Đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị thủng dạ dày ở trẻ sơ sinh

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ THỦNG DẠ DÀY<br /> Ở TRẺ SƠ SINH<br /> Đặng Thị Thanh Thúy*, Trương Nguyễn Uy Linh**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị bệnh thủng dạ dày ở trẻ sơ sinh.<br /> Số liệu và phương pháp nghiên cứu: hồi cứu các trường hợp thủng dạ dày ở sơ sinh tại bệnh viện Nhi<br /> Đồng 1 từ tháng 1 năm 1998 đến tháng 12 năm 2008.<br /> Kết quả: Có 52 trường hợp thủng dạ dày. 33 nam, 19 nữ, cân nặng trung bình 2718g, tuổi nhập viện<br /> trung bình là 4,03 ngày, bụng chướng là triệu chứng thường gặp nhất, 15 trường hợp có dị tật phối hợp. Thủng<br /> bờ cong lớn: 27 trường hợp, bờ cong nhỏ: 25 trường hợp, mặt trước: 47 trường hợp, mặt sau: 5 trường hợp. Tất<br /> cả bệnh nhân đều được khâu dạ dày. Tử vong 20 trường hợp.<br /> Kết luận: Thủng dạ dày ở trẻ sơ sinh là bệnh hiếm gặp. Bụng chướng là triệu chứng thường gặp và khâu dạ<br /> dày là phương pháp phổ biến.<br /> Từ khóa: thủng dạ dày, sơ sinh.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> CLINICAL FEATURES AND RESULTS OF TREATMENT OF GASTRIC PERFORATION<br /> IN NEONATES<br /> Dang Thi Thanh Thuy, Truong Nguyen Uy Linh<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 353 - 355<br /> Purpose: to describe the clinical features and treatment results of stomach perforation defense in newborns.<br /> Methods: from 1/1998 to 12/2008, newborns with gastric perforation were evaluated retrospectively at<br /> Children Hospital No1 HCMC.<br /> Results: The records of all 52 patients were reviewed. There were 33 boys and 19 girls, with a mean body<br /> weight of 2718g, the mean age at admission was 4.03 days, abdominal distention was the most common<br /> symptoms, and 15 cases had associated anomalies. Perforation occurred in the greater curvature in 27, anterior<br /> wall in 25, lesser curvature in 47 and posterior wall in 5. All of patients were treated with gastrorrhaphy.<br /> Mortality was 20.<br /> Conclusion: Neonatal gastric perforation is rare. Abdominal distention is the most common symptoms and<br /> gastrorrhaphy is common method.<br /> Key words: gastric perforation, neonatal, newborn<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Thủng dạ dày ở trẻ sơ sinh là bệnh hiếm gặp<br /> với tần suất ghi nhận là 1/2900 trẻ sinh ra sống.<br /> Ở trẻ sơ sinh các hệ cơ quan chưa phát triền<br /> hoàn chỉnh nên bệnh xảy ra các triệu chứng<br /> thường xuất hiện muộn và thường biểu hiện ở<br /> <br /> đa cơ quan, gây khó khăn cho việc chẩn đoán.<br /> Ngày nay với sự tiến bộ của phương tiện hồi sức<br /> sơ sinh, kinh nghiệm của đội ngũ gây mê và<br /> êkip phẫu thuật sơ sinh thì việc phát hiện và can<br /> thiệp phẫu thuật thích hợp là rất cần thiết. Qua<br /> các tài liệu nước ngoài chúng tôi thấy tỷ lệ tử<br /> vong của bệnh này tuy còn cao nhưng nhìn<br /> <br /> * Bệnh viện Nhi Đồng 1<br /> ** Bộ Môn Ngọai Nhi - ĐHYD TpHCM<br /> Địa chỉ liên hệ: TS.Bs Trương Nguyễn Uy Linh ĐT: (+84-8) 909500579<br /> <br /> Ngọai Nhi<br /> <br /> Email: uylinhbs@yahoo.com<br /> <br /> 353<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br /> <br /> chung có chiều hướng cải thiện.