Đặc điểm viêm khớp thiếu niên tự phát kháng trị tại Bệnh Viện Nhi Đồng 2 từ 01/2008 đến 07/2013

Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br /> <br /> ĐẶC ĐIỂM VIÊM KHỚP THIẾU NIÊN TỰ PHÁT KHÁNG TRỊ  <br /> TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 TỪ 01/2008 ĐẾN 07/2013 <br /> Nguyễn Thị Kim Yến*, Nguyễn Thị Thanh Lan* <br /> <br /> TÓM TẮT <br /> Mục tiêu: Xác định các đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị và biến chứng của trẻ viêm <br /> khớp thiếu niên tự phát (VKTNTP) kháng trị. <br /> Phương  pháp  nghiên  cứu: Mô tả hàng loạt ca với 28 trường hợp VKTNTP kháng trị tại bệnh viện Nhi <br /> Đồng 2 TP.HCM từ tháng 01/2008 đến tháng 07/2013. <br /> Kết quả: Tỉ lệ kháng trị là 10,9%. Tỉ lệ nữ/nam là 1,8/1.Tuổi khởi bệnh trung bình 6,6 ± 2,9 tuổi và thời <br /> gian mắc bệnh trung bình 4,4 ± 2 năm. Số khớp viêm trung bình 10,7 ± 5,6 khớp, thường viêm các khớp lớn. Tất <br /> cả đều bị tổn thương xương trên Xquang. Phân nhóm điều trị theo theo ACR 2011: 50% viêm đa khớp, 35,7% <br /> thể hệ thống và 14,2% viêm khớp cùng chậu hoạt động; tất cả đều có yếu tố tiên lượng kém với hoạt tính bệnh từ <br /> trung bình đến nặng. 50% có khởi đầu dùng nhóm thuốc chống thấp thay đổi diễn tiến bệnh (DMARDs) trễ và <br /> tất cả đều phụ thuộc Corticoids với liều trung bình 0,99 ± 0,33mg/kg/ngày. 53,6% được chỉ định liệu pháp sinh <br /> học  (LPSH)  với  Tocilizumab  và  đạt  được  cải  thiện  theo  ACR‐Pedi  sau  3‐6  tháng.  Biến  chứng:  loãng  xương <br /> (82,1%), hội chứng Cushing (78,6%), biến chứng cơ xương khớp (71,4%), chậm tăng trưởng (71,4%), thiếu <br /> máu (57,1%), biến chứng mắt (32,2%), hội chứng thực bào máu (7,1%). <br /> Kết  luận:  VKTNTP kháng trị phần lớn thuộc thể hệ thống và thể đa khớp. Bệnh gây tổn thương xương <br /> khớp nặng với nhiều biến chứng toàn thân nguy hiểm. Về điều trị, tất cả bệnh nhân đều cần DMARDs phối hợp <br /> với các thuốc kháng viêm và bị lệ thuộc Corticoids với liều khá cao (0,99 ± 0,33mg/kg/ngày). Bệnh có đáp ứng với <br /> điều trị LPSH. <br /> Từ khóa: viêm khớp thiếu niên tự phát, kháng trị, liệu pháp sinh học <br /> <br /> ABSTRACT <br /> THE CHARACTERISTICS OF THERAPY‐RESISTANT JUVENILE IDIOPATHIC ARTHRITIS  <br /> AT THE CHILDREN’S HOSPITAL 2 FROM 01/2008 TO 7/2013 <br /> Nguyen Thi Kim Yen, Nguyen Thi Thanh Lan  <br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 496 ‐ 501 <br /> Objective:  To  characterize  the  epidemiological,  clinical,  laboratory  and  therapeutic  features  and <br /> complications of patients with therapy‐resistant juvenile idiopathic arthritis (JIA). <br /> Method: A case‐series study of 28 patients with therapy‐resistant JIA at Children’s Hospital 2 HCMC from <br /> 01/2008 to 7/2013 <br /> Results: The resistance rate was of 10.9 %. Female to male ratio was 1.8/1. The mean