Đặc điểm viêm phổi muộn cần hỗ trợ hô hấp ở trẻ sơ sinh tại Bệnh viện Nhi Đồng 2

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 3 * 2015<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ĐẶC ĐIỂM VIÊM PHỔI MUỘN CẦN HỖ TRỢ HÔ HẤP<br /> Ở TRẺ SƠ SINH TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2<br /> Trần Thị Kim Vân*, Phạm Thị Minh Hồng**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị viêm phổi muộn cần hỗ trợ hô hấp ở<br /> trẻ sơ sinh tại bệnh viện Nhi Đồng 2.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Cắt ngang.<br /> Kết quả: Từ tháng 6/2013 đến tháng 6/2014 có 329 trường hợp viêm phổi muộn nhập khoa sơ sinh. Tỉ lệ<br /> nam/nữ 1,3/1; 22,2% trẻ non tháng, 17% trẻ sinh nhẹ cân. Ho, khò khè là lí do nhập viện chính (31,9%), Tất cả<br /> trẻ đều khởi bệnh trước 7 ngày tuổi. Triệu chứng hô hấp thường gặp nhất là ran phổi, ho, thở nhanh ≥ 60l/p<br /> (88,5%; 86,9%và 72%).99,7% có hình ảnh viêm phế quản phổi trên Xquang phổi; 34,1% AaDO2 ≥ 250mmHg.<br /> K.pneumoniae chiếm 65% các mẫu đàm cấy dưong tính. 39,5%trẻ thở khí trời lúc nhập viện, trong quá trình<br /> nằm viện có 52,6% trẻ thở oxy qua cannula; 39,5% thở NCPAP và 7,9% thở máy. 80,2% được hỗ trợ hô hấp ≤ 7<br /> ngày. Tử vong 7 ca chiếm 2,1%. Tím và viêm phổi bệnh viện có liên quan với tử vong (p< 0,001).<br /> Kết luận: Cần phải theo dõi sát và điều trị kịp thời trẻ sơ sinh viêm phổi muộn, tránh diễn tiến đến tím, làm<br /> tăng tỉ lệ tử vong. Viêm phổi bệnh viện là yếu tố liên quan tử vong ở trẻ sơ sinh viêm phổi muộn cần hỗ trợ hô hấp.<br /> Từ khóa: Viêm phổi muộn, trẻ sơ sinh.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> CHARACTERISTICS OF LATE ONSET NEONATAL PNEUMONIA<br /> REQUIRED RESPIRATORY SUPPORT AT CHILDREN’S HOSPITAL 2<br /> Tran Thi Kim Van, Pham Thi Minh Hong<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 19 - No 3 - 2015: 1 - 7<br /> Objective: To describe characteristics of the epidemiologic, clinical and laboratory findings, and treatment of<br /> late-onset neonatal pneumonia required respiratory support at Children’s Hospital 2.<br /> Methods: Cross-sectional study.<br /> Results: From June 1st 2013 to May 30th 2014, there were 329 neonates with late-onset pneumonia admitted<br /> to the Department of Neonatology. The male/female ratio was 1.3/1, preterm 22.2%, low birth weight 17%.<br /> Cough, wheezing were chief complains (31.9%). All patients had the onset time before 7 days of age. The most<br /> common respiratory symptoms were rales, cough and tachypnea (88.5%, 86.9% and 72% respectively). 99.7% of<br /> chest X-ray was bronchopneumonia. AaDO2 ≥ 250 mmHg occurred in 34.1% of cases. K.pneumoniae appeared in<br /> 65% of the positive NTA. 39.5%of patients did not require respiratory support at admission, but need oxygen<br /> therapy through cannula (52.6%), NCPAP (39.5%) and mechanical ventilation (7.9%) during stay at<br /> hospital.80.2% of children required respiratory support less than 7 days. There were 7 patients died (2.1%).