intTypePromotion=1
ADSENSE

Đánh giá bước đầu tán và lấy sỏi bằng ống soi mềm

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:9

10
lượt xem
2
download
 
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân sỏi mật. Đánh giá hiệu quả và tính an toàn lấy sỏi bằng ống soi mềm kết hợp tán sỏi thủy điện lực hoặc laser.Phương pháp nghiên cứu: tiến cứu, mô tả cắt ngang loạt ca bệnh.Từ 05/2020 đến 10/2020, tại bệnh viện Châu Đốc lấy sỏi được thực hiện 10 bệnh nhân với 31 lần soi.

Chủ đề:
Lưu

Nội dung Text: Đánh giá bước đầu tán và lấy sỏi bằng ống soi mềm

  1. Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2020 ĐÁNH GIÁ BƯỚC ĐẦU TÁN VÀ LẤY SỎI BẰNG ỐNG SOI MỀM Nguyễn Hữu Tuấn, Trần Nguyên Khang, Châu Đô, Trần Phước Hồng TÓM TẮT Đặt vấn đề: còn sỏi sau mổ đường mật thường gặp và là một vấn đề khó khăn đối với các phẫu thuật viên gan mật.Mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân sỏi mật.Đánh giá hiệu quả và tính an toàn lấy sỏi bằng ống soi mềm kết hợp tán sỏi thủy điện lực hoặc laser.Phương pháp nghiên cứu: tiến cứu, mô tả cắt ngang loạt ca bệnh.Từ 05/2020 đến 10/2020, tại bệnh viện Châu Đốc lấy sỏi được thực hiện 10 bệnh nhân với 31 lần soi.Chúng tôi sử dụng ống soi mềm đường mật 5mm,kết hợp với tán sỏi thủy điện lực và laser.Kết quả: trong 10 bệnh nhân đều có sỏi OMC.Số lần lấy sỏi trung bình là 3,1 lần (từ 1 đến 5 lần).Có 7 TH phải tán sỏi bằng thủy điện lực hoặc laser do sỏi to dính chặt vào đường mật.Tỉ lệ hết sỏi sau khi lấy là 90%, còn it sỏi nhỏ do đường mật nhỏ hay hẹp đường mật.Không tai biến và biến chứng.Thời gian nằm viện trung bình là 16,1.Kết luận: lấy sỏi bằng ống soi mềm kết hợp với tán sỏi thủy điện lực hoặc laser giải quyết sót sỏi và sỏi dường mật trong gan rất hiệu quả và an toàn với tỷ lệ hết sỏi cao và không có biến chứng nặng. Đây là phương pháp tối ưu nhất cho những bệnh nhân còn sỏi sau mổ có ống Kehr. ACCESSING ON FIRST STEP OF BILIARY STONE EXTRACTION USING A FLEXIBLE FIBER OPTIC CHOLEDOCHOSCOPE. SUMMARY BACKGROUND: Retained biliary stones remain a common clinical problem in patients after surgery and a challenge for hepatobiliary surgeons. OBJECTIVES: Accessing on laboratories and clinical features of patients with gallstones.The aim of this study is to evaluate the efficacy and safety of biliary stone extraction using a flexible fiber optic choledochoscope and electrohydraulic lithotripsy or laser. METHODS: this is a prospective, cross-sectional and descriptive study of patients.From May 2020 to October 2020,biliary stone extration was performed 31 times on 10 patients with retained biliary stones at the Chau Doc hospital. A 5 mm flexible fiber optic choledochoscope was used in accompanied with electrohydraulic lithotripsy or laser.RESULTS: Electrohydraulic lithotripsy or laser was necessary in 7 patients because of large or impacted stones.Complete clearance rate was 90%, a few small stones located deep in inaccessible branches, angulated intrahepatic bile ducts and biliary strictures.There were no major accidents and complications. The mean hospital stay was 