intTypePromotion=1
ADSENSE

Đặc điểm trẻ nhiễm khuẩn huyết được lọc máu liên tục

Chia sẻ: Trần Thị Hạnh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6

37
lượt xem
2
download
 
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nghiên cứu này nhằm mô tả các đặc điểm trẻ nhiễm khuẩn huyết được lọc máu liên tục, đó là 33 trường hợp nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn được lọc máu tại khoa hồi sức tích cực - chống độc bệnh viện Nhi đồng 1. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết.

Chủ đề:
Lưu

Nội dung Text: Đặc điểm trẻ nhiễm khuẩn huyết được lọc máu liên tục

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014<br /> <br /> ĐẶC ĐIỂM TRẺ NHIỄM KHUẨN HUYẾT ĐƯỢC LỌC MÁU LIÊN TỤC<br /> Phùng Nguyễn Thế Nguyên *<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề-mục tiêu: Lọc máu đang được dùng để hỗ trợ điều trị rối loạn chức năng cơ quan trong nhiều<br /> bệnh lý ở trẻ em. Hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn huyết hiện nay khuyến cáo dùng lọc máu để điều trịở trẻ<br /> nhiễm khuẩn huyết khi có tổn thương thận, dư dịch và trong rối loạn chức năng đa cơ quan. Tuy vậy vẫn còn<br /> nhiều vấn đề cần nghiên cứu và ứng dụng nhất là ở trẻ em. Qua thời gian thực hiện lọc máu tại khoa Hồi sức<br /> Tích cực- Chống độc, bệnh viện Nhi đồng 1, chúng tôi thực hiện nghiên cứu vấn đề lọc máu trên trẻ nhiễm<br /> khuẩn huyết. Nghiên cứu này nhằm mô tả các đặc điểm ở đối tượng được lọc máu này.<br /> Phương Pháp nghiên cứu: mô tả tiến cứu 33 trường hợp nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn được<br /> lọc máu tại khoa Hồi sức Tích cực - Chống độc bệnh viện Nhi đồng 1.<br /> Kết quả: Có 33 trẻ được lọc máu, tuổi trung bình là 53,4 ± 53,2 tháng và nam chiếm 57,6%, tuổi thấp nhất<br /> là 3 tháng, cân nặng trung bình là 18,4 ± 13 kg và cân nặng thấp nhất là 7 kg. 100% trẻ được giúp thở, 69,7%<br /> trẻ sốc nhiễm khuẩn, 67,7% dùng > 2 loại vận mạch và 54,5% trẻ tử vong. Thân nhiệt, mạch và huyết áp cải<br /> thiện qua lọc máu. Nhóm tử có thân nhiệt 37,1 ± 1,6oC thấp hơn nhóm sống 39 ± 1,3 oC. Creatinin giảm nhưng<br /> không khác nhau giữa nhóm sống và tử. Điện giải đồ ổn định ở cả 2 nhóm sống và tử. SGOT và SGPT không<br /> thay đổi trong 24 giờ lọc máu, nhưng nhóm tử có men gan cao hơn. Lactate máu giảm ở nhóm sống và tăng ở<br /> nhóm tử. Toan máu cải thiện ở nhóm sống hơn nhóm tử. Không khác biệt liều vận mạch ở nhóm sống và tử dù<br /> liều cao hơn ở nhóm tử. Mức PEEP cao ở nhóm tử và thấp ở nhóm sống<br /> Kết luận: Lọc máu cải thiện chức năng thận, ổn định điện giải đồ. Cải thiện lactate máu và toan ở nhóm<br /> sống. men gan không thay đổi ở trẻ nhiễm khuẩn huyết được lọc máu.