Đánh giá 5 năm (2009-2013) kết quả điều trị sỏi đường mật trong gan bằng các phương pháp ngoại khoa

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015<br /> <br /> ĐÁNH GIÁ 5 N M 2009 - 2013)<br /> KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƢỜNG MẬT TRONG GAN<br /> BẰNG CÁC PHƢƠNG PHÁP NGOẠI KHOA<br /> B i Tu n nh*; Nguyễn Bá Minh*<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: điều trị sỏi trong gan còn gặp nhiều khó khăn. Chúng tôi tiến hành đánh giá kết<br /> quả trong 5 năm kết hợp giữa phẫu thuật với nội soi tán sỏi ít xâm hại để điều trị sỏi trong<br /> gan tại Bệnh viện Quân y 103. Đối tượng và phương pháp: mô tả, cắt ngang, hồi cứu. Kết<br /> quả: 88 bệnh nhân (BN) sỏi trong gan được điều trị ngoại khoa, trong đó mổ mở: 20 BN, mổ<br /> nội soi: 23 BN, tán sỏi xuyên gan qua da: 19 BN, tán sỏi qua Kehr: 26 BN. Tuổi trung bình 56<br /> ± 13,5. Tỷ lệ nữ/nam = 1,1. Tỷ lệ biến chứng của các nhóm trên lần lượt là: 25,3%; 13%;<br /> 5,3%; 3,8%. Biến chứng chung 11,4%. Không có tử vong. Tỷ lệ sạch sỏi: 60%; 60,9%; 89,5%;<br /> 92,3%; tỷ lệ còn sỏi: 40%; 39,1%; 10,5%; 7,7% ở các nhóm. Kết luận: kết hợp các kỹ thuật<br /> nội soi tán sỏi ít xâm hại với phẫu thuật có thể làm tăng tỷ lệ sạch sỏi, giảm biến chứng trong<br /> điều trị sỏi trong gan.<br /> * Từ khóa: Sỏi trong gan; Tán sỏi thuỷ nội lực; Phương pháp can thiệp ít xâm lấn.<br /> <br /> Evaluating Outcomes of Surgical Methods in Treatment of Intrahepatic<br /> Stones in 5 Years<br /> Summary<br /> Objectives: To evaluate results between surgical methods and minimally invasive interventions<br /> for removing intrahepatic stones. Subjects and methods: Descriptive, cross-sectional and<br /> retrospective study on 88 cases with intrahepatic stones who were treated by surgical<br /> techniques. Results: Out of 88 patients, there were 20 patients open surgery, 23 patients:<br /> laparoscopic surgery, 19 patients: percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotripsy,<br /> lithotripsy through T- tube: 26 patients. Mean age: 56 ± 13.5, the ratio of female/male was 1.1.<br /> Complications were as follows: 25.3%; 13%; 5.3%; 3.8% (total: 11.4%). No death was found.<br /> Stone clearance represented the corresponding rate: 60%; 60.9%; 89.5%; 92.3%. Remaining<br /> stone was found in 40%, 39.1%, 10.5% and 7.7%. Conclusion: The combination between<br /> operation and minimally invasive interventions can increase rate of stone clearance and reduce<br /> the rate of complication.<br /> * Key words: Intrahepatic stone; Electrohydraulic cholangioscopic lithotripsy; Minimally<br /> invasive intervention.