16,1 days.CONCLUSIONS: Biliary stone extraction via Ttube tract with electrohydraulic lithotripsy is a safe and efficient procedure for retained biliary stones and intra-hepatic stones with a high complete clearance rate and no major complications. This is the method of choice for treatment of retained biliary stones in patients. I. ĐẶT VẤN ĐỀ: Sót sỏi sau phẫu thuật đường mật được nhiều bác sĩ ngoại khoa quan tâm, việc giải quyết vấn đề này còn gặp nhiều khó khăn trong do sỏi nằm rất nhiều vị trí trong các đường mật trong các hạ phân thùy gan. Tỷ lệ sót sỏi theo tác giả Âu Mỹ 5-15%. Tại Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 172
  2. Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2020 nước Đông Nam Á, bị nhiều sỏi và tỷ lệ sỏi đường mật trong gan cao nên tỷ lệ sót sỏi cao hơn. Sót sỏi gây hậu quả nghiêm trọng ảnh hưởng đến sức khỏe và chất lượng cuộc sống. Sót sỏi ống mật chủ có thể được lấy sỏi qua nội soi mật tụy ngược dòng. Những năm gần đây, nhờ kỹ thuật lấy soi đường mật bằng ống soi mềm phát triển nên tỷ lệ sót sỏi ống phân thùy gan, ống gan, ống mật chủ giảm đáng kể. Lấy sỏi qua đường ống Kehr với ống soi mềm đường mật là phương pháp nhẹ nhàng, hiệu quả được nhiều bệnh viện lớn cả nước áp dụng từ lâu nhưng do chi phí cao nên chưa được áp dụng rộng rãi. Theo tài liệu nước ngoài tỷ lệ hết sỏi khi nội soi bằng ống soi mềm là 94%- 97%. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với hai mục tiêu: - Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân sỏi mật. - Đánh giá hiệu quả và tính an toàn lấy sỏi bằng ống soi mềm kết hợp tán sỏi thủy điện lực và laser. II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: 2.1. Đối tượng nghiên cứu: 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh - Bệnh nhân được chẩn đoán sỏi đường mật sau phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi, bao gồm cả mở mở và mổ nội soi có đặt ống Kehr. - Bệnh nhân được chẩn đoán sỏi đường mật trong gan đang được phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi, bao gồm cả mở mở và mổ nội soi. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân có viêm tụy cấp. - Bệnh nhân có rối loạn đông máu. - Không đồng ý nội soi tán sỏi. 2.2. Phương pháp nghiên cứu: 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu, mô tả cắt ngang loạt ca bệnh. 2.2.2. Các dữ liệu cần thu thập 2.2.2.1. Đặc điểm bệnh nhân - Đặc điểm lâm sàng - Đặc điểm cận lâm sàng 2.2.2.2. Kết quả nội soi tán sỏi và lấy sỏi - Diễn biến nội soi tán sỏi và lấy sỏi - Tai biến và biến chứng nội soi tán sỏi và lấy sỏi - Kết quả nội soi tán sỏi và lấy sỏi Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 173