<br /> Từ khóa: nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn, lọc máu liên tục<br /> <br /> ABSTRACT<br /> TO STUDY CHARACTERISTICS OF SEVERE SEPSIS AND SEPTIC SHOCK CHLDREN WITH<br /> CONTINUOUS RENAL REPLACEMENT THERAPY<br /> Phung Nguyen The Nguyen * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 4- 2014: 232 - 237<br /> Background- Objectives: Continuous Renal Replacement Therapy (CRRT) is being used to support the<br /> treatment of multi organ dysfunction in many diseases in children. Current guideline of Surviving Sepsis<br /> Campaign has recommended using CRRT in pediatric sepsis in case of renal damage, overload and multi organ<br /> dysfunction. However, there are still many issues relating to needed research and application, especially in<br /> children. After the duration of applying CRRT in Intensive Care Unit at Children’s Hospital Number 1, we<br /> study this subject in children with sepsis. This study aim to describe the characteristics of these patients were<br /> dialyzed.<br /> Methods: The prospective-described study of 33 cases of severe sepsis and sepsis shock were supported by<br /> CRRT in Intensive Care Unit at Children Hospital Number 1.<br /> Results: There are 33 children on CRRT; mean age 53.4 ± 53.2 months and males accounted for 57.6%; the<br /> youngest was 3 month old; the average weight 18.4 ± 13 kg and the lowest weight is 7 kg. 100% cases are<br /> mechanic ventilated; 69.7% of children with septic shock; 67.7% cases used more than 2 types of vasopressors and<br /> 54.5% patients died. The patient’s body temperature, pulse and blood pressure improved through dialysis. The<br /> * Đại học Y dược TP. HCM.<br /> Tác giả liên lạc: TS. Phùng Nguyễn Thế Nguyên<br /> <br /> 232<br /> <br /> ĐT: 0989.043.858<br /> <br /> Chuyên Đề Nhi khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> death group has the body temperature 37.1 ± 1.6°C, lower than the live group 39 ± 1.3°C. There are decreased<br /> blood creatinine but no differences between live and death group. No changes in the blood electrolytes are seen in<br /> both 2 groups. The value of SGOT and SGPT doesn’t increase in first 24 hour of dialysis, but the mortality group<br /> has higher liver enzymes. The blood lactate are showed decreased in the live group and increased in the mortality<br /> group. Acidosis improved in the live group more than the other. There are no important difference in vasopressor<br /> dose between 2 groups but a little higher in the mortality. Higher PEEP levels are used in the mortality and lower<br /> in the survival.<br /> Conclusions: CRRT recovered the renal function and stabled the blood electrolytes. It improved the blood<br /> lactate and acidosis in the survival group but didn’t change in liver enzymes in children with septic shock.