong một kiểu rễ chiếm 77,3%. Có 1 bệnh nhân lúc ra viện còn không gian rất chật chội. đau chân mức độ vừa ( VAS: 6-7 điểm) nhưng khi Đau theo kiểu rễ ở TVĐĐ thể xa bên cũng khác kiểm tra lại thì chỉ còn đau chân mức độ vừa nhưng các loại thoát vị khác. Mức đau rễ ở TVĐĐ thể thông không thường xuyên ( VAS: 4-5 điểm) và bệnh nhân thường là thấp hơn mức thoát vị còn mức đau rễ ở chấp nhận được. TVĐĐ thể xa bên là cùng mức với đĩa đệm thoát vị . Bảng 3.3. Đánh giá theo chỉ số ODI Sau moå ODI (%) Soá löôïng % 0 - 20 18 58.0 Rễ L4 TVĐĐ xa 21 - 40 9 29.0 TVĐĐ L4-5 bên L4-5 41 - 60 2 6.5 Rễ L4 Rễ L5 Rễ L5 61 - 80 2 6.5 81 - 100 0 0.0 Toång 31 100 Hình 4.1: Mức rễ bị chèn ở TVĐĐ trong ống sống và TVĐĐ xa bên. (Nguồn: Baehr M 2005)[2] Trung bình 21.18 ± 17.21 Nhận xét: 4.2 Đặc điểm cộng hưởng từ: Chỉ số ODI trung bình giảm còn là 21.18 ± 17.21. Các nghiên cứu đều cho rằng, trước khi sự ra đời Khi kiểm tra lại có 18 bệnh nhân có kết quả mức 1 của chụp cắt lớp vi tính (CLVT) chụp cộng hưởng chiếm nhiều nhất là 58%, 2 bệnh nhân có kết quả từ (CHT) thì chẩn đoán thoát vị đĩa đệm thể xa bên mức 4 chiếm 6.5%, trong 2 bệnh nhân này có 1 bệnh rất khó khăn, hầu như không chẩn đoán ra. CHT cho nhân đã được mổ lại làm rộng lỗ liên hợp và cố định đến nay vẫn là phương pháp chẩn đoán TVĐĐ thể xa cột sống, còn 1 bệnh nhân đã được hẹn mổ lại trong bên tốt nhất vì có được hình ảnh trực tiếp về đĩa đệm thời gian tới. cũng như tình trạng tổ chức phần mềm như rễ thần kinh, dịch não tuỷ, dây chằng... Trên phim CHT ta 4.Bàn luận: còn phát hiện được có hẹp lỗ liên hợp hay không. 4.1 Đặc điểm lâm sàng: 26
tỏ rằng chúng tôi đã giải chèn ép rễ thần kinh khá tốt. Kết quả của chúng tôi phù hợp với các kết quả của các tác giả khác như Gerhard Marquardt (2012)[6].Thời điểm ra viện triệu chứng đau chân theo kiểu rễ tiếp tục được cải thiện tốt. 20 bệnh nhân có kết quả tuyệt vời, hết đau chân theo kiểu rễ chiếm tỷ lệ 64.5%, 3 bệnh nhân cải thiện ít triệu chứng đau chân theo kiểu rễ chiếm tỷ lệ 9.7%, điểm VAS trung bình giảm còn là 1.06 ± 1.90 điểm. Đa số bệnh nhân hài lòng với cuộc phẫu thuật. Tại thời điểm kiểm tra lại Hình 4.2: TVĐĐ xa bên Hình 4.3: Hẹp lỗ liên hợp điểm VAS trung bình lại là 0.45 ± 1.12 Trong đó chúng 4.3 Phương pháp mổ: tôi có 24 bệnh nhân được kết quả tuyệt vời chiếm 77.3%, tốt là 3 bệnh nhân chiếm 9.7%.Trung bình có 2 bệnh nhân Chúng tôi cho rằng các bệnh nhân có triệu chứng lâm chiếm 6.5%. Có 2 bệnh nhân có kết quả xấu chiếm 6.5%. sàng phù hợp với hình ảnh MRI nên tiến hành phẫu thuật. Kết quả của chúng tôi phù hợp với các tác giả như NE Báo cáo Duk-Gyu Kim(2013)[3] đồng ý với quan điểm Epstein(2002)[5]. Có 1 bệnh nhân lúc ra viện ở nhóm kết của chúng tôi vì triệu chứng đau chân theo kiểu rễ ở bệnh quả xấu, khi kiểm tra lại sau 1 năm thì được xếp vào nhóm TVĐĐ thể xa bên là rất dữ dội và cấp tính. kết trung bình và bệnh nhân chấp nhận tình trạng đó. Có Ngày nay phương pháp mổ được cải tiến nhiều để làm 2 bệnh nhân ở nhóm kết quả xấu chiếm 6.5%, triệu chứng sao có cách tiếp cận tổn thương trực tiếp nhất, ít làm tổn đau chân theo kiểu rễ không giảm nhiều, 1 bệnh nhân đã thương các tổ chức xung nhất. báo cáo cáo Luigi Valentino được mổ lại làm rộng lỗ liên hợp và cố định cột sống, 1 Berra (2010)[8] cho rằng cách tiếp cận tổn thương từ phía bệnh nhân được hẹn vào viện để mổ lại làm rộng lỗ liên ngoài lỗ liên hợp qua đường tách bờ ngoài cơ cạnh sống hợp và cố định cột sống trong thời gian tới. là giải quyết được các yêu cầu trên. Tuy nhiên, khi tiếp Đánh giá theo chỉ số ODI thì kết quả khi kiểm tra lại cận theo đường này không phải tất cả phẫu thuật viên chỉ số ODI trung bình là 21.18 ± 17.21, có 18 bệnh nhân đều thông thuộc giải phẫu ở vùng này. Bệnh nhân trong có kết quả tuyệt vời chiếm nhiều nhất là 58%, 9 bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi đều được tiếp cận tổn thương từ có kết quả tốt chiếm tỷ lệ 29%. 