Đặc điểm lâm sàng tổn thương tại chỗ ở bệnh nhân điều trị loét sau xạ trị

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 5-2017<br /> <br /> ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TỔN THƯƠNG TẠI CHỖ<br /> Ở BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ LOÉT SAU XẠ TRỊ<br /> Hoàng Thanh Tuấn*; Vũ Quang Vinh*; Trịnh Tuấn Dũng**<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: xác định đặc điểm lâm sàng tổn thương da do xạ trị trên 30 bệnh nhân (BN) loét<br /> sau xạ trị ung thư. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu mô tả một số đặc điểm lâm sàng<br /> trên 30 BN có tổn thương da do tia xạ được điều trị tại Viện Bỏng Lê Hữu Trác từ tháng<br /> 10 - 2013 đến 2 - 2017. Xác định căn nguyên xạ trị, vị trí xạ, thời gian xạ, thời gian loét, kích<br /> thước ổ loét, tính chất ổ loét, kích thước vùng thâm nhiễm. Kết quả: 30 BN, tỷ lệ nam/nữ =<br /> 5/25, nữ chiếm 83,3%. Độ tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu 51 ± 17. Thời gian tồn tại tổn<br /> thương trung bình 9 năm 8 tháng, lâu nhất sau xạ 31 năm. Tổn thương ở vùng ngực gặp nhiều<br /> nhất (50%), tiếp đó là vùng đầu mặt, tứ chi và các vùng khác. Tổn thương độ 3 gặp 14 BN<br /> 2<br /> (46,7%), độ 2: 9 BN (30%), độ 1: 7 BN (23,3%). Kích thước ổ loét trung bình 34,8 ± 36,1 cm ,<br /> 2<br /> 2<br /> trong đó ổ loét có kích thước lớn nhất 150 cm và nhỏ nhất 1 cm . Kích thước vùng thâm nhiễm<br /> 2<br /> 2<br /> 2<br /> xung quanh ổ loét trung bình 99,2 ± 71,3 cm , trong đó lớn nhất 300 cm và nhỏ nhất 10 cm .<br /> .<br /> Kết luận: tổn thương da do tia xạ là một dạng tổn thương đặc biệt, tổn thương xuất hiện ngay<br /> sau xạ trị, nhưng lâm sàng chủ yếu gặp ở giai đoạn mạn tính, thời gian xuất hiện loét trung bình<br /> của nhóm nghiên cứu 9 năm 8 tháng. Đặc trưng của thương tổn: ổ loét thường lan rộng với<br /> 2<br /> 2<br /> kích thước trung bình 34,8 ± 36,1 cm , lớn nhất 150 cm , xung quanh thâm nhiễm, xơ cứng, tổn<br /> thương sâu tới cơ, xương và các cơ quan bên trong. Có thể gặp các biến chứng tại chỗ nặng<br /> nề như chảy máu, tổn thương màng ngoài tim, màng phổi.<br /> * Từ khoá: Tổn thương da do tia xạ; Loét da do tia xạ.<br /> <br /> Clinical Characteristics of Cutaneous Injuries in Cancer after<br /> Radiotherapy<br /> Summary<br /> Objectives: Identifying clinical characteristics of cutaneous injuries in 30 cancer patients after<br /> receiving radiotherapy. Subjects and methods: The cross-sectional study was conducted on 30<br /> patients with skin lesions caused by radiation after their treatment at National Institute of Burns<br /> Le Huu Trac from 10 - 2013 to 2 - 2017. The selection criteria: reasons for radiation treatment,<br /> radiation position, time of radiation, time of ulcer appearance, size of ulcerations, characteristics<br /> of radiation ulcers, size of hyperpigmentation area. Results: 30 patients, the ratio of male/female<br /> was 5/25 (83.3% females) are completed in this study. The mean age was 51 ± 17. The mean<br /> time of injury was 9 years and 8 months, the longest injury was 31 years after radiation therapy.