<br /> Key words: severe sepsis, septic shock, continuous renal replacement therapy, continuous veno-venous<br /> hemofiltration.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> <br /> Phương pháp tiến hành<br /> <br /> Lọc máu liên tục (CRRT) đang được thực<br /> hiện tại Khoa Hồi Sức, Bệnh viện Nhi đồng 1. Có<br /> nhiều chỉ định cho phương thức điều trị này trên<br /> trẻ sốt xuất huyết, tay chân miệng, ngộ độc và<br /> nhiễm khuẩn huyết. Chúng tôi đã đề cập đến chỉ<br /> định lọc máu liên tục trên trẻ nhiễm khuẩn<br /> huyết (NKH). Tuy vậy, hiệu quả của lọc máu<br /> liên tục trên bệnh nhi NKH cũng cần được xem<br /> xét. Nghiên cứu lọc máu ở trẻ em trong nước là<br /> chưa nhiều do hạn chế về trang thiết bị, nhân lực<br /> và kinh nghiệm tiến hành. Hiện nay, qua<br /> chương trình cúm và tay chân miệng, nhiều<br /> bệnh viện tuyến tỉnh hay tương đương dã trang<br /> bị lọc máu liên tục trong điều trị. Nhưng kinh<br /> nghiệm thực hành là chưa nhiều. Bài báo này đề<br /> cập đến diễm tiến lâm sàng, cận lâm sàng và<br /> điều trị trên trẻ NKH được lọc máu. Nhằm xem<br /> xét khía cạnh đánh giá lâm sàng, cận lâm sàng<br /> và theo dõi điều trị trẻ NKH được lọc máu. Từ<br /> đó có kế hoạch điều trị và chăm sóc hợp lý cho<br /> trẻ khi thực hiện thủ thuật này.<br /> <br /> Tất cả bệnh nhi thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh sẽ<br /> được khám lâm sàng, thực hiện các xét nghiệm<br /> tại các thời điểm ngay trước lúc lọc máu (T0), 12<br /> giờ (T12) và 24 giờ (T24) sau lọc máu. Khám lâm<br /> sàng và xét nghiệm nhằm đánh giá mức độ nặng<br /> của NKH, tình trạng tổn thương cơ quan và diễn<br /> tiến các xét nghiệm, dấu hiệu lâm sàng trong 24<br /> giờ được lọc máu. Các thông tin được ghi nhận<br /> vào bệnh án mẫu thống nhất ghi nhận kết quả<br /> sống còn và thời gian nằm viện của bệnh nhân.<br /> <br /> PHƯƠNGPHÁP - ĐỐI TƯỢNGNGHIÊNCỨU<br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> Nghiên cứu tiến cứu 33 trường hợp NKH<br /> được lọc máu trong thời gian từ 2010 đến 2013<br /> <br /> Tiêu chí chọn bệnh<br /> Chọn tất cả các trẻ nhập khoa Hồi sức Tích<br /> cức - Chống độc Bệnh viện Nhi đồng 1 từ 2010<br /> đến 2013 được chẩn đoán NKH theo tiêu chuẩn<br /> của Hội thảo Quốc tế về NKH năm 2002(3)và<br /> được thực hiện lọc máu liên tục.<br /> <br /> Chuyên Đề Nhi khoa<br /> <br /> Dữ liệu được xử lý số liệu bằng phần mềm<br /> SPSS 20. Thực hiện mô tả các trung bình và tỷ lệ<br /> theo mục tiêu nghiên cứu. So sánh trung bình<br /> của các biến số định lượng giữa các nhóm bằng<br /> phép kiểm T-test, so sánh trung vị bằng phép<br /> kiểm Mann whitney test khi phân phối không<br /> chuẩn. So sánh tỉ lệ của các biến số định tính<br /> bằng phép kiểm Chi bình phương (χ2) có hiệu<br /> chỉnh Fisher exact test. Sự khác biệt có ý nghĩa<br /> khi p < 0,05. Phân tích sự thay đổi nồng độ của<br /> các chất tại các thời điểm (đo lường lặp lại) bằng<br /> ANOVA đo lường lặp lại.