Đánh giá biên độ vận động hàm dưới sau phẫu thuật điều trị gãy cổ lồi cầu xương hàm dưới bằng kết hợp xương qua đường miệng với nội soi hướng dẫn

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 2 * 2015<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ĐÁNH GIÁ BIÊN ĐỘ VẬN ĐỘNG HÀM DƯỚI SAU PHẪU THUẬT<br /> ĐIỀU TRỊ GÃY CỔ LỒI CẦU XƯƠNG HÀM DƯỚI BẰNG KẾT HỢP XƯƠNG<br /> QUA ĐƯỜNG MIỆNG VỚI NỘI SOI HƯỚNG DẪN<br /> Hồ Nguyễn Thanh Chơn*, Lâm Hoài Phương*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Theo dõi và đánh giá biên độ vận động hàm dưới sau phẫu thuật điều trị gãy cổ lồi cầu xương hàm<br /> dưới bằng kết hợp xương qua đường miệng với nội soi hướng dẫn so sánh với đường dưới hàm.<br /> Đối tượng-Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng với 94 bệnh nhân<br /> gãy cổ lồi cầu xương hàm dưới được chia thành hai nhóm kết hợp xương qua đường miệng với nội soi hướng dẫn<br /> (nhóm B) và đường dưới hàm (nhóm A) tại bệnh viện Răng Hàm Mặt TW TPHCM, được theo dõi và so sánh<br /> đánh giá biên độ vận động hàm dưới vào các thời điểm 1, 2, 3 và 6 tháng sau phẫu thuật.<br /> Kết quả: Biên độ há, ra trước và sang bên tối đa trung bình của mỗi nhóm tăng dần qua các thời điểm tái<br /> khám và không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm. Có 94% nhóm B và 91,5% nhóm A có biên độ há<br /> bình thường sau phẫu thuật 6 tháng. Biên độ ra trước tối đa trung bình sau phẫu thuật 6 tháng của nhóm B là<br /> 8,1 ± 1,87mm và nhóm A là 7,8 ± 2,13mm. Biên độ sang bên lành tối đa trung bình sau phẫu thuật 6 tháng của<br /> nhóm B là 9,4 ± 1,99mm và nhóm A là 9,4 ± 2,26mm. Biên độ sang bên gãy tối đa trung bình sau phẫu thuật 6<br /> tháng của nhóm B là 9,8 ± 2,04mm và nhóm A là 9,8 ± 1,95mm.<br /> Kết luận: Nghiên cứu cho thấy biên độ vận động hàm dưới sau phẫu thuật điều trị gãy cổ lồi cầu xương hàm<br /> dưới bằng kết hợp xương qua đường miệng với nội soi hướng dẫn và đường dưới hàm đều trở về bình thường từ<br /> thời điểm sau phẫu thuật 3 tháng, góp phần mang lại thành công về chức năng và hạn chế biến chứng cho bệnh<br /> nhân.<br /> Từ khóa: Gãy cổ lồi cầu xương hàm dưới, đường miệng, nội soi hướng dẫn.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> POST-OPERATIVE EVALUATION OF MANDIBULAR MOBILITY OF TREATMENT<br /> OF SUBCONDYLAR MANDIBULAR FRACTURES BY OSTEOSYNTHESIS<br /> VIA ENDOSCOPIC-ASSISTED INTRAORAL APPROACH<br /> Ho Nguyen Thanh Chon, Lam Hoai Phuong<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - Supplement of No 2 - 2015: 285 - 293<br /> Objectives: To postoperatively follow up and evaluate mandibular functional movement of treatment of<br /> mandibular subcondylar fractures by osteosynthesis via endoscopic-assisted intraoral approach compared with<br /> submandibular approach.<br /> Methods: A randomized controlled trial with 94 patients of subcondylar fractures divided into two groups<br /> by osteosynthesis via endoscopic-assisted intraoral approach (group B) and submandibular approach (group A) at<br /> National Hospital of Odonto-Stomatology at Ho Chi Minh City, were followed up and evaluated in term of<br /> mandibular motion at 1, 2, 3 and 6 months postoperatively.<br /> Results: Maximal mouth opening, protrusive and lateral excursion increase during reexamination periods.