Đặc điểm lâm sàng và hình thái của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ở bệnh nhân suy tim mạn tính

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH THÁI CỦA HUYẾT KHỐI  <br /> TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI Ở BỆNH NHÂN SUY TIM MẠN TÍNH <br /> Huỳnh Văn Ân*, Nguyễn Oanh Oanh** <br /> <br /> TÓM TẮT <br /> Mục  tiêu  nghiên  cứu:  Xác  định  tỷ  lệ,  đặc  điểm  lâm  sàng  và  hình  thái  của  huyết  khối  tĩnh  mạch  sâu <br /> (HKTMS) chi dưới ở bệnh nhân suy tim mạn tính. <br /> Đối tượng và Phương pháp nghiên cứu: mô tả, cắt ngang, tiến cứu. 136 bệnh nhân điều trị nội trú tại <br /> Bệnh viện Nhân Dân Gia Định, TPHCM từ tháng 4/2011 đến tháng 3/2013 được xác định có suy tim mạn tính <br /> mức  độ  III,  IV  theo  Phân  loại  chức  năng  của  Hiệp  Hội  Tim  Nữu  Ước  (NYHA‐FC).  Khảo  sát  bằng  siêu  âm <br /> Doppler tĩnh mạch chi dưới từ cổ chân tới nếp bẹn. Khảo sát siêu âm cả 2 chân. <br /> Kết  quả:  Tỷ  lệ  HKTMS  chi  dưới  ở  bệnh  nhân  suy  tim  mạn  tính  mức  độ  NYHA  III/IV  là  42,6% <br /> (58/136BN). Tuổi trung bình 74 (74,1 ± 11,3). Tỷ lệ nữ là 67,2%. Chỉ có 5,2% bệnh nhân có sưng nề chân. <br /> HKTMS xảy ra tương đương nhau ở 2 chân phải và trái. HKTMS ở cả 2 chân là 32,8% (19/58BN), chỉ ở 1 chân <br /> là 67,2% (39/58BN). 100% bệnh nhân có HKTMS đoạn gần (trên gối), có 3 bệnh nhân (5,2%) có thêm huyết <br /> khối ở đoạn xa (dưới gối). Vị trí thường gặp nhất là TM khoeo (55,2%), kế đến là TM đùi chung (32,8%), TM <br /> đùi nông (31%), TM đùi sâu (19%). Ở từng vị trí tĩnh mạch, xác suất huyết khối xảy ra ở chân phải và trái <br /> cũng tương đương nhau. 48,3% (28/58BN) có kèm theo huyết khối tĩnh mạch nông (HKTMN). <br /> Kết luận: Bệnh nhân suy tim có nguy cơ cao bị HKTMS, triệu chứng lâm sàng thì mờ nhạt, dễ bị che lấp <br /> bởi các triệu chứng của suy tim mạn tính. Đối với hầu hết bệnh nhân có suy tim sung huyết (ban đầu phải bất <br /> động trên giường), phòng ngừa HKTMS phải luôn được chú trọng. <br /> Từ khóa: Huyết khối tĩnh mạch sâu. <br /> <br /> ABSTRACT <br /> CLINICAL, MORPHOLOGIC CHARACTERISTICSOF DEEP VENOUS THROMBOSIS (DVT)  <br /> OF THE LOWER LIMBS IN PATIENTS WITH CHRONIC HEART FAILURE <br /> Huynh Van An, Nguyen Oanh Oanh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ No 6 ‐ 2013: 116 ‐ 120 <br /> Purpose:  Determine  the  incidence  and  clinical,  morphologic  characteristic  of  Deep  Venous  Thrombosis <br /> (DVT) of the lower limbs in patients hospitalized with heart failure. <br /> Materials  and  method:  Descriptive, cross sectional and prospective Study. Since April, 2011 to March, <br /> 2013, there were 136 patients treated in Nhan Dan Gia Dinh Hospital, HCMC were diagnosed as chronic heart <br /> failure grade III, IV according to New York Heart Association Functional Classification (NYHA‐FC). Research <br /> by  using  Doppler  Ultrasound  the  lower  limbs’  veins  from  the  ankles  to  the  inguinal  folds.  