<br /> The most cutaneous radiation injury (CRI) occured in chest with 50%, the next was head-face,<br /> * Viện Bỏng Lê Hữu Trác<br /> ** Bệnh viện TWQĐ 108<br /> Người phản hồi (Corresponding): Hoàng Thanh Tuấn (tuanht.vb@gmail.com)<br /> Ngày nhận bài: 09/03/2017; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 10/05/2017<br /> Ngày bài báo được đăng: 22/05/2017<br /> <br /> 187<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 5-2017<br /> four limbs and others. 14 patients had third degree of injury (46.7%), the next second degree<br /> with 9 patients (30%) and the last is first degree with 7 patients (23.3%). The average size of<br /> 2<br /> 2<br /> 2<br /> ulcerations was 34.8 ± 36.1 cm , the largest was 150 cm and the smallest was 1 cm . The<br /> 2<br /> 2<br /> average size of hyperpigmentation around the ulcers were 99.2 ± 71.3 cm , the largest was 300 cm<br /> 2<br /> and the smallest was 10 cm . Conclusion: Skin lesions are quite speciality and appears<br /> immediately after radiation therapy, but clinically found in chronic phases, the mean time of<br /> ulceration was 9 years and 8 months. The characteristics of ulcers are widespread,<br /> hyperpigmentation, sclerosis, the deepest injury is to muscle, bones and organs. Possible<br /> severe complication onsite are bleeding, exocardia or pleural injury.<br /> * Key words: Cutaneous radiation injury; Radiation ulcers.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Xạ trị là một trong những biện pháp<br /> quan trọng trong điều trị ung thư ngày<br /> nay. Theo thống kê tại Mỹ, khoảng > 60%<br /> BN ung thư cần xạ trị, là một phần trong<br /> kế hoạch điều trị của mình. Tỷ lệ này<br /> ngày càng gia tăng, đặc biệt ở những<br /> nước phát triển. Tuy nhiên, ngoài tác<br /> dụng tiêu diệt khối u, tia phóng xạ còn<br /> gây tổn thương mô lành xung quanh u,<br /> trong đó có da. Khoảng > 95% BN có<br /> biểu hiện cấp tính tại vùng da chiếu xạ và<br /> 10 - 15% có biểu hiện mạn tính.<br /> Tại Việt Nam, chưa có thống kê cụ thể<br /> về tỷ lệ dạng tổn thương này. Tuy nhiên,<br /> tại Viện Bỏng Lê Hữu Trác, tỷ lệ BN nhập<br /> viện với các tổn thương da và tổ chức<br /> dưới da tại vùng chiếu xạ ngày càng tăng,<br /> đặc biệt BN vào viện với vết loét mạn tính<br /> do tia xạ đã có nhiều biến chứng nguy<br /> hiểm: lộ màng tim, lộ mạch máu, thần<br /> kinh... Sự hiểu biết về đặc điểm của dạng<br /> tổn thương này còn nhiều hạn chế, dẫn<br /> đến việc lựa chọn biện pháp điều trị nhiều<br /> khi còn chưa phù hợp. Do vậy, việc xác<br /> định đặc điểm của dạng tổn thương đặc<br /> biệt này rất cần thiết giúp cho việc dự<br /> phòng, chăm sóc cũng như lựa chọn các<br /> biện pháp điều trị phù hợp với từng giai<br /> 188<br /> <br /> đoạn, mức độ tổn thương. Vì vậy, chúng<br /> tôi tiến hành nghiên cứu: Đặc điểm lâm<br /> sàng tổn thương tại chỗ ở BN điều trị loét<br /> sau xạ trị.