Đặc điểm tiền phẫu lâm sàng và cận lâm sàng các trường hợp tứ chứng fallot dưới 17 tuổi được phẫu thuật tại Bệnh viện Chợ Rẫy

ĐẶC ĐIỂM TIỀN PHẪU LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG<br /> CÁC TRƯỜNG HỢP TỨ CHỨNG FALLOT DƯỚI 17 TUỔI<br /> ĐƯỢC PHẪU THUẬT TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY<br /> Nguyễn Thị Tuyết Lan*, Vũ Minh Phúc**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: xác định đặc điểm tiền phẫu lâm sàng và cận lâm sàng các trường hợp tứ chứng Fallot dưới 17<br /> tuổi được phẫu thuật tại bệnh viện Chợ Rẫy.<br /> Phương pháp nghiên cứu: mô tả hàng loạt ca<br /> Kết quả: Từ tháng 1/2005 đến tháng 6/2008, 50 bệnh nhân tứ chứng Fallot dưới 17 tuổi đã được phẫu<br /> thuật tại Bệnh viện Chợ Rẫy. Đa số bệnh nhân là nam (tỷ lệ nam:nữ = 2:1), 84% cư ngụ ở tỉnh. Triệu chứng<br /> xuất hiện trước 1 tuổi chiếm 88%, với triệu chứng thường gặp là tím, mệt, tím ngất, nhưng được chẩn đoán sớm<br /> trước 1 tuổi chỉ có 76%. Tỷ lệ trẻ được chẩn đoán xác định ≤1tuổi ở tỉnh là 47,6%, thấp hơn đáng kể so với ở<br /> thành phố (87,5%), vì vậy hầu hết bệnh nhân được phẫu thuật tương đối trễ (tuổi phẫu thuật trên 5 tuổi chiếm<br /> 88%). Triệu chứng thực thể thường gặp là tím kèm theo ngón tay dùi trống, 54% có cơn tím thiếu oxy, suy tim<br /> NYHA II, III, 66% có bệnh lý răng miệng, 78% bệnh nhân bị suy dinh dưỡng, ngoài ra còn có biến chứng áp-xe<br /> não, VNTMNT. Đa hồng cầu chiếm 52%, khoảng 1/3 bệnh nhân có rối loạn đông máu, 36% bệnh nhân có toan<br /> máu. Các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng trên cho thấy đa số bệnh nhân ở thể nặng, bệnh đã diễn tiến kéo dài,<br /> nguy cơ phẫu thuật cao. Siêu âm tim và MSCT đều rất có giá trị trong chẩn đoán xác định tứ chứng Fallot và các<br /> tổn thương phối hợp, đồng thời việc cập nhật các giá trị Z về kích thước tim giúp chỉ định, lựa chọn phương pháp<br /> và tiên lượng phẫu thuật.<br /> Kết luận: Từ kết quả nghiên cứu, chúng tôi cho rằng cần phải thiết kế chiến lược điều trị hợp lý trong<br /> những năm tới để bệnh nhân tứ chứng Fallot được chẩn đoán và phẫu thuật sớm, chuẩn bị tiền phẫu đầy đủ,<br /> nhằm làm giảm yếu tố nguy cơ trong và sau phẫu thuật.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> PRE-OPERATIVE CLINICAL AND PARA-CLINICAL CHARACTERISTICS OF PATIENTS UNDER 17<br /> YEARS OF AGE WITH TETRALOGY OF FALLOT OPERATED AT CHO RAY HOSPITAL.<br /> Nguyen Thi Tuyet Lan, Vu Minh Phuc<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 106 - 113<br /> Objectives: to determine Pre-operative clinical and para-clinical characteristics of patients under 17 years of<br /> age with tetralogy of Fallot operated at Cho Ray hospital.<br /> Method: case-series.