Ultrasonography <br /> checking were performed in both legs. <br /> Results:  The  incidence  of  DVT  of  the  lower  limbs  of  patients  with  chronic  heart  failure  grade  III,  IV  by <br /> NYHA‐FC is 42.6% (58/136 patients). The average age is 74 (74.1 ± 11.3). Women is 67.2%.  5.2%  patients <br /> have swelling in the lower extremities. The incidence of DVT is similar in the Right and the Left legs (65.5%). <br /> The incidence of DVT in both 2 legs is 32.8% (19/58 patients), in only 1 leg is 67,2% (39/58 patients). 100% <br /> patients have proximal venous thrombosis (above the knee), 3 patients (5.2%) also have distal venous thrombosis <br />  Khoa Hồi sức tích cực ‐ Chống độc BV. Nhân Dân Gia Định.   <br />  Viện 103. <br /> Tác giả liên lạc: ThS.BS. Huỳnh Văn Ân.  ĐT: 0918674258 Email: anhuynh124@yahoo.com.vn <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013  <br /> <br /> 117<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> <br /> (below the knee). The most common sites are Popliteal Vein (55.2%), Common Femoral Vein (32.8%), Superficial <br /> Femoral Vein (31%), Deep Femoral Vein (19%), respectively. In each of the above mentioned venous sites, the <br /> incidence  of  the  right  and  the  left  legs  are  similar.  48.3%  (28/58  patients)  also  have  Superficial  Venous <br /> Thrombosis (SVT). <br /> Conclusion:Patients with heart failure have higher risks of DVT. However, the clinical symptoms are not <br /> easily  to  be  seen  as  they  are  easily  masked  by  the  symptoms  of   Chronic  Heart  Failure.  In  congestional  heart <br /> failure, (patients need to stay in bed during the first period of treatment), prevention of DVT should be considered. <br /> Key words:Deep Venous Thrombosis. <br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ <br /> Hệ thống tĩnh mạch ở chân được gọi là tĩnh <br /> mạch  chi  dưới,  được  chia  làm  3  hệ:  tĩnh  mạch <br /> sâu, tĩnh mạch nông, và tĩnh mạch xuyên. <br /> Các tĩnh mạch (TM) thuộc hệ tĩnh mạch sâu <br /> đi song hành với các động mạch, đưa máu trở về <br /> TM  đùi  rồi  TM  chậu,  chứa  tới  90%  lượng  máu <br /> của toàn hệ tĩnh mạch. <br /> Huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) là bệnh <br /> lý  thường  gặp  ở  bệnh  nhân  nằm  viện  với  sự <br /> hình thành huyết khối. Bệnh có thể xảy ra ở các <br /> tĩnh mạch sâu khắp cơ thể, nhưng thường ở tĩnh <br /> mạch  sâu  của  chi  dưới,  do  máu  đông  đóng <br /> thành  khối  gây  tắc  nghẽn  hoàn  toàn  hoặc  một <br /> phần mạch máu. <br /> HKTMS  ở  chi  dưới  có  thể  theo  dòng  máu <br /> đến phổi gây tắc động mạch phổi gọi là