Đặc điểm lâm sàng, nội soi và mô bệnh học ở bệnh nhân điều trị cắt tách niêm mạc đại trực tràng

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:4

Thêm vào BST

Báo xấu

3
lượt xem 0
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nghiên cứu mô tả cắt ngang nhằm mô tả đặc điểm lâm sàng, nội soi và mô bệnh học ở bệnh nhân điều trị cắt tách niêm mạc đại trực tràng tại tại khoa Tiêu Hóa Bệnh Viện Bạch Mai. Kết quả nghiên cứu cho thấy, trong 43 bệnh nhân, 86,0% đối tượng có rối loạn phân, 16,3% gầy sút cân và có thời gian xuất hiện triệu chứng dưới 6 tháng.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Đặc điểm lâm sàng, nội soi và mô bệnh học ở bệnh nhân điều trị cắt tách niêm mạc đại trực tràng

TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 496 - THÁNG 11 - SỐ 2 - 2020 V. KẾT LUẬN prosthesis: a study in sheep. Rev Bras Cir Cardiovasc Orgao Of Soc Bras Cir Cardiovasc, SDS là chất khử tế bào hiệu quả với màng 26(3), 419–426. ngoài tim bò. Sử dụng SDS nồng độ 0,05% và 3. Gilbert T., Sellaro T., and Badylak S. (2006). 0,1% để khử tế bào trong 24 giờ, cấu trúc Decellularization of tissues and organs. collagen màng ngoài tim bò còn nguyên vẹn. Biomaterials, S0142961206001682. 4. Trần Lê Bảo Hà., et al. Preparation and Trong khi đó, sử dụng SDS nồng độ 0,3% khử tế characterization of acellular porcine pericardium for bào trong 24 giờ gây tổn hại đến cấu trúc cardiovascular surgery. Turk J Biol, 8. collagen. 5. Heuschkel M.A., Leitolis A., Roderjan J.G., et al. LỜI CẢM ƠN. Nghiên cứu được thực hiện tại (2019). In vitro evaluation of bovine pericardium after a soft decellularization approach for use in tissue Bộ môn Mô Phôi trường đại học Y Hà Nội. Chúng engineering. Xenotransplantation, 26(2). tôi trân trọng cảm ơn các thầy cô và các anh chị 6. Oswal D., Korossis S., Mirsadraee S., et al. em của bộ môn đã tạo điều kiện cho chúng tôi (2007). Biomechanical characterization of thực hiện nghiên cứu này. decellularized and cross-linked bovine pericardium. J Heart Valve Dis, 16(2), 165–174. TÀI LIỆU THAM KHẢO 7. Samira Caamaño, Arai Shiori, Steven H 1. Badylak S.F. (2014). Decellularized allogeneic and Strauss, et al. (2009). Does sodium dodecyl xenogeneic tissue as a bioscaffold for regenerative sulfate wash out of detergent-treated bovine medicine: factors that influence the host response. pericardium at cytotoxic concentrations?. J Heart Ann Biomed Eng, 42(7), 1517–1527. Valve Dis, 18(1), 101–105. 2. Collatusso C., Roderjan J.G., Vieira E.D., et 8. PubChem Sodium dodecyl sulfate. al. (2011). Decellularization as an anticalcification , accessed: 07/28/2019. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, NỘI SOI VÀ MÔ BỆNH HỌC Ở BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ CẮT TÁCH NIÊM MẠC ĐẠI TRỰC TRÀNG Lê Phú Tài1, Nguyễn Công Long2 TÓM TẮT PATIENTS UNDERGOING ENDOSCOPIC SUBMUCOSAL DISSECTION 68 Nghiên cứu mô tả cắt ngang nhằm mô tả đặc điểm lâm sàng, nội soi và mô bệnh học ở bệnh nhân điều trị A cross-sectional descriptive study was conducted cắt tách niêm mạc đại trực tràng tại tại khoa Tiêu Hóa