  3. Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2020 2.2.3.Quy trình kỹ thuật tán sỏi qua đường hầm Kerh: - Chuẩn bị BN: + Khám lại BN, xác định tình trạng nhiễm trùng, tình trạng dịch mật, có viêm tụy cấp hay không... + BN được nhịn ăn 6 giờ trước khi thực hiện thủ thuật. - Kỹ thuật: + Thực hiện rút ống Kehr 16Fr tại phòng mổ, không cần gây mê, chỉ cần giảm đau với thuốc tiền mê. + Khi soi, nước muối sinh lý được cho chảy liên tục vào đường mật để làm đường mật dãn ra, rửa trôi mật dơ,giả mạc, máu…áp lực nước thường là 80- 100mmHg, hoặc treo chai nước cao hơn bệnh nhân 1 mét. + Lấy sỏi bằng rọ Dormina, bơm rửa hay đẩy sỏi xuống tá tràng. + Nếu sỏi to hay dính chặt vào niêm mạc, phải tán sỏi bằng thủy điện lực. Các mảnh vở được lấy qua đường mật hoặc đẩy xuống tá tràng, nếu có hẹp đường mật thì nong bằng rọ hoặc ống soi. + Hẹp đường mật được định nghĩa là 1 chỗ thắt lại của ống mật có dãn lớn phía trên chỗ hẹp. Chúng tôi chia hẹp đường mật thành 2 mức độ: . Hẹp nhẹ: Hẹp ở các ống mật nhỏ (dưới ống hạ phân thùy) Hẹp ở ống mật lớn (ống hạ phân thùy trở lên), có thể đưa ống soi đường mật (5mm) qua được chổ hẹp mà không cần nong, hoặc có thể đưa ống soi đường mật qua chổ hẹp sau khi lôi sỏi qua chổ hẹp. . Hẹp nặng: Hẹp ở ống mật lớn (ống hạ phân thùy trở lên)và phải nong đồng trục hay nong bằng bóng mới có thể đưa ống soi đường mật qua chỗ hẹp, hoặc nong thất bại. Đặt 1 ống dẫn lưu 16 Fr vào đường mật để tránh đường hầm bị bít. - Săn sóc BN sau thủ thuật: BN được theo dõi 2-6 giờ sau thủ thuật tại phòng hồi tỉnh, sau đó chuyển lên trại. Nếu lấy chưa hết sỏi, thủ thuật được thực hiện nhiều lần, mỗi lần cách nhau khoảng 1-2 ngày cho đến khi hết sỏi. Khi đã lấy hết sỏi qua nội soi, bệnh nhân được kiểm tra bằng siêu âm bụng và chụp xquang đường mật qua ống dẫn lưu. Nếu hết sỏi, ống dẫn lưu được rút và đường hầm tự bít sau 24-48 giờ. Nếu còn sót sỏi hay nghi ngờ sót sỏi, bệnh nhân sẽ được soi đường hầm lại 2.2.4. Phân tích dữ liệu và xử lý thống kê: Tất cả dữ liệu thu thập được nhập và xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0. III. KẾT QUẢ: Từ tháng 4/2020 đến tháng 9/2020 có 10 bệnh nhân nhập viện tại bệnh viện Châu Đốc và dược thực hiện tác sỏi, lấy sỏi qua nội soi. Có 1 trường hợp ở Châu Đốc, 9 Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 174
  4. Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2020 trường hợp ở địa phương khác, tỷ lệ nam/nữ : 4/6, tuổi trung bình 60,9 ±12,2 (45 - 81) tuổi. Tiền sử đã từng mổ sỏi mật 3 trường hợp 30%. Lấy sỏi qua đường hầm Kehr đươc thực hiện 10 bệnh nhân với 31 lần soi Số lượng bạch cầu trung bình là 8.419 ± 4.120 (4170 – 16.000) k/uL Bạch cầu tăng 3/10 BN (30%), Bilirubine máu toàn phần trung bình là 2,3 (0,4 – 15,9)mg%, Bilirubine toàn phần tăng 4/10 (40%). Bilirubine máu trực tiếp trung bình là 1,5 (0,1 – 11,2)mg%. Bảng 3.1. Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng Bệnh nhân Tỷ lệ Đau bụng 10 100% Sốt 10 100% Vàng da 5 50% Tiểu vàng sậm 3 30% Đề kháng hạ sườn phải 10 100% Nhận xét: Các bệnh nhân nhập viện vì đau bụng, sốt, đề kháng hạ sườn phải chiếm tỉ lệ cao. Bảng 3.2: vị trí sỏi Vị trí sỏi Bệnh nhân Tỷ lệ Sỏi OMC + sỏi túi mật 1 10% Sỏi OMC+sỏi trong gan phải 1 10% Sỏi OMC+sỏi trong 2 nhánh gan 3 30% Sỏi OMC+sỏi trong gan phải + sỏi túi mật 1 10% Sỏi OMC+sỏi trong gan trái + sỏi túi mật 2 20% Sỏi OMC+sỏi trong 2 nhánh gan + sỏi túi mật 2 20% Nhận xét: Các trường hợp đều có sỏi phối hợp. Bảng 3.3. Các phương pháp phẫu thuật kết hợp với tán sỏi Các phương pháp Bệnh nhân Tỷ lệ Mổ mở lấy sỏi + tán sỏi 1 10% Mổ nội soi lấy sỏi + tán sỏi 3 30% Mở hở OMC lấy sỏi + cắt túi mật+ tán sỏi 2 20% Mở nội soi OMC lấy sỏi + cắt túi mật+ tán sỏi 4 40% Nhận xét: 7/10 (70%) BN được thực hiện qua phẫu thuật nội soi. Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 175