2 bệnh nhân có kết quả phía ngoài lỗ liên hợp qua đường bên và cho kết quả rất xấu chiếm 6.5%. 2 bệnh nhân kết quả có kết quả xấu, 1 đã khả quan. được mổ lại cố định cột sống và hẹn mổ lại để cố định cột sống. Như vậy tại thời điểm kiểm tra lại đa số bệnh nhân của chúng tôi hài lòng với cuộc phẫu thuât, tựu phục vụ mình trong cuộc sống,tham gia được và tốt các công tác xã hội, đi du lịch....Các nghiên cứu khác A. Chotten(1994) [1],Gerhard Marquardt (2012)[6], cho kết quả tương tự chúng tôi. 5. Kết luận: Triệu chứng đau chân theo kiểu rễ thần kinh trong bệnh TVĐĐ thể xa bên là rất dữ dội và cấp tính. Đau theo kiểu Hình 4.4 : Đường bên tiếp cận từ ngoài lỗ liên hợp. rễ ở TVĐĐ thể xa bên là đau chân theo kiểu rễ thần kinh (Nguồn: Nancy E Epstein 2009)[4] cùng mức thoát vị. Bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng 4.4 Kết quả phẫu thuật: phù hợp với hình ảnh MRI nên tiến hành phẫu thuật. CHT cho đến nay vẫn là phương pháp chẩn đoán TVĐĐ thể xa Chúng tôi đánh giá mức độ đau chân theo kiểu rễ thần bên tốt nhất. kinh theo thang điểm VAS. Trước điều trị mức độ đau dữ dội ( VAS: 8-9 điểm) chiếm đa số với tỷ lệ 96.8%. Điểm Cách tiếp cận tổn thương từ phía ngoài lỗ liên hợp qua VAS trung bình là 8.55 ± 0.57 điểm. Ngay sau điều trị đường tách bờ ngoài cơ cạnh sống là phương pháp mổ triệu chứng đau chân theo kiểu rễ được cải thiện rõ rệt, được ứng dụng nhiều nhất hiện nay. 20 bệnh nhân chỉ còn đau nhẹ chiếm tỷ lệ 64.5%, Điểm Ngay sau điều trị triệu chứng đau chân theo kiểu rễ VAS trung bình giảm còn là 3.58 ± 1.23. Điều này chứng được cải thiện rõ rệt. Trước mổ tất cả các bệnh nhân đau Phần 1: Phẫu thuật cột sống 27
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 chân theo kiểu rễ dữ dội, điểm VAS trung bình là 1.12. Đánh giá theo chỉ số ODI thì kết quả khi kiểm 8.55 ± 0.57, ngay sau mổ là 3.58 ± 1.23. Lúc viện tra lại chỉ số ODI trung bình là 21.18 ± 17.21. Như triệu chứng đau chân theo kiểu rễ tiếp tục được cải vậy tại thời điểm kiểm tra lại đa số bệnh nhân của thiện tốt điểm VAS trung bình là 1.06 ± 1.90. Tại thời chúng tôi hài lòng với cuộc phẫu thuât, tự phục vụ điểm kiểm tra lại điểm VAS trung bình chỉ còn 0.45 ± mình trong cuộc sống. Tài liệu tham khảo 1. A. Chotten, M. Vichon, P. Lejuine(1994), "Foraminal 5. NE Epstein(2002), "Foraminal and far lateral lumbar Lumbar Disk Herniation". SPINE, 1994, p. 1905-1908. disc herniations: surgical alternatives and outcome measures". Spinal Cord, 40, p. 491 - 500. 2. Baehr M, Frotscher M(2005), Topical Diagnosis in Neurology: Anatomy - Physiology - Signs - Symptom, 6. Gerhard Marquardt, Markus Bruder , Stephanie 4th completely revised edition,Thieme Stuttgart, New Theuss, Matthias Setzer,Volker Seifert(2012), York, USA. "Ultra-long-term outcome of surgically treated far- lateral,extraforaminal lumbar disc herniations: a single- 3. Duk-Gyu Kim, Jong-Pil Eun, Jung-Soo Park(2012), center series". Eur Spine J, 21,p. 660–665. "New Diagnostic Tool for Far Lateral Lumbar Disc Herniation : The Clinical Usefulness of 3-Tesla 7. Markus Kornberg(1987), "Extreme lateral lumbar disk Magnetic Resonance Myelography Comparing with the herniation.", SPINE,12, p. 586-590. Discography CT". J Korean Neurosurg,52 p. 103-106. 8. Luigi Valentino Berra, Domenico Foti, Antonella 4. Nancy E. Epstein(2009), Management of Far Lateral Ampollini(2010), "Contralateral Approach for Far Lumbar Disc Herniations . CHAPTER 163. Lateral Lumbar Disc Herniations". SPINE,35, p. 709 –713. 28