<br /> Results: From JAN/2005 to JUN/2008, there were 50 patients under 17 years of age with Tetralogy of Fallot<br /> operated at Cho Ray hospital. Descriptive statistical analysis on pre-operative clinical and para-clinical<br /> characteristics shows a high male proportion (male-to-female ratio 2:1), 84% of them living in provinces. Clinical<br /> symptoms occuring before 1 year of age account for 88% of cases, most commonly seen are cyanosis, tiredness and<br /> cyanotic syncope; however, only 76% of them are diagnosed before 1 year of age. The percentage of children ≤ 1<br /> year of age who have been positively diagnosed is 47,6%, significantly lower than those living in big cities<br /> (87,5%); therefore, most of them were operated relatively late (children older than 5 at the time of surgery account<br /> * Khoa Hồi sức – Phẫu thuật tim Bệnh viện Chợ Rẫy ** Bộ môn Nhi, Trư ờng ĐHYD TPHCM<br /> <br /> Chuyên Đề Nhi Khoa<br /> <br /> 1<br /> <br /> for 88% of cases).Common physical findings are cyanosis and clubbed fingers; 54% of cases have hypoxic<br /> cyanosis, heart failure NYHA II-III; 66% with dental and buccal pathologies; and 78% with malnourishment.<br /> Brain abscess and infectious endocarditis are other complications. Polycythemia is seen in 52% of cases, about 1/3<br /> of them have blood coagulation disorders, and 36% have acidemia.Clinical and para-clinical manifestations show<br /> that most of them are of severe, chronic cases with high surgical risks.Echocardiography and MSCT are very<br /> useful in making positive diagnosis of Tetralogy of Fallot and its associated abnormalities. In addition, they also<br /> help in updating the Z values of the sizes of cardiac chambers, which are served as guidances for the choice of<br /> operation as well as for prognosis.<br /> Conclusions: From the results of this study, we think that – in the years to come - a proper therapeutic<br /> strategy should be designed for early detection and surgical intervention of Tetralogy of Fallot, and thorough preoperative preparations in order to reduce the risks during and after the operation.<br /> Xác định tỷ lệ các đặc điểm lâm sàng trước<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> phẫu thuật của các trường hợp tứ chứng Fallot<br /> Tứ chứng Fallot (TOF) là bệnh lý tim bẩm<br /> dưới 17 tuổi được phẫu thuật tại BVCR.<br /> sinh tím thường gặp nhất, trung bình khoảng từ<br /> Xác định tỷ lệ các đặc điểm cận lâm sàng<br /> 3–6 trường hợp trên 1000 trẻ sinh ra mỗi năm (4)<br /> (huyết đồ, chức năng đông máu, khí máu động<br /> Ở Việt Nam theo thống kê của bệnh viện Nhi<br /> mạch, ion đồ máu, chức năng gan, chức năng<br /> Đồng I, Nhi Đồng II, Viện Tim và BV Chợ Rẫy<br /> thận, điện tâm đồ, Xquang ngực, siêu âm tim,<br /> TOF chiếm tỷ lệ khoảng 10% trong số bệnh nhân<br /> Multislice CT–scan) trước khi phẫu thuật của các<br /> tim bẩm sinh.