age at disease onset <br /> was 6.6 ± 2.9 year olds and the mean disease duration was 4.4 ± 2 years. Mean number of inflamed joints was <br /> 10.7 ± 5.6 joints, often large affected joints. All cases were available in plain X‐rays of affected bones. Grouping <br /> by  ACR  2011  recommendations:  50%  polyarthritis  arthritis,  35.7%  systemic  arthritis  and  14.2%  active <br /> sacroiliac arthritis; all cases had features of poor prognosis with moderate to high disease activity. 50% cases were <br /> lately used disease modifying anti‐rheumatic drugs (DMARDs) at the beginning and all cases were corticoid‐<br /> <br /> * Bộ môn Nhi, Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh <br /> Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Thị Kim Yến, ĐT: 0989607817 <br /> <br /> 496<br /> <br /> Email: bs.yen.nd2@yahoo.com <br /> <br /> Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> dependent JIA with an average dose of 0.99 ± 0.33 mg/kg/day; 53.6% cases were used biological therapy with <br /> Tocilizumab and achieve ACR ‐ Pedi reponse after 3‐6 months. Complications: osteoporosis (82.1%), Cushing <br /> syndrome  (78.6%),  musculoskeletal  complications  (71.4%),  growth  retardation  (71.4%),  anemia  (57.1%),  eye <br /> complications (32.2%), macrophage activation syndrome (7.1%). <br /> Conclusion:  The  majority  of  therapy‐resistant  JIA  was  systemic  and  polyarticular  types.  This  disease <br /> caused  severe  osteoarthritis  with  dangerous  systemic  complications.  Regarding  treatment,  all  patients  were <br /> required the combination of DMARDs and anti‐inflammatory drugs and were corticoid‐dependent JIA with a <br /> high dose (0.99 ± 0.33 mg/kg/day). Patients may respond to biological therapy. <br /> Keywords: Juvenile idiopathic arthritis, therapy‐resistant, biological therapy. <br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ <br /> VKTNTP  là  bệnh  khớp  mạn  thường  gặp <br /> nhất  ở  trẻ  em  và  là  một  trong  những  nguyên <br /> nhân gây tàn phế cho trẻ. Tiên lượng chung của <br /> bệnh thường tốt, phần lớn có đáp ứng với thuốc <br /> kháng  viêm  không  Steroids  (NSAIDs),  nhất  là <br /> thể  ít  khớp.  Tuy  nhiên,  khoảng  5  –  10%  bệnh <br /> nhân, đặc biệt là thể hệ thống và thể đa khớp có <br /> biểu hiện kháng trị nghĩa là không đáp ứng với <br /> DMARDs  phối  hợp  với  các  thuốc  kháng  viêm <br /> hoặc có đáp ứng nhưng lệ thuộc Corticoids. Tiên <br /> lượng  của  nhóm  kháng  trị  nhìn  chung  còn  xấu <br /> với tỉ lệ tử vong và tàn tật cao do biến chứng của <br /> bệnh  và  các  tác  dụng  phụ  của  thuốc.  