Đánh giá đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật điều trị viêm túi thừa manh tràng

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2018<br /> <br /> ĐÁNH GIÁ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ<br /> KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ VIÊM TÚI THỪA MANH TRÀNG<br /> Trần Doanh Hiệu*; Lê Thanh Sơn*<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: đánh giá một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật điều trị<br /> viêm túi thừa manh tràng (VTTMT). Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu mô tả hồi cứu và<br /> tiến cứu trên 32 bệnh nhân (BN) có chẩn đoán xác định là VTTMT hoại tử được điều trị bằng<br /> phẫu thuật từ tháng 2 - 2014 đến tháng 10 - 2017 tại Bệnh viện Quân y 103. Kết quả: trong<br /> 32 BN, tỷ lệ nam/nữ = 2,6; tuổi từ 19 - 67 (trung bình 41 ± 12 tuổi). Triệu chứng lâm sàng gồm<br /> sốt (84,4%), vị trí đau đầu tiên tại hố chậu phải (62,5%), điểm Mac-Burney đau 40,7%, điểm<br /> đau cao hơn so với điểm Mac-Burney 59,3%. Phản ứng cơ thành bụng rõ ở tất cả trường hợp.<br /> Hình ảnh siêu âm thấy túi thừa manh tràng 9,4%, thành manh tràng dày 56,3%; hình sỏi phân<br /> trong khối viêm ở thành manh tràng 34,3%. Mổ nội soi hoàn toàn 62,5%, nội soi hỗ trợ 34,4%,<br /> mổ mở 3,1%. Mức độ tổn thương gồm viêm túi thừa hoại tử 80,6%, viêm phúc mạc do thủng<br /> túi thừa 9,4%. Cắt túi thừa và khâu vùi gốc thực hiện ở 100% BN. Cắt ruột thừa 100%. Tất cả<br /> BN được dẫn lưu hố chậu phải. Không có tai biến, biến chứng. Thời gian nằm viện trung bình<br /> 6,5 ± 2,5 ngày. Kết luận: các triệu chứng gợi ý chẩn đoán viêm túi thừa gồm đau hố chậu phải,<br /> điểm đau cao hơn so với điểm Mac-Burney, có phản ứng cơ thành bụng, siêu âm thấy hình túi<br /> thừa hoặc sỏi phân trong thành manh tràng. Phẫu thuật cắt túi thừa và khâu vùi gốc điều trị<br /> VTTMT là một phương pháp an toàn, triệt để.<br /> * Từ khóa: Viêm túi thừa manh tràng; Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng.<br /> <br /> Evaluation of Clinical, Subclinical Characteristics and Results of<br /> Operative Treatment for Acute Ceacal Diverticulitis<br /> Summary<br /> Objectives: To evaluate several clinical, paraclinical characteristics and the results of operative<br /> treatment for ceacal diverticulitis. Subjects and methods: A retrospective and prospective study<br /> was conducted on 32 patients who diagnosed with necrotic ceacal diverticulitis and these<br /> patients were operated from Feb 2014 to Oct 2017 at 103 Military Hospital. Results: There were<br /> 32 patients in the study, male/female ratio was 2.6; mean age was 41 ± 12. Clinical symptoms<br /> included fever (84.4%), right iliac pain (62.5%). Mac-Burney point accounted for 40.7%; pain<br /> score higher than Mac-Burney was 59.3%; abdominal wall muscle reaction was observed in 100%.<br /> Ceacal diverticulitis found on ultrasonography represented 9.4% of all cases; ceacal wall<br /> thickness was 56.3%; fecal stone in ceacal wall was seen in 34.3%. Necrotic diverticulitis<br /> accounted for 80.6%; peritonitis due to ceacal diverticulitis perforation took up 9.4%. Total<br /> laparoscopy was performed for 62.5%; assissted laparoscopy was done in 34.4%; 3.1% of the cases<br /> underwent laparotomy. Diverticulectomy with purse string suture was performed in 100%; right iliac<br /> drainage constituted 100%. No complication occurred; mean hospital stay was 6.5 ± 2.5 days.