to examine clinical, endoscopic and histopathological Bệnh Viện Bạch Mai. Kết quả nghiên cứu cho thấy, characteristics in patients treated with endoscopic trong 43 bệnh nhân, 86,0% đối tượng có rối loạn submucosal dissection (ESD) at the Department of phân, 16,3% gầy sút cân và có thời gian xuất hiện Gastroenterology in Bach Mai Hospital. The study triệu chứng dưới 6 tháng. Hầu hết bệnh nhân có vị trí results showed that, in 43 patients, 86.0% had stool tổn thương ở trực tràng (58,0%), kích thước ≥40 mm disorders, 16.3% were thin and lost weight and had (39,5%). Hình thái tổn thương chủ yếu làIIa (NG) time of onset of less than 6 months. Most patients had (41,9%) và IIa+Is (G) (39,5%). Theo phân loại KUDO lesions in the rectum (58.0%), size ≥40mm có đến 65,1% bệnh nhân loại IIIL và 44,2% bệnh nhân (39.5%).The main types of lesion were IIa (NG) loại IV. Kết quả giải phẫu bệnh cho thấy, bệnh nhân có (41.9%) and IIa + Is (G) (39.5%). According to KUDO u tuyến chiếm tỷ lệ cao nhất (69,0%); đa số là u tuyến classification there were up to 65.1% of patients type ống (79,3%), mức độ loản sản thấp (61,9%). IIIL and 44.2% of patients type IV. Histopathology Từ khóa: cắt tách dưới niêm mạc, đại trực tràng, results showed that adenoma patients accounted for lâm sàng, nội soi, mô bệnh học. the highest percentage (69.0%), in which the majority were tubular adenomas (79.3%), with low fertility SUMMARY (61.9%). CLINICAL, ENDOSCOPIC AND Keywords: endoscopic submucosal dissection, HISTOPATHOLOGICAL FEATURES IN mucosal, clinical, endoscopic, histopathology. I. ĐẶT VẤN ĐỀ 1Bệnh viện Hữu Nghị Ung thư đại trực tràng là ung thư rất thường 2 Bệnh viện Bạch Mai gặp với tỉ lệ mắc mới và tỉ lệ tử vong cao, là một Chịu trách nhiệm chính: Lê Phú Tài gánh nặng cho xã hội. Phát hiện sớm ung thư là Email: lephutai2608@gmail.com chìa khóa để cải thiện hiệu quả điều trị bệnh, cải Ngày nhận bài: 22.9.2020 thiện tỷ lệ sống sau 5 năm, giảm bớt gánh nặng Ngày phản biện khoa học: 26.10.2020 về chi phí và nâng cao chất lượng cuộc sống cho Ngày duyệt bài: 11.11.2020 259
vietnam medical journal n02 - NOVEMBER - 2020 bệnh nhân. Nội soi đại trực tràng ống mềm là ngang, vừa hồi cứu, vừa tiến cứu. phương pháp quan trọng nhất để chẩn đoán 2.4 Cỡ mẫu và chọn mẫu: chọn mẫu thuận bệnh. Với ưu điểm xâm lấn tối thiểu, không cần tiện 43bệnh nhân(14 bệnh nhân hồi cứu và 29 phẫu thuật, thời gian chăm sóc trước và sau can bệnh nhân tiến cứu) thiệp qua nội soi ngắn; những năm gần đây, nội 2.5 Công cụ thu thập thông tin:Đối với soi đại trực tràng kết hợp cắt bỏ tổn thương nhóm hồi cứu: thu thập và hoàn thành các thông được ứng dụng nhiều trong điều trị các tổn tin nghiên cứu theo bệnh án mẫu. Thu thập thương ung thư tại chỗ [1]. thông tin từ hồ sơ hẹn khám lại, sổ khám bệnh: Cắt tách dưới niêm mạc qua nội soi (ESD) là triệu chứng lâm sàng, phim chụp nội soi ESD cũ; phương pháp cho phép cắt bỏ toàn bộ các tổn Đối với nhóm tiến cứu: Lựa chọn bệnh nhân có thương ung thư đại tràng, bảo tổn được đại trực chỉ định ESD. Chuẩn bị và tiến hành kỹ thuật. tràng mà bệnh nhân không cần phải cắt bỏ qua