<br /> <br /> * Bệnh viện Quân y 103<br /> Người phản hồi: (Corresponding): B i Tu n nh (buituananhdr@yahoo.com)<br /> Ngày nhận bài: 19/09/2015; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 24/11/2015<br /> Ngày bài báo được đăng: 02/12/2015<br /> <br /> 146<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Trong những thập niên gần đây, điều<br /> trị ngoại khoa bệnh sỏi trong gan nói riêng<br /> có nhiều thay đổi. Ngày càng có nhiều<br /> kỹ thuật mới được ứng dụng, đặc biệt<br /> phương pháp can thiệp nội soi, đã làm<br /> thay đổi cơ bản kết quả điều trị sỏi trong<br /> gan. Chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm:<br /> Tổng hợp và đánh giá kết quả bước đầu<br /> trong 5 năm điều trị ngoại khoa sỏi đường<br /> mật trong gan tại Bệnh viện Quân y 103.<br /> ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tƣợng nghiên cứu.<br /> 88 BN sỏi trong gan được điều trị<br /> ngoại khoa tại Khoa Phẫu thuật Bụng,<br /> Bệnh viện Quân y 103 từ 12 - 2009 đến<br /> 12 - 2013.<br /> * Tiêu chuẩn chọn: sỏi trong gan đơn<br /> thuần hoặc kết hợp với sỏi ngoài gan, áp<br /> dụng các can thiệp ngoại khoa theo<br /> chương trình (phẫu thuật hoặc thủ thuật),<br /> xác định có sỏi trong gan trong phẫu thuật<br /> hoặc nội soi đường mật, hồ sơ nghiên<br /> cứu đầy đủ thông tin.<br /> * Tiêu chuẩn loại trừ: sỏi trong gan<br /> không điều trị ngoại khoa được, các<br /> trường hợp mổ cấp cứu, hồ sơ nghiên<br /> cứu không đầy đủ thông tin.<br /> 2. Phƣơng pháp nghiên cứu.<br /> <br /> sỏi xuyên gan qua da, nội soi tán sỏi qua<br /> đường hầm Kehr…).<br /> + Tam chứng Chartcot.<br /> + Siêu âm kết hợp với hoặc chụp đường<br /> mật hoặc MRCP hoặc CT: xác định có sỏi<br /> trong gan.<br /> - Điều trị:<br /> + Phẫu thuật: mổ nội soi hoặc mổ mở.<br /> Áp dụng cho BN có chỉ định cắt túi mật,<br /> cắt gan, nối mật ruột. Tình trạng BN cho<br /> phép phẫu thuật.<br /> + Can thiệp ít xâm hại: nội soi tán sỏi<br /> xuyên gan qua da cho những BN đang có<br /> dẫn lưu mật xuyên gan qua da điều trị<br /> cấp cứu trước đó, BN đã mổ sỏi mật<br /> nhiều lần, BN có nguy cơ cao nếu phẫu<br /> thuật, BN không muốn lấy sỏi bằng phẫu<br /> thuật. Nội soi tán sỏi qua đường hầm<br /> Kehr cho những BN còn sỏi đang có<br /> dẫn lưu Kehr (sót sỏi chủ động, thụ động<br /> sau mổ).<br /> * Các chỉ tiêu nghiên cứu:<br /> - Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm<br /> sàng: tuổi, giới, tiền sử, triệu chứng lâm<br /> sàng (đau vùng gan, sốt, vàng da, tăng<br /> bilirubin máu).<br /> - Đặc điểm sỏi: sỏi trong gan đơn<br /> thuần hoặc kết hợp với sỏi ngoài gan, vị<br /> trí của sỏi trong gan.<br /> - Tổn thương đường mật: viêm chít<br /> hẹp đường mật.<br /> <br /> * Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang,<br /> hồi cứu.<br /> <br /> - Các phương pháp điều trị lấy sỏi<br /> được áp dụng.<br /> <br /> * Quy trình chẩn đoán và điều trị sỏi<br /> trong gan tại Bệnh viện Quân 103:<br /> <br /> - Kết quả điều trị: tỷ lệ sạch sỏi, sót sỏi<br /> chung, kết quả của từng phương pháp.