<br /> * Bệnh viện Quân y 103<br /> Người phản hồi (Corresponding): Trần Doanh Hiệu (hieubangchu@gmail.com)<br /> Ngày nhận bài: 26/12/2017; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 24/02/2018<br /> Ngày bài báo được đăng: 02/03/2018<br /> <br /> 91<br /> <br /> TẠP CHÍ Y DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2018<br /> Conclusion: Clinical symptoms to diagnose ceacal diverticulitis were right iliac pain, pain score<br /> higher than Mac-Buney point, abdominal contraction at right iliac area, image of diverticulitis and<br /> fecal stone on the ultrasonography. It is recommended to do ceacal diverticulectomy for treatment<br /> of necrotic ceacal diverticulitis due to its safe and feasibility.<br /> * Keywords: Ceacal diverticulitis; Clinical and paraclinical characterisitics.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Trong các vị trí của đại tràng, VTTMT<br /> là một bệnh hay gặp ở các nước châu Á,<br /> với bệnh cảnh lâm sàng khá phức tạp và<br /> rất dễ chẩn đoán nhầm với bệnh viêm<br /> <br /> Dữ liệu được lưu trữ và xử lý bằng<br /> phần mềm SPSS 22.<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ<br /> BÀN LUẬN<br /> <br /> ruột thừa cấp [1, 3, 7]. Điều trị VTTMT,<br /> <br /> Tổng số 32 BN được đưa vào nghiên<br /> cứu.<br /> <br /> theo kinh điển là bảo tồn, đa số đáp ứng<br /> <br /> * Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng:<br /> <br /> tốt với kháng sinh. Tuy nhiên đối với các<br /> trường hợp viêm túi thừa hoại tử, đa số<br /> đồng ý với quan điểm phẫu thuật cắt bỏ<br /> túi thừa [2, 4, 6]. Bài báo này nhằm:<br /> Đánh giá một số đặc điểm lâm sàng, cận<br /> lâm sàng, định hướng cho chẩn đoán và<br /> kết quả phẫu thuật cắt túi thừa điều trị<br /> VTTMT.<br /> ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> <br /> Tuổi trung bình: 41 ± 12, trẻ nhất: 19 tuổi,<br /> cao nhất: 67 tuổi; tỷ lệ nam/nữ: 2,6.<br /> * Triệu chứng sốt (n = 32):<br /> Không sốt: 5 BN (15,6%); sốt cao: 12 BN<br /> (37,5%); sốt vừa: 10 BN (31,3%); sốt nhẹ:<br /> 5 BN (15,6%).<br /> Những BN không sốt đều được điều trị<br /> bằng kháng sinh, giảm đau hạ sốt trước đó.<br /> Bảng 1: Vị trí điểm đau.<br /> Số ca<br /> (n = 32)<br /> <br /> %<br /> <br /> Tổng<br /> %<br /> <br /> Điểm Mac-Burney<br /> <br /> 13<br /> <br /> 40,7<br /> <br /> 40,7<br /> <br /> Cao hơn và ra ngoài so<br /> với điểm Mac-Burney<br /> <br /> 12<br /> <br /> 37,5<br /> <br /> Điểm đau<br /> <br /> Nghiên cứu mô tả hồi cứu trên 32 BN<br /> được phẫu thuật cắt túi thừa tại Khoa<br /> Phẫu thuật Bụng, Bệnh viện Quân y 103,<br /> được chẩn đoán xác định bằng giải phẫu<br /> <br /> 59,3<br /> <br /> bệnh là viêm hoại tử túi thừa manh tràng,<br /> <br /> Cao hơn và vào trong so<br /> với điểm Mac-Burney<br /> <br /> 7<br /> <br /> 21,8<br /> <br /> hoặc viêm phúc mạc do hoại tử thủng túi<br /> <br /> Tổng<br /> <br /> 32<br /> <br /> 100<br /> <br /> thừa manh tràng trong khoảng thời gian<br /> từ 2 - 2014 đến 10 - 2017.<br /> Ghi nhận các triệu chứng lâm sàng,<br /> cận lâm sàng trước mổ, tổn thương giải<br /> phẫu bệnh trong và sau mổ, phương<br /> pháp phẫu thuật và kết quả sau mổ.