Trên  thế <br /> giới, LPSH đang là một bước tiến mới trong điều <br /> trị VKTNTP kháng trị(4,16). Tại Việt Nam, chưa có <br /> nghiên  cứu  về  nhóm  VKTNTP  kháng  trị,  việc <br /> điều trị còn gặp nhiều khó khăn. <br /> <br /> Tiêu  chuẩn  kháng  trị:  VKTNTP  được  coi  là <br /> kháng trị khi các triệu chứng của bệnh vẫn tồn <br /> tại hoặc tiến triển nặng hơn dù đã được điều trị <br /> với Methotrexate liều ≥10mg/m²/tuần và/hoặc lệ <br /> thuộc  Corticoids  (Prednisone  ≥0,25mg/kg/ngày) <br /> trong thời gian ≥ 6 tháng. <br /> <br /> Tiêu chí loại ra <br /> Các  bệnh  án  và  hồ  sơ  ngoại  trú  hồi  cứu <br /> không  có  đầy  đủ  thông  tin  theo  mẫu  bệnh  án <br /> soạn sẵn  <br /> Bệnh nhân đã bỏ tái khám <br /> <br /> Thiết kế nghiên cứu <br /> Mô tả hàng loạt ca <br /> <br /> Cở mẫu <br /> Lấy trọn mẫu. <br /> <br /> Mục tiêu nghiên cứu <br /> <br /> Thu thập và xử lý số liệu <br /> <br /> Xác định các đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, <br /> cận lâm sàng, điều trị và biến chứng của nhóm <br /> trẻ VKTNTP có biểu hiện kháng trị tại bệnh viện <br /> Nhi Đồng 2 TP.HCM. <br /> <br /> Dữ  liệu  được  nhập  và  xử  lý  thống  kê  bằng <br /> phần mềm SPSS 11.5  <br /> <br /> KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN <br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU <br /> <br /> Tỉ lệ VKTNTP kháng trị <br /> <br /> Dân số chọn mẫu <br /> <br /> Tỉ  lệ  kháng  trị  là  10,9%;  tương  tự  ghi  nhận <br /> trong y văn cũng như các nghiên cứu khác trên <br /> thế giới là 5 ‐ 10%(4,6) . <br /> <br /> Tất  cả  trẻ  dưới  16  tuổi  nhập  viện  vào  khoa <br /> Tim  mạch  bệnh  viện  Nhi  Đồng  2  được  chẩn <br /> đoán VKTNTP có biểu hiện kháng trị từ 01/2008 <br /> đến tháng 7/2013. <br /> <br /> Tiêu chí chọn mẫu <br /> Tiêu chí đưa vào <br /> Tiêu  chuẩn  chẩn  đoán  VKTNTP  theo  hội <br /> chống thấp quốc tế ILAR. <br /> <br /> Đặc điểm dịch tễ học <br /> Phần  lớn  bệnh  nhân  thuộc  thể  hệ  thống  và <br /> thể đa khớp. Đây là hai thể bệnh VKTNTP ít gặp <br /> nhưng  có  diễn  tiến  nặng  và  tỉ  lệ  kháng  trị  khá <br /> cao, phù hợp với ghi nhận trong y văn  (4) và các <br /> tác giả Kuo HC.(12), Alexeeva EI.(1).  Bệnh  nhân  nữ <br /> chiếm ưu thế với tỉ lệ nữ/nam = 1,8/1, tương tự <br /> <br /> Nhi Khoa<br /> <br /> 497<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br /> <br /> với Kuo HC.(12) và Alexeeva EI.(1). Tuổi khởi phát <br /> <br /> Đặc điểm cận lâm sàng <br /> <br /> bệnh trung bình 6,6 ± 2,9 tuổi, cao hơn Alexeeva <br /> <br /> Công thức máu <br /> Bạch  cầu  trung  bình  là  14,6  ±  6,3  x <br /> 1.000/mm³; tương đương Alexeeva EI. (14,7 ± 5,1 <br /> x  1.000/mm³)(1).  64,3%  có  tăng  bạch  cầu  trong <br /> máu;  trong  đó,  có  28,6%  tăng  bạch  cầu  > <br /> 10.000/mm³  và  35,7%  có  bạch  cầu  tăng  cao  > <br /> 15.000/mm³. Tiểu cầu trung bình 494,6 ± 180,6 x <br /> 1.000/mm³,  thấp  hơn  Alexeeva  EI.  với  tiểu  cầu <br /> trung bình là 611 ± 145 x 1.000/mm³(1). Tăng bạch <br /> cầu  và  tiểu  cầu  là  biểu  hiện  của  đáp  ứng  viêm <br /> trong giai đoạn cấp.  <br /> <br /> EI. (4,9 tuổi)  và De Kleer IM. (3,9 tuổi) . Thời <br /> (1)<br /> <br /> (6)<br /> <br /> gian  từ  khi  khởi  phát  triệu  chứng  viêm  khớp <br /> đến  khi  được  chẩn  đoán  VKTNTP  trung  vị  là <br /> 49,3 tuần, dài nhất là 240 tuần. Triệu chứng viêm <br /> khớp ở giai đoạn sớm đôi khi chỉ biểu hiện bằng <br /> sưng nhẹ hoặc đau nhẹ nên có thể bị bỏ qua dẫn <br /> đến  chẩn  đoán  thường  muộn.  Thời  gian  mắc <br /> bệnh tính từ lúc có triệu chứng viêm khớp đến <br /> hiện tại trung bình là 4,4 ± 2 năm. Trẻ VKTNTP <br /> kháng trị có thời gian mắc bệnh càng lâu thì tỉ lệ <br /> các  biến  chứng  do  bệnh  tiến  triển  nặng  và  do <br /> thuốc điều trị xảy ra càng cao(15).  <br /> <br /> Đặc điểm lâm sàng <br /> Số khớp viêm <br /> Số  khớp  viêm  trung  bình  khi  bệnh  nhân <br /> kháng  trị  là  10,7  ±  5,6  khớp;  tương  đương  với <br /> Alexeeva  EI.  là  11,8  ±  2,4  khớp(1).  Điều  này  cho <br /> thấy các bệnh nhân VKTNTP kháng  trị  có  hoạt <br /> tính  bệnh  cao  kèm  với  số  lượng  khớp  tổn <br /> thương nhiều(2). Theo Flato số khớp tổn thương <br /> càng nhiều thì tiên lượng bệnh càng xấu(8). <br /> Vị trí khớp viêm <br /> Khớp  tổn  thương  thường  gặp  là  khớp  gối <br /> (78,6%),  khớp  cổ  chân  (64,3%),  khớp  cột  sống <br /> 50%  và  khớp  háng  42,9%.  Tổn  thương  khớp <br /> thường có tính chất đối xứng hai bên, hầu hết <br /> có  tổn  thương  khớp  thân  trục.  Khác  với  ghi <br /> nhận trong y văn về nhóm VKTNTP thường bị <br /> viêm  các  khớp  lớn  ngoại  biên  và  thường <br /> không đối xứng(17). Tổn thương khớp đối xứng <br /> 2  bên,  tổn  thương  khớp  thân  trục  là  các  dấu <br /> hiệu  tiên  lượng  kém  và  có  liên  quan  chặt  chẽ <br /> với mức độ tàn tật(8).  <br /> Thời gian cứng khớp sáng <br /> 75% bệnh nhân bị cứng khớp vào buổi sáng, <br /> trong  đó  có  9  bệnh  nhân  (chiếm  tỉ  lệ  32,1%)  bị <br /> cứng khớp buổi sáng > 2giờ. Cứng khớp sáng là <br /> dấu hiệu chứng tỏ bệnh còn hoạt tính. <br /> <br /> 498<br /> <br /> Tốc độ lắng máu <br /> VS  giờ  đầu  trung  bình  là  79,1  ±  18,1mm, <br /> cao hơn Alexeeva EI. với VS trung bình là 48 ± <br /> 21,5mm(1).  42,9%  có  VS  tăng  vừa  50  –  100mm <br /> và 57,1% có VS tăng cao > 100mm. Tốc độ lắng <br /> máu  có  vai  trò  trong  việc  đánh  giá  hoạt  tính <br /> bệnh,  chọn  lựa  thuốc  điều  trị  đồng  thời  giúp <br /> theo dõi sự cải thiện hoạt tính bệnh trong quá <br /> trình điều trị. VS tăng cao, kéo dài có ý nghĩa <br /> tiên lượng kém và liên quan đến quá trình hủy <br /> xương khớp(15).  <br /> Điện di đạm máu <br /> Đa số có xáo trộn miễn dịch với đảo ngược <br /> trị  số  A/G  và  sự  thay  đổi  một  hay  nhiều  thành <br /> phần  globulin,  thường  gặp  nhất  là  tăng  α2‐<br /> globulin  (57,1%)  và  tăng  γ‐globulin  (26,9%). <br /> 96,2%  có  giảm  albumin  máu.  