Đặc điểm trẻ nhiễm khuẩn huyết được lọc máu liên tục

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014<br /> <br /> ĐẶC ĐIỂM TRẺ NHIỄM KHUẨN HUYẾT ĐƯỢC LỌC MÁU LIÊN TỤC<br /> Phùng Nguyễn Thế Nguyên *<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề-mục tiêu: Lọc máu đang được dùng để hỗ trợ điều trị rối loạn chức năng cơ quan trong nhiều<br /> bệnh lý ở trẻ em. Hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn huyết hiện nay khuyến cáo dùng lọc máu để điều trịở trẻ<br /> nhiễm khuẩn huyết khi có tổn thương thận, dư dịch và trong rối loạn chức năng đa cơ quan. Tuy vậy vẫn còn<br /> nhiều vấn đề cần nghiên cứu và ứng dụng nhất là ở trẻ em. Qua thời gian thực hiện lọc máu tại khoa Hồi sức<br /> Tích cực- Chống độc, bệnh viện Nhi đồng 1, chúng tôi thực hiện nghiên cứu vấn đề lọc máu trên trẻ nhiễm<br /> khuẩn huyết. Nghiên cứu này nhằm mô tả các đặc điểm ở đối tượng được lọc máu này.<br /> Phương Pháp nghiên cứu: mô tả tiến cứu 33 trường hợp nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn được<br /> lọc máu tại khoa Hồi sức Tích cực - Chống độc bệnh viện Nhi đồng 1.<br /> Kết quả: Có 33 trẻ được lọc máu, tuổi trung bình là 53,4 ± 53,2 tháng và nam chiếm 57,6%, tuổi thấp nhất<br /> là 3 tháng, cân nặng trung bình là 18,4 ± 13 kg và cân nặng thấp nhất là 7 kg. 100% trẻ được giúp thở, 69,7%<br /> trẻ sốc nhiễm khuẩn, 67,7% dùng > 2 loại vận mạch và 54,5% trẻ tử vong. Thân nhiệt, mạch và huyết áp cải<br /> thiện qua lọc máu. Nhóm tử có thân nhiệt 37,1 ± 1,6oC thấp hơn nhóm sống 39 ± 1,3 oC. Creatinin giảm nhưng<br /> không khác nhau giữa nhóm sống và tử. Điện giải đồ ổn định ở cả 2 nhóm sống và tử. SGOT và SGPT không<br /> thay đổi trong 24 giờ lọc máu, nhưng nhóm tử có men gan cao hơn. Lactate máu giảm ở nhóm sống và tăng ở<br /> nhóm tử. Toan máu cải thiện ở nhóm sống hơn nhóm tử. Không khác biệt liều vận mạch ở nhóm sống và tử dù<br /> liều cao hơn ở nhóm tử. Mức PEEP cao ở nhóm tử và thấp ở nhóm sống<br /> Kết luận: Lọc máu cải thiện chức năng thận, ổn định điện giải đồ. Cải thiện lactate máu và toan ở nhóm<br /> sống. men gan không thay đổi ở trẻ nhiễm khuẩn huyết được lọc máu.<br /> Từ khóa: nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn, lọc máu liên tục<br /> <br /> ABSTRACT<br /> TO STUDY CHARACTERISTICS OF SEVERE SEPSIS AND SEPTIC SHOCK CHLDREN WITH<br /> CONTINUOUS RENAL REPLACEMENT THERAPY<br /> Phung Nguyen The Nguyen * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 4- 2014: 232 - 237<br /> Background- Objectives: Continuous Renal Replacement Therapy (CRRT) is being used to support the<br /> treatment of multi organ dysfunction in many diseases in children. Current guideline of Surviving Sepsis<br /> Campaign has recommended using CRRT in pediatric sepsis in case of renal damage, overload and multi organ<br /> dysfunction. However, there are still many issues relating to needed research and application, especially in<br /> children. After the duration of applying CRRT in Intensive Care Unit at Children’s Hospital Number 1, we<br /> study this subject in children with sepsis. This study aim to describe the characteristics of these patients were<br /> dialyzed.