<br /> Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm<br /> khảo sát đặc điểm lâm sàng và đánh giá hiệu<br /> quả của điều trị phẫu thuật của bệnh thủng dạ<br /> dày ở trẻ sơ sinh.<br /> <br /> tất cả đều có sự thiếu vắng các lớp cơ thành dạ<br /> dày.<br /> Kết quả: tử vong 20 trường hợp trong bệnh<br /> cảnh nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng. Các<br /> trường hợp còn lại xuất viện trong tình trạng tốt.<br /> <br /> SỐ LIỆU - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> <br /> Hồi cứu tất cả các trường hợp bệnh nhi sơ<br /> sinh được chẩn đoán sau mổ là thủng dạ dày từ<br /> tháng 01/1998 đến tháng 12/2007 và ghi nhận các<br /> dữ kiện như tuổi, giới tính, triệu chứng lâm<br /> sàng, vị trí lỗ thủng, các dị tật phối hợp và kết<br /> quả điều trị.<br /> <br /> Thủng dạ dày ở trẻ sơ sinh là bệnh hiếm<br /> gặp, năm 1825 Siebold là người đầu tiên mô tả<br /> bệnh này. Năm 1950 Stern là người đầu tiên<br /> điều trị thành công bệnh thủng dạ dày bằng<br /> phẫu thuật và tỷ lệ tử vong càng có khuynh<br /> hướng giảm dần(7).<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> <br /> Triệu chứng lâm sàng của thủng dạ dày ở trẻ<br /> sơ sinh thường không điển hình. Tuy nhiên,<br /> Dewan và Tam ghi nhận chướng bụng luôn gặp<br /> hầu hết trong các trường hợp. Nghiên cứu của<br /> chúng tôi gặp 51/52 trường hợp có bụng<br /> chướng. Ngoài ra có 8/52 trường hợp có triệu<br /> chứng nôn. Nôn có thể là triệu chứng của bệnh<br /> đi kèm và chính những bệnh đi kèm có thể thúc<br /> đẩy bệnh xảy ra(3,7).<br /> <br /> Trong 10 năm (từ tháng 01/ 1998 đến tháng<br /> 12/2007) tại Bệnh viện Nhi Đồng I có 52 trường<br /> hợp thủng dạ dày được chẩn đoán và điều trị,<br /> trong đó có 33 nam, 19 nữ. Cân nặng trung bình<br /> là 2718g. Bệnh xuất hiện từ ngày thứ nhất đến<br /> ngày thứ 10 sau sanh (trung bình là 4,03 ngày).<br /> Triệu chứng bụng chướng thường gặp nhất<br /> (50/52 trường hợp), các triệu chứng khác có thể<br /> gặp như ói dịch nâu, bỏ bú, xuất huyết da…<br /> Chẩn đoán hình ảnh: X quang bụng không<br /> sửa soạn có 48/52 trường hợp có hơi tự do<br /> trong ổ bụng. Các yếu tố nguy cơ: chúng tôi<br /> ghi nhận có 10 trường hợp sanh ngạt và có hỗ<br /> trợ hô hấp trước khi nhập viện, 23 trường hợp<br /> sanh nhẹ cân.<br /> Xử trí: Tất cả các trường hợp đều được xén<br /> bờ lỗ thủng và khâu dạ dày 2 lớp.<br /> Thương tổn tại dạ dày: Vị trí lỗ thủng: 47 ở<br /> mặt trước, 5 ở mặt sau. Kích thước lỗ thủng: 29<br /> trường hợp kích thước lỗ thủng trên 5 cm, 23 có<br /> kích thước dưới 5cm.