<br /> There are 94% cases of group B and 91.5% cases of group A recover to normal maximal mouth opening at 6<br /> * Bộ môn Phẫu thuật hàm mặt-Khoa Răng Hàm Mặt-Đại học Y Dược TPHCM<br /> Tác giả liên lạc: BS. Hồ Nguyễn Thanh Chơn<br /> ĐT: 0918836655<br /> Email: thanhchon@gmail.com<br /> <br /> Chuyên Đề Răng Hàm Mặt<br /> <br /> 285<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 2 * 2015<br /> <br /> months postoperative. Average range of protrusive excursion is 8.1 ± 1.87mm in group B and 7.8 ± 2.13mm in<br /> group A at 6 month postoperatively. Average range of non-fractured side excursion is 9.4 ± 1.99m in group B and<br /> 9.4 ± 2.26mm in group A at 6 month postoperatively. Average range of fractured side excursion is 9.8 ± 2.04mm<br /> in group B and 9.8 ± 1.95mm in group A at 6 months postoperatively.<br /> Conclusion: This study showed that postoperative mandibular mobility of treatment of mandibular<br /> subcondylar fractures by osteosynthesis via endoscopic-assisted intraoral approach and submandibular approach<br /> recover to normal range from 3 months postoperatively, bringing good function and reduced complication to<br /> patients.<br /> Key words: Mandibular subcondylar fractures, intraoral approach, endoscopic-assisted.<br /> cạnh đó, đường vào phẫu thuật trong miệng với<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> nội soi hướng dẫn đang dần chứng minh được<br /> Với tỉ lệ khá cao trong gãy xương hàm dướiưu điểm với việc hạn chế tối đa các biến chứng<br /> khoảng 30-50%, gãy lồi cầu xương hàm dưới là<br /> trên(6,14). Tuy nhiên, rất ít nghiên cứu đưa ra so<br /> thể gãy rất phổ biến trong chấn thương hàm<br /> sánh về vận động chức năng hàm dưới sau phẫu<br /> mặt, trong đó tỉ lệ gãy cổ lồi cầu chiếm gần một<br /> thuật của đường ngoài mặt và đường miệng để<br /> nửa trong gãy lồi cầu(9,12). Lồi cầu đóng vai trò<br /> làm cơ sở thêm cho việc lựa chọn đường vào<br /> quan trọng trong chức năng ăn nhai, vận động<br /> phẫu thuật. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên<br /> hàm dưới và còn đóng vai trò quan trọng trong<br /> cứu “Đánh giá vận động chức năng hàm dưới<br /> quá trình tăng trưởng của xương hàm dưới. Do<br /> sau phẫu thuật điều trị gãy cổ lồi cầu xương hàm<br /> vậy, gãy lồi cầu sẽ ảnh hưởng rõ rệt đến chức<br /> dưới bằng kết hợp xương qua đường miệng với<br /> năng của hệ thống nhai; sự di lệch của lồi cầu<br /> nội soi hướng dẫn” nhằm đánh giá kết quả điều<br /> gãy sẽ phá vỡ sự toàn vẹn cấu trúc diện khớp,<br /> trị phẫu thuật KHX CLC qua đường miệng với<br /> đĩa khớp, các dây chằng và cơ bám dính vào<br /> nội soi hướng dẫn khi so sánh với đường dưới<br /> khớp; từ đó có thể để lại các di chứng như loạn<br /> hàm về vận động chức năng hàm dưới với các<br /> năng khớp, cứng khớp, rối loạn vận động hàm<br /> mục tiêu sau:<br /> dưới, rối loạn tăng trưởng hàm dưới, sai khớp<br /> Đánh giá vận động chức năng hàm dưới sau<br /> cắn…ảnh hưởng trực tiếp đến chức năng ăn nhai<br /> phẫu thuật điều trị gãy CLC XHD bằng kết hợp<br /> và thẩm mỹ của bệnh nhân(10).<br /> xương qua đường dưới hàm.