<br /> trường hợp tứ chứng Fallot dưới 17 tuổi được<br /> Ở nước ta, bệnh ít được mổ sớm trước 2 tuổi,<br /> phẫu thuật tại BVCR.<br /> làm ảnh hưởng đến sự phát triển thể chất, tâm<br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> thần và kết quả điều trị phẫu thuật của bệnh<br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> nhân.<br /> Do đó, nghiên cứu đặc điểm tiền phẫu về<br /> lâm sàng và cận lâm sàng của các trường hợp tứ<br /> chứng Fallot là vấn đề cấp thiết, giúp ích rất<br /> nhiều trong việc chẩn đoán sớm, điều trị nội<br /> khoa tiền và hậu phẫu, từ đó góp phần cải thiện<br /> kết quả phẫu thuật.<br /> Như vậy, các đặc điểm tiền phẫu về lâm<br /> sàng và cận lâm sàng của những trường hợp tứ<br /> chứng Fallot dưới 17 tuổi được phẫu thuật tại<br /> BVCR là gì?<br /> <br /> Mục tiêu nghiên cứ<br /> Mục tiêu tổng quát<br /> Xác định các đặc điểm tiền phẫu về lâm sàng<br /> và cận lâm sàng của các trường hợp tứ chứng<br /> Fallot dưới 17 tuổi được phẫu thuật tại BVCR.<br /> Mục tiêu chuyên biệt<br /> Xác định tỷ lệ các đặc điểm dịch tễ (địa chỉ,<br /> tuổi, giới) của các trường hợp TOF dưới 17 tuổi<br /> được phẫu thuật tại BVCR.<br /> <br /> Chuyên Đề Nhi Khoa<br /> 2<br /> <br /> Mô tả hàng loạt ca.<br /> <br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> Dân số mục tiêu: các bệnh nhân tứ chứng<br /> Fallot<br /> Dân số nghiên cứu: các trường hợp tứ chứng<br /> Fallot dưới 17 tuổi được phẫu thuật tại BVCR từ<br /> 01 – 2005 đến 6 – 2008.<br /> Tiêu chí chọn bệnh: tất cả các trường hợp<br /> bệnh tứ chứng Fallot dưới 17 tuổi được phẫu<br /> thuật tại BVCR từ 01-2005 đến 6-2008.<br /> Cỡ mẫu: lấy tất cả các trường hợp thỏa tiêu<br /> chí chọn bệnh.<br /> <br /> Các bước tiến hành<br /> Tập trung toàn bộ hồ sơ các bệnh nhân TOF<br /> phẫu thuật tại BV Chợ Rẫy từ 1-2005 đến 6-2008.<br /> Thu thập toàn bộ biến số theo bệnh án mẫu.<br /> Xử lý dữ liệu theo thống kê mô tả.<br /> Các biến liên tục được diễn tả dưới dạng các<br /> trị số trung bình ± độ lệch chuẩn hoặc trung vị<br /> <br /> (nhỏ nhất, lớn nhất).<br /> Các biến định tính: tính tần suất hoặc tỷ lệ<br /> phần trăm (%).<br /> Kiểm soát sai lệch: thu thập thông tin theo<br /> mẫu thống nhất, tuân thủ các định nghĩa biến.<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> Từ tháng 01-2005 đến tháng 6-2008 chúng tôi<br /> đã phẫu thuật sửa chữa triệt để cho 50 bệnh<br /> nhân tứ chứng Fallot dưới 17 tuổi, chúng tôi ghi<br /> nhận kết quả như sau:<br /> <br /> Đặc điểm dịch tễ<br /> Giới tính<br /> Nam 66% (33 ca), nữ 34% (17 ca), tỷ lệ<br /> nam:nữ = 2:1<br /> Nơi cư ngụ<br /> 84%(42 ca) ở các tỉnh, 10% (5 ca) ở nội thành,<br /> 6% (3 ca) ở ngoại thành.<br /> Tuổi<br /> Trung bình khi phẫu thuật là 9,66 ± 3,56 (2 –<br /> 16), 88% được phẫu thuật trên 5tuổi.