<br /> Các bệnh đi kèm: ruột xoay bất toàn: 3; tắc tá<br /> tràng: 4; hoại tử ruột: 1; Omphalocele: 1; bệnh<br /> Hirschsprung: 1; rò hậu môn da: 1; u dạ dày: 1;<br /> tắc ruột phân su: 1; teo hỗng tràng: 1; xoắn dạ<br /> dày: 1.<br /> Giải phẫu bệnh bờ lỗ thủng: 40/52 trường<br /> hợp được ghi nhận có kết quả giải phẫu bệnh,<br /> <br /> 354<br /> <br /> Triệu chứng cận lâm sàng đa số gặp hình<br /> ảnh hơi tự do trong ổ bụng, có trường hợp thấy<br /> ống thông dạ dày nằm trong ổ bụng hoặc hình<br /> ảnh vôi hóa do các bệnh xảy ra trong thời kỳ bào<br /> thai như viêm phúc mạc bào thai, tắc ruột phân<br /> su. Nghiên cứu chúng tôi có 48/52 trường hợp có<br /> hình ảnh hơi tự do trong ổ bụng, những trường<br /> hợp còn lại có lỗ thủng nhỏ được các quai ruột<br /> và mạc nối lớn bịt lại. Do đó có thể dùng siêu âm<br /> hỗ trợ nếu hình ảnh X quang bụng không điển<br /> hình nhưng lâm sàng không loại trừ có viêm<br /> phúc mạc.<br /> Dewan, Akram, Srivastava và các tác giả<br /> khác đề nghị cắt dạ dày và khâu hai lớp bằng<br /> chỉ tan chậm. Nếu lỗ thủng to, việc cắt bờ lỗ<br /> thủng chiếm gần toàn bộ dạ dày, khi đó có thể<br /> dùng đại tràng tạo hình dạ dày hoặc nối hỗng<br /> tràng vào thực quản theo Roux-en-Y. Nghiên<br /> cứu này chúng tôi cũng cắt bờ lỗ thủng và<br /> khâu dạ dày, 8 trường hợp kèm xử trí thương<br /> tổn khác(1,3,6).<br /> <br /> Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản Và Bà Mẹ - Trẻ Em<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br /> Chung và Akram gặp lỗ thủng ở mặt trước<br /> bờ cong lớn trên 80%. Tam ghi nhận 10% lỗ<br /> thủng ở mặt sau dạ dày và chỉ xác định được lỗ<br /> thủng khi mở hậu cung mạc nối. Chúng tôi ghi<br /> nhận 34/52 trường hợp lỗ thủng ở bờ cong lớn,<br /> mặt trước(1,2).<br /> Mô học bờ lỗ thủng theo Manizheh, Chung<br /> và Srivastava về đại thể ghi nhận thành dạ dày<br /> rất mỏng hoặc là mô bở và vi thể ghi nhận thiếu<br /> vắng lớp cơ thành dạ dày và chỉ là mô viêm<br /> không đặc hiệu. Nghiên cứu của chúng tôi cũng<br /> ghi nhận kết quả tương tự(1,2,5).<br /> Nguyên nhân gây thủng dạ dày theo Akram,<br /> Manizheh những yếu tố sinh lý và giải phẫu dạ<br /> dày có thể ảnh hưởng đến thủng như(1,5):<br /> - Trẻ sơ sinh bình thường có thể nuốt lượng<br /> khí khi cho ăn bằng đường miệng trong tư thế<br /> nằm ngữa làm căng chướng dạ dày.<br /> - Nhu động dạ dày có thể bất thường ở trẻ<br /> dưới 3 tháng tuổi và quá trình làm rỗng dạ dày<br /> diễn ra rất chậm.<br /> Theo Houck và Griffin(4) lớp cơ dạ dày ở đáy<br /> vị và tâm vị mỏng hơn ở môn vị và nhất là ở trẻ<br /> sinh non sự điều khiển của hệ thống thần kinh<br /> chưa phối hợp đồng bộ khi dạ dày căng chướng<br /> hậu quả là dạ dày tăng áp lực thường xuyên,<br /> thủng dạ dày sẽ dễ dàng xảy ra.<br /> Dewan và Tam cho rằng khiếm khuyết bẫm<br /> sinh lớp cơ dạ dày cũng là một trong những<br /> nguyên nhân gây thủng dạ dày(3,7).