<br /> Tỷ lệ tai biến, biến chứng chung và của<br /> từng phương pháp. Thời gian nằm viện.<br /> <br /> - Chẩn đoán sỏi trong gan:<br /> + Tiền sử: giun chui ống mật hoặc đã<br /> mổ sỏi mật hoặc được lấy sỏi bằng một<br /> trong các kỹ thuật ít xâm hại (nội soi tán<br /> <br /> * Xử lý số liệu: bằng phần mềm<br /> Epi.info 7.1.5.<br /> 147<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> VÀ BÀN LUẬN<br /> - 88/115 BN (76,5%) có sỏi đường mật<br /> trong gan được điều trị ngoại khoa từ<br /> 12 - 2009 đến 12 - 2013 tại Bệnh viện<br /> Quân y 103. Trong đó 20 BN (22,7%)<br /> <br /> mổ mở, 23 BN (26,1%) phẫu thuật nội<br /> soi, 19 BN (21,6%) nội soi tán sỏi xuyên<br /> gan qua da, 26 BN (29,5%) nội soi tán sỏi<br /> qua đường hầm Kehr.<br /> - Tuổi, giới: tuổi 23 - 86, trung bình 56 ±<br /> 13,5 tuổi. Tỷ lệ nữ/nam là 1,1 (46/42 BN).<br /> <br /> Bảng 1: Tuổi trung bình và giới ở 4 nhóm điều trị.<br /> Phẫu thuật<br /> <br /> Can thi p t<br /> <br /> mh i<br /> Cộng<br /> <br /> Mổ mở<br /> (n = 20)<br /> <br /> Mổ nội soi<br /> (n = 23)<br /> <br /> Xuyên gan qua da<br /> (n = 19)<br /> <br /> Qua Kehr<br /> (n = 26)<br /> <br /> Tuổi<br /> <br /> 50,2 ± 14,2<br /> <br /> 54,9 ± 11,5<br /> <br /> 38,9 ± 13,5<br /> <br /> 50,7 ± 15,9<br /> <br /> 56 ± 13,5<br /> <br /> Nam<br /> <br /> 10<br /> <br /> 11<br /> <br /> 9<br /> <br /> 12<br /> <br /> 42<br /> <br /> Nữ<br /> <br /> 10<br /> <br /> 12<br /> <br /> 10<br /> <br /> 14<br /> <br /> 46<br /> <br /> Cộng<br /> <br /> 20<br /> <br /> 23<br /> <br /> 19<br /> <br /> 26<br /> <br /> 88<br /> <br /> Nam<br /> <br /> - Tuổi trung bình của BN ở mỗi phương pháp điều trị khác nhau có ý nghĩa thống kê<br /> với p = 0,045 (< 0,05). Tuổi trung bình ở nhóm tán sỏi xuyên gan qua da thấp nhất.<br /> Thực tế, nhiều BN trẻ sợ phẫu thuật nên muốn được điều trị bằng kỹ thuật này.<br /> - Tỷ lệ giới ở mỗi phương pháp điều trị ngoại khoa khác biệt không có ý nghĩa thống<br /> kê với p = 0,99 (> 0,05).<br /> - Tiền sử: 61 BN (69,3%) có tiền căn mổ sỏi mật, trong đó 33 BN (37,5%) đã mổ<br /> < 3 lần và 28 BN (31,8%) đã mổ sỏi mật ≥ 3 lần.<br /> Như vậy, tỷ lệ còn sỏi trong gan rất cao. Một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ sót sỏi<br /> trong gan sau mổ từ 30 - 90% [1, 4].<br /> - Lâm sàng: đau vùng gan: 75/88 BN (85,2%); sốt 61/88 BN (69,3%); vàng da 59/88<br /> BN (67%); bilirubin máu tăng 55/88 BN (62,5%).<br /> - Vị trí của sỏi trong gan:<br /> Bảng 2: Vị trí sỏi trong gan ở 4 nhóm.