<br /> 92<br /> <br /> 100<br /> <br /> 59,3% BN có vị trí điểm đau cao hơn<br /> điểm Mac-Burney. Trong 32 BN, 03 BN bị<br /> viêm phúc mạc có đau ở mạn sườn phải,<br /> hố chậu phải và hạ vị, tuy nhiên điểm đau<br /> nhất là điểm cao hơn và ra ngoài so với<br /> điểm MacBurney.<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2018<br /> Bảng 2: Hình ảnh siêu âm.<br /> <br /> 2. Kết quả phẫu thuật.<br /> * Cách thức phẫu thuật:<br /> <br /> Hình ảnh siêu âm<br /> <br /> Số ca<br /> (n = 32)<br /> <br /> Viêm dày thành manh tràng<br /> <br /> 18<br /> <br /> 56,3<br /> <br /> Sỏi phân trong khối viêm ở<br /> manh tràng<br /> <br /> 11<br /> <br /> 34,3<br /> <br /> Hình ảnh túi thừa thành dày<br /> <br /> 3<br /> <br /> 9,4<br /> <br /> 9,4<br /> <br /> Tổng<br /> <br /> 32<br /> <br /> 100<br /> <br /> 100<br /> <br /> %<br /> <br /> Tất cả 32 BN đều được cắt túi thừa và<br /> cắt ruột thừa.<br /> 90,6<br /> <br /> Đa số BN không thấy túi thừa trên siêu<br /> âm ổ bụng, tuy nhiên có những hình ảnh<br /> gợi ý tới viêm túi thừa là hình ảnh viêm<br /> dày thành manh tràng và hình ảnh sỏi<br /> phân ở thành manh tràng.<br /> Sự khác biệt với bệnh cảnh viêm ruột<br /> thừa cấp trong số BN ở nghiên cứu này<br /> là: điểm đau khu trú thường nằm cao hơn<br /> điểm Mac-Burney, siêu âm không thấy<br /> hình ảnh ruột thừa, nhưng có các hình<br /> ảnh viêm dày thành manh tràng, hình ảnh<br /> sỏi phân trong thành manh tràng.<br /> * Chẩn đoán trước mổ và chỉ định<br /> phẫu thuật (n = 32): viêm ruột thừa cấp:<br /> 26 BN (81,2%); viêm phúc mạc ruột thừa:<br /> 3 BN (9,4%).<br /> Trong 32 ca, 3 BN (9,4%) được chẩn<br /> đoán trước mổ là VTTMT vì thấy được<br /> hình ảnh túi thừa manh tràng viêm dày<br /> trên siêu âm, chúng tôi quyết định mổ do<br /> tình trạng bụng ngoại khoa rõ (có phản<br /> ứng cơ thành bụng). Các ca còn lại mổ<br /> được chẩn đoán viêm ruột thừa cấp và<br /> viêm phúc mạc ruột thừa. Như vậy, tỷ lệ<br /> chẩn đoán VTTMT trước mổ rất thấp,<br /> điều này tương đồng với nghiên cứu của<br /> các tác giả trên thế giới [2, 4, 5].<br /> <br /> Đa số BN được mổ nội soi hoàn toàn<br /> (20 BN = 62,5%), chỉ có 1 BN (3,1%)<br /> được mổ mở từ đầu do phẫu thuật viên<br /> không có kinh nghiệm mổ nội soi. Mổ nội<br /> soi hỗ trợ 11 BN (34,4%). Theo các tác<br /> giả trên thế giới, chỉ định cắt túi thừa đơn<br /> thuần đối với viêm túi thừa đơn thuần có<br /> hoặc không có thủng túi thừa. Cắt nửa<br /> đại tràng phải được lựa chọn với trường<br /> hợp viêm nhiễm lan rộng hoặc đa túi thừa<br /> [5, 8].<br /> Kinh nghiệm của chúng tôi thấy nếu<br /> thành manh tràng viêm dày gây khó khăn<br /> cho khâu vùi gốc túi thừa qua nội soi, nên<br /> chuyển mở nhỏ để cắt túi thừa và khâu<br /> vùi gốc. Vị trí và kích thước đường mổ<br /> được quyết định dựa trên kết quả nội soi<br /> ổ bụng trước đó. Trong số 11 BN chuyển<br /> mở nhỏ dưới hỗ trợ của nội soi, 8 BN được<br /> mở theo đường trắng bên phải, 3 BN mở<br /> theo đường Mac-Burney với chiều dài<br /> đường mổ từ 3 - 5 cm.<br /> * Số lượng túi thừa manh tràng:<br /> Trong 32 BN, 30 BN (93,7%) chỉ có<br /> 1 túi thừa, 2 BN (6,3%) có 2 túi thừa<br /> nhưng nằm gần sát nhau trong khoảng<br /> 0,5 - 1 cm và được tổ chức mỡ và phúc<br /> mạc phủ chung lên trên thành một khối.