<br /> Methods: The prospective-described study of 33 cases of severe sepsis and sepsis shock were supported by<br /> CRRT in Intensive Care Unit at Children Hospital Number 1.<br /> Results: There are 33 children on CRRT; mean age 53.4 ± 53.2 months and males accounted for 57.6%; the<br /> youngest was 3 month old; the average weight 18.4 ± 13 kg and the lowest weight is 7 kg. 100% cases are<br /> mechanic ventilated; 69.7% of children with septic shock; 67.7% cases used more than 2 types of vasopressors and<br /> 54.5% patients died. The patient’s body temperature, pulse and blood pressure improved through dialysis. The<br /> * Đại học Y dược TP. HCM.<br /> Tác giả liên lạc: TS. Phùng Nguyễn Thế Nguyên<br /> <br /> 232<br /> <br /> ĐT: 0989.043.858<br /> <br /> Chuyên Đề Nhi khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> death group has the body temperature 37.1 ± 1.6°C, lower than the live group 39 ± 1.3°C. There are decreased<br /> blood creatinine but no differences between live and death group. No changes in the blood electrolytes are seen in<br /> both 2 groups. The value of SGOT and SGPT doesn’t increase in first 24 hour of dialysis, but the mortality group<br /> has higher liver enzymes. The blood lactate are showed decreased in the live group and increased in the mortality<br /> group. Acidosis improved in the live group more than the other. There are no important difference in vasopressor<br /> dose between 2 groups but a little higher in the mortality. Higher PEEP levels are used in the mortality and lower<br /> in the survival.<br /> Conclusions: CRRT recovered the renal function and stabled the blood electrolytes. It improved the blood<br /> lactate and acidosis in the survival group but didn’t change in liver enzymes in children with septic shock.<br /> Key words: severe sepsis, septic shock, continuous renal replacement therapy, continuous veno-venous<br /> hemofiltration.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> <br /> Phương pháp tiến hành<br /> <br /> Lọc máu liên tục (CRRT) đang được thực<br /> hiện tại Khoa Hồi Sức, Bệnh viện Nhi đồng 1. Có<br /> nhiều chỉ định cho phương thức điều trị này trên<br /> trẻ sốt xuất huyết, tay chân miệng, ngộ độc và<br /> nhiễm khuẩn huyết. Chúng tôi đã đề cập đến chỉ<br /> định lọc máu liên tục trên trẻ nhiễm khuẩn<br /> huyết (NKH). Tuy vậy, hiệu quả của lọc máu<br /> liên tục trên bệnh nhi NKH cũng cần được xem<br /> xét. Nghiên cứu lọc máu ở trẻ em trong nước là<br /> chưa nhiều do hạn chế về trang thiết bị, nhân lực<br /> và kinh nghiệm tiến hành. Hiện nay, qua<br /> chương trình cúm và tay chân miệng, nhiều<br /> bệnh viện tuyến tỉnh hay tương đương dã trang<br /> bị lọc máu liên tục trong điều trị. Nhưng kinh<br /> nghiệm thực hành là chưa nhiều. Bài báo này đề<br /> cập đến diễm tiến lâm sàng, cận lâm sàng và<br /> điều trị trên trẻ NKH được lọc máu. Nhằm xem<br /> xét khía cạnh đánh giá lâm sàng, cận lâm sàng<br /> và theo dõi điều trị trẻ NKH được lọc máu. Từ<br /> đó có kế hoạch điều trị và chăm sóc hợp lý cho<br /> trẻ khi thực hiện thủ thuật này.