Theo dõi, đánh giá kết quả kỹ thuật. Thu thập số phẫu thuật. ESD ban đầu được phát triển để liệu theo bệnh án mẫu. điều trị cho các tổn thương dạ dày sau đó mới 2.6 Phân tích số liệu: Số liệu sau khi thu được áp dụng cho các tổn thương đại trực tràng thập được nhập liệu bằng Epidata 3.1 và xử lý, cho phép cắt bỏ toàn khối tổn thương(en-bloc). phân tích trên phần mềm SPSS 20.0. Thống kê Đến năm 2010, ESD được đưa vào hướng dẫn mô tả được áp dụng với biến định lượng sử dụng chẩn đoán và điều trị ung thư đại trực tràng của trung bình, trung vị, độ lệch chuẩn, với biến định Hiệp hội ung thư đại trưc tràng Nhật Bản [2] tuy tính tần số, tỷ lệ phần trăm. So sánh các kết quả nhiên kĩ thuật đòi hỏi trình độ chuyên môn cao giá trị trung bình, giá trị phần trăm theo thuật và tỷ lệ thủng và chảy máu còn cao. Phân tích toán phi tham số. bề mặt khe tuyến trên nội soi phóng đại và 2.7 Đạo đức nghiên cứu: Thông tin về nhuộm màu giúp dự đoán chính xác độ xâm lấn nghiên cứu sẽ được cung cấp đầy đủ, các thông cũng như bản chất mô bệnh học được Kudo và tin liên quan đến bệnh nhân được bảo mật. cộng sự phát triển làm cho ESD là một can thiệp Người bệnh khi tham gia nghiên cứu sẽ được với độ an toàn và hiệu quả cao. thăm khám đầy đủ theo đúng quy trình chuyên Tại Việt Nam, chưa có nhiều nghiên cứu về môn, được hướng dẫn các kiến thức đúng về mối tương quan giữa đặc điểm lâm sàng, mô bệnh. Kỹ thuật ESD là kỹ thuật thường quy của bệnh học cũng như kết quả nội soi của các tổn bệnh viện, được ban lãnh đạo bệnh viện phê thương được điều trị bằng phương pháp ESD. Vì duyệt. Nghiên cứu được thực hiện hoàn toàn vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài với mục tiêu “Mô tả mục đích khoa học. đặc điểm lâm sàng, nội soi và mô bệnh học ở bệnh nhân điều trị cắt tách niêm mạc đại trực tràng”. III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Nghiên cứutrên 43 bệnh nhân cho kết quả đa II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU phầnlà ≥60 tuổi (65,2%), tuổi trung bình 65,4 ± 2.1 Đối tượng nghiên cứu: bệnh nhâncó 11,0 tuổi (dao động từ 36-88 tuổi); 25,6% cótiền tổn thương đại trực tràng đã được điều trị bằng sử polyp đại tràng. Xảy ra ở cả 2 giới với tỉ lệ phương pháp cắt tách dưới niêm mạc đại trực tràng. tương đương 1:1. Bảng 1 cho thấy, có86,0% đối Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân được điều tượng có rối loạn phân, 16,3% gầy sút cân và có trị các tổn thương đại trực tràng bằng phương thời gian xuâts hiện triệu chứng dưới 6 tháng. pháp ESD; Đầy đủ hồ sơ bệnh án và đáp ứng Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng của Bệnh nhân được yêu cầu của nghiên cứu; Bệnh nhân đồng ý Đặc điểm n % tham gia nghiên cứu. Đau bụng 19 44,2 Tiêu chuẩn loại trừ:Bệnh nhân có chống Triệu chứng Đi ngoài nhầy máu 15 34,9 chỉ định của ESD như: Ung thư di căn hạch hoặc cơ năng Rối loạn phân 37 86,0 các cơ quan khác, ung thư có dấu hiệu xâm lấn Tình cờ đi khám 5 11,6 sâu như tiêm không nâng...; Hồ sơ bệnh án Triệu chứng Mệt mỏi chán ăn 4 9,3 không đầy đủ dữ liệu; Không đồng ý tham gia toàn thân Gầy sút cân 7 16,3 nghiên cứu.