<br /> <br /> Đặc điểm lâm sàng<br /> Tuổi<br /> Xuất hiện triệu chứng trước 1 tuổi chiếm tỷ<br /> lệ 88% nhưng được chẩn đoán trước 1 tuổi<br /> chiếm 76%, triệu chứng xuất hiện đầu tiên là tím<br /> chiếm 52%, mệt là 26%, tím ngất là 16%, 54% là<br /> bệnh nhân có lên cơn tím thiếu oxy. Ngoài ra,<br /> còn có biến chứng áp-xe não và VNTMNT.<br /> Tuổi chẩn đoán trung bình là 4 ± 4,33 (1 –<br /> 15 tuổi) trong đó ở tỉnh tỷ lệ trẻ ≤ 1 tuổi được<br /> chẩn đoán xác định là 47,6% so với ở TPHCM<br /> là 87,5%.<br /> Bệnh nhân suy dinh dưỡng chiếm tỷ lệ 78%.<br /> Triệu chứng thực thể thường gặp là tím<br /> 78%, ngón tay dùi trống 100%, 66% suy tim<br /> NYHA II, 34% suy tim NYHA III, tỷ lệ sâu<br /> răng cao 66%.<br /> <br /> Đặc điểm cận lâm sàng<br /> Xét nghiệm máu<br /> <br /> Chuyên Đề Nhi Khoa<br /> <br /> 52% bệnh nhân có đa hồng cầu, 20% là đa<br /> hồng cầu nguy hiểm với Hct ≥ 60%, 46% có hồng<br /> cầu nhỏ nhược sắc, khoảng 15% có giảm tiểu<br /> cầu, 1/3 các trường hợp có rối loạn đông máu<br /> (INR tăng chiếm 36,84%, TCK kéo dài chiếm<br /> 12,2%, 9,38% fibrinogen giảm)<br /> <br /> Khí máu động mạch<br /> SaO2 và PaO2 giảm, 33,33%<br /> >45mmHg, toan máu chiếm 36%.<br /> <br /> PaCO2<br /> <br /> X-Quang lồng ngực thẳng<br /> 52% có tuần hoàn phổi bình thường, 20% có<br /> tuần hoàn phổi tăng, 44% có tim to, 4% lớn tim<br /> trái, 18% cung động mạch chủ bên phải.<br /> Điện tâm đồ<br /> 100% có dày thất phải, nhịp nhanh xoang<br /> chiếm 32%, block nhánh phải chiếm 20%, 14% có<br /> lớn nhĩ phải.<br /> Siêu âm tim<br /> Giúp chẩn đoán xác định TOF, 78% thông<br /> liên thất là phần màng, mức độ cưỡi ngựa của<br /> động mạch chủ trung bình khoảng 50%, hẹp<br /> đường ra thất phải nặng với Grad thất phải /<br /> ĐMP trung bình 83,5±18,5 mmHg, hẹp chủ yếu<br /> ở vị trí tại van 78%, 100% dày thất phải.<br /> Tổn thương phối hợp ở bệnh nhân TOF<br /> chiếm 58%, trong đó 40% là một tổn thương,<br /> thường gặp là còn ống động mạch, cung động<br /> mạch chủ bên phải, tồn tại lỗ bầu dục, thông liên<br /> nhĩ, 18% có 2 tổn thương phối hợp.<br /> <br /> Chụp cắt lớp điện toán đa lớp cắt (MSCT)<br /> Tỷ số Mc Goon ≥ 1,5 chiếm 73% trường hợp.<br /> Siêu âm và MSCT phát hiện hầu hết các tổn<br /> thương phối hợp. MSCT ưu thế phát hiện các<br /> mạch máu bất thường, giá trị Z chuẩn hóa kích<br /> thước của tim được xác định trên siêu âm hoặc<br /> MSCT.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Đặc điểm dịch tễ<br /> Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi bệnh<br /> <br /> 3<br /> <br /> nhân nam gặp nhiều hơn nữ với tỷ lệ nam:nữ =<br /> 2:1, so với nghiên cứu của Phan Hùng Việt (8) là<br /> 2,5:1, của Vũ Anh Dũng (9) là 1,7:1.<br /> Tuổi trung bình khi được phẫu thuật là 9,66<br /> ± 3,56, trong đó nhóm trên 5 tuổi chiếm 88%.