<br /> <br /> Tất cả bệnh nhi thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh sẽ<br /> được khám lâm sàng, thực hiện các xét nghiệm<br /> tại các thời điểm ngay trước lúc lọc máu (T0), 12<br /> giờ (T12) và 24 giờ (T24) sau lọc máu. Khám lâm<br /> sàng và xét nghiệm nhằm đánh giá mức độ nặng<br /> của NKH, tình trạng tổn thương cơ quan và diễn<br /> tiến các xét nghiệm, dấu hiệu lâm sàng trong 24<br /> giờ được lọc máu. Các thông tin được ghi nhận<br /> vào bệnh án mẫu thống nhất ghi nhận kết quả<br /> sống còn và thời gian nằm viện của bệnh nhân.<br /> <br /> PHƯƠNGPHÁP - ĐỐI TƯỢNGNGHIÊNCỨU<br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> Nghiên cứu tiến cứu 33 trường hợp NKH<br /> được lọc máu trong thời gian từ 2010 đến 2013<br /> <br /> Tiêu chí chọn bệnh<br /> Chọn tất cả các trẻ nhập khoa Hồi sức Tích<br /> cức - Chống độc Bệnh viện Nhi đồng 1 từ 2010<br /> đến 2013 được chẩn đoán NKH theo tiêu chuẩn<br /> của Hội thảo Quốc tế về NKH năm 2002(3)và<br /> được thực hiện lọc máu liên tục.<br /> <br /> Chuyên Đề Nhi khoa<br /> <br /> Dữ liệu được xử lý số liệu bằng phần mềm<br /> SPSS 20. Thực hiện mô tả các trung bình và tỷ lệ<br /> theo mục tiêu nghiên cứu. So sánh trung bình<br /> của các biến số định lượng giữa các nhóm bằng<br /> phép kiểm T-test, so sánh trung vị bằng phép<br /> kiểm Mann whitney test khi phân phối không<br /> chuẩn. So sánh tỉ lệ của các biến số định tính<br /> bằng phép kiểm Chi bình phương (χ2) có hiệu<br /> chỉnh Fisher exact test. Sự khác biệt có ý nghĩa<br /> khi p < 0,05. Phân tích sự thay đổi nồng độ của<br /> các chất tại các thời điểm (đo lường lặp lại) bằng<br /> ANOVA đo lường lặp lại.<br /> Lọc máu liên tục tại bệnh viện Nhi đồng 1<br /> sử dụng máy Prisma, quả lọc M60 hay M100<br /> với màng bằng AN69, dung dịch thay thế<br /> Hemosol. Máy được vận hành bởi các bác sĩ tại<br /> khoa Hồi sức Tích cực - Chống độc. Catheter<br /> được chọn theo trọng lượng trẻ, catheter được<br /> đặt ở tĩnh mạch đùi hay tĩnh mạch cảnh bằng<br /> phương pháp Seldinger. Catheter 2 nòng được<br /> sử dụng. Prim bằng NaCL 0,9%; chống đông<br /> <br /> 233<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> bằng fraxiparin với liều tấn công 20 UI/kg và<br /> duy trì 5-10 UI/kg/giờ. Theo dõi chống đông<br /> bằng TCK. Tất cả trẻ đều được đặt nội khí<br /> quản và được an thần bằng midazolam và<br /> giảm đau bằng fentanyl.<br /> Mức độ NKH được định nghĩa NKH, NKH<br /> nặng và sốc nhiễm khuẩn và rối loạn chức năng<br /> các cơ quan theo tiêu chuẩn của Goldstein(3).<br /> Tiêu chuẩn tổn thương thận theo PRIFL(1).<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> Có 33 trẻ nhiễm khuẩn huyết được lọc máu<br /> trong thời gian nghiên cứu.<br /> Bảng 1.