<br /> Lọc máu liên tục tại bệnh viện Nhi đồng 1<br /> sử dụng máy Prisma, quả lọc M60 hay M100<br /> với màng bằng AN69, dung dịch thay thế<br /> Hemosol. Máy được vận hành bởi các bác sĩ tại<br /> khoa Hồi sức Tích cực - Chống độc. Catheter<br /> được chọn theo trọng lượng trẻ, catheter được<br /> đặt ở tĩnh mạch đùi hay tĩnh mạch cảnh bằng<br /> phương pháp Seldinger. Catheter 2 nòng được<br /> sử dụng. Prim bằng NaCL 0,9%; chống đông<br /> <br /> 233<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> bằng fraxiparin với liều tấn công 20 UI/kg và<br /> duy trì 5-10 UI/kg/giờ. Theo dõi chống đông<br /> bằng TCK. Tất cả trẻ đều được đặt nội khí<br /> quản và được an thần bằng midazolam và<br /> giảm đau bằng fentanyl.<br /> Mức độ NKH được định nghĩa NKH, NKH<br /> nặng và sốc nhiễm khuẩn và rối loạn chức năng<br /> các cơ quan theo tiêu chuẩn của Goldstein(3).<br /> Tiêu chuẩn tổn thương thận theo PRIFL(1).<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> Có 33 trẻ nhiễm khuẩn huyết được lọc máu<br /> trong thời gian nghiên cứu.<br /> Bảng 1.Đặc điểm dân số nghiên cứu<br /> Đặc điểm<br /> Tuổi (tháng)<br /> Giới tính (nam)<br /> Cư ngụ ở tỉnh<br /> <br /> Kết quả n (%)<br /> 53,4 ± 53,2<br /> 19 (57,6%)<br /> 24 (72,7%)<br /> <br /> Đặc điểm<br /> Chuyển viện<br /> Cân nặng (kg)<br /> Sốc nhiễm khuẩn<br /> Nhiễm khuẩn huyết nặng<br /> Số vận mạch > 2<br /> Giúp thở<br /> Thời gian nằm Hồi sức<br /> Tỷ lệ tử vong<br /> <br /> Kết quả n (%)<br /> 18 (58,5%)<br /> 18,4 ± 13<br /> 23 (69,7%)<br /> 10 (30,3%)<br /> 22 (66,7%)<br /> 33 (100%)<br /> 11,2 ±12,7 ngày<br /> 18 (54,5)%<br /> <br /> Thời gian trung bình tại khoa hồi sức với<br /> nhóm tử là 5,7 ± 4,7 ngày và ở nhóm sống là 17,8<br /> ±15,8 ngày.<br /> Tuổi thấp nhất được lọc máu là 3 tháng, 10<br /> trẻ ≤ 12 tháng được lọc trong dân số này. Cân<br /> nặng thấp nhất là 7 kg, có 12 trẻ có cân nặng ≤<br /> 10 kg. Tất cả các trẻ đều rối loạn chức năng ≥ 2<br /> cơ quan.<br /> <br /> Bảng 2.Diễn tiến lâm sàng và cận lâm sàng 24 giờ đầu lọc máu<br /> Biểu hiện<br /> o<br /> Thân nhiệt ( C)<br /> Mạch (lần/phút)<br /> Giảm huyết áp<br /> Creatinin máu (mmol/l)<br /> SGOT (UI/L)<br /> SGOT (UI/L)<br /> +<br /> Na (mEq/L)<br /> +<br /> K (mEq/L)<br /> 2+<br /> Ca (mEq/L)<br /> Lactate máu (mmol/l)<br /> pH<br /> PaO2/FiO2<br /> BE<br /> ScvO2<br /> INR<br /> TCK (%)<br /> Fibrinogen (g/l)<br /> D-Dimer (mg/L)<br /> <br /> T0 (n)<br /> 38,3 ± 1,8<br /> 167<br /> 2 (6,1%)<br /> (n=33)468,9 ± 1065,8<br /> (n= 28)1631,2 ± 2174,9<br /> (n= 28)635,4 ± 1120,8<br /> (n= 33)135,2 ± 9,6<br /> (n= 33)3,7 ± 0,8<br /> (n= 33)0,9 ± 0,2<br /> (n= 29)4,7 ± 3,2<br /> (n= 33)7,3 ± 0,1<br /> (n= 33)168 ± 82<br /> (n= 33)-11,2 ± (-) 4,5<br /> (n= 14)85 ± 13<br /> (n= 33)3,1 ± 3,4<br /> (n= 33)83 ± 34<br /> (n= 33)2,3 ± 1,7<br /> (n= 10)7,1 ± 5,7<br /> <br /> T12 (n)<br /> 36,6 ± 0,9<br /> 160<br /> 4 (12,1%)<br /> (n= 30)397,7 ± 877,5<br /> (n= 20)1787,4 ± 2020,2<br /> (n= 20)637,5 ± 1010,9<br /> (n= 29)134,6 ± 6,1<br /> (n= 29)3,4 ± 0,7<br /> (n= 29)1,1 ± 0,9<br /> (n= 25)5,2 ± 4,1<br /> (n= 30)7,3 ± 0,1<br /> (n= 30)158 ± 94<br /> (n= 30)-8,6 ± -5,2<br /> (n= 13)73 ± 18<br /> (n= 28)2,7 ± 3,9<br /> (n= 28)76 ± 31<br /> (n= 28)2,3 ± 1,6<br /> (n= 4)1,4 ± 0,9<br /> <br /> T24 (n)<br /> 36,9 ± 1,2<br /> 144<br /> 3 (9,1%)<br /> (n=30)256,5 ± 625,1<br /> (n= 25)1416,5 ± 1812,6<br /> (n= 25)656,5 ± 1059,9<br /> (n= 28)132,6 ± 6,3<br /> (n= 28)3,7 ± 0,8<br /> (n= 28)1,1 ± 0,1<br /> (n= 22)4,0 ± 3,6<br /> (n= 28)7,3 ± 0,1<br /> (n= 28)152 ± 72<br /> (n= 28)-7,4 ± -3,9<br /> (n= 12)79 ± 10<br /> (n= 24)2,1 ± 4,4<br /> (n= 24)66 ± 33<br /> (n= 24)4,6 ± 9,4<br /> (n= 4)6,5 ± 9,1<br /> <br /> Bảng 3.Khác biệt giữa nhóm tử và sống<br /> Yếu tô<br /> Tuổi (tháng)<br /> Cân nặng (kg)<br /> o<br /> <br /> Nhiệt độ ( C)<br /> Creatinin máu (mmol/l)<br /> Na (mEq/L)<br /> <br /> 234<br /> <br /> T0<br /> Tử (n=18)<br /> Sống (n=15)<br /> Tử (n=18)<br /> Sống (n=15)<br /> Tử (n=13)<br /> Sống (n=12)<br /> Tử (n=13)<br /> Sống (n=14)<br /> Tử (n=13)<br /> <br /> 37,1 ± 1,6<br /> 39 ± 1,3<br /> 559 ± 924<br /> 523 ± 1391<br /> 132 ± 10<br /> <br /> T12<br /> 57,4 ± 54,3<br /> 48,5 ± 53,4<br /> 19,3 ± 14<br /> 17,3 ± 12,2<br /> 36 ± 0,9<br /> 36,9 ± 0,7<br /> 425 ± 798<br /> 376 ± 1027<br /> 133 ± 6<br /> <br /> T24<br /> <br /> p<br /> 0,6<br /> 0,6<br /> <br /> 36,4 ± 1,3<br /> 37 ± 1,1<br /> 230 ± 433<br /> 296 ± 795<br /> 132 ± 5<br /> <br /> 0,008<br /> 0,9<br /> 0,4<br /> <br /> Chuyên Đề Nhi khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014<br /> Yếu tô<br /> K (mEq/L)<br /> SGPT (Ui/L<br /> SGOT (UI/L)<br /> Lactate máu(mmol/l)<br /> PH<br /> BE<br /> PaO2/FiO2<br /> INR<br /> Liều tối đa dopamin<br /> Liều tối đa dobutamin<br /> Liều tối đa adrenalin<br /> Liều tối đa noradrenalin<br /> PEEP (CmH2O)<br /> <br /> Sống (n=14)<br /> Tử (n=13)<br /> Sống (n=14)<br /> Tử (n=13)<br /> Sống (n=14)<br /> Tử (n=13)<br /> Sống (n=14)<br /> Tử (n=13)<br /> Sống (n=14)<br /> Tử (n=13)<br /> Sống (n=15)<br /> Tử (n=13)<br /> Sống (n=15)<br /> Tử (n=13)<br /> Sống (n=15)<br /> Tử (n=8)<br /> Sống (n=14)<br /> Tử (n=17)<br /> Sống (n=12)<br /> Tử (n=16)<br /> Sống (n=10)<br /> Tử (n=13)<br /> Sống (n=5)<br /> Tử (n=11)<br /> Sống (n=7)<br /> Tử (n=18)<br /> Sống (n=15)<br /> <br /> T0<br /> 138 ± 10<br /> 4 ± 0,8<br /> 3,5 ± 0,9<br /> 1150 ± 1145<br /> 501 ± 941<br /> 2805 ± 2584<br /> 1144 ± 1845<br /> 4,5 ± 2,7<br /> 4,3 ± 3,3<br /> 7,3 ± 0,14<br /> 7,3 ± 0,7<br /> -12 ± -6<br /> -10 ± -4<br /> 155 ± 76<br /> 185 ± 91<br /> 2,5± 1,6<br /> 3,1 ± 4,1<br /> <br /> T12<br /> 134 ± 6<br /> 3,4 ± 0,7<br /> 3,3 ± 0,7<br /> 1397 ± 1897<br /> 386 ± 486<br /> 3021 ± 2966<br /> 1240 ± 1966<br /> 5,9 ± 4,6<br /> 3,6 ± 3,0<br /> 7,2 ± 0,1<br /> 7,3 ± 0,5<br /> -10 ± -6<br /> -6 ± -3<br /> 138 ± 86<br /> 178 ± 106<br /> 2,0 ± 0,9<br /> 3,2 ± 5,2<br /> 9,5± 2,6<br /> 9,6 ± 1,5<br /> 11,3± 2,8<br /> 9,7 ± 0,9<br /> 1,3± 0,9<br /> 0,6 ± 0,6<br /> 2,5± 2,9<br /> 1,1 ± 1,3<br /> 10,7± 4,1<br /> 6,5 ± 2,1<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> T24<br /> 133 ± 5<br /> 3,5 ± 0,7<br /> 3,6 ± 0,6<br /> 1457 ± 2053<br /> 437 ± 569<br /> 2896 ± 2571<br /> 1141 ± 1731<br /> 6,3 ± 3,8<br /> 2,8 ± 2,4<br /> 7,3 ± 0,1<br /> 7,4 ± 0,1<br /> -8 ± -4<br /> -6 ± -4<br /> 144 ± 76<br /> 160 ± 72<br /> 2,4± 1,9<br /> 3,2 ± 5,4<br /> <br /> p<br /> 0,5<br /> 0,2<br /> 0,2<br /> 0,1<br /> 0,01<br /> 0,08<br /> 0,25<br /> 0,6<br /> 0,8<br /> 0,1<br /> 0,2<br /> 0,1<br /> 0,02<br /> <br /> *Liều của thuốc vận mạch được tính bằng µg/kg/phút<br /> <br /> 13 trường hợp (39,4%) tử sốc nhiễm khuẩn<br /> và 10 trường hợp (30,3%) sống sốc nhiễm khuẩn.<br /> 50% trẻ ≤12 tháng tử vong và 56,5% trẻ > 12<br /> tháng tử vong (p=1).<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Trong nghiên cứu này tuổi thấp nhất là 3<br /> tháng, và 10 trẻ là nhũ nhi bị nhiễm khuẩn huyết<br /> nặng được lọc máu. Cân nặng thấp nhất là 7 kg<br /> và 12 trẻ có cân nặng ≤ 10 kg. Trong những năm<br /> gần đây nhờ kỹ năng lập đường truyền trung<br /> tâm tốt hơn, chúng tôi đã tiến hành lọc máu cho<br /> trẻ nhỏ. Tuy nhiên cân nặng của trẻ thường phải<br /> > 6 kg vì catheter lọc máu cho cân nặng thấp hơn<br /> chưa có. Catheter đang được dùng cho các trẻ<br /> này là catheter số 6.5 Fr hay 7 Fr. Trong những<br /> năm tới, chúng tôi tiến hành lọc máu cho trẻ có<br /> cân nặng thấp hơn hay trẻ sơ sinh. Không có<br /> khác biệt giữa nhóm sống và tử về tuổi và cân<br /> <br /> Chuyên Đề Nhi khoa<br /> <br /> nặng. Stuart L. Goldstein, năm 2001, trên 21 trẻ<br /> được lọc máu, cân nặng trung bình là 28,3 ± 20,8<br /> kg, tuổi trung bình 8,8 ± 6,6 năm; tác giả cũng<br /> không ghi nhận khác biệt giữa nhóm sống và<br /> tử(4). Tại bệnh viện Đại học Odense, Đan Mạch,<br /> trong 13 năm có 36 trẻ được lọc máu, trẻ được<br /> lọc máu từ 1 ngày tuổi, và 16 trẻ có cân nặng < 10<br /> kg, với trung bình là 5,4 kg (3,1-9,5 kg); trong 36<br /> trẻ này có 11 trẻ nhiễm khuẩn huyết(7). Trên 84<br /> trẻ có cân nặng ≤ 10 kg tại Mỹ từ 2001-2005 được<br /> CRRT, cân nặng thấp nhất là 2,8 kg và trung<br /> bình là 4,4 kg. tuổi thấp nhất là 9,5 ngày(2).