<br /> ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> Nghiên cứu nghiên cứu tiến cứu mô tả<br /> cắt ngang trên 30 BN có tổn thương da<br /> do xạ trị, được điều trị tại Viện Bỏng Lê<br /> Hữu Trác từ tháng 10 - 2013 đến 2 2017.<br /> BN được thăm khám đánh giá các<br /> triệu chứng lâm sàng: tuổi, giới, vị trí tổn<br /> thương, thời gian xuất hiện loét sau xạ trị,<br /> kích thước, độ sâu tổn thương, phân loại<br /> mức độ tổn thương, biến chứng tại chỗ<br /> (thành phần tổn thương).<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> Tuổi trung bình của BN trong nghiên<br /> cứu 51 ± 17, trong đó BN nhỏ tuổi nhất 15<br /> và lớn nhất 80 tuổi, 24 BN (80%) > 40<br /> tuổi. Tỷ lệ nam/nữ = 5/25.<br /> * Vị trí tổn thương:<br /> Ngực: 13 BN (43,3%); đầu mặt: 9 BN<br /> (30%); tứ chi: 3 BN (10%); vị trí khác:<br /> 5 BN (16,7%).<br /> * Bệnh lý có chỉ định xạ trị:<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 5-2017<br /> Ung thư vú: 14 BN (46,7%); u máu:<br /> 4 BN (13,3%); ung thư vòm: 1 BN (3,3%);<br /> khác: 11 BN (36,7%). Nguyên nhân xạ trị<br /> chiếm tỷ lệ cao nhất là do ung thư vú, tiếp<br /> đến do ung thư và khối u máu vùng đầu<br /> mặt, các nguyên nhân khác như u tủy,<br /> ung thư cổ tử cung…<br /> <br /> > 5 năm. Thời gian tổn thương trung bình<br /> 9 năm 8 tháng, lâu nhất sau 31 năm.<br /> Bảng 1: Mức độ tổn thương theo phân<br /> loại của Sauder 2005.<br /> Mức độ tổn thương<br /> <br /> n<br /> <br /> Tỷ lệ<br /> <br /> Độ 1<br /> <br /> 7<br /> <br /> 23,3<br /> <br /> Độ 2<br /> <br /> 9<br /> <br /> 30<br /> <br /> Độ 3<br /> <br /> 14<br /> <br /> 46,7<br /> <br /> 30<br /> <br /> 100<br /> <br /> Tổng<br /> <br /> Hình 1: Hình ảnh loét sau xạ trị ung thư vú<br /> (BN Thân Thị L, SBA: 4026).<br /> <br /> Hình 3: Hình ảnh loét vùng ngực sau xạ<br /> trị ung thư vú<br /> (BN Nguyễn Thị N, SBA: 236).<br /> <br /> Hình 2: Hình ảnh loét sau xạ trị ung thư<br /> tử cung<br /> (BN Lê Thị V, SBA: 4458).<br /> * Thời gian xuất hiện tổn thương sau<br /> khi chiếu xạ:<br /> Thời gian < 1 năm: 3 BN (10%); 1 - 5<br /> năm: 10 BN (33,3%); > 5 năm: 17 BN<br /> (56,7%). Thời gian từ khi xạ đến khi xuất<br /> hiện tổn thương nhiều nhất ở giai đoạn<br /> <br /> Hình 4: Hình ảnh loét vũng má sau xạ trị<br /> u máu (BN Hà Thị A, SBA 610).<br /> 189<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 5-2017<br /> Bảng 2: Kích thước ổ loét và kích thước<br /> vùng thâm nhiễm (cm2).<br /> Kích thước<br /> 2<br /> (cm )<br /> <br /> Số<br /> lượng<br /> <br /> Nhỏ<br /> nhất<br /> <br /> Lớn<br /> nhất<br /> <br /> Trung<br /> bình<br /> <br /> Ổ loét<br /> <br /> 25<br /> <br /> 1<br /> <br /> 150<br /> <br /> 34,8 ±<br /> 36,15<br /> <br /> Vùng thâm<br /> nhiễm<br /> <br /> 30<br /> <br /> 10<br /> <br /> 300<br /> <br /> 99,2 ±<br /> 71,3<br /> <br /> Kích thước ổ loét trung bình 34,8 ±<br /> 36,15 cm2, trong đó ổ loét có kích thước<br /> lớn nhất 150 cm2 và nhỏ nhất 1 cm2.