<br /> * Vị trí túi thừa manh tràng so với gốc<br /> ruột thừa (n = 32):<br /> Trên ngoài: 3 BN (9,4%); trên trong:<br /> 23 BN (71,9%); dưới ngoài: 5 BN (15,6%);<br /> dưới trong: 1 BN (3,1%).<br /> 93<br /> <br /> TẠP CHÍ Y DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2018<br /> Hầu hết khối viêm của túi thừa nằm<br /> bên trên so với gốc ruột thừa, chủ yếu<br /> nằm ở phía trên và bên trong của thành<br /> manh tràng, điều này phù hợp với vị trí<br /> đau cao hơn điểm Mac-Burney.<br /> <br /> thuật cắt túi thừa, khâu vùi gốc có thể<br /> thực hiện qua nội soi hoặc nội soi hỗ trợ,<br /> đây là phương pháp điều trị triệt để và an<br /> toàn để điều trị VTTMT.<br /> <br /> * Mức độ tổn thương giải phẫu bệnh<br /> (n = 32):<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> <br /> Viêm hoại tử túi thừa: 29 BN (90,6%);<br /> viêm phúc mạc do thủng túi thừa: 3 BN<br /> (9,4%).<br /> Trong 32 BN viêm hoại tử túi thừa<br /> manh tràng, đáng chú ý 9,4% BN bị viêm<br /> phúc mạc do hoại tử thủng túi thừa, đây<br /> là những BN được chẩn đoán trước mổ<br /> viêm phúc mạc ruột thừa. Tất cả đều được<br /> cắt túi thừa và khâu vùi gốc túi thừa,<br /> 100% BN đều được dẫn lưu hố chậu phải,<br /> 3 BN phải dẫn lưu thêm Douglas và dưới<br /> gan do viêm phúc mạc.<br /> Hình ảnh đại thể ruột thừa ở những BN<br /> này đều không viêm.<br /> Tổng số ngày nằm viện sau mổ 3 - 5<br /> ngày, trung bình 6,5 ± 2,5 ngày. Không có<br /> tai biến, biến chứng trong quá trình phẫu<br /> thuật và sau mổ.<br /> KẾT LUẬN<br /> Các triệu chứng gợi ý chẩn đoán<br /> VTTMT là đau bụng khu trú ở hố chậu<br /> phải, điểm đau cao hơn điểm MacBurney, phản ứng cơ hố chậu phải rõ,<br /> siêu âm thấy hình ảnh manh tràng viêm<br /> dày, sỏi phân trong thành manh tràng,<br /> không thấy hình ảnh ruột thừa. Phẫu<br /> <br /> 94<br /> <br /> 1. Cristaudo Adam, Pillay Praga, Naidu<br /> Sanjeev. Caecal diverticulitis: Presentation<br /> and management. Annals of Medicine and<br /> Surgery. 2015, 4 (1), pp.72-75.<br /> 2. Harada Russell N, Whelan Thomas J.<br /> Surgical management of cecal diverticulitis.<br /> American Journal of Surgery. 1993, 166 (6),<br /> pp.666-671.<br /> 3. Hot Semih et al. Solitary caecum<br /> diverticulitis mimicking acute appendicitis.<br /> Turkish Journal of Trauma and Emergency<br /> Surgery. 2015, 21 (6), pp.520-523.<br /> 4. Lane John et al. Surgical approach to<br /> cecal diverticulitis. Journal of American College<br /> of Surgeons. 1999, 188 (6), pp.629-634.<br /> 5. Ngoi S.S et al. Surgical management of<br /> right colon diverticulitis. Diseases of Colon &<br /> Rectum. 1992, 35 (8), pp.799-802.<br /> 6. Park Hyoung-Chul, Lee Bong Hwa.<br /> Suspected uncomplicated cecal diverticulitis<br /> diagnosed by imaging: Initial antibiotics<br /> vs laparoscopic treatment. World Journal of<br /> Gastroenterology: WJG. 2010, 16 (38),<br /> pp.4854-4857.<br /> 7. Yilmaz Özkan et al. Uncommon caecum<br /> diverticulitis mimicking acute appendicitis.<br /> Case Reports in Surgery. 2016, 5427980.<br /> 8. Basili Giancarlo et al. Laparoscopic<br /> treatment of caecal diverticulitis. Chir Ital.<br /> 2006, 58 (1), pp.55-59.<br /> <br />