Giảm  albumin <br /> máu thường do phản ứng viêm mạnh tiến triển <br /> hơn là do tình trạng dinh dưỡng của trẻ. Điện di <br /> đạm máu có giá trị khi tiến hành đồng thời với <br /> VS  để  đánh  giá  tình  trạng  tăng  đáp  ứng  miễn <br /> dịch và phản ứng viêm(4). <br /> Các đặc điểm về X quang khớp <br /> Tất  cả  đều  bị  tổn  thương  xương  với  nhiều <br /> mức  độ  khác  nhau:  100%  mất  vôi  xương  (18% <br /> mất vôi nặng), 39% hẹp khe khớp, 32% phá hủy <br /> đầu xương, 25% dính khớp và biến dạng khớp, <br /> 18%  rối  loạn  tăng  trưởng  xương.  So  với  Van<br /> Rossum MA.(18),  tỉ  lệ  rối  loạn  tăng  trưởng  xương <br /> của  chúng  tôi  ít  hơn  nhưng  tỉ  lệ  tổn  thương <br /> xương nặng cao hơn, có thể do mẫu bệnh nhân <br /> <br /> Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 <br /> VKTNTP  kháng  trị  của  chúng  tôi  nặng  hơn  so <br /> với  mẫu  VKTNTP  của  Van Rossum MA.  và  thời <br /> gian  mắc  bệnh  trung  bình  trong  nhóm  của <br /> chúng tôi lâu hơn (4,4 năm so với 3,2 năm). <br /> <br /> Đặc điểm chẩn đoán <br /> Phân nhóm điều trị, đánh giá hoạt tính bệnh <br /> và yếu tố tiên lượng kém theo ACR 2011 <br /> Năm  2011,  Hội  thấp  khớp  học  Mỹ  đưa  ra <br /> khuyến cáo ACR 2011 về điều trị bệnh VKTNTP <br /> theo  phân  nhóm  và  hoạt  tính  bệnh.  Trong  đó, <br /> mức độ hoạt tính bệnh và yếu tố tiên lượng kém <br /> được  nhấn  mạnh  như  là  một  chìa  khóa  thành <br /> công  cho  điều  trị(2).  Phân  nhóm  điều  trị  theo <br /> khuyến  cáo  của  ACR  2011:  50%  thuộc  nhóm <br /> viêm  ≥  5  khớp,  21,4%  thuộc  thể  hệ  thống  với <br /> viêm khớp hoạt động, 14,3% thuộc thể hệ thống <br /> với  hoạt  tính  bệnh  toàn  thân  và  14,2%  thuộc <br /> nhóm  viêm  khớp  cùng  chậu  hoạt  động.  Tất  cả <br /> đều có yếu tố tiên lượng kém với hoạt tính bệnh <br /> từ trung bình đến cao (28,6% có hoạt tính bệnh <br /> trung bình và 71,4% có hoạt tính bệnh cao). Như <br /> vậy, ngay từ đầu các bệnh nhân này đều đã cần <br /> được  theo  dõi  sát  và  điều  trị  tích  cực  với  can <br /> thiệp  sớm  DMARDs  để  tránh  phá  hủy  xương <br /> khớp dẫn đến tàn phế cũng như tránh các biến <br /> chứng nặng khác của bệnh.  <br /> Phân  độ  chức  năng  vận  động  khớp  theo <br /> Steinbrocker <br /> 42,9% ở giai đoạn II; 46,4% ở giai đoạn III và <br /> 10,7% ở giai đoạn IV. Tỉ lệ tổn thương xương ở <br /> các giai đoạn nặng cao hơn  Cynthia  Savioli  với <br /> nghiên cứu trên nhóm bệnh nhân VKTNTP(5) và <br /> thấp  hơn  Liz  Wallin  với  nghiên  cứu  trên  bệnh <br /> nhân VKTNTP thể đa khớp. Điều này phù hợp <br /> với tiên lượng của thể đa khớp là có nguy cơ bị <br /> hủy xương nặng(4).  <br /> <br /> Đặc điểm về điều trị <br /> Giai đoạn trước kháng trị <br /> Tất cả đều cần dùng NSAIDs trong quá trình <br /> bệnh  và  75%  còn  dùng  NSAIDs  cho  đến  thời <br /> điểm  kháng  trị  với  Ibuprofen  liều  trung  bình <br /> 26,1  ±  5,9mg/kg/ngày.  Tất  cả  đều  bị  phụ  thuộc <br /> Corticoids toàn thân với liều khá cao, trung bình <br /> <br /> Nhi Khoa<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> là  0,99  ±  0,33mg/kg/ngày  cao  hơn  Baranov  AA. <br /> là  0,5mg/kg/ngày(3)  và  Femke  HM.  Prince  là <br /> 0,33mg/kg/ngày(7).  Thời  gian  dùng  Corticoids <br /> trung  bình  21,5  ±  13,8  tháng.  Do  sử  dụng <br /> Corticoids  liều  cao  và  kéo  dài,  các  bệnh  nhân <br /> trong  nghiên  cứu  đều  bị  một  hoặc  nhiều  tác <br /> dụng  phụ  của  thuốc  này.  DMARDs  là  nhóm <br /> thuốc cần được chỉ định ngay trong các trường <br /> hợp  bệnh  có  hoạt  tính  cao  hay  có  yếu  tố  tiên <br /> lượng  kém(1).  50%  bệnh  nhân  có  thời  điểm  bắt <br /> đầu dùng DMARDs trễ do chẩn đoán xác định <br /> bệnh  trễ  và  không  được  đánh  giá  đầy  đủ  hoạt <br /> tính bệnh cũng như các yếu tố tiên lượng kém. <br /> DMARDs  được  sử  dụng  chủ  yếu  là <br /> Methotrexate  (MTX)  kế  đến  là  Sulfasalazine. <br /> Liều  MTX  uống  trung  bình  là  9,2  ± <br /> 2,5mg/m²/tuần. <br /> <br /> Giai đoạn kháng trị <br /> 14,2% được tăng liều Corticoids (uống hoặc <br /> truyền tĩnh mạch liều cao trong thời gian ngắn) <br /> và vẫn giữ nguyên thuốc điều trị cơ bản để tạm <br /> thời làm giảm hoạt tính bệnh. Phương pháp này <br /> đồng  thời  cũng  làm  tăng  tác  dụng  phụ  của <br /> Corticoids.  3,6%  được  tăng  liều  MTX  uống  từ <br /> liều 10mg/m²/tuần đến liều 12,5mg/m²/tuần. Tuy <br /> nhiên,  bệnh  nhân  vẫn  có  những  đợt  bệnh  tiến <br /> triển  nặng.  Đối  với  bệnh  nhân  này,  sau  khi  tối <br /> ưu hóa liều MTX mà vẫn không khống chế được <br /> hoạt  tính  bệnh  nặng  cần  xem  xét  điều  trị  sinh <br /> học. 50% được phối hợp hai DMARDs, chủ yếu <br /> là  phối  hợp  MTX  và  Sulfasalazine.  Tuy  nhiên, <br /> chỉ  có  2  bệnh  nhân  được  phối  hợp  DMARDs <br /> sớm có cải thiện triệu chứng; các bệnh nhân còn <br /> lại không đáp ứng với điều trị và vẫn có những <br /> đợt cấp với hoạt tính bệnh tiến triển nặng. LPSH <br /> là sử dụng các tác nhân chẹn hoặc tương tác với <br /> các chức năng của các cytokines hoạt động trong <br /> cơ chế bệnh sinh của VKTNTP. 53,6% bệnh nhân <br /> có điều kiện được dùng LPSH với thuốc kháng <br /> IL‐6  (Tocilizumab)  liều  từ  4  –  8mg/kg/tháng  và <br /> vẫn duy trì điều trị cơ bản với DMARDs. Sau 3 <br /> tháng  điều  trị  với  Tocilizumab,  tỉ  lệ  cải  thiện <br /> theo  ACR‐Pedi  30,50,70  lần  lượt  là  92%,54%  và <br /> 23%; ít hơn so với Baranov AA. và Imagawa T. <br /> <br /> 499<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br /> <br /> có  thể  do  mẫu  nghiên  cứu  của  chúng  tôi  nặng <br /> hơn,  thời  điểm  được  dùng  LPSH  trễ  hơn  hoặc <br /> do liều lượng thuốc ít hơn(3,10). <br /> <br /> Đặc điểm về biến chứng <br /> Hội chứng thực bào máu là một biến chứng <br /> nặng,  đe  dọa  tính  mạng  các  bệnh  nhân <br /> VKTNTP, nhất là thể hệ thống. 