<br /> 18 trẻ tử vong (54,5%) trong nghiên cứu<br /> chúng tôi. Trong đó 3 trẻ tử vong trước 24 giờ<br /> lọc máu. Tỷ lệ tử vong còn cao có thể do bệnh<br /> nhiễm khuẩn huyết nặng vì 100% trẻ được thở<br /> máy, 69,7% sốc nhiễm khuẩn với 66,7% dùng > 2<br /> loại vận mạch. Không có sự khác biệt về tử vong<br /> giữa trẻ nhũ nhi và trẻ lớn hơn. Tỷ lệ tử vong<br /> <br /> 235<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014<br /> <br /> chung trong nghiên cứu của Ole Perdesen là<br /> 36%, tuy nhiên ở 11 bệnh nhân nhiễm khuẩn<br /> huyết có rối loạn chức năng đa cơ quan, tử vong<br /> 7 trẻ (64%)(7). Khi có suy cơ quan, tử vong trong<br /> nghiên cứu là 64%. Tỷ lệ tử vong là 57,2% ở 21<br /> trẻ được CVVH của Stuart L. Goldstein. Tử vong<br /> sẽ cao khi nhiễm khuẩn huyết có tổn thương<br /> thận(4). Nghiên cứu tại Mỹ, tử vong lọc máu ở trẻ<br /> ≤ 10 kg là 43%(2).<br /> Hầu hết trẻ được lọc máu khi sốc đã diễn<br /> tiến nặng, tổn thương đa cơ quan. Creatinin máu<br /> giảm cả 3 thời điểm và giảm ở cả nhóm tử và<br /> sống (p=0,9). Điện giải đồ không có khác biệt<br /> giữa nhóm tử và sống và ổn định trong quá<br /> trình lọc máu.Men gan SGOP và SGPT rất cao<br /> trong nhóm nghiên cứu, và không giảm trong 24<br /> giờ được lọc máu.Tuy vậy, cũng ghi nhận nhóm<br /> tử có SGOT và SGPT cao hơn hẳn nhóm sống.<br /> Tổn thương gan cũng ghi nhận không cải thiện<br /> với lọc máu dù phương thức lọc là CVVH hay<br /> CVVHDF. Lactate máu cả 3 thời điểm không<br /> khác nhau, tuy nhiên ghi nhận khuynh hướng<br /> giảm ở nhóm sống và tăng ở nhóm tử. Nghiên<br /> cứu lactate máu trong sốc nhiễm khuẩn của<br /> chúng tôi cũng ghi nhận lactate máu cải thiện<br /> giữa nhóm sống và nặng hơn trong nhóm tử<br /> vong(6). Các khuyến cáo cũng cho thấy khi độ<br /> thanh thải lactate máu không cải thiện > 10% thì<br /> tiên lượng xấu.pH máu và BE cho thấy cũng cải<br /> thiện ở nhóm sống. toan máu và thiếu kiềm ở<br /> những bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết được lọc<br /> máu. Trên 17 người lớn được lọc máu tại bệnh<br /> viện Oita, Nhật Bản, Koji Goto và cộng sự ghi<br /> nhận ỡ những bệnh nhân không đáp ứng với<br /> điều trị theo mục tiêu, lọc máu giúp cải thiện<br /> huyết áp động mạch trung bình, cải thiện chỉ số<br /> ScvO2. Lactatr và IL-6 cải thiện đáng kể.Trong<br /> nghiên cứu này lọc máu được tiến hành trong 6<br /> giờ điều trị.Nghiên cứu của chúng tôi không ca<br /> nào được lọc máu trong 6 giờ đầu điều<br /> trị.Chúng tôi lọc máu khi huyết áp tương đối ổn<br /> định bằng dịch và vận mạch. Rõ ràng lọc máu<br /> sớm có thể giúp cải thiện tiên lượng bệnh nhận<br /> nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn(5).