<br /> Kích thước vùng thâm nhiễm xung<br /> quanh ổ loét trung bình 99,2 ± 71,3 cm2,<br /> trong đó lớn nhất 300 cm2 và nhỏ nhất<br /> 10 cm2.<br /> * Độ sâu của tổn thương:<br /> Da, cơ: 12 BN (40%); da, cơ, xương:<br /> 16 BN (53,3%); da, cơ, xương, niêm mạc:<br /> 2 BN (6,7%). Thành phần tổn thương<br /> gồm da, cơ, xương chiếm tỷ lệ cao nhất.<br /> 2 BN biến chứng ổ loét tổn thương thành<br /> ngực gây lộ màng tim, phổi.<br /> BÀN LUẬN<br /> 1. Tuổi và giới.<br /> Tuổi trung bình của BN trong nghiên<br /> cứu 51 ± 17, trong đó chủ yếu tập trung ở<br /> nhóm tuổi > 40 (80%), như vậy phần lớn<br /> BN bị ung thư phải xạ trị đều ở độ tuổi<br /> trung niên. Tổn thương do xạ trị thường<br /> tiến triển một cách âm thầm trong thời<br /> gian dài, có BN sau xạ trị hơn 31 năm<br /> mới xuất hiện loét, chính điều này ảnh<br /> hưởng lớn đến phân bố tuổi của BN trong<br /> nghiên cứu. Phân bố tuổi trong nghiên<br /> cứu của chúng tôi thấp hơn của Sylvie<br /> Delanian và CS (1999) nghiên cứu trên<br /> 190<br /> <br /> 43 BN tổn thương da do xạ trị với tuổi<br /> trung bình 59 ± 10 [11].<br /> BN nữ chiếm đa số (25/30 BN), kết<br /> quả này liên quan nhiều đến nguyên nhân<br /> của tổn thương chúng tôi gặp trong<br /> nghiên cứu chủ yếu là loét thành ngực<br /> sau xạ trị điều trị ung thư vú.<br /> 2. Nguyên nhân xạ trị và vị trí tổn<br /> thương.<br /> Các tổn thương loét xạ trị trong nghiên<br /> cứu của chúng tôi gặp ở nhiều vùng khác<br /> nhau trên cơ thể, trong đó vùng thành<br /> ngực và đầu mặt gặp nhiều nhất. Điều<br /> này được giải thích là do BN loét xạ trị<br /> trong nghiên cứu gặp chủ yếu sau điều trị<br /> ung thư vú và ung thư vùng đầu mặt…<br /> Đây cũng là những loại ung thư thường<br /> gặp nhất hiện nay, trong đó xạ trị là một<br /> phần quan trọng không thể thiếu trong<br /> phác đồ điều trị những ung thư này.<br /> Marie-Gabrielle Dondona và Florent de<br /> Vathair (2004) tiến hành nghiên cứu hồi<br /> cứu trên 10.000 BN điều trị u máu bằng<br /> xạ trị, theo dõi trong 15 năm và chỉ ra xạ<br /> trị u máu ở trẻ em làm tăng nguy cơ gây<br /> ung thư sau này, đặc biệt với trẻ được xạ<br /> trị bằng máy xạ có nguồn là radium 226<br /> [5].<br /> Xạ trị là một biện pháp điều trị cục bộ<br /> nên tổn thương của nó thường ở tại vị trí<br /> chiếu xạ. Tuy nhiên, chúng tôi hay gặp<br /> tổn thương loét ở vị trí thành ngực, nách,<br /> bẹn cùng cụt. Đây là những vùng hoặc là<br /> ẩm hoặc bị tỳ đè, ma sát thường xuyên<br /> hoặc tiếp xúc với ánh nắng mặt trời. Kết<br /> quả này tương tự như nghiên cứu của<br /> Heather Cicero và CS (2005) [2].<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 5-2017<br /> 3. Thời gian xuất hiện loét xạ trị.