thuyên <br /> tắc  phổi  (TTP),  là  một  bệnh  lý  nặng  nề,  có  thể <br /> dẫn đến tử vong đột ngột. 80% HKTMS không <br /> có  triệu  chứng  cho  đến  khi  xảy  ra  biến  chứng <br /> nặng nề là TTP. Bệnh có thể xảy ra ở mọi chủng <br /> tộc và tôn giáo, mọi lứa tuổi, và ở cả 2 giới(3). <br /> Ở Bắc Mỹ và châu Âu, cứ 100.000 người thì <br /> có  160  trường  hợp  HKTMS  và  50  trường  hợp <br /> TTP được chẩn đoán qua tử thiết. Nghiên cứu <br /> INCIMEDI,  tầm  soát  HKTMS  chi  dưới  không <br /> triệu  chứng  trên  bệnh  nhân  nội  khoa  nhập <br /> viện  bằng  siêu  âm  Duplex  tại  Việt  Nam,  đã <br /> chứng  minh  tỷ  lệ  HKTMS  không  hiếm  gặp  ở <br /> nước  ta.  Kết  quả  nghiên  cứu  cho  thấy  có  22% <br /> bệnh  nhân  được  phát  hiện  có  HKTMS  bằng <br /> siêu  âm  Doppler  dù  họ  không  có  triệu  chứng <br /> gì của bệnh(6). <br /> Bệnh  nhân  có  suy  tim  thì  đặc  biệt  dễ  hình <br /> thành  thuyên  tắc  huyết  khối  tĩnh  mạch <br /> <br /> 118<br /> <br /> (TTHKTM) và chúng liên quan đến biến chứng <br /> TTP và suy thất phải(12). <br /> <br /> Mục tiêu nghiên cứu  <br /> Là  nhằm  tìm  hiểu  mức  độ  phổ  biến,  đặc <br /> điểm  lâm  sàng  và  hình  thái  của  HKTMS  chi <br /> dưới ở bệnh nhân suy tim mạn tính. <br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU <br /> Nghiên cứu tiến cứu, đoàn hệ, mô tả. <br /> 136 bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh viện <br /> Nhân  Dân  Gia  Định,  TPHCM  từ  tháng  4/2011 <br /> đến tháng 3/2013 được xác định có suy tim mạn <br /> tính mức độ III/IV theo Phân loại chức năng của <br /> Hiệp Hội Tim Nữu Ước (NYHA‐FC: New York <br /> Heart Association Functional Classification). <br /> Bảng 1: Phân độ chức năng suy tim theo NYHA. <br /> Độ<br /> I<br /> <br /> Không hạn chế – Vận động thể lực thông thường<br /> không gây mệt, khó thở hoặc hồi hộp.<br /> <br /> Độ<br /> II<br /> <br /> Hạn chế nhẹ vận động thể lực. Bệnh nhân khỏe khi<br /> nghỉ ngơi. Vận động thể lực thông thường dẫn đến<br /> mệt, hồi hộp, khó thở hoặc đau ngực.<br /> <br /> Độ<br /> III<br /> <br /> Hạn chế nhiều vận động thể lực. Mặc dù bệnh nhân<br /> khỏe khi nghỉ ngơi, nhưng chỉ vận động nhẹ đã có<br /> triệu chứng cơ năng.<br /> <br /> Độ<br /> IV<br /> <br /> Không vận động thể lực nào mà không gây khó<br /> chịu. Triệu chứng cơ năng của suy tim xảy ra ngay<br /> khi nghỉ ngơi. Chỉ một vận động thể lực, triệu chứng<br /> cơ năng gia tăng.