<br /> Ngày nay, điều trị gãy cổ lồi cầu bằng<br /> Đánh giá vận động chức năng hàm dưới sau<br /> phương pháp phẫu thuật với việc nắn chỉnh hở<br /> phẫu thuật điều trị gãy CLC XHD bằng kết hợp<br /> và kết hợp xương (KHX) tại ổ gãy đã chứng tỏ<br /> xương qua đường miệng với nội soi hướng dẫn.<br /> kết quả tốt về giải phẫu và chức năng tốt ngay<br /> So sánh vận động chức năng hàm dưới sau<br /> sau phẫu thuật(5,7,10). Do đó, hiện nay cùng với<br /> phẫu<br /> thuật điều trị gãy CLC XHD bằng kết hợp<br /> việc phát triển mạnh mẽ về vật liệu, dụng cụ và<br /> xương qua đường miệng với nội soi hướng dẫn<br /> trang thiết bị hỗ trợ phẫu thuật, thì việc điều trị<br /> và đường dưới hàm.<br /> gãy cổ lồi cầu xương hàm dưới (CLC XHD) bằng<br /> phương pháp phẫu thuật đang ngày càng trở<br /> ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU<br /> nên phổ biến. Có nhiều đường vào phẫu thuật<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> kết hợp xương cổ lồi cầu, trong đó các đường<br /> 94 BN chấn thương gãy CLC XHD có di lệch<br /> vào phẫu thuật ngoài mặt gồm các đường vào<br /> một<br /> bên hoặc hai bên (theo phân loại của<br /> trước tai, sau hàm và dưới hàm đã được báo cáo<br /> Dechaume)(2) nhập viện vào khoa Phẫu thuật<br /> có một số biến chứng xảy ra như dò nước bọt,<br /> hàm mặt, bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương<br /> sẹo mổ có thể nhìn thấy được, tổn thương tạm<br /> thời hay vĩnh viễn nhánh của thần kinh mặt. Bên<br /> <br /> 286<br /> <br /> Chuyên Đề Răng Hàm Mặt<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 2 * 2015<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> TPHCM, trong khoảng thời gian từ tháng 9 năm<br /> 2011 đến tháng 10 năm 2013.<br /> <br /> - Hỏi BN về tiền sử và bệnh sử, khám BN và<br /> lập hồ sơ bệnh án nghiên cứu.<br /> <br /> Tiêu chuẩn chọn mẫu<br /> - BN có chỉ định điều trị phẫu thuật gãy cổ<br /> lồi cầu theo Bhagol & cs(1).<br /> <br /> Chuẩn bị dụng cụ-vật liệu<br /> <br /> - BN có sức khỏe toàn thân cho phép tiến<br /> hành gây mê phẫu thuật.<br /> <br /> - Bộ dụng cụ sử dụng nẹp-vít nhỏ cùng nẹp,<br /> vít và bộ trocar (Jeil, Hàn Quốc).<br /> <br /> - BN có các răng còn lại trên hai hàm đủ<br /> vững chắc và đạt được vị trí lồng múi tối đa.<br /> <br /> - Bộ dụng cụ sử dụng nẹp-vít nhỏ với tay<br /> khoan và bắt vít 90o và bộ dụng cụ hỗ trợ kết hợp<br /> xương CLC qua đường miệng dưới hướng dẫn<br /> nội soi (Synthes, Hoa Kỳ).<br /> <br /> - BN đồng ý phẫu thuật và đồng ý tham gia<br /> nghiên cứu.<br /> <br /> - Máy khoan xương và bộ dụng cụ phẫu<br /> thuật kết hợp xương hàm mặt.<br /> <br /> - BN có khả năng hợp tác trong quá trình<br /> điều trị, bao gồm việc tái khám đúng hẹn, chụp<br /> đủ phim theo yêu cầu và thực hiện tốt việc tập<br /> luyện tại nhà theo đúng hướng dẫn.<br /> <br /> - Máy nội soi với ống nội soi đường kính<br /> 4mm, góc nghiêng 300 (Wolf, Đức).<br /> <br /> Tiêu chuẩn loại trừ<br /> - BN gãy cổ lồi cầu do bệnh lý, gãy vụn/gãy<br /> thiếu hổng cổ lồi cầu.<br /> <br /> Các bệnh nhân được chia thành 2 nhóm,<br /> nhóm A là nhóm bệnh nhân chọn phẫu thuật<br /> theo đường dưới hàm (nhóm chứng), nhóm B là<br /> nhóm chọn phẫu thuật theo đường miệng với<br /> nội soi hướng dẫn.<br /> <br /> - BN có bệnh lý toàn thân chống chỉ định<br /> phẫu thuật gây mê toàn diện qua nội khí quản.