<br /> Cyanosis and nosocomial pneumonia were 2 factors related to the mortality.<br /> Conclusions: Late-onset neonatal pneumonia should be monitored closely and treated promptly to prevent<br /> cyanosis, which would increase the mortality. Nosocomial pneumonia is a factor related to the mortality of<br /> * Bệnh viện Nhi Đồng 2.<br /> ** Đại học Y Dược TP.HCM.<br /> Tác giả liên lạc: Bs Trần Thị Kim Vân, ĐT: 0909279204, Email: kimvan@yahoo.com.<br /> <br /> Chuyên Đề Nhi Khoa<br /> <br /> 1<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 3 * 2015<br /> <br /> neonates with late-onset pneumonia required respiratory support.<br /> Key words: Late-onset pneumonia, neonate..<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Mỗi năm trên thế giới có khoảng 4 triệu tử<br /> vong sơ sinh, trong đó bệnh nhiễm khuẩn chiếm<br /> khoảng 1/3 các trường hợp, tập trung chính ở các<br /> nước đang phát triển, đặc biệt ở Nam Á và vùng<br /> châu Phi cận Sahara(4). Viêm phổi là bệnh nhiễm<br /> khuẩn thường gặp nhất ở sơ sinh, là một trong<br /> những nguyên nhân tử vong chu sinh quan<br /> trọng nhất(1,6). Theo Tổ Chức Y Tế Thế Giới, viêm<br /> phổi chiếm khoảng 0,75 đến 1,2 triệu tử vong sơ<br /> sinh hàng năm, chiếm 10% tử vong chung ở trẻ<br /> em(9), chiếm 21% tử vong do nhiễm khuẩnhô hấp<br /> cấp ở trẻ dưới 5 tuổi, và chiếm 66% tử vong do<br /> nhiễm khuẩnhô hấp cấp ở trẻ nhũ nhi. Tại Việt<br /> Nam, tỉ lệ viêm phổi sơ sinh khá thay đổi giữa<br /> các nghiên cứu, từ 16,2% đến 90,3% (7,19,14). Tỉ lệ<br /> viêm phổi sơ sinh cần hỗ trợ oxy là 40,5% đến<br /> 76,1%(11,19), trong đó hơn 1/3 trường hợp là thở<br /> máy(11). Tỉ lệ tử vong do viêm phổi sơ sinh cũng<br /> thay đổi ở các nghiên cứu, từ 4,5% đến<br /> 29,5%(11,19,14). Tử vong do viêm phổi sớm chiếm<br /> gần 70%(11).<br /> Khảo sát về viêm phổi muộn cần hỗ trợ hô<br /> hấp có thể giúp hiểu biết thêm về những yếu<br /> tố nguy cơ, nhóm tác nhân gây bệnh, nguyên<br /> nhân khiến trẻ diễn tiến nặng, đáp ứng kém<br /> với điều trị, góp phần định hướng tốt hơn<br /> trong việc chẩn đoán, điều trị và theo dõi<br /> những trường hợp tương tự trong tương lai.<br /> Cho đến nay đã có nhiều đề tài nghiên cứu về<br /> viêm phổi ở trẻ em nhưng chưa có nghiên cứu<br /> nào về viêm phổi muộn gây suy hô hấp cần<br /> phải hỗ trợ oxy ở trẻ sơ sinh.<br /> <br /> Mục tiêu nghiên cứu<br /> Mục tiêu tổng quát<br /> Khảo sát đặc điểm của viêm phổi muộn cần<br /> hỗ trợ hô hấp ở trẻ sơ sinh tại bệnh việnNhi<br /> Đồng 2.<br /> <br /> Mục tiêu chuyên biệt<br /> Với các trường hợp viêm phổi muộn cần hỗ<br /> <br /> 2<br /> <br /> trợ hô hấp:<br /> Xác định tỉ lệ các đặc điểm dịch tễ học.