<br /> <br /> Những bệnh nhân này được khảo sát hệ tĩnh <br /> mạch sâu chi dưới từ cổ chân tới nếp bẹn bằng <br /> siêu âm Doppler tĩnh mạch. Khảo sát siêu âm cả <br /> 2 chân. <br /> Huyết  khối  đoạn  gần  được  xác  định  khi  có <br /> huyết  khối  bên  trong  TM  khoeo  hoặc  các  tĩnh <br /> mạch bên trên nó (trên gối), còn huyết khối đoạn <br /> xa  được  xác  định  khi  có  huyết  khối  trong  tĩnh <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013  <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> mạch bên dưới TM khoeo. <br /> <br /> Đặc điểm về hình thái <br /> <br /> Thời  điểm  thực  hiện  khảo  sát  siêu  âm <br /> Doppler tĩnh mạch chi dưới là N5‐N7, hoặc theo <br /> gợi ý trên khám lâm sàng bệnh nhân. <br /> <br /> Bảng 4: Phân bố huyết khối theo chân <br /> <br /> Ghi  nhận  58/136  bệnh  nhân  (42,6%)  có <br /> HKTMS chi dưới. <br /> Mô  tả  đặc  điểm  lâm  sàng  và  hình  thái  học <br /> các trường hợp HKTMS chi dưới. <br /> Xử lý số liệu bằng phần mềm Stata 10.0. <br /> <br /> KẾT QUẢ <br /> Sau 24 tháng thực hiện nghiên cứu (4/2011 ‐ <br /> 12/2013),  chúng  tôi  ghi  nhận  58/136  bệnh  nhân <br /> (42,6%)  có  HKTMS  chi  dưới.  Có  19  nam  và  39 <br /> nữ. Tỷ lệ Nam/Nữ là 1:2. Nữ 67,2%. <br /> <br /> Tuổi <br /> 58  bệnh  nhân  có  HKTMS  có  tuổi  từ  41  đến <br /> 94 tuổi, với tuổi trung bình 74 (74,1 ± 11,3). <br /> Bảng 2: Phân nhóm theo tuổi <br /> Nhóm tuổi<br /> 41-50<br /> 51-60<br /> 61-70<br /> 71-80<br /> 81-90<br /> 91-100<br /> <br /> n = 58<br /> 1<br /> 5<br /> 14<br /> 18<br /> 15<br /> 5<br /> <br /> %<br /> 1,7<br /> 8,6<br /> 24,1<br /> 31,0<br /> 25,9<br /> 8,6<br /> <br /> Loại ‐ Mức độ Suy tim <br /> Bảng 3: Loại – Mức độ Suy tim <br /> Loại - Độ<br /> Suy tim Trái<br /> Suy tim Phải<br /> Tổng<br /> <br /> Độ III<br /> 29<br /> 1<br /> 30 (51,7%)<br /> <br /> Độ IV<br /> 23<br /> 5<br /> 28 (48,3%)<br /> <br /> Tồng<br /> 52 (89,7%)<br /> 6 (10,3%)<br /> n=58<br /> <br /> Rung  nhĩ  gặp  trong  14/58  bệnh  nhân <br /> (24,1%). <br /> INR trung bình là 1,25 ± 0,41. Trị số lớn nhất <br /> ghi nhận được là 3,86. <br /> D‐dimer trung bình là 4859,27 ng/mL. Có 1 <br /> trường  hợp  kết  quả  D‐dimer  âm  tính  ( 40% các bệnh nhân không được phòng ngừa <br /> huyết  khối,  nhất  là  ở  các  tĩnh  mạch  sâu  đoạn <br /> gần,  làm  tăng  nguy  cơ  TTP(9,10).  Những  bệnh <br /> nhân có bệnh nội khoa cấp tính có nguy cơ đáng <br /> kể đối với TTHKTM: khoảng 10‐30% bệnh nhân <br /> nội khoa tổng quát có thể bị HKTMS hoặc TTP(5). <br /> Bệnh  lý  nội  khoa  có  nguy  cơ  đáng  kể  gồm  suy <br /> tim,  suy  hô  hấp  cấp,  bệnh  nhiễm  trùng  cấp, <br /> bệnh  thấp  khớp  cấp,  các  bệnh  viêm  nhiễm <br /> đường ruột, và ung thư(1). <br /> <br /> Đặc điểm dân số học <br /> Đa  số  bệnh  nhân  (81%)  nằm  trong  độ  tuổi <br /> 61‐90, với tuổi trung bình 74 (74,1 ± 11,3). Theo y <br /> văn,  HKTMS  ít  gặp  ở  lứa  tuổi  dưới  40  nhưng <br /> gặp nhiều ở những người trên 45 tuổi. <br /> Piazza  và  cộng  sự  so  sánh  1932  bệnh  nhân <br /> tuổi >70 có HKTMS với 2554 bệnh nhân trẻ tuổi <br /> hơn có HKTMS. Tuổi trung bình 78,9 ± 6,1 so với <br /> nhóm 51,8 ± 12,9 (P