<br /> Các nguyên nhân gây thủng dạ dày đã được<br /> báo cáo như tắc tá tràng, teo thực quản có dò khí<br /> thực quản, u quái ở dạ dày, ruột xoay bất toàn,<br /> thoát vị hoành, chấn thương do đặt thông dạ<br /> dày, bệnh Hirschsprung, tắc ruột phân su.<br /> Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận các bệnh<br /> đi kèm có thể xem là nguyên nhân như tắc tá<br /> tràng D2, xoắn ruột do ruột xoay bất toàn, xoắn<br /> dạ dày, teo hỗng tràng, hoại tử ruột, u quái ở dạ<br /> dày, bệnh Hirschsprung.<br /> Dewan cho rằng hỗ trợ hô hấp bằng cách thở<br /> oxy qua mũi hay mặt nạ ở trẻ sanh non hay sanh<br /> <br /> Ngọai Nhi<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ngạt đều có khả năng làm tăng áp lực trong dạ<br /> dày thường xuyên làm giảm sự tưới máu đến dạ<br /> dày gây thủng(3).<br /> Theo báo cáo của đa số tác giả trên thế giới,<br /> tỷ lệ tử vong > 50%. Nghiên cứu của chúng tôi<br /> tử vong 20/52 trường hợp, chiếm 38,46%. Tỷ lệ<br /> này tuy còn khá cao tuy nhiên so với các báo<br /> cáo trước thì ngày càng có khuynh hướng<br /> giảm dần. Những năm gần đây, nhờ sự tiến bộ<br /> trong lĩnh vực gây mê hồi sức và phẫu thuật,<br /> việc phát hiện các bệnh tật và chăm sóc trẻ sơ<br /> sinh có những tiến bộ rõ rệt, do đó vấn đề<br /> chẩn đoán bệnh và các yếu tố liên quan làm<br /> nặng thêm tình trạng của bệnh đã được phát<br /> hiện sớm góp phần giảm tỷ lệ tử vong. Tương<br /> tự các tác giả nhiễm trùng huyết là nguyên<br /> nhân gây tử vong chủ yếu.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Thủng dạ dày ở trẻ sơ sinh là bệnh hiếm<br /> gặp, chẩn đoán lâm sàng thường gặp là chướng<br /> bụng và X quang có hình ảnh hơi tự do trong ổ<br /> bụng. Cắt bờ lỗ thủng và khâu dạ dày là phương<br /> pháp phổ biến. Nguyên nhân còn nhiều bàn<br /> luận, tỷ lệ tử vong cao. Để cải thiện tử vong cần<br /> được chẩn đoán sớm và xử trí thích hợp, có sự<br /> phối hợp chặt chẽ giữa chuyên gia hồi sức sơ<br /> sinh, gây mê hồi sức và phẫu thuật.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> 2.<br /> <br /> 3.<br /> 4.<br /> <br /> 5.<br /> <br /> 6.<br /> <br /> 7.<br /> <br /> Akram J., Jawad A. (2002), “Spontaneous neonatal gastric<br /> perforation”, Pediatr Surg Int 18(2), pp. 396-399.<br /> Chung M.T., Kuo C.Y. (1994), “Gastric perforation in the<br /> neonate: Clinical analysis of 12 cases”, Acta Paediatr Sin 35(6),<br /> pp. 565.<br /> Dewan P.A. (1996), Newborn surgery, 2nd edition, pp. 277281.<br /> Houck W.S., Griffin J.A. (1981), “Spontaneous linear tear of<br /> the stomach in the newborn infant”, Am Surg 47(5), pp. 763768.<br /> Manizheh M. G., Rafeey M. (2001), “Acute gastric perforation<br /> in neonatal period”, Medical Journal of Academy of Sciences<br /> 14(2), pp. 65-67.<br /> Srivastava U.K., Singh D.P. (2004), “A report of two cases of<br /> gastric perforation in neonates”, J Indian assoc Pediatr Surg 9,<br /> pp. 35-38.<br /> Tam P.K.H. (1994), Surgery of the newborn, 1st edition,<br /> Churchill Livingstone, pp. 87-89.<br /> <br /> 355<br /> <br />