<br /> Phẫu thuật<br /> <br /> Can thi p t<br /> <br /> mh i<br /> <br /> Mổ mở<br /> <br /> Mổ nội soi<br /> <br /> Xuyên gan qua da<br /> <br /> Nội soi tán sỏi qua<br /> đường hầm Kehr<br /> <br /> Cộng<br /> <br /> Sỏi gan phải<br /> <br /> 7<br /> <br /> 6<br /> <br /> 4<br /> <br /> 6<br /> <br /> 23<br /> <br /> Sỏi gan trái<br /> <br /> 5<br /> <br /> 8<br /> <br /> 5<br /> <br /> 7<br /> <br /> 25<br /> <br /> Sỏi gan 2 bên<br /> <br /> 8<br /> <br /> 9<br /> <br /> 10<br /> <br /> 13<br /> <br /> 40<br /> <br /> Cộng<br /> <br /> 20<br /> <br /> 23<br /> <br /> 19<br /> <br /> 26<br /> <br /> 88<br /> <br /> Sỏi gan đơn thuần 44 BN (43,59%); sỏi gan kết hợp 54 BN (56,41%).<br /> 148<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015<br /> <br /> Vị trí sỏi ở mỗi phương pháp điều trị ngoại khoa tương đương nhau với p = 0,35,<br /> khác biệt không có ý nghĩa thỗng kê (p > 0,05).<br /> - Tỷ lệ viêm chít hẹp đường mật: 47,7%.<br /> - Tỷ lệ biến chứng sau mổ:<br /> Bảng 3: Biến chứng.<br /> Phẫu thuật<br /> Các biến chứng<br /> <br /> Can thi p t<br /> <br /> mh i<br /> <br /> Tán sỏi qua da Tán sỏi qua Kehr<br /> <br /> Tổng cộng<br /> <br /> Mổ mở<br /> <br /> Mổ nội soi<br /> <br /> Chảy máu ổ bụng<br /> <br /> 1/20(5%)<br /> <br /> 0/23 (0%)<br /> <br /> 0/19 (0%)<br /> <br /> 0/26<br /> <br /> 1/88 (1,1%)<br /> <br /> Tồn dư dưới hoành<br /> <br /> 1/20 (5%)<br /> <br /> 1/23 (4,3%)<br /> <br /> 1/19 (5,3%)<br /> <br /> 1/26 (3,8%)<br /> <br /> 4/88 (4,5%)<br /> <br /> Nhiễm khuẩn vết mổ<br /> <br /> 2/20 (10%)<br /> <br /> 0/23 (0%)<br /> <br /> 0/19 (0%)<br /> <br /> 0/26<br /> <br /> 2/88 (2,3%)<br /> <br /> Rò mật<br /> <br /> 1/20 (5%)<br /> <br /> 2/23 (8,6%)<br /> <br /> 0/19 (0%)<br /> <br /> 0/26<br /> <br /> 3/88 (3,4%)<br /> <br /> Cộng<br /> <br /> 5/20 (25%)<br /> <br /> 3/23 (13%)<br /> <br /> 1 (5,3%)<br /> <br /> 1/26 (3,8%)<br /> <br /> 10/88 (11,4%)<br /> <br /> Tỷ lệ biến chứng chung 11,4%. Trong đó chảy máu trong ổ bụng (1 BN), tồn dư<br /> dưới cơ hoành (4 BN), nhiễm khuẩn vết mổ (2 BN) và rò mật (3 BN), các trường hợp<br /> rò mật đều tự liền. Các biến chứng xảy ra nhiều ở nhóm phẫu thuật mở (25%). Không<br /> có tử vong. Tỷ lệ biến chứng ở nhóm phẫu thuật so với nhóm can thiệp ít xâm hại khác<br /> biệt có ý nghĩa (p < 0,01).<br /> - Thời gian nằm viện:<br /> Bảng 4:<br /> Phẫu thuật<br /> Mổ mở<br /> Thời gian nằm viện (ngày) 24,85 ± 9,31<br /> <br /> Can thi p t<br /> <br /> Mổ nội soi<br /> 21,39 ± 7,24<br /> <br /> Tán sỏi<br /> qua da<br /> <br /> mh i<br /> Tán sỏi<br /> qua Kehr<br /> <br /> 37,67 ± 11,20 18,73 ± 9,95<br /> <br /> Tổng cộng<br /> <br /> 25,66 ± 11,35<br /> <br /> Thời gian nằm viện kéo dài do BN phải chờ đợi trước mổ để chuẩn bị xét nghiệm và<br /> lên lịch mổ. Đối với tán sỏi qua da hoặc qua đường hầm Kehr, nguyên nhân là do một<br /> số trường hợp có quá nhiều sỏi, phải tán sỏi nhiều lần cho đến khi hết sỏi. Không có<br /> trường hợp nào tử vong.