<br /> Xác định tỉ lệ các đặc điểm lâm sàng, cận lâm<br /> sàng.<br /> Xác định tỉ lệ các biện pháp điều trị.<br /> Xác định tỉ lệ các kết quả điều trị, biến chứng<br /> và tử vong.<br /> Xác định mối liên quan giữa các đặc điểm<br /> lâm sàng, cận lâm sàng và tử vong.<br /> <br /> PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> Cắt ngang.<br /> <br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> Tiêu chuẩn đưa vào<br /> Trẻ được đưa vào lô nghiên cứu khi thỏa 2<br /> tiêu chuẩn sau:<br /> Viêm phổi khởi phát lúc 3 - ≤ 30 ngày tuổi.<br /> Chẩn đoán viêm phổi dựa vào:<br /> Triệu chứng lâm sàng: ho, khò khè, thở<br /> nhanh, thở co kéo cơ hô hấp phụ, thở co lõm<br /> ngực và.<br /> X quang: Có hình ảnh viêm phổi.<br /> Cần hỗ trợ hô hấp: Có 1 trong các dấu hiệu<br /> sau: tím tái, thở nhanh ≥ 60 lần/phút, thở co lõm<br /> ngực, thở rên, cơn ngưng thở ≥ 15 giây, SpO2 ≤<br /> 90%.<br /> <br /> Tiêu chuẩn loại trừ<br /> Không có tiêu chuẩn loại trừ.<br /> <br /> Các bước tiến hành<br /> Tất cả bệnh nhân thỏa tiêu chí chọn mẫu sẽ<br /> được hỏi bệnh sử, khám lâm sàng và làm các xét<br /> nghiệm chẩn đoán:<br /> Xét nghiệm tình trạng nhiễm khuẩn: công<br /> thức máu, CRP.<br /> X quang phổi, khí máu động mạch.<br /> Xét nghiệm tìm tác nhân: cấy máu, cấy đàm,<br /> cấy dịch nơi khác khi có nghi ngờ.<br /> <br /> Chuyên Đề Nhi Khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 3 * 2015<br /> Xét nghiệm chẩn đoán bệnh lý đi kèm khi có<br /> nghi ngờ: siêu âm tim chẩn đoán tim bẩm sinh,<br /> siêu âm bụng tìm trào ngược dạ dày thực quản,<br /> chọc dò tủy sống.<br /> X quang phổi do bác sĩ chẩn đoán hình ảnh<br /> đọc.<br /> Bệnh nhân sẽ được theo dõi và đánh giá quá<br /> trình điều trị, kết quả điều trị. Thu thập số liệu<br /> vào một mẫu bệnh án thống nhất.<br /> <br /> Phân tích số liệu<br /> Phần mềm thống kê Stata 12.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Từ 01/06/2013 đến 30/05/2014 chúng tôi đưa<br /> vào nghiên cứu 329 trường hợp viêm phổi muộn<br /> cần hỗ trợ hô hấp tại khoa hồi sức sơ sinh và<br /> khoa sơ sinh bệnh viện Nhi Đồng 2.<br /> <br /> Đặc điểm dịch tễ học<br /> Tuổi<br /> 7,3% ≤ 7 ngày, 92,7% > 7 ngày. Tuổi trung<br /> bình vào viện là 17,7 ngày.<br /> Giới<br /> Nam 56,5%; nữ 43,5%. Nam/nữ 1,3/1.<br /> Nơi cư trú<br /> 38% ở TP.HCM, 62% đến từ các tỉnh.<br /> Tháng nhập viện<br /> Bệnh rải rác quanh năm, đỉnh là tháng 8, 9,<br /> 10.<br /> <br /> Đặc điểm lâm sàng<br /> Tuổi thai<br /> Non tháng 22,2%; đủ tháng 76%; già tháng<br /> 1,8%.<br /> Cân nặng lúc sanh<br /> 83% ≥ 2500 g, 17% < 2500 g.<br /> Yếu tố nguy cơ ở mẹ<br /> 6,1% có yếu tố nguy cơ ở mẹ, chủ yếu nhiễm<br /> khuẩn ối và ối vỡ > 12 giờ. Yếu tố nguy cơ<br /> thường liên quan đến viêm phổi sớm hơn là<br /> viêm phổi muộn.