  5. Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2020 Bảng 3.4. Số lượt tán sỏi/ BN Số lượt tán sỏi Bệnh nhân Tán sỏi 1 lượt 3 Tán sỏi 3 lượt 3 Tán sỏi 4 lượt 1 Tán sỏi 5 lượt 3 Nhân xét: Có 3 BN chỉ thực hiện tán sỏi 1 lần trong đợt điều trị, còn số còn lại phải tán sỏi từ 3 đến 5 lần. Bảng 3.5. Thời gian tán sỏi trung bình mỗi lượt tán sỏi Kết quả lấy sỏi Thời gian tán sỏi trung bình Tán sỏi lần 1 129,0 ± 33,4 (80 – 180 ) Tán sỏi lần 2 48,8 ± 18,5 (25 – 70 ) Tán sỏi lần 3 49,2 ± 18,3 (20 – 80 ) Tán sỏi lần 4 55,0 ± 26,4 (25 – 80 ) Tán sỏi lần 5 53,3 ± 11,5 (40 – 60 ) Nhận xét: Thời gian mỗi lần tán sỏi trung bình từ 49 đến 55 phút. Riêng trong lần tán sỏi thứ nhất do phải thực hiện phẫu thuật mở ống mật chủ kèm theo nên thời gian dài thực hiện dài hơn những lần sau tán sỏi qua đường hầm Kerh (129 phút) Bảng 3.6. Kết quả ra viện Kết quả lấy sỏi Bệnh nhân Tỉ lệ % Lấy sạch sỏi 9 90% Còn sỏi 1 10% Còn sót sỏi 0 0% Nhận xét: có 90% BN được lấy hết sỏi khi xuất viện. -Trong nghiên cứu 10 BN sỏi mật, có 31 lượt nội soi tán sỏi, tỉ lệ chủ động để lại sỏi là 70,9% (22/31 lượt). -Thời gian nằm viện trung bình là 16,1 ± 3,6 ( 10 - 21) ngày. -Tai biến: Trong 31 lượt tán sỏi, có 4/31(12,9%) lượt nội soi tán sỏi bị tai biến chảy máu nhẹ niêm mạc đường mật, sau đó tự cầm máu. -Biến chứng sau nội soi tán sỏi: Không Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 176
  6. Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2020 IV. BÀN LUẬN: 4.1. Đặc điểm bệnh nhân: Trong thời gian nghiên cứu từ cuối tháng 05/2020 đến tháng 10/2020 có 10 trường hợp lấy sỏi đường mật với 31 lần.PTNS thành công 8 trường hợp.Về tuổi và giới. Bệnh sỏi mật xuất hiện cả nam và nữ, nữ mắc nhiều hơn nam giới.Số liệu của chúng tôi 40% nam giới và 60 % nữ giới, phù hợp với tác giả Nguyễn Hoàng Bắc và Trần Mạnh Hùng tỷ lệ nam : nữ là 1: 2 đến 2 : 3. Trong đó có 1 trường hợp ở TP Châu Đốc, 9 trường hợp ở địa phương khác. Điều này phù hợp với cơ chế bệnh sinh, ở nước ta và các vùng nhiệt đới sỏi mật được hình thành có liên quan mật thiết tới nhiễm ký sinh trùng đường ruột. Nghiên cứu của chúng tôi tuổi trung bình trong nghiên cứu 60,9±12,2 (nhỏ nhất là 45 tuổi, lớn nhất 81 tuổi). Tuổi càng cao khả năng mắc sỏi càng nhiều, phù hợp với các tác giả trong nước.Trong nghiên cứu tam chứng Charcot gặp trong 50% TH, số lượng bạch cầu trung bình 8.419 ± 4.120 k/uL, Bilirubin trực tiếp tăng trung bình là 1,5 (0,1 – 11,2)mg%.. Kết quả của chúng tôi tương đương với kết quả của Đỗ Kim Sơn và CS(2000) tam chứng Charcot gặp trong 57% TH, Trần Mạnh Hùng (2012) 35,2 %. 