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 496 - THÁNG 11 - SỐ 2 - 2020 kích thước ≥40 (39,5%), Hình thái tổn thương cũng gặp ở một số các bệnh khác như: hội IIa (NG) (41,9%) và IIa + Is (G) (39,5%). Theo chứng ruột kích thích, viêm ruột…Hai triệu chứng phân loại KUDO có đến 65,1% bệnh nhân loại cũng gặp khá nhiều như đau bụng hoặc đi ngoài IIIL và 44,2% bệnh nhân loại IV. Có 97,7% bệnh phân máu hoặc nhày máu lần lượt chiếm tỷ lệ là nhân thành công ngay sau ESD. 44,2% và 34,9%. Bảng 2: Đặc điểm nội soi của Bệnh nhân Tỷ lệ bệnh nhân xuất hiện triệu chứng toàn Đặc điểm n % thân không cao. Triệu chứng mệt mỏi, chán ăn Đại tràng lên 2 5,0 có 4 bệnh nhân chiếm 9,3% và gầy sút cân với 7 Đại tràng ngang 4 9,0 bệnh nhân chiếm 16,3%. Có thể thấy rằng các Vị trí tổn Đại tràng xuống 4 9,0 tổn thương khối u lan rộng và các tổn thương thương Đại tràng sigma 8 19,0 ung thư đại trực tràng giai đoạn sớm, các triệu Trực tràng 25 58,0 chứng toàn thân không rầm rộ, khó nhận biết. 20-29 14 32,6 Khi các triệu chứng toàn thân rầm rộ bệnh có khi Kích thước 30-39 12 27,9 đã ở giai đoạn muộn, việc điều trị và tiên lượng tổn thương ≥40 17 39,5 bệnh nhân rất khó khăn. Do vậy, tầm soát ung IIa (NG) 18 41,9 thư sớm càng được đặt ra rộng rãi. Hình thái IIc + IIa (NG) 0 0,0 Kết quả nội soi cho thấy vị trí gặp tổn thương tổn thương IIa (G) 8 18,6 thường gặp là trực tràng chiếm 58,1%, tiếp đó là IIa + Is (G) 17 39,5 đại tràng Sigma chiếm 18,6% và tỷ lệ gặp giảm IIIs 4 9,3 dần theo vị trí giải phẫu đến đại tràng lên. Phân loại IIIL 28 65,1 Nghiên cứu của Kiyonori Kobayashi và cộng sự KUDO IV 19 44,2 [3] thực hiện trên 1236 trường hợp u tuyến đại VI 2 4,7 trực tràng hoặc ung thư sớm loại LST có kích Kết quả Thành công 42 97,7 thước từ 20mm trở lên và được điều trị bằng ngay sau ESD, tác giả nhận thấy trực tràng là vị trí gặp tỷ Thất bại 1 2,3 ESD lệ cao nhất 26%. Điều này có thể được giải thích Bệnh nhân có kết quả giải phẫu bệnh U tuyến do thời gian tiếp xúc với các chất cặn bã của chiếm tỷ lệ cao nhất (69,0%); Trong các tổn đường tiêu hóa là một yếu tố nguy cơ phát sinh thương u tuyến thì đa số là u tuyến ống ung thư. Trực tràng là đoạn cuối cùng của ống (79,3%), mức độ loản sản thấp (61,9%). tiêu hóa, với chức năng chứa đựng phân, có thời Bảng 3: Đặc điểm mô bệnh học của gian tiếp xúc dài hơn so với các đoạn khác của Bệnh nhân đại tràng có sóng nhu động đẩy khối phân xuống Đặc điểm n % đoạn xa của ống tiêu hóa. Kết quả U tuyến 29 69,0 Trong nghiên cứu này, nhóm kích thước giải phẫu ≥40mm chiếm tỷ lệ cao nhất là 39,5% tiếp theo Ung thư biểu mô 13 31,0 bệnh đến nhóm kích thước từ 20 – 29mm chiếm Tổn U tuyến ống 23 79,3 32,6%. Kích thước trung bình của tổn thương thương U tuyến nhung được can thiệp ESD là 38,5±18,2mm. Trong đó 4 13,8 tiền ung mao kích thước nhỏ nhất là 20mm và kích thước lớn thư U tuyến răng cưa 2 6,9 nhất là 90mm. Chúng ta có thể nhận thấy rằng Mức độ Thấp 21 61,9 kích thước