2/10 bệnh nhân <br /> thể hệ thống bị biến chứng thực bào máu, chiếm <br /> tỉ lệ 20% tương đương với nghiên cứu của Kejian<br /> Zhang (19,8%) và cao hơn ghi nhận trong y văn <br /> (7 ‐ 13%)(4,11). Một bệnh nhân không đáp ứng với <br /> phác  đồ  điều  trị  thực  bào  máu  thứ  phát  và  tử <br /> vong trong bệnh cảnh suy đa cơ quan. Biểu hiện <br /> của biến chứng thực bào máu gần giống với đợt <br /> tiến  triển  nặng  của  VKTNTP  thể  hệ  thống  nên <br /> cần  phải  cảnh  giác  biến  chứng  này  trước  khi <br /> nghĩ  đến  tiến  triển  nặng  của  bệnh.  71,4%  bị <br /> chậm tăng trưởng chiều cao, cao hơn Nikishina <br /> I.  và  Shapovalenko  A.  (40%  trong  số  170  trẻ <br /> VKTNTP có thời gian mắc bệnh trung bình là 5,1 <br /> năm)(14).  Chậm  tăng  trưởng  chiều  cao  có  liên <br /> quan đến mức độ nặng, thời gian bị bệnh cũng <br /> như thời gian điều trị Corticoids. 57,1% bị thiếu <br /> máu,  tương  đương  nghiên  cứu  của  Alexeeva <br /> EI.(1). Thiếu máu ở trẻ VKTNTP do nhiều yếu tố <br /> kết hợp như thiếu sắt, tăng nồng độ IL‐6 gây cản <br /> trở phân phối sắt, sắt không được sử dụng, mất <br /> máu  mạn  ở  dạ  dày  ruột  do  dùng  thuốc  kháng <br /> viêm...  14,3%  bị  viêm  màng  bồ  đào,  cao  hơn <br /> Heiligenhaus  A.  là  12%  trong  nhóm  trẻ <br /> VKTNTP chung(9). 17,9% bị đục thủy tinh thể do <br /> sử dụng Corticoids liều cao, kéo dài. Các trẻ này <br /> đều  có  thời  gian  sử  dụng  Corticoids  >  2  năm. <br /> 82,1%  bị  loãng  xương.  Theo  Cassidy  JT.  và <br /> Haughen M., loãng xương do  hậu  quả  của  quá <br /> trình  viêm  tiến  triển  không  được  kiểm  soát  tốt <br /> và  có  liên  quan  với  thời  gian,  liều  lượng <br /> Corticoids(4).  71,4%  bị  các  biến  chứng  liên  quan <br /> đến  cơ  xương  khớp  như  cứng  khớp,  teo  cơ <br /> quanh khớp, khác biệt chiều dài chi. Phòng ngừa <br /> cứng khớp, teo cơ bằng cách kiểm soát hoạt tính <br /> bệnh,  khống  chế  phản  ứng  viêm.  78,6%  bị  hội <br /> chứng Cushing; 28,6% bị tăng huyết áp; 3,6% bị <br /> suy  thượng  thận  cấp  do  sử  dụng  Corticoids.  4 <br /> <br /> 500<br /> <br /> bệnh nhân bị tổn thương gan và 1 bệnh nhân bị <br /> viêm phổi kẽ khi dùng MTX. 2 bệnh nhân bị sốc <br /> phản vệ và 1 bệnh nhân bị dị ứng khi sử dụng <br /> Tocilizumab. <br /> <br /> KẾT LUẬN <br /> Tỉ  lệ  VKTNTP  kháng  trị  là  10,9%,  phần  lớn <br /> thuộc  thể  hệ  thống  và  thể  đa  khớp.  