4.2. Đặc điểm tán sỏi: Sỏi đường mật ở Châu Á và Việt Nam sỏi đường mật là sỏi nguyên phát hình thành tại chỗ, sỏi có kích thước lớn, nhiều vị trí, sỏi cả trong và ngoài gan, OMC dãn nên các tác giả chủ động mở OMC. Kết quả của chúng tôi cho thấy vị trí sỏi rất dạng và phức tạp nên chúng tôi đặt Kehr để lấy nhiều lần. Đối với sỏi OMC kèm sỏi túi mật. Theo Li M.Kvà CS (2011) phương pháp điều trị hai thì gồm cắt túi mật nội soi và ERCP có hiệu quả tương đương phương pháp một thì mở OMC lấy sỏi và cắt túi mật. Tuy nhiên thời gian và chi phí theo hai thì sẽ cao hơn. Trong tất cả các trường hợp NSĐM, chúng tôi đều tiếp cận được và tán vỡ sỏi. Do đặc điểm sỏi mật Việt Nam nói chung đều là sỏi sắc tố, màu nâu đen, mềm, tán dễ vỡ .Chúng tôi có 3 TH tán sỏi lần 1, các TH còn lại đều phải lấy nhiều lần bằng các biện pháp tán bằng máy thủy điện lực, máy laser và lấy sỏi bằng dụng cụ rọ Dormina. Về vấn đề chủ động để lại sỏi theo Nguyễn Hoàng Bắc khi NSĐM vẫn thấy sỏi nhưng không tiếp tục lấy hoặc không thể lấy hết được. Việc quyết định để lại sỏi và sẽ tán sỏi sau mổ gọi là “chủ động để lai sỏi”. Theo nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Bắc tỷ lệ chủ động để lại sỏi là 28,6%, của chúng tôi là 70,9%. 4.3. Kết quả : Thời gian phẫu thuật và tán sỏi của chúng tôi là 129,0 ± 33,4 .Thời gian ngắn nhất là 80 và thời gian dài nhất 180 phút. Thời gian của chúng tôi kéo dài hơn thời gian của Nguyễn Mạnh Hùng (2012) là 68 phút (dao động 45 đến 120 phút) và của Nguyễn Hoàng Bắc (2007) trung bình 117 phút (dao động từ 35 đến 270 phút). Do bước đầu mới triển khai, và có 3 TH đã mổ sỏi mật nên việc kéo dài thời gian là đều khó tránh. Tỷ lệ NSĐM của chúng tôi thực hiện thành công trong 100% TH. Trong khi đó, các tác giả khác không thực hiện hoặc thực hiện không hết các TH vì nhiều lý do Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 177
  7. Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2020 khác nhau như hỏng ống soi, hoặc đánh giá hết sỏi dựa vào chụp hình đường mật trước và sau lấy sỏi. Tán sỏi trong mổ khi NSĐM phát hiện sỏi là một trong những nguyên nhân kéo dài thời gian mổ.Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ 1 TH không tán sỏi trong mổ vì lý do tình trang bệnh nhân nặng không cho phép kéo dài cuộc mổ, chỉ lấy sỏi, đật dẫn lưu Kerh, bệnh nhận được tán sỏi sau mổ qua đường hầm Kerh trong lần nhập viện kế tiếp. Tỉ lệ chuyển mổ hở 1 TH chiếm tỉ lệ 10% do sỏi quá nhiều làm bẩn phẫu trường không xử trí nội soi được . Của Nguyễn Hoàng Bắc là 2,3% (n=172), Berthou J.C. và CS là 2% (n=304). 10 trường hợp nghiên cứu của chúng tôi không xảy ra tai biến trong mổ. Nguyễn Khắc Đức (2010) tỷ lệ tai biến chảy máu 2% phải chuyển mổ mở xử lý, thủng ống tiêu hóa 0,8% .. Nguyễn Hoàng Bắc (2007) tỷ lệ tai biến chảy máu 1,2%.Do số bệnh nhân còn ít nên chưa thể đánh giá hết các tai biến. Biến chứng sau cũng không có. Các tai biến chứng cần thời gian để đánh giá. Thời gian mỗi lần tán sỏi trung bình từ 49 đến 55 phút. Thời gian nằm viện trung bình là 16,1 ± 3,6 ,ngắn nhât 10 ngày và dài nhất 21 ngày. Thời gian này kéo dài hơn tác giả khác do bệnh phát hiện muộn, đã điều trị kéo dài ở khoa khác. Tác giả n Trung bình (ngày) Thay đổi Lê Quốc Phong và CS [3] 152 8,5 6-18 Bùi Tuấn Anh và CS [7] 56 