<br /> Đặc điểm tổn thương của di chứng xạ<br /> trị thường diễn biến phức tạp. Đa số diễn<br /> biến âm ỉ, dai dẳng, tác động lên nhiều<br /> thành phần tổ chức cơ thể khác nhau,<br /> kéo dài nhiều năm trước khi có biểu hiện<br /> tổn thương trên lâm sàng. Tuy nhiên, có<br /> thể biểu hiện cấp tính đột ngột ngay sau<br /> thời gian xạ trị. Ngoài ra, còn phụ thuộc<br /> vào nhiều yếu tố khác nhau như vị trí, đặc<br /> điểm cấu tạo vùng tổn thương, độ tuổi,<br /> liều và thời gian, phương pháp chiếu xạ.<br /> Thời gian sau chiếu xạ trung bình<br /> 9 năm 8 tháng, khác với kết quả của<br /> Sylvie Delanian và CS (1999) là 8 năm 6<br /> tháng [9].<br /> Thời gian loét còn phụ thuộc vào nhiều<br /> yếu tố như: tuổi, giới, vị trí tổn thương,<br /> liều chiếu, máy chiếu, các bệnh kết hợp...<br /> [2].<br /> 4. Mức độ và kích thước tổn thương.<br /> Tổn thương độ 3 chiếm đa số các<br /> trường hợp, đây là tổn thương loét rộng,<br /> ăn sâu, lan tỏa, gồm nhiều thành phần tổ<br /> chức khác nhau, kích thước ổ loét trung<br /> bình trong nghiên cứu của chúng tôi 34,8<br /> ± 36,1 cm2, trong đó ổ loét có kích thước<br /> lớn nhất 150 cm2. Kích thước trung bình<br /> của vùng thâm nhiễm 99,2 ± 71,3 cm2,<br /> lớn nhất 300 cm2, điều này cho chúng ta<br /> thấy sự phức tạp ở tổn thương loét xạ trị.<br /> Ổ loét không lớn, nhưng vùng thâm<br /> nhiễm xung quanh có thể lan rộng với<br /> kích thước gấp nhiều lần ổ loét chính.<br /> Yếu tố này tạo điều kiện cho ổ loét ngày<br /> càng lan rộng và ăn sâu xuống dưới.<br /> <br /> Trong phẫu thuật, cắt bỏ toàn bộ và triệt<br /> để ổ loét và vùng thâm nhiễm là yếu tố<br /> quyết định đến kết quả điều trị của BN.<br /> Việc đánh giá thế nào là cắt hết vùng<br /> thâm nhiễm của tổn thương là một thách<br /> thức lớn với phẫu thuật viên tạo hình<br /> trong điều trị loét xạ trị.<br /> 5. Thành phần tổn thương và biến<br /> chứng.<br /> Trong nghiên cứu không có trường<br /> hợp nào chỉ tổn thương đơn thuần khu trú<br /> ở da, tất cả đều có nhiều thành phần tổn<br /> thương khác nhau như da, cân, cơ,<br /> xương. Đặc biệt, có trường hợp ổ loét ăn<br /> sâu, lộ màng ngoài tim, màng phổi, động<br /> mạch nách. Đây là đặc trưng của dạng<br /> tổn thương này. Tuy nhiên, một vấn đề<br /> cần được quan tâm đó là biện pháp điều<br /> trị của BN cũng như nhân viên y tế cho<br /> đến khi vào viện. Đa số BN đến với chúng<br /> tôi đều thất bại với biện pháp điều trị<br /> trước đó như biện pháp thay băng, cắt lọc<br /> chờ lên tổ chức hạt... Chính vì vậy, khi<br /> đến viện ổ loét đã ăn rất sâu, nhiều<br /> trường hợp đe doạ trực tiếp đến sự sống<br /> của BN.<br /> Tổn thương các mô lành dưới lớp da<br /> là một trong những đặc trưng của tổn<br /> thương do tia xạ. Có nhiều trường hợp<br /> mới có biểu hiện ổ loét da rất nhỏ nhưng<br /> bên trong đã có hoại tử xương. Nghiên<br /> cứu gặp 4 BN bên ngoài tổn thương da<br /> chỉ là độ 1, nhưng trong quá trình phẫu<br /> thuật đã phát hiện có biểu hiện thoái hoá<br /> xương dạng tinh bột. Kết quả này tương<br /> tự như thông báo của nhiều tác giả khác<br /> [1, 2].<br /> 191<br /> <br />