<br /> - Tỷ lệ sạch sỏi, tỷ lệ còn sỏi:<br /> Bảng 5:<br /> Phẫu thuật<br /> <br /> Can thi p t<br /> <br /> mh i<br /> <br /> Mổ mở<br /> <br /> Mổ nội soi<br /> <br /> Xuyên gan<br /> qua da<br /> <br /> Tán sỏi qua<br /> Kehr<br /> <br /> Tổng cộng<br /> <br /> Tỷ lệ sạch sỏi<br /> <br /> 12/20 (60%)<br /> <br /> 14/23 (60,9%)<br /> <br /> 17/19 (89,5%)<br /> <br /> 24/26 (92,3%)<br /> <br /> 67/88 (76,1%)<br /> <br /> Tỷ lệ còn sỏi<br /> <br /> 8/20 (40%)<br /> <br /> 9/23 (39,1%)<br /> <br /> 2/19 (10,5%)<br /> <br /> 3/26 (7,7%)<br /> <br /> 21/88 (23,9%)<br /> <br /> 149<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015<br /> <br /> Hầu hết BN còn sỏi sau mổ mở hay<br /> mổ nội soi đều do phẫu thuật viên chủ<br /> động để lại sỏi ở những vị trí khó tán<br /> nhằm tán sỏi qua đường hầm Kehr. Ưu<br /> thế của nội soi tán sỏi xuyên gan qua da<br /> và qua đường hầm Kehr là kỹ thuật nhẹ<br /> nhàng, có thể thực hiện nhiều lần trong<br /> thời gian nằm viện cho đến khi hết sỏi.<br /> Tỷ lệ sạch sỏi trong nhóm phẫu thuật thấp<br /> hơn nhiều so với nhóm can thiệp ít xâm<br /> hại, tuy nhiên tỷ lệ còn sỏi thì ngược lại<br /> (p < 0,01).<br /> KẾT LUẬN<br /> Sỏi trong gan là một bệnh lý phức tạp,<br /> tỷ lệ gặp chít hẹp đường mật cao (47,7%).<br /> Điều trị lấy sỏi bằng phẫu thuật mở hay<br /> phẫu thuật nội soi thường có kết quả<br /> sạch sỏi thấp (60% và 60,9%). Lấy sỏi<br /> bằng nội soi tán sỏi xuyên gan qua da<br /> hoặc qua đường hầm Kehr khá an toàn,<br /> cho tỷ lệ sạch sỏi cao (89,5% và 92,3%).<br /> Do vậy, cần phối hợp giữa phẫu thuật với<br /> nội soi ít xâm hại để cho kết quả sạch sỏi<br /> tối ưu.<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1. B i Tu n nh. ng dụng kỹ thuật mới<br /> tạo đường hầm nội soi tán sỏi đường mật<br /> <br /> 150<br /> <br /> xuyên gan qua da. Tạp chí<br /> - Dược học<br /> Quân sự số chuyên đề Ngoại bụng 2011. 2011.<br /> 2. Nguyễn Hoàng Bắc và CS. Phẫu thuật<br /> nội soi điều trị sỏi đường mật. Kỷ yếu Hội nghị<br /> Ngoại khoa công nghệ tuổi trẻ lần thứ 17 Trường Đại học<br /> Dược TP. HCM. 2001,<br /> tr.232-235.<br /> 3. Nguyễn Đình Hối, Đỗ Đức Vân. Nhận<br /> xét 368 trường hợp sỏi trong gan. Chương<br /> trình Nghiên cứu Khoa học Bệnh viện Việt<br /> Đức (1963 - 1977).<br /> 4. Phạm Văn Phúc. Góp phần nghiên cứu<br /> điều trị phẫu thuật sỏi trong gan. Luận án Phó<br /> Tiến sỹ Khoa học Dược. Trường Đại học<br /> Hà Nội. 1995.<br /> 5. Đỗ Kim Sơn, Đỗ Tu n nh. Điều trị<br /> phẫu thuật sỏi trong gan. Ngoại khoa. 1961,<br /> 26 (2), tr.10-12.<br /> 6. Đặng Tâm. Tán sỏi thủy điện lực dưới<br /> nội soi xuyên gan qua da trong điều trị sỏi<br /> đường mật. Ngoại khoa. 2001, 46 (6), tr.10-16.<br /> 7. Choi TK, Wong J, Ong GB. The surgical<br /> management of primary intrahepatic stones.<br /> Br J Surg. 1982, Vol 69, pp.86-90.<br /> 8. Fan ST, Choi TK, Lo CM. Treatment of<br /> hepatholithiasis: Improvement or result by a<br /> systematic approach. Surg. 1991, Vol 109,<br /> pp.474-477.<br /> <br />