<br /> - BN không đồng ý tham gia nghiên cứu.<br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có nhóm<br /> chứng.<br /> Tiến trình nghiên cứu<br /> Chuẩn bị bệnh nhân<br /> - Giải thích cho BN rõ về sự cần thiết của<br /> điều trị phẫu thuật và tái khám đúng hẹn.<br /> - Giải thích BN về ưu và nhược điểm của mỗi<br /> phương pháp đồng thời cung cấp cho BN bảng<br /> thông tin đi kèm với bản chấp thuận tham gia<br /> nghiên cứu, trong đó BN/thân nhân là người<br /> chọn (ký tên) phương pháp phẫu thuật theo<br /> đường dưới hàm hay theo đường miệng với nội<br /> soi hướng dẫn, nhấn mạnh đường dưới hàm là<br /> phương pháp quen thuộc thường được thực<br /> hiện tại bệnh viện, còn đường miệng dưới nội<br /> soi hướng dẫn là phương pháp mới được triển<br /> khai tại bệnh viện.<br /> <br /> Chuyên Đề Răng Hàm Mặt<br /> <br /> - Cung và chỉ thép cố định hàm.<br /> Quá trình điều trị<br /> <br /> Đánh giá kết quả<br /> Ghi nhận thời gian từ lúc chấn thương đến<br /> ngày phẫu thuật (ngày).<br /> Tất cả bệnh nhân đều được đánh giá biên độ<br /> vận động chức năng hàm dưới bằng một người<br /> đánh giá độc lập ở các thời điểm 1, 2, 3, 6 tháng<br /> sau phẫu thuật.<br /> Các tiêu chí đánh giá:<br /> - Biên độ há tối đa, chia làm 3 mức độ: bình<br /> thường (≥ 40mm), hạn chế nhẹ (30-40mm), hạn<br /> chế nhiều (< 30mm).<br /> - Biên độ ra trước tối đa không tiếp xúc răng<br /> - Biên độ sang bên gãy/lành (phải/trái nếu<br /> gãy lồi cầu 2 bên) tối đa không tiếp xúc răng.<br /> <br /> Xử lý và phân tích kết quả<br /> Các dữ liệu sau mỗi lần điều trị và theo dõi<br /> được nhập liệu và phân tích bằng phần mềm<br /> SPSS 16.0 for Windows, sử dụng các kiểm định<br /> χ2, t test khi cần thiết, với độ tin cậy p0,05).<br /> Bảng 2. Nguyên nhân chấn thương<br /> Nguyên<br /> nhân<br /> Tai nạn<br /> giao thông<br /> Tai nạn<br /> lao động<br /> Tai nạn<br /> sinh hoạt<br /> Đả thương<br /> p**<br /> <br /> Nhóm<br /> Nhóm<br /> Tổng<br /> A(n=47)<br /> B(n=47)<br /> mẫu(n=94)<br /> Số BN Tỉ lệ Số BN Tỉ lệ Số Tỉ lệ<br /> BN<br /> 43 92% 43 92% 86 92%<br /> 1<br /> <br /> 2%<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 1<br /> <br /> 1%<br /> <br /> 1<br /> <br /> 2%<br /> <br /> 1<br /> <br /> 2%<br /> <br /> 2<br /> <br /> 2%<br /> <br /> 3<br /> 6%<br /> 0,000<br /> <br /> 5<br /> <br /> 5%<br /> 0,000<br /> <br /> p*<br /> <br /> 0,753<br /> <br /> 2<br /> 4%<br /> 0,000<br /> <br /> * So sánh khác biệt nguyên nhân chấn thương giữa 2 nhóm<br /> A và B (χ2=1,200). ** So sánh khác biệt giữa các nguyên<br /> nhân chấn thương (phép kiểm χ2).<br /> <br /> Bảng 2 cho thấy hầu hết bệnh nhân trong<br /> mẫu nghiên cứu và trong mỗi nhóm đều có<br /> nguyên nhân chấn thương là tai nạn giao<br /> thông (92%) với sự khác biệt có ý nghĩa thống<br /> kê (p < 0,05) và không có sự khác nhau về các<br /> nguyên nhân chấn thương giữa nhóm A và<br /> nhóm B với khác biệt không có ý nghĩa thống<br /> kê (p > 0,05).<br /> Thời gian từ lúc chấn thương cho đến ngày<br /> phẫu thuật được chia thành 3 khoảng thời gian,<br /> <br /> 288<br /> <br /> Tổng mẫu (n=94)<br /> Nam (n=79)<br /> Nữ (n=15)<br /> N (%)<br /> N (%)<br /> 0<br /> 0<br /> 8 (10%)<br /> 2 (13%)<br /> 61 (77%)<br /> 11 (74%)<br /> 9 (11%)<br /> 2 (13%)<br /> 1(2%)<br /> 0<br /> 0,945<br /> <br /> có tính thời gian trung bình của mẫu nghiên cứu<br /> và của mỗi nhóm, được trình bày trong bảng 3.