<br /> <br /> Chuyên Đề Nhi Khoa<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Thời gian khởi bệnh<br /> 77,2% khởi bệnh < 3 ngày, 100% khởi bệnh <<br /> 7 ngày. Thời gian khởi bệnh trung bình 2,8 ngày.<br /> Điều trị trước nhập viện<br /> 36% có điều trị trước nhập viện, trong đó<br /> 55,5% có hỗ trợ hô hấp, tỉ lệ thở oxy qua cannula,<br /> NCPAP, nội khí quản lần lượt là 65,2%; 25,8%;<br /> 9,1%.<br /> Triệu chứng lâm sàng<br /> Ran phổi, ho, thở nhanh thường gặp nhất,<br /> chiếm 88,5%; 86,9% và 72%. Co lõm ngực 60,2%;<br /> tím tái 48%; sốt 31,9%; cơn ngưng thở 11,3% và<br /> thở rên 3,3%.<br /> Bệnh lý đi kèm<br /> 10,3% có tim bẩm sinh không tím; 7,6% có<br /> nhiễm khuẩnhuyết; 2,4% có bệnh ngoại khoa.<br /> Phân loại viêm phổi<br /> Viêm phổi bệnh viện chiếm 17,6%; viêm phổi<br /> cộng đồng đơn thuần 82,4%.<br /> <br /> Đặc điểm cận lâm sàng<br /> Bạch cầu<br /> 4,3% < 5000/mm3; 90,9% 5000-20000/mm3;<br /> 4,8% > 20000/mm3.<br /> Hemoglobin<br /> < 13,5% chiếm 44,1%.<br /> Tiểu cầu<br /> 93,6% ≥ 150000/mm3; 6,4% < 150000/mm3.<br /> CRP<br /> 88,5% < 10 mg/l.<br /> X quang phổi<br /> Viêm phế quản phổi 99,7%; xẹp phổi 7,6%;<br /> viêm phổi thùy 4,6%; viêm phổi kẽ 0,9%; tràn<br /> dịch màng phổi 0,9%; tràn khí màng phổi 0,6%.<br /> Khí máu động mạch<br /> PaO2< 80 mmHg chiếm 42,7%; PaO2/FiO2<<br /> 200 chiếm 47%; AaDO2 ≥ 250 mmHg chiếm<br /> 34,1%.<br /> <br /> 3<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 3 * 2015<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> Cấy đàm<br /> <br /> Tử vong<br /> Có 7 trẻ tử vong chiếm tỉ lệ 2,1%.<br /> <br /> Bảng 1: Tác nhân trong đàm<br /> Tác nhân<br /> <br /> Số ca (n=40)<br /> <br /> Tỉ lệ (%)<br /> <br /> K.pneumoniae<br /> <br /> 26<br /> <br /> 65<br /> <br /> E.coli<br /> <br /> 9<br /> <br /> 22,5<br /> <br /> Candida albicans<br /> <br /> 4<br /> <br /> 10<br /> <br /> Acinetobacter spp<br /> <br /> 5<br /> <br /> 12,5<br /> <br /> P.aeruginosa<br /> <br /> 3<br /> <br /> 7,5<br /> <br /> S.aureus<br /> <br /> 2<br /> <br /> 5<br /> <br /> Enterobacter<br /> <br /> 2<br /> <br /> 5<br /> <br /> B.cepacia<br /> <br /> 1<br /> <br /> 2,5<br /> <br /> M.catarrhalis<br /> <br /> 1<br /> <br /> 2,5<br /> <br /> Đặc điểmđiều trị<br /> Hỗ trợ hô hấp<br /> Bảng 2: Các phương pháp hỗ trợ hô hấp<br /> Lúc NV<br /> Trong nằm viện<br /> <br /> Khí trời Cannula NCPAP Thở máy<br /> 130<br /> 164<br /> 27<br /> 8<br /> (39,5%) (50%) (18,3%) (2,2%)<br /> 173<br /> 130<br /> 26<br /> 0<br /> (52,6%) (39,5%) (7,9%)<br /> <br /> Thời gian hỗ trợ hô hấp 80,2% ≤ 7 ngày;<br /> 19,8% > 7 ngày; trung bình 5,3 ngày.<br /> <br /> Kháng sinh<br /> Kháng sinh khởi đầu và không đổi (54,6%):<br /> cefotaxim + ampicillin, cefotaxim + amikacin,<br /> cefepim, imipenem, ciprofloxacin, meropenem.<br /> Kháng sinh đổi lần 1 (30,8%): ciprofloxacin,<br /> cefepim, imipenem, cefoperazole, levofloxacin.