8,78 Nguyễn Khắc Đức [4] 148 8,9 ± 3,3 Nếu trong khi mổ không thực hiện nội soi đường mật và tán sỏi, thì sót sỏi gan có thể đến 80-100%.Những trường hợp sỏi nằm sâu trong gan hay sỏi to, kẹt hay có hẹp đường mật dưới sỏi gần như không thể lấy bằng dụng cụ khi mổ. Nội soi đường mật kết hợp với tán sỏi qua đường hầm ống Kehr sau mổ là cách giải quyết tốt nhất nhưng cũng rất an toàn và nhẹ nhàng cho bệnh nhân. Ưu điểm của soi đường mật là hình ảnh được nhìn thấy trực triếp trên màn hình, rõ ràng giúp chúng ta xác định sỏi dễ dàng,qua kênh dụng cụ có thể đưa rọ để lấy sỏi hay tán sỏi. Thời gian tối thiểu để đường hầm ống Kehr đủ bền vững là 3 tuần. Một số tác giả đề nghị lưu ống Kehr 4-6 tuần. Tất cả các trường hợp nghiên cứu đều có đường hầm khi soi. Chúng tôi không có trường hợp bị rách đường hầm, Khi đưa ống soi vào phải nhìn rõ đường hầm, nếu không có thể làm rách hay tạo 1 ngách ở đường hầm Kehr làm thao tác khó khăn. Để tránh biến chứng này, không được cố gắng lôi các sỏi to hơn kích thước đường hầm mà phải tán sỏi. Khi thấy đường hầm bị rách, phải ngưng thủ thuật ngay, đặt ống dẫn lưu vào lại đường mật dưới hướng dẫn của dây dẫn. Vì ống soi đường mật có đường kính 5 mm nên để thực hiện nội soi thì cần có đường hầm 6 mm, ống Kerh nên sử dụng loại số 16Fr đến 20Fr. Một trường hợp bị tuột ống Kehr 24 giờ chúng tôi phải nong đường hầm ống Kehr từ 14 Fr lên 18 Fr để Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 178
  8. Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2020 soi. Nong đường hầm ống Kehr thường đơn giản và dễ, cần có dây dẫn và 1 bộ ống nong mềm . Các trường hợp còn lại ống soi đưa vào dễ dàng do ống Kehr được dùng có kích thước 16-22 Fr. Đường hầm ống Kehr dài gập góc nhiều cũng làm thao tác soi khó khăn. Theo kinh nghiệm của chúng tôi, đường hầm ống Kehr lớn, ngắn và thẳng, thao tác soi sẽ dễ dàng, mảnh sỏi trong đường mật dễ trào ra khi bơm rửa và bệnh nhân ít đau khi soi do có một lượng nước chảy qua lỗ dẫn lưu làm giảm áp lực đường mật. Sau mỗi lần soi, 1 ống dẫn lưu 16-18 Fr được đặt lại vào đường mật và giữ vững đường hầm. Kết quả điều trị: hết sỏi hoàn toàn đạt được 90%. 10% còn sỏi. Việc xác định hết sỏi cũng có nhiều khó khăn. Đánh giá hết sỏi khi soi đường mật mang tính chủ quan. Chụp mật kiểm tra có thể không đánh giá chắc chắn được trong nhiều trường hợp: - Có bóng khí trong đường mật. - Đường mật không hiện hình do chứa đầy khí hay do tư thế. - Sỏi có thể bị che lắp do đường mật dãn quá to. Khi bệnh nhân còn mang ống dẫn lưu, nhiều khí sẽ được vào đường mật khiến siêu âm khó đánh giá được vùng ống mật chủ, các bóng khí nhỏ ở đường mật trong gan khó phân biệt với sỏi nhỏ ở một số trường hợp . Lý tưởng nhất là có tiêu chuẩn hết sỏi khi cả soi đường mật, chụp hình đường mật và siêu âm đều hết sỏi. Chúng tôi thực hiện siêu âm và chụp mật cho tất cả các trường hợp đã được lấy hết sỏi, trước khi cho rút ống dẫn lưu và xuất viện. Bệnh nhân hết sỏi khi cả soi đường mật, siêu âm và chụp Xquang đường mật đều không còn sỏi. Nong đường mật thất bại khi hẹp trên 1 đoạn dài hoặc ở vị trí gập