Đặc điểm dân số nghiên cứu<br /> Đặc điểm<br /> Tuổi (tháng)<br /> Giới tính (nam)<br /> Cư ngụ ở tỉnh<br /> <br /> Kết quả n (%)<br /> 53,4 ± 53,2<br /> 19 (57,6%)<br /> 24 (72,7%)<br /> <br /> Đặc điểm<br /> Chuyển viện<br /> Cân nặng (kg)<br /> Sốc nhiễm khuẩn<br /> Nhiễm khuẩn huyết nặng<br /> Số vận mạch > 2<br /> Giúp thở<br /> Thời gian nằm Hồi sức<br /> Tỷ lệ tử vong<br /> <br /> Kết quả n (%)<br /> 18 (58,5%)<br /> 18,4 ± 13<br /> 23 (69,7%)<br /> 10 (30,3%)<br /> 22 (66,7%)<br /> 33 (100%)<br /> 11,2 ±12,7 ngày<br /> 18 (54,5)%<br /> <br /> Thời gian trung bình tại khoa hồi sức với<br /> nhóm tử là 5,7 ± 4,7 ngày và ở nhóm sống là 17,8<br /> ±15,8 ngày.<br /> Tuổi thấp nhất được lọc máu là 3 tháng, 10<br /> trẻ ≤ 12 tháng được lọc trong dân số này. Cân<br /> nặng thấp nhất là 7 kg, có 12 trẻ có cân nặng ≤<br /> 10 kg. Tất cả các trẻ đều rối loạn chức năng ≥ 2<br /> cơ quan.<br /> <br /> Bảng 2.Diễn tiến lâm sàng và cận lâm sàng 24 giờ đầu lọc máu<br /> Biểu hiện<br /> o<br /> Thân nhiệt ( C)<br /> Mạch (lần/phút)<br /> Giảm huyết áp<br /> Creatinin máu (mmol/l)<br /> SGOT (UI/L)<br /> SGOT (UI/L)<br /> +<br /> Na (mEq/L)<br /> +<br /> K (mEq/L)<br /> 2+<br /> Ca (mEq/L)<br /> Lactate máu (mmol/l)<br /> pH<br /> PaO2/FiO2<br /> BE<br /> ScvO2<br /> INR<br /> TCK (%)<br /> Fibrinogen (g/l)<br /> D-Dimer (mg/L)<br /> <br /> T0 (n)<br /> 38,3 ± 1,8<br /> 167<br /> 2 (6,1%)<br /> (n=33)468,9 ± 1065,8<br /> (n= 28)1631,2 ± 2174,9<br /> (n= 28)635,4 ± 1120,8<br /> (n= 33)135,2 ± 9,6<br /> (n= 33)3,7 ± 0,8<br /> (n= 33)0,9 ± 0,2<br /> (n= 29)4,7 ± 3,2<br /> (n= 33)7,3 ± 0,1<br /> (n= 33)168 ± 82<br /> (n= 33)-11,2 ± (-) 4,5<br /> (n= 14)85 ± 13<br /> (n= 33)3,1 ± 3,4<br /> (n= 33)83 ± 34<br /> (n= 33)2,3 ± 1,7<br /> (n= 10)7,1 ± 5,7<br /> <br /> T12 (n)<br /> 36,6 ± 0,9<br /> 160<br /> 4 (12,1%)<br /> (n= 30)397,7 ± 877,5<br /> (n= 20)1787,4 ± 2020,2<br /> (n= 20)637,5 ± 1010,9<br /> (n= 29)134,6 ± 6,1<br /> (n= 29)3,4 ± 0,7<br /> (n= 29)1,1 ± 0,9<br /> (n= 25)5,2 ± 4,1<br /> (n= 30)7,3 ± 0,1<br /> (n= 30)158 ± 94<br /> (n= 30)-8,6 ± -5,2<br /> (n= 13)73 ± 18<br /> (n= 28)2,7 ± 3,9<br /> (n= 28)76 ± 31<br /> (n= 28)2,3 ± 1,6<br /> (n= 4)1,4 ± 0,9<br /> <br /> T24 (n)<br /> 36,9 ± 1,2<br /> 144<br /> 3 (9,1%)<br /> (n=30)256,5 ± 625,1<br /> (n= 25)1416,5 ± 1812,6<br /> (n= 25)656,5 ± 1059,9<br /> (n= 28)132,6 ± 6,3<br /> (n= 28)3,7 ± 0,8<br /> (n= 28)1,1 ± 0,1<br /> (n= 22)4,0 ± 3,6<br /> (n= 28)7,3 ± 0,1<br /> (n= 28)152 ± 72<br /> (n= 28)-7,4 ± -3,9<br /> (n= 12)79 ± 10<br /> (n= 24)2,1 ± 4,4<br /> (n= 24)66 ± 33<br /> (n= 24)4,6 ± 9,4<br /> (n= 4)6,5 ± 9,1<br /> <br /> Bảng 3.Khác biệt giữa nhóm tử và sống<br /> Yếu tô<br /> Tuổi (tháng)<br /> Cân nặng (kg)<br /> o<br /> <br /> Nhiệt độ ( C)<br /> Creatinin máu (mmol/l)<br /> Na (mEq/L)<br /> <br /> 234<br /> <br /> T0<br /> Tử (n=18)<br /> Sống (n=15)<br /> Tử (n=18)<br /> Sống (n=15)<br /> Tử (n=13)<br /> Sống (n=12)<br /> Tử (n=13)<br /> Sống (n=14)<br /> Tử (n=13)<br /> <br /> 37,1 ± 1,6<br /> 39 ± 1,3<br /> 559 ± 924<br /> 523 ± 1391<br /> 132 ± 10<br /> <br /> T12<br /> 57,4 ± 54,3<br /> 48,5 ± 53,4<br /> 19,3 ± 14<br /> 17,3 ± 12,2<br /> 36 ± 0,9<br /> 36,9 ± 0,7<br /> 425 ± 798<br /> 376 ± 1027<br /> 133 ± 6<br /> <br /> T24<br /> <br /> p<br /> 0,6<br /> 0,6<br /> <br /> 36,4 ± 1,3<br /> 37 ± 1,1<br /> 230 ± 433<br /> 296 ± 795<br /> 132 ± 5<br /> <br /> 0,008<br /> 0,9<br /> 0,4<br /> <br /> Chuyên Đề Nhi khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014<br /> Yếu tô<br /> K (mEq/L)<br /> SGPT (Ui/L<br /> SGOT (UI/L)<br /> Lactate máu(mmol/l)<br /> PH<br /> BE<br /> PaO2/FiO2<br /> INR<br /> Liều tối đa dopamin<br /> Liều tối đa dobutamin<br /> Liều tối đa adrenalin<br /> Liều tối đa noradrenalin<br /> PEEP (CmH2O)<br /> <br /> Sống (n=14)<br /> Tử (n=13)<br /> Sống (n=14)<br /> Tử (n=13)<br /> Sống (n=14)<br /> Tử (n=13)<br /> Sống (n=14)<br /> Tử (n=13)<br /> Sống (n=14)<br /> Tử (n=13)<br /> Sống (n=15)<br /> Tử (n=13)<br /> Sống (n=15)<br /> Tử (n=13)<br /> Sống (n=15)<br /> Tử (n=8)<br /> Sống (n=14)<br /> Tử (n=17)<br /> Sống (n=12)<br /> Tử (n=16)<br /> Sống (n=10)<br /> Tử (n=13)<br /> Sống (n=5)<br /> Tử (n=11)<br /> Sống (n=7)<br /> Tử (n=18)<br /> Sống (n=15)<br /> <br /> T0<br /> 138 ± 10<br /> 4 ± 0,8<br /> 3,5 ± 0,9<br /> 1150 ± 1145<br /> 501 ± 941<br /> 2805 ± 2584<br /> 1144 ± 1845<br /> 4,5 ± 2,7<br /> 4,3 ± 3,3<br /> 7,3 ± 0,14<br /> 7,3 ± 0,7<br /> -12 ± -6<br /> -10 ± -4<br /> 155 ± 76<br /> 185 ± 91<br /> 2,5± 1,6<br /> 3,1 ± 4,1<br /> <br /> T12<br /> 134 ± 6<br /> 3,4 ± 0,7<br /> 3,3 ± 0,7<br /> 1397 ± 1897<br /> 386 ± 486<br /> 3021 ± 2966<br /> 1240 ± 1966<br /> 5,9 ± 4,6<br /> 3,6 ± 3,0<br /> 7,2 ± 0,1<br /> 7,3 ± 0,5<br /> -10 ± -6<br /> -6 ± -3<br /> 138 ± 86<br /> 178 ± 106<br /> 2,0 ± 0,9<br /> 3,2 ± 5,2<br /> 9,5± 2,6<br /> 9,6 ± 1,5<br /> 11,3± 2,8<br /> 9,7 ± 0,9<br /> 1,3± 0,9<br /> 0,6 ± 0,6<br /> 2,5± 2,9<br /> 1,1 ± 1,3<br /> 10,7± 4,1<br /> 6,5 ± 2,1<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> T24<br /> 133 ± 5<br /> 3,5 ± 0,7<br /> 3,6 ± 0,6<br /> 1457 ± 2053<br /> 437 ± 569<br /> 2896 ± 2571<br /> 1141 ± 1731<br /> 6,3 ± 3,8<br /> 2,8 ± 2,4<br /> 7,3 ± 0,1<br /> 7,4 ± 0,1<br /> -8 ± -4<br /> -6 ± -4<br /> 144 ± 76<br /> 160 ± 72<br /> 2,4± 1,9<br /> 3,2 ± 5,4<br /> <br /> p<br /> 0,5<br /> 0,2<br /> 0,2<br /> 0,1<br /> 0,01<br /> 0,08<br /> 0,25<br /> 0,6<br /> 0,8<br /> 0,1<br /> 0,2<br /> 0,1<br /> 0,02<br /> <br /> *Liều của thuốc vận mạch được tính bằng µg/kg/phút<br /> <br /> 13 trường hợp (39,4%) tử sốc nhiễm khuẩn<br /> và 10 trường hợp (30,3%) sống sốc nhiễm khuẩn.<br /> 50% trẻ ≤12 tháng tử vong và 56,5% trẻ > 12<br /> tháng tử vong (p=1).