<br /> Kinh nghiệm từ trên 1000 trường hợp TOF cho<br /> thấy tỷ lệ tử vong sẽ thấp nếu phẫu thuật trên<br /> 10kg hay khoảng 3 tuổi (6). Ngày nay trên thế<br /> giới, phẫu thuật triệt để đã có thể thực hiện ở<br /> giai đoạn sơ sinh, nhũ nhi. Tuổi phẫu thuật cao<br /> sẽ có nhiều biến chứng trong và sau phẫu thuật<br /> vì ảnh hưởng đến sự tăng trưởng và phát triển<br /> của các cơ quan do tình trạng thiếu oxy máu lâu<br /> dài. Tại BVCR, giải phẫu bệnh thường cho kết<br /> luận sợi cơ tim phì đại, thoái hóa kèm xơ hóa mô<br /> kẽ. Phẫu thuật sớm ít khi cần xẻ rộng cơ thất<br /> phải, chức năng thất trái tốt hơn và ít bị rối loạn<br /> nhịp sau phẫu thuật (7).<br /> Hiện nay, do điều kiện khách quan nên phẫu<br /> thuật tim hở mới được tiến hành một cách hệ<br /> thống trong khoảng 10 năm gần đây tại một số<br /> trung tâm lớn ở thành phố. Trong khi đó, 84% là<br /> bệnh nhân ở các tỉnh có điều kiện kinh tế hạn<br /> chế, nên chẩn đoán và điều trị Fallot thường ở<br /> tuổi tương đối cao (chẩn đoán trước 1 tuổi ở<br /> bệnh nhân tỉnh chiếm 47,6%, so với TPHCM là<br /> 87,5%) làm tăng nguy cơ khi phẫu thuật và biến<br /> chứng hậu phẫu. Theo một nghiên cứu của tác<br /> giả Navabi Shirazi và cộng sự (5), ở đất nước<br /> nghèo chăm sóc y tế, bệnh nhân không được<br /> chẩn đoán hoặc chẩn đoán thì đã lớn tuổi, thậm<br /> chí không tránh được danh sách dài chờ phẫu<br /> thuật, đồng thời ít trung tâm phẫu thuật đưa đến<br /> giảm cơ hội phẫu thuật sớm, nếu được phẫu<br /> thuật sớm sẽ có cuộc sống bình thường chất<br /> lượng 30 đến 37 năm.<br /> <br /> Đặc điểm lâm sàng<br /> Tỷ lệ suy dinh dưỡng tương đối cao chiếm<br /> 78%. Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân rất<br /> quan trọng vì đòi hỏi đội ngũ chăm sóc và hồi<br /> sức chuyên sâu cả về chuyên môn, phương tiện<br /> và dụng cụ hồi sức thích hợp để tránh những<br /> biến chứng như thở máy kéo dài, nhiễm trùng,<br /> nằm hồi sức lâu dài làm tăng nguy cơ biến<br /> <br /> Chuyên Đề Nhi Khoa<br /> 4<br /> <br /> chứng hậu phẫu.<br /> Xuất hiện triệu chứng trước một tuổi chiếm<br /> 88%, với các triệu chứng thường gặp như tím<br /> 52%, mệt 26%, tím và ngất 16%, trong đó có tới<br /> 54% là bệnh nhân lên cơn tím thiếu oxy. Ngoài<br /> ra, còn có biến chứng áp-xe não, viêm nội tâm<br /> mạc nhiễm trùng, cho thấy phần lớn bệnh nhân<br /> ở trong tình trạng rối loạn sinh lý và giải phẫu<br /> trầm trọng, có chỉ định phẫu thuật lâu rồi mà<br /> không được phẫu thuật, cụ thể tuổi phẫu thuật<br /> trên 5 tuổi là 88%.<br /> Hiện nay, vấn đề phẫu thuật TOF tại các<br /> trung tâm lớn có kết quả thành công cao, về kinh<br /> phí cho cuộc phẫu thuật đã được Hội Chữ Thập<br /> Đỏ và các cơ quan, đơn vị, các nhà tài trợ, nhất là<br /> chính sách chăm sóc sức khỏe của nhà nước cho<br /> trẻ em như điều trị miễn phí cho trẻ dưới 6 tuổi.<br /> Vấn đề quan trọng là tầm soát bệnh sớm để tư<br /> vấn và phẫu thuật sớm cho bệnh nhân cần đặt<br /> ra, và sự phối hợp giữa khoa sản, khoa nhi và<br /> các trung tâm phẫu thuật tim hở.