<br /> Bảng 3. Thời gian trước phẫu thuật<br /> Nhóm A<br /> Nhóm B Tổng mẫu<br /> (n=47)<br /> (n=47)<br /> (n=47)<br /> p<br /> Số BN Tỉ lệ Số BN Tỉ lệ Số BN Tỉ lệ<br /> < 15 ngày<br /> 29 62% 30 64% 59 63%<br /> 15- 30 ngày 16 34% 16 34% 32 34% 0,839*<br /> > 30 ngày<br /> 2<br /> 4%<br /> 1<br /> 2%<br /> 3<br /> 3%<br /> p***<br /> p=0,000<br /> p=0,000<br /> p=0,000<br /> Thời gian<br /> 13,2 ± 7,5 12,8 ± 8,0 13,0 ± 7,7 0,639**<br /> trung bình<br /> <br /> * So sánh khác biệt khoảng thời gian chấn thương giữa 2 nhóm<br /> A và B (χ2=0,350). ** So sánh khác biệt thời gian chấn thương<br /> trung bình giữa 2 nhóm A và B (t-test). *** So sánh khác biệt<br /> giữa các khoảng thời gian chấn thương (phép kiểm χ2).<br /> <br /> Bảng 3 cho thấy thời gian từ lúc chấn thương<br /> đến ngày phẫu thuật phần lớn là trước 15 ngày<br /> (chiếm 62% số bệnh nhân ở nhóm A và 64% ở<br /> nhóm B), chỉ 4% ở nhóm A và 2% ở nhóm B là có<br /> thời gian trên 30 ngày, với khác biệt về số lượng<br /> bệnh nhân phân bố ở 3 khoảng thời gian có ý<br /> nghĩa thống kê (p < 0,05), tuy nhiên sự phân bố<br /> bệnh nhân ở 3 khoảng thời gian không có sự<br /> khác biệt có ý nghĩa thống kê khi so sánh giữa 2<br /> nhóm (p > 0,05). Thời gian trung bình là 13 ngày<br /> và tương đồng ở cả hai nhóm (khác biệt không<br /> có ý nghĩa thống kê với p > 0,05).<br /> <br /> Đánh giá biên độ há tối đa<br /> Biên độ há tối đa tính theo milimet của<br /> bệnh nhân ở các thời điểm sau phẫu thuật<br /> <br /> Chuyên Đề Răng Hàm Mặt<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 2 * 2015<br /> gồm các mức độ há bình thường (≥ 40mm),<br /> hạn chế nhẹ (30-40mm), hạn chế nhiều<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ( 0,05; 2 tháng: χ2=2,966, p = 0,227 > 0,05; 3<br /> tháng: χ2 = 3,282, p=0,194 > 0,05; 6 tháng: χ2 =<br /> 0,154, p = 0,694>0,05).<br /> <br /> Bảng 5. Biên độ há tối đa trung bình (mm) ở các thời điểm 1, 2, 3, 6 tháng sau phẫu thuật<br /> Nhóm A(n=47)<br /> Nhóm B(n=47)<br /> Tổng mẫu(n=94)<br /> p**<br /> <br /> 1 tháng<br /> 29,9 ± 10,37<br /> 26,6 ± 8,25<br /> 28,2 ± 9,46<br /> 0,170<br /> <br /> 2 tháng<br /> 40,7 ± 10,3<br /> 38,5 ± 8,36<br /> 39,6 ± 9,39<br /> 0,270<br /> <br /> 3 tháng<br /> 44,3 ± 8,28<br /> 45,9 ± 6,46<br /> 45,1 ± 7,42<br /> 0,320<br /> <br /> 6 tháng<br /> 49,4 ± 7,58<br /> 49,4 ± 6,36<br /> 49,4 ± 6,96<br /> 0,988<br /> <br /> p*<br /> 0,000<br /> 0,000<br /> 0,000<br /> <br /> * So sánh khác biệt biên độ há tối đa trung bình với thời điểm trước đó. ** So sánh khác biệt giữa hai nhóm A và B trong cùng<br /> thời điểm<br /> <br /> Bảng 5 cho thấy biên độ há tối đa trung<br /> bình của mỗi nhóm đều tăng rõ rệt ở thời<br /> điểm sau phẫu thuật 1 tháng, 2 tháng, 3 tháng<br /> và 6 tháng (có ý nghĩa thống kê với p 0,05 (Mann-Whitney U); 2<br /> tháng, 3 tháng, 6 tháng: p > 0,05).<br /> <br /> Đánh giá biên độ ra trước tối đa<br /> Biên độ đưa hàm dưới ra trước tối đa<br /> trung bình tính theo milimet của bệnh nhân ở<br /> các thời điểm sau phẫu thuật được ghi nhận<br /> trong bảng 6.<br /> <br /> 289<br /> <br />