<br /> <br /> 236<br /> <br /> Trên 297 trẻ từ 13 trung tâm tại Mỹ, năm 2010,<br /> các tác gả cho thấy quá tải dịch có ảnh hưởng<br /> trên tiên lượng bệnh. Trong khi nhóm sống và tử<br /> không có độ thanh thải của thận không khác<br /> nhau(8). Trong nghiên cứu của David J. Askenazi<br /> cũng cho thấy không khác biệt độ lọc cầu thận<br /> giữa nhóm sống và tử(2).<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi, kháng<br /> sinh được dùng ở những bệnh nhi này không<br /> được theo dõi nống độ, đô thải trừ để tính liều<br /> trong quá trình lọc. Việc cho kháng sinh quá<br /> nhiều có thể dẫn đến tổn thương gan hay thận<br /> thêm nữa. Nhưng việc dùng kháng sinh thấp ở<br /> những bệnh nhi này có thể không khống chế<br /> được tình trạng nhiễm khuẩn và tử vong do<br /> nhiễm khuẩn nặng thêm. Chúng tôi chỉ định<br /> lọc thận với suy thận 33,3%; còn lại do nguyên<br /> nhân khác. Do vậy, liều kháng sinh ở những<br /> bệnh nhân không suy thận, hay suy thận ở<br /> mức lọc còn > 10% như thế nào cần phải<br /> nghiên cứu thêm. Có thể cần phải tăng liều<br /> kháng sinh ở nhóm bệnh nhân này vì hầu hết<br /> kháng sinh có trọng lượng phân tử nhỏ và<br /> được lọc hoàn toàn bởi lọc máu liên tục(5).<br /> Dù không ghi nhận khác biệt liều vận mạch<br /> ở nhóm sống và tử.chúng tôi nhận thấy nhóm tử<br /> có liều adrenalin và liều noradrenalin cao hơn<br /> nhóm sống. Cũng như mức PEEP để hổ trợ hô<br /> hấp khác nhau giữa nhóm sống và tử.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Qua 33 trẻ nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc<br /> nhiễm khuẩn được lọc máu chúng tôi nhận thấy<br /> tuổi trung bình lọc máu là 53,4 tháng, trong đó<br /> thấp nhất là 3 tháng, và cân nặng trung bình là<br /> trong đó thấp nhất là 7 kg. Lọc máu giảm<br /> creatinin máu, ổn định điện giải đồ.Men gan<br /> không giảm với lọc máu. Lactate máu và tình<br /> trạng toan cải thiện ở nhóm sống hơn nhóm tử.<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> <br /> 2.<br /> <br /> Akcan-Arikan A Z M, Loftis LL, Washburn KK, Jefferson LS,<br /> Goldstein SL (2007). "Modified RIFLE criteria in critically ill<br /> children with acute kidney injury." Kidney Int 71: 1028–1035.<br /> Askenazi D J, Goldstein S L, Koralkar R, et al. (2013).<br /> "Continuous Renal Replacement Therapy for Children
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD


intNumView=37

 

Đồng bộ tài khoản
2=>2