<br /> Dấu hiệu tím chiếm tỷ lệ 78%, ngón tay dùi<br /> trống chiếm tỷ lệ 100%, bệnh nhân thường phát<br /> hiện bệnh tim sau khi xuất hiện triệu chứng tím,<br /> phù hợp thực tế lâm sàng tím thường xảy ra<br /> trong năm đầu (10) và cũng là triệu chứng thường<br /> gặp buộc cha mẹ bệnh nhân đưa con đi khám<br /> bệnh. Ngón tay dùi trống biểu hiện của tình<br /> trạng thiếu oxy mạn cơ thể phản ứng bằng cách<br /> tạo ra nhiều hồng cầu và tăng sinh giãn nở các<br /> mao mạch nhỏ ở ngoại biên làm các đầu chi to<br /> bè như dùi trống, chứng tỏ tình trạng bệnh đã<br /> diễn tiến lâu, tím và ngón tay dùi trống là triệu<br /> chứng đặc hiệu để chẩn đoán TOF. Âm thổi tâm<br /> thu do hẹp động mạch phổi cường độ từ 3/6 –<br /> 4/6 chiếm tỷ lệ 94% chứng tỏ bệnh nhân có hẹp<br /> đường ra thất phải trung bình đến nặng.<br /> So với nghiên cứu của Phan Hùng Việt (8) tím<br /> là 100%, ngón tay dùi trống 68,2%, âm thổi tâm<br /> thu cạnh ức trái 100%, cơn tím thiếu oxy 36,4%.<br /> Bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu của<br /> chúng tôi đa số là thể nặng, bệnh diễn tiến kéo<br /> dài, suy tim NYHA II 66%, NYHA III 34%.<br /> Những biến chứng nặng khác mà bệnh nhân<br /> <br /> từng có như cơn tím thiếu oxy 54%, áp-xe não,<br /> viêm nội tâm mạc nhiễm trùng chứng tỏ bệnh<br /> nhân đến phẫu thuật tại BVCR thuộc nhóm<br /> nguy cơ rất cao và đòi hỏi sự chuẩn bị tiền phẫu,<br /> chăm sóc hậu phẫu hết sức tích cực và cẩn thận.<br /> Bệnh nhân trong nghiên cứu bị sâu răng<br /> chiếm tới 66%, cần phải điều trị bệnh răng<br /> miệng trước phẫu thuật để phòng ngừa nhiễm<br /> trùng cho bệnh nhân trước và sau phẫu thuật,<br /> nhất là phòng viêm nội tâm mac nhiễm trùng.<br /> Điều này cho thấy vấn đề vệ sinh răng miệng<br /> rất ít được quan tâm ở những bệnh nhân bệnh<br /> tim bẩm sinh.<br /> <br /> Đặc điểm cận lâm sàng<br /> Tình trạng đa hồng cầu chiếm tỷ lệ 52%, đa<br /> hồng cầu trên mức nguy hiểm với Hct ≥ 60%<br /> chiếm 20%. Đa hồng cầu cùng với sự tăng Hb và<br /> Hct để bù trừ lại sự giảm lượng máu lên phổi do<br /> hẹp đường ra thất phải, đều là hậu quả của sự<br /> giảm oxy hóa máu, đây là những yếu tố quan<br /> trọng đánh giá tình trạng mạn tính, sự phát<br /> triển, biến chứng cũng như nguy cơ khi phẫu<br /> thuật. Khi dung tích hồng cầu tăng, độ nhớt máu<br /> sẽ tăng, khi dung tích hồng cầu trên 65% độ nhớt<br /> máu tăng gấp 4 lần so với bình thường (1). Sự gia<br /> tăng độ nhớt máu sẽ làm tăng biến chứng thần<br /> kinh và giảm yếu tố đông máu, giảm số lượng<br /> tiểu cầu. Các biến chứng thần kinh của bệnh<br /> nhân TOF bao gồm nhức đầu, chậm phát triển<br /> trí tuệ, co giật, đột quỵ do huyết khối thuyên tắc<br /> hay huyết khối tại chỗ, áp-xe não. Ngoài ra còn<br /> có các biến chứng tắc mạch thận, mạch mạc treo,<br /> xuất huyết (3). Độ nhớt máu tăng cao làm tăng<br /> công của tim và làm tình trạng tím trở nên trầm<br /> trọng hơn do ứ trệ tuần hoàn, có sự tương quan<br /> tỷ lệ nghịch rất chặt chẽ về vận tốc của dòng<br /> máu mao mạch với Hct, khi Hct ≥ 60% thì vận<br /> tốc dòng chảy giảm xuống rõ rệt.