<br /> Kháng sinh đổi lần 2 (9,5%): ciprofloxacin,<br /> cefepim, imipenem, levofloxacin.<br /> Kháng sinh đổi lần 3 (4%): ciprofloxacin,<br /> cefepim, imipenem.<br /> Kháng sinh đổi lần 4 (1,2%): imipenem,<br /> colistin.<br /> <br /> Thời gian điều trị<br /> 73,6% ≤ 14 ngày; 26,4% > 14 ngày, trung bình<br /> là 13,2 ngày.<br /> Biến chứng<br /> 10 ca (3%) có biến chứng: nhiễm khuẩn<br /> huyết 6 ca, tràn dịch màng phổi 2 ca,<br /> nhiễmkhuẩnhuyết kết hợp tràn dịch màng phổi<br /> 2 ca.<br /> <br /> 4<br /> <br /> Bảng 3: Đặc điểm các trường hợp tử vong.<br /> Đặc điểm<br /> Số trẻ (tỉ lệ)<br /> Sinh non<br /> 3/7 (45%)<br /> Nhẹ cân < 2500g<br /> 3/7 (45%)<br /> Tím khi hỗ trợ hô hấp<br /> 7/7 (100%)<br /> Bệnh tim bẩm sinh đi kèm<br /> 1/7 (13%)<br /> Thời gian khởi bệnh < 3 ngày<br /> 7/7 (100%)<br /> Hỗ trợ hô hấp lúc<br /> Khí trời<br /> 5 (75%)<br /> nhập viện<br /> Thông mũi<br /> 1 (13%)<br /> NCPAP<br /> 0<br /> Thở máy<br /> 1 (13%)<br /> Viêm phổi bệnh viện<br /> 6/7 (86%)<br /> Thời gian hỗ trợ hô hấp < 24 giờ kể từ lúc nhập 2/7 (30%)<br /> viện<br /> Thời gian hỗ trợ hô hấp<br /> 8 ± 7 ngày<br /> Thời gian nằm viện<br /> 22 ± 20<br /> ngày<br /> <br /> Mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, cận<br /> lâm sàng và tử vong<br /> Tím tái ở thời điểm bắt đầu hỗ trợ hô hấp và<br /> viêm phổi bệnh viện là 2 yếu tố có liên quan tử<br /> vong với p < 0,001.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Đặc điểm dịch tễ học<br /> Trẻ vào viện ≤ 7 ngày tuổi chiếm 7,3%; > 7<br /> ngày chiếm 92,7%. Tỉ lệ trẻ vào viện ở tuần tuổi<br /> thứ 2 (29,8%) so với tuần 3 (28%) và tuần 4 (35%)<br /> không khác biệt đáng kể.<br /> Có 38% trường hợp sống ở thành phố Hồ<br /> Chí Minh, còn lại 62% đến từ các tỉnh, trong đó<br /> nhiều nhất là Đồng Nai, kế đến là Bình Phước và<br /> Bình Dương, vì đây là những tỉnh gần với thành<br /> phố Hồ Chí Minh, người nhà có xu hướng<br /> chuyển bệnh nhân lên các bệnh viện thành phố<br /> khi bé có dấu hiệu nặng hơn cần điều trị tích cực.<br /> Trong nhóm bệnh nhân đến từ tỉnh, chỉ 26,4%<br /> trẻ được chuyển viện từ bệnh viện tỉnh, trong<br /> khi đó gần 40% trẻ được người nhà trực tiếp đưa<br /> đến bệnh viện Nhi Đồng 2.<br /> <br /> Đặc điểm lâm sàng<br /> Trong nghiên cứu này, các trường hợp đủ<br /> tháng chiếm 76%, non tháng chiếm 22,2% và già<br /> <br /> Chuyên Đề Nhi Khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 3 * 2015<br /> tháng chiếm 1,8%. 83% trẻ có cân nặng lúc sanh ≥<br /> 2500g, nhóm trẻ non tháng có thời gian điều trị<br /> trên 14 ngày chiếm tỉ lệ 48% so với nhóm trẻ đủ<br /> tháng điều trị trên 14 ngày là 24%. Tỉ lệ viêm<br /> phổi bệnh viện ở trẻ non tháng và cân nặng lúc<br /> sanh < 2500 g là 35,7% cao hơn trẻ đủ tháng cân<br /> nặng lúc sanh ≥ 2500 g là 13,9% (p