khối u trung bình rất đa dạng, tùy loạn sản Cao 8 38,1 thuộc vào từng vùng và từng quần thể. Trong nghiên cứu của chúng tôi có tổn thương lên đến IV. BÀN LUẬN 90mm, có thể thấy việc quan tâm đến việc khám Đặc điểm lâm sàng, nội soi và mô bệnh định kì cũng tác động đến kích thước của tổn học. Kết quả nghiên cứu cho thấy, người bệnh thương. Khám và soi đại tràng định kỳ nên được đến khám với triệu chứng rối loạn phân là chính tầm soát và triển khai rộng để phát hiện sớm các chiếm 86%%, nhóm bệnh nhân không có triệu tổn thương khi kích thước còn chưa phát triển lớn. chứng tình cờ đi khám chiếm 11,6%, chiếm một Hình thái tổn thương theo phân loại Paris và tỷ lệ khá thấp. Điều này cho thấy rằng các bệnh Nhật bản hay gặp nhất là dạng không hạt lồi nhân đi khám thường là đã có triệu chứng trước phẳng (IIa) và dạng hạt hỗn hợp IIa + Is chiếm đó, đa phần chưa có ý thức tự tầm soát bệnh. 39,5%. Không ghi nhận các tổn thương không Có thể thấy tỷ lệ rối loạn phân gặp khá cao do hạt, giả lõm IIa+IIc, vì đa phần các tổn thương đây là một triệu chứng thường gặp tuy nhiên này khả năng xâm lấn dưới niêm mạc rất cao. 261
vietnam medical journal n02 - NOVEMBER - 2020 Các bệnh nhân ghi nhận sự xâm lấn sâu dưới 69,0%. Việc có sai số phụ thuộc vào rất nhiều niêm mạc không còn phù hợp để tiến hành ESD. yếu tố, một trong những yếu tố quan trọng đó là Nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ tổn thương có kinh nghiệm của bác sĩ nội soi và bác sĩ giải phẫu hạt là 58,1% và tổn thương không hạt là 41,9%. bệnh để đánh giá tổn thương trước và sau khi Theo nghiên của Tomoya Saito và cộng sự[4] can thiệp một cách chính xác nhất.Có nhiều tiến hành trên 286 bệnh nhân được làm ESD đại nghiên cứu đã thực hiện liên quan đến phân tích trực tràng năm 2019 thì tổn thương dạng hạt mô bệnh học sau can thiệp ESD đại tràng. chiếm 68% và tổn thương loại không hạt chiếm Đặc điểm tổn thương u tuyến: Trong một 32%. Do vậy, trong cả hai nghiên cứu tỷ lệ tổn nghiên cứu của Dae-Song Myung và cộng sự[5] thương có hạt nhiều hơn tổn thương không hạt. thực hiện năm 2017 trên tổng số 566 bệnh Theo nghiên cứu này, type tổn thương gặp nhiều nhânđược làm ESD và kết quả phân tích mô nhất là type IIIL chiếm 65,1% và type Vi chiếm bệnh học sau can thiệp trong các tổn thương u tỷ lệ thấp nhất là 4,7%. type IV chiếm tỷ lệ thứ tuyến thì tỷ lệ u tuyến ống là cao nhất chiếm hai là 44,2% 83,1 %. Kết quả này tương đồng với nghiên cứu Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận 9 trường của chúng tôi, tỷ lệ u tuyến ống chiếm 79,3 % hợp tổn thương khi phân tích bề mặt khe tuyến trên tổng số các bệnh nhân nghiên cứu. trên nội soi nhuộm màu có sự kết hợp giữa hai Theo phân loại mới của tổ chức WHO thì hiện type trên cùng một tổn thương. Điều này cho nay mức độ loạn sản chia làm 2 loại, loạn sản độ thấy có sự tiến triển và biến đổi đặc điểm hình thấp và loạn sản độ cao. Trong nghiên cứu của thái khe tuyến tại các vùng khác