<br /> Để thích nghi với tình trạng thiếu oxy mạn<br /> này, cơ thể bù trừ bằng cách tủy xương tạo nhiều<br /> hồng cầu làm hồng cầu có chất lượng kém, hồng<br /> cầu nhỏ nhược sắc, trong nghiên cứu của chúng<br /> tôi hồng cầu nhỏ chiếm 38% và hồng cầu nhược<br /> sắc chiếm 46%.<br /> <br /> Chuyên Đề Nhi Khoa<br /> <br /> Phẫu thuật sớm cho trẻ khi Hct chưa quá cao<br /> sẽ làm giảm nguy cơ bị giảm cung lượng tim<br /> nặng và tử vong sớm sau phẫu thuật.<br /> Chức năng đông máu bị rối loạn, bệnh<br /> nhân dễ bị chảy máu vì tình trạng đa hồng cầu<br /> làm thể tích huyết tương giảm đưa đến giảm<br /> yếu tố đông máu trước phẫu thuật, kèm theo<br /> bệnh nhân có nhiều mạch máu tuần hoàn bàng<br /> hệ, cùng với ảnh hưởng của tuần hoàn ngoài<br /> cơ thể lên yếu tố đông máu làm tăng tình trạng<br /> rối loạn đông máu gây biến chứng xuất huyết<br /> tự phát hay chảy máu trong và sau phẫu thuật.<br /> Prothrombin trước phẫu thuật của bệnh nhân<br /> TOF giảm chiếm 32,65% là do sự tổng hợp các<br /> yếu tố đông máu của gan bị giảm bởi tình<br /> trạng thiếu oxy mô, mà cụ thể là ảnh hưởng<br /> đến chức năng gan. Để điều chỉnh rối loạn<br /> đông máu cần truyền nhiều sản phẩm máu<br /> như tiểu cầu đậm đặc, huyết tương tươi đông<br /> lạnh cho bệnh nhân trước phẫu thuật. Đặc biệt,<br /> cần chú ý phòng ngừa, theo dõi chảy máu<br /> trong và sau phẫu thuật.<br /> Khí máu động mạch độ bão hòa oxy máu<br /> động mạch là 80,08 ± 17,54% gần giống với kết<br /> quả nghiên cứu của nhiều tác giả khác như<br /> Hennein (2) là 80 ± 2%, Niezen 81 ± 13%, Phan<br /> Hùng Việt (8) 79,68 ± 9,31%. Độ bão hòa này càng<br /> giảm khi gắng sức làm cho bệnh nhân tím rõ<br /> hơn và có thể gây ra cơn tím thiếu oxy cấp hoặc<br /> ngất. Chính vì vậy, việc đo độ bão hòa oxy trong<br /> máu trước phẫu thuật giúp đánh giá mức độ<br /> nặng của bệnh. Toan máu chiếm 36%, phản ánh<br /> tình trạng thiếu oxy mô lâu dài, toan càng nặng<br /> làm cho bệnh nhân phải thở nhanh sâu, tăng<br /> công hô hấp, tăng tiêu thụ oxy. Điều này lại làm<br /> nặng thêm tình trạng thiếu oxy máu dẫn đến<br /> toan máu và giảm kháng lực ngoại biên làm tăng<br /> luồng thông phải – trái và cứ như thế tạo thành<br /> vòng luẩn quẩn.<br /> Xquang lồng ngực thẳng có tỷ số tim lồng<br /> ngực trung bình 0,54 ± 0,07 nằm trong giới hạn<br /> bình thường, do bệnh nhân có dày thất phải,<br /> nhưng thể tích thất trái thường bình thường<br /> hoặc giảm vì thất trái không chịu quá tải áp lực<br /> <br /> 5<br /> <br />