góc, phụ thuộc vào đường mật có dãn hay không, độ co dãn của thành đường mật. Các trường hợp hẹp khít không nong được ta có thể lấy sỏi bằng nội soi đường mật xuyên gan qua da. Trong 31 lượt tán sỏi, có 4/31(12,9%) lượt nội soi tán sỏi bị tai biến chảy máu đường mật, nhưng chỉ chảy máu nhẹ niêm mạc và tự cầm . Bơm rửa mật hiệu quả khi dịch mật có nhiều mủ đục trở nên vàng trong, niêm mạc đường mật trong các lần soi sau đó từ sần sùi trở nên sáng trắng. Chúng tôi không gặp tình trạng nhiễm trùng nặng hơn hay có nhiễm trùng huyết sau khi bơm rửa đường mật. Theo chúng tôi lấy sỏi qua đường hầm ống Kehr có thể được chỉ định cho tất cả các trường hợp còn sót sỏi sau mổ. Với ưu điểm là nhẹ nhàng với bệnh nhân có thể làm nhiều lần cho tới khi hết sỏi tỉ lệ thành công cao, tai biến và biến chứng thấp, đây là phương pháp chọn lựa cho các bệnh nhân còn sỏi sau mổ. V. KẾT LUẬN: Qua nghiên cứu 10 bệnh nhân được nội soi tán sỏi và lấy sỏi điều trị sỏi đường mật tại Bệnh viện Đa khoa khu vực An Giang chúng tôi rút ra được một số kết luận sau: - Đặc điểm lâm sàng: Đau bụng, sốt và đề kháng hạ sườn phải chiếm tỉ lệ 100%. vàng da chiếm tỉ lệ 100%. Bạch cầu tăng (30%), Bilirubine toàn phần tăng (40%). Số lươt lấy sỏi trung bình là 3 lượt/ BN. Tỉ lệ sạch sỏi là 90%. Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 179
  9. Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2020 - PTNS và nội soi tán sỏi điều trị sỏi đường mật có tính an toàn, ít tai biến, biến chứng. Lấy sỏi qua đường hầm Kehr kết hợp với tán sỏi thủy lực là cách giải quyết sót sỏi và sỏi đường mật trong gan hiệu quả với tỉ lệ hết sỏi cao. Đây là phương pháp tối ưu nhất cho những bệnh nhân còn sỏi sau mổ TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Lê Quan Anh Tuấn (2009). “Lấy sỏi qua đường hầm ống Kehr bằng ống soi mềm”, Y Học Thực Hành số 8. 2. Nguyễn Đình Hối,Nguyễn Mậu Anh (2012).Sót sỏi và còn sỏi sau mổ lấy sỏi đường mật. Nhà xuất bản y học TP HCM, p417-p442. 3. Nguyễn Hoàng Bắc (2007). Chỉ định của phẫu thuật nội soi trong điều trị sỏi đường mật chính, Luận án Tiến sĩ y học, Trường Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh. 4. Nguyễn Khắc Đức, Trần Huế Sơn (2015). Chỉ định phẫu thuật nội soi lấy sỏi đường mật chính tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2000-2012. Tạp chí phẫu thuậtnội soi và nội soi Việt Nam, 1(5):28-33. 5. Nguyễn Khắc Nam (2019) “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi mở ống mật chủ lấy sỏi điều trị sỏi đường mật chính tại bệnh viện Đa khoa Trung Ương Cần Thơ”, luận văn bác sĩ chuyên khoa cấp II, Trường đại học Y Dược Cần Thơ. 6. Sử Quốc Khởi (2019). Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi mở ống mật chủ lấy sỏi điều trị sỏi đường mật chính tại bệnh viện Đa Khoa Kiên Giang.Luận án tiến sĩ y học. Học viện quân Y Hà Nội 7. Ebner S., Muller W., Beller S., et al. (2006). Laparoscopic common bile duct exploration. Eur Surg., 38(3):171-175. Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 180
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

 

Đồng bộ tài khoản
2=>2