nhau trên cùng chúng tôi tỷ lệ loạn sản mức độ thấp chiếm tổn thương. Nghiên cứu của Dae-Song Myung và 61,9%, tỷ lệ loạn sản độ cao chiếm tỷ lệ 38,1 % cộng sự[5] thực hiện năm 2017 trên tổng số 566 tổng số các trường hợp u tuyến. Theo Dae-Song bệnh nhân có các tổn thương dạng LST được Myung và cộng sự[5], nghiên cứu thực hiện năm làm ESD đại trực tràng thì tỷ lệ type IIIL trên nội 2017 trên tổng số 566 bệnh nhânđược làm ESD soi cũng chiểm tỷ lệ cao nhất và type IV chiếm và kết quả phân tích mô bệnh học sau can thiệp tỷ lệ cao thứ hai trong nghiên cứu này. trong các tổn thương mức độ loạn sản độ thấp Kết quả can thiệp ESD: Kĩ thuật ESD đã của các tổn thương u tuyến chiếm tỷ lệ cao là được nghiên cứu và phát triển, đặc biệt là Nhật 64% và loạn sản độ cao chiếm tỷ lệ 20,3%. Có Bản và các nước phương Tây cũng phát triển và thể thấy rằng, ESD đã mang lại hiệu quả rất lớn ứng dụng rất nhiều trong việc chẩn đoán và điều trong việc điều trị tổn thương đại trực tràng đặc trị các tổn thương LST và tổn thương ung thư biệt là các tổn thương tân sản còn đang trong sớm đại trực tràng. Nghiên cứu của chúng tôi giai đoạn đầu, ngăn chặn tiến triển thành loạn thực hiện trên 43 bệnh nhân cũng cho kết quả sản độ cao cũng như ung thư của tổn thương. Vì tương tự là tỷ lệ thành công là 42/43 bệnh nhân vậy, việc tầm soát ung thư đại trực tràng để chiếm tỷ lệ 97,7% tổng số bệnh nhân được phát hiện sớm các tổn thương và ứng dụng ESD nghiên cứu. Với sự phát triển về kĩ thuật cũng đã làm giảm tỷ lệ cũng như sự tiến triển của ung như các phương tiện chẩn đoán thì tỷ lệ thành thư đại tràng hiện nay. công của phương pháp ngày càng cao, đem lại hiệu quả lớn trong việc chẩn đoán và điều trị các V. KẾT LUẬN tổn thương tại đại trực tràng. Một nghiên cứu chi 1. Đặc điểm lâm sàng tiết và dài hạn được Niimi[7] và cộng sự thực hiện - Nhóm tuổi trên 60 tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất trên 310 trường hợp ESD đại trực tràng trong 65,2%, trung bình 65,4±11,0 tuổi, cao nhất 88 khoảng thời gian từ tháng 7 năm 2000 đến tháng tuổi, thấp nhất 36 tuổi. 12 năm 2008 với tỷ lệ cắt bỏ khối u là 90,3%. - Tỉ lệ nam và nữ tương đương nhau, xấp xỉ 1/1. Trong nghiên cứu của chúng tôi, các bệnh - Rối loạn phân là triệu chứng cơ năng phẩm sau khi làm ESD được xử lí và phân tích thường gặp nhất, 86,0%. đúng theo quy trình. Kết quả tỷ lệ các tổn - Mệt mỏi chán ăn 9,3%, gầy sút cân 16,3% thương u tuyến chiếm tỷ lệ cao với 69,0% các là cáctriệu chứng toàn thân thường gặp tổn thương và ung thư biểu mô chiếm 31,0%. - Thời gian xuất hiện triệu chứng chủ yếu Điều này phù hợp với đặc điểm dự đoán mô dưới 6 tháng 90,6% bệnh học của tổn thương thông qua phân loại - Tiền sử bản thân bị polyp đại tràng trước đó của KUDO. Theo bảng 3.8 tỷ lệ dự đoán u tuyến 25,6%. (bao gồm type IIIs/IIIL/IV) là 95,3 % và giải 2. Đặc điểm nội soi phẫu bệnh sau khi can thiệp cho kết quả là - Về vị trí tổn thương, chủ yếu ở trực tràng 262