Bệnh  nhân <br /> nữ chiếm ưu thế với tỉ lệ nữ/nam là 1,8/1. Đây là <br /> nhóm  bệnh  có  phản  ứng  viêm  tăng  cao,  tổn <br /> thương xương khớp nặng với nhiều biến chứng <br /> toàn thân nguy hiểm do hoạt tính bệnh tiến triển <br /> và  do  thuốc  điều  trị.  Trước  khi  có  biểu  hiện <br /> kháng  trị,  tất  cả  bệnh  nhân  đều  cần  DMARDs <br /> phối  hợp  với  các  thuốc  kháng  viêm  và  bị  lệ <br /> thuộc  Corticoids  với  liều  khá  cao  (0,99  ± <br /> 0,33mg/kg/ngày). Khi kháng trị, nhiều biện pháp <br /> điều  trị  đã  được  áp  dụng  như  tăng  liều <br /> Corticoids,  tối  ưu  hóa  liều  MTX,  phối  hợp  các <br /> DMARDs cổ điển… nhưng kết quả còn hạn chế. <br /> Bệnh có đáp ứng với LPSH, giúp cải thiện triệu <br /> chứng và giảm liều Corticoids đang lệ thuộc. <br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO <br /> 1.<br /> <br /> 2.<br /> <br /> 3.<br /> <br /> 4.<br /> <br /> 5.<br /> <br /> 6.<br /> <br /> 7.<br /> <br /> 8.<br /> <br /> 9.<br /> <br /> Alexeeva EI (2011), “Efficacy and safety of repeat  courses  of <br /> Rituximab  treatment  in  patients  with  severe  refractory <br /> juvenile  idiopathic  arthritis”,  Clin  Rheumatol,  30,  pp.  1163‐<br /> 1235. <br /> American  College  of  Rheumatology  (2011),  “ACR  2011 <br /> Recommendations  for  the  Treatment  of  Juvenile  idiopathic <br /> arthritis”, from: http://www.rheumatology.org. <br /> Baranov  AA  (2011),  “Biologic  Therapy  in  Patients  with <br /> Juvenile  Idiopathic  Arthritis  –  A  Unique  Single  Centre <br /> Experience  at  the  Scientific‐Research  Pediatric  Centre  in  the <br /> Russian Federation”, Clin Rheumatol, 32, pp. 1153‐1175. <br /> Cassidy  JT  (2010),  “Chonic  arthritis”,  Textbook  of  pediatric <br /> rheumatology, 6th edition, Elsevier Saunders, Philadelphia, pp. <br /> 221‐324. <br /> Cynthia S (2009), “Dental and facial characteristics of patients <br /> with juvenile idiopathic arthritis”, Rev. Bras. Reumatol, 49, pp. <br /> 87‐112  <br /> De Kleer IM (2004), “Autologous stem cell transplantation for <br /> refractory  juvenile  idiopathic  arthritis:  analysis  of  clinical <br /> effects,  mortality,  and  transplant  related  morbidity”,  Ann <br /> Rheum Dis, 63(2), pp. 1318‐1326. <br /> Femke  HM  (2009),  “Long‐term  effectiveness  and  safety  of <br /> Etanercept  in  Juvenile  Idiopathic  Arthritis”,  Annals  of  the <br /> Rheumatic Diseases, 68, pp. 635‐676. <br /> Flato  M  (2003),  “Prognostic  factors  in  juvenile  rheumatoid <br /> arthritis: a case‐conrtrol study revealing early predic‐tors and <br /> outcome after 14.9 years”, J Rheumatol, 30(3), pp. 386‐479. <br /> Heiligenhaus  A,  Niewerth  M,  Ganser  G,  et  al  (2007), <br /> “Prevalence  and  complications  of  uveitis  in  juvenile <br /> idiopathic  arthritis  in  a  population‐based  nation‐wide  study <br /> <br /> Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em <br /> <br />