<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Trong nghiên cứu này tuổi thấp nhất là 3<br /> tháng, và 10 trẻ là nhũ nhi bị nhiễm khuẩn huyết<br /> nặng được lọc máu. Cân nặng thấp nhất là 7 kg<br /> và 12 trẻ có cân nặng ≤ 10 kg. Trong những năm<br /> gần đây nhờ kỹ năng lập đường truyền trung<br /> tâm tốt hơn, chúng tôi đã tiến hành lọc máu cho<br /> trẻ nhỏ. Tuy nhiên cân nặng của trẻ thường phải<br /> > 6 kg vì catheter lọc máu cho cân nặng thấp hơn<br /> chưa có. Catheter đang được dùng cho các trẻ<br /> này là catheter số 6.5 Fr hay 7 Fr. Trong những<br /> năm tới, chúng tôi tiến hành lọc máu cho trẻ có<br /> cân nặng thấp hơn hay trẻ sơ sinh. Không có<br /> khác biệt giữa nhóm sống và tử về tuổi và cân<br /> <br /> Chuyên Đề Nhi khoa<br /> <br /> nặng. Stuart L. Goldstein, năm 2001, trên 21 trẻ<br /> được lọc máu, cân nặng trung bình là 28,3 ± 20,8<br /> kg, tuổi trung bình 8,8 ± 6,6 năm; tác giả cũng<br /> không ghi nhận khác biệt giữa nhóm sống và<br /> tử(4). Tại bệnh viện Đại học Odense, Đan Mạch,<br /> trong 13 năm có 36 trẻ được lọc máu, trẻ được<br /> lọc máu từ 1 ngày tuổi, và 16 trẻ có cân nặng < 10<br /> kg, với trung bình là 5,4 kg (3,1-9,5 kg); trong 36<br /> trẻ này có 11 trẻ nhiễm khuẩn huyết(7). Trên 84<br /> trẻ có cân nặng ≤ 10 kg tại Mỹ từ 2001-2005 được<br /> CRRT, cân nặng thấp nhất là 2,8 kg và trung<br /> bình là 4,4 kg. tuổi thấp nhất là 9,5 ngày(2).<br /> 18 trẻ tử vong (54,5%) trong nghiên cứu<br /> chúng tôi. Trong đó 3 trẻ tử vong trước 24 giờ<br /> lọc máu. Tỷ lệ tử vong còn cao có thể do bệnh<br /> nhiễm khuẩn huyết nặng vì 100% trẻ được thở<br /> máy, 69,7% sốc nhiễm khuẩn với 66,7% dùng > 2<br /> loại vận mạch. Không có sự khác biệt về tử vong<br /> giữa trẻ nhũ nhi và trẻ lớn hơn. Tỷ lệ tử vong<br /> <br /> 235<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014<br /> <br /> chung trong nghiên cứu của Ole Perdesen là<br /> 36%, tuy nhiên ở 11 bệnh nhân nhiễm khuẩn<br /> huyết có rối loạn chức năng đa cơ quan, tử vong<br /> 7 trẻ (64%)(7). Khi có suy cơ quan, tử vong trong<br /> nghiên cứu là 64%. Tỷ lệ tử vong là 57,2% ở 21<br /> trẻ được CVVH của Stuart L. Goldstein. Tử vong<br /> sẽ cao khi nhiễm khuẩn huyết có tổn thương<br /> thận(4). Nghiên cứu tại Mỹ, tử vong lọc máu ở trẻ<br /> ≤ 10 kg là 43%(2).<br /> Hầu hết trẻ được lọc máu khi sốc đã diễn<br /> tiến nặng, tổn thương đa cơ quan. Creatinin máu<br /> giảm cả 3 thời điểm và giảm ở cả nhóm tử và<br /> sống (p=0,9). Điện giải đồ không có khác biệt<br /> giữa nhóm tử và sống và ổn định trong quá<br /> trình lọc máu.Men gan SGOP và SGPT rất cao<br /> trong nhóm nghiên cứu, và không giảm trong 24<br /> giờ được lọc máu.Tuy vậy, cũng ghi nhận nhóm<br /> tử có SGOT và SGPT cao hơn hẳn nhóm sống.<br /> Tổn thương gan cũng ghi nhận không cải thiện<br /> với lọc máu dù phương thức lọc là CVVH hay<br /> CVVHDF. Lactate máu cả 3 thời điểm không<br /> khác nhau, tuy nhiên ghi nhận khuynh hướng<br /> giảm ở nhóm sống và tăng ở nhóm tử. Nghiên<br /> cứu lactate máu trong sốc nhiễm khuẩn của<br /> chúng tôi cũng ghi nhận lactate máu cải thiện<br /> giữa nhóm sống và nặng hơn trong nhóm tử<br /> vong(6). Các khuyến cáo cũng cho thấy khi độ<br /> thanh thải lactate máu không cải thiện > 10% thì<br /> tiên lượng xấu.pH máu và BE cho thấy cũng cải<br /> thiện ở nhóm sống. toan máu và thiếu kiềm ở<br /> những bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết được lọc<br /> máu. Trên 17 người lớn được lọc máu tại bệnh<br /> viện Oita, Nhật Bản, Koji Goto và cộng sự ghi<br /> nhận ỡ những bệnh nhân không đáp ứng với<br /> điều trị theo mục tiêu, lọc máu giúp cải thiện<br /> huyết áp động mạch trung bình, cải thiện chỉ số<br /> ScvO2. Lactatr và IL-6 cải thiện đáng kể.Trong<br /> nghiên cứu này lọc máu được tiến hành trong 6<br /> giờ điều trị.Nghiên cứu của chúng tôi không ca<br /> nào được lọc máu trong 6 giờ đầu điều<br /> trị.Chúng tôi lọc máu khi huyết áp tương đối ổn<br /> định bằng dịch và vận mạch. Rõ ràng lọc máu<br /> sớm có thể giúp cải thiện tiên lượng bệnh nhận<br /> nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn(5).<br /> <br /> 236<br /> <br /> Trên 297 trẻ từ 13 trung tâm tại Mỹ, năm 2010,<br /> các tác gả cho thấy quá tải dịch có ảnh hưởng<br /> trên tiên lượng bệnh. Trong khi nhóm sống và tử<br /> không có độ thanh thải của thận không khác<br /> nhau(8). Trong nghiên cứu của David J. Askenazi<br /> cũng cho thấy không khác biệt độ lọc cầu thận<br /> giữa nhóm sống và tử(2).<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi, kháng<br /> sinh được dùng ở những bệnh nhi này không<br /> được theo dõi nống độ, đô thải trừ để tính liều<br /> trong quá trình lọc. Việc cho kháng sinh quá<br /> nhiều có thể dẫn đến tổn thương gan hay thận<br /> thêm nữa. Nhưng việc dùng kháng sinh thấp ở<br /> những bệnh nhi này có thể không khống chế<br /> được tình trạng nhiễm khuẩn và tử vong do<br /> nhiễm khuẩn nặng thêm. Chúng tôi chỉ định<br /> lọc thận với suy thận 33,3%; còn lại do nguyên<br /> nhân khác. Do vậy, liều kháng sinh ở những<br /> bệnh nhân không suy thận, hay suy thận ở<br /> mức lọc còn > 10% như thế nào cần phải<br /> nghiên cứu thêm. Có thể cần phải tăng liều<br /> kháng sinh ở nhóm bệnh nhân này vì hầu hết<br /> kháng sinh có trọng lượng phân tử nhỏ và<br /> được lọc hoàn toàn bởi lọc máu liên tục(5).<br /> Dù không ghi nhận khác biệt liều vận mạch<br /> ở nhóm sống và tử.chúng tôi nhận thấy nhóm tử<br /> có liều adrenalin và liều noradrenalin cao hơn<br /> nhóm sống. Cũng như mức PEEP để hổ trợ hô<br /> hấp khác nhau giữa nhóm sống và tử.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Qua 33 trẻ nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc<br /> nhiễm khuẩn được lọc máu chúng tôi nhận thấy<br /> tuổi trung bình lọc máu là 53,4 tháng, trong đó<br /> thấp nhất là 3 tháng, và cân nặng trung bình là<br /> trong đó thấp nhất là 7 kg. Lọc máu giảm<br /> creatinin máu, ổn định điện giải đồ.Men gan<br /> không giảm với lọc máu. Lactate máu và tình<br /> trạng toan cải thiện ở nhóm sống hơn nhóm tử.<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> <br /> 2.<br /> <br /> Akcan-Arikan A Z M, Loftis LL, Washburn KK, Jefferson LS,<br /> Goldstein SL (2007). "Modified RIFLE criteria in critically ill<br /> children with acute kidney injury." Kidney Int 71: 1028–1035.<br /> Askenazi D J, Goldstein S L, Koralkar R, et al. (2013).<br /> "Continuous Renal Replacement Therapy for Children