TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2018<br />
<br />
ĐÁNH GIÁ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ<br />
KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ VIÊM TÚI THỪA MANH TRÀNG<br />
Trần Doanh Hiệu*; Lê Thanh Sơn*<br />
TÓM TẮT<br />
Mục tiêu: đánh giá một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật điều trị<br />
viêm túi thừa manh tràng (VTTMT). Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu mô tả hồi cứu và<br />
tiến cứu trên 32 bệnh nhân (BN) có chẩn đoán xác định là VTTMT hoại tử được điều trị bằng<br />
phẫu thuật từ tháng 2 - 2014 đến tháng 10 - 2017 tại Bệnh viện Quân y 103. Kết quả: trong<br />
32 BN, tỷ lệ nam/nữ = 2,6; tuổi từ 19 - 67 (trung bình 41 ± 12 tuổi). Triệu chứng lâm sàng gồm<br />
sốt (84,4%), vị trí đau đầu tiên tại hố chậu phải (62,5%), điểm Mac-Burney đau 40,7%, điểm<br />
đau cao hơn so với điểm Mac-Burney 59,3%. Phản ứng cơ thành bụng rõ ở tất cả trường hợp.<br />
Hình ảnh siêu âm thấy túi thừa manh tràng 9,4%, thành manh tràng dày 56,3%; hình sỏi phân<br />
trong khối viêm ở thành manh tràng 34,3%. Mổ nội soi hoàn toàn 62,5%, nội soi hỗ trợ 34,4%,<br />
mổ mở 3,1%. Mức độ tổn thương gồm viêm túi thừa hoại tử 80,6%, viêm phúc mạc do thủng<br />
túi thừa 9,4%. Cắt túi thừa và khâu vùi gốc thực hiện ở 100% BN. Cắt ruột thừa 100%. Tất cả<br />
BN được dẫn lưu hố chậu phải. Không có tai biến, biến chứng. Thời gian nằm viện trung bình<br />
6,5 ± 2,5 ngày. Kết luận: các triệu chứng gợi ý chẩn đoán viêm túi thừa gồm đau hố chậu phải,<br />
điểm đau cao hơn so với điểm Mac-Burney, có phản ứng cơ thành bụng, siêu âm thấy hình túi<br />
thừa hoặc sỏi phân trong thành manh tràng. Phẫu thuật cắt túi thừa và khâu vùi gốc điều trị<br />
VTTMT là một phương pháp an toàn, triệt để.<br />
* Từ khóa: Viêm túi thừa manh tràng; Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng.<br />
<br />
Evaluation of Clinical, Subclinical Characteristics and Results of<br />
Operative Treatment for Acute Ceacal Diverticulitis<br />
Summary<br />
Objectives: To evaluate several clinical, paraclinical characteristics and the results of operative<br />
treatment for ceacal diverticulitis. Subjects and methods: A retrospective and prospective study<br />
was conducted on 32 patients who diagnosed with necrotic ceacal diverticulitis and these<br />
patients were operated from Feb 2014 to Oct 2017 at 103 Military Hospital. Results: There were<br />
32 patients in the study, male/female ratio was 2.6; mean age was 41 ± 12. Clinical symptoms<br />
included fever (84.4%), right iliac pain (62.5%). Mac-Burney point accounted for 40.7%; pain<br />
score higher than Mac-Burney was 59.3%; abdominal wall muscle reaction was observed in 100%.<br />
Ceacal diverticulitis found on ultrasonography represented 9.4% of all cases; ceacal wall<br />
thickness was 56.3%; fecal stone in ceacal wall was seen in 34.3%. Necrotic diverticulitis<br />
accounted for 80.6%; peritonitis due to ceacal diverticulitis perforation took up 9.4%. Total<br />
laparoscopy was performed for 62.5%; assissted laparoscopy was done in 34.4%; 3.1% of the cases<br />
underwent laparotomy. Diverticulectomy with purse string suture was performed in 100%; right iliac<br />
drainage constituted 100%. No complication occurred; mean hospital stay was 6.5 ± 2.5 days.<br />
* Bệnh viện Quân y 103<br />
Người phản hồi (Corresponding): Trần Doanh Hiệu (hieubangchu@gmail.com)<br />
Ngày nhận bài: 26/12/2017; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 24/02/2018<br />
Ngày bài báo được đăng: 02/03/2018<br />
<br />
91<br />
<br />
TẠP CHÍ Y DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2018<br />
Conclusion: Clinical symptoms to diagnose ceacal diverticulitis were right iliac pain, pain score<br />
higher than Mac-Buney point, abdominal contraction at right iliac area, image of diverticulitis and<br />
fecal stone on the ultrasonography. It is recommended to do ceacal diverticulectomy for treatment<br />
of necrotic ceacal diverticulitis due to its safe and feasibility.<br />
* Keywords: Ceacal diverticulitis; Clinical and paraclinical characterisitics.<br />
<br />
ĐẶT VẤN ĐỀ<br />
Trong các vị trí của đại tràng, VTTMT<br />
là một bệnh hay gặp ở các nước châu Á,<br />
với bệnh cảnh lâm sàng khá phức tạp và<br />
rất dễ chẩn đoán nhầm với bệnh viêm<br />
<br />
Dữ liệu được lưu trữ và xử lý bằng<br />
phần mềm SPSS 22.<br />
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ<br />
BÀN LUẬN<br />
<br />
ruột thừa cấp [1, 3, 7]. Điều trị VTTMT,<br />
<br />
Tổng số 32 BN được đưa vào nghiên<br />
cứu.<br />
<br />
theo kinh điển là bảo tồn, đa số đáp ứng<br />
<br />
* Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng:<br />
<br />
tốt với kháng sinh. Tuy nhiên đối với các<br />
trường hợp viêm túi thừa hoại tử, đa số<br />
đồng ý với quan điểm phẫu thuật cắt bỏ<br />
túi thừa [2, 4, 6]. Bài báo này nhằm:<br />
Đánh giá một số đặc điểm lâm sàng, cận<br />
lâm sàng, định hướng cho chẩn đoán và<br />
kết quả phẫu thuật cắt túi thừa điều trị<br />
VTTMT.<br />
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP<br />
NGHIÊN CỨU<br />
<br />
Tuổi trung bình: 41 ± 12, trẻ nhất: 19 tuổi,<br />
cao nhất: 67 tuổi; tỷ lệ nam/nữ: 2,6.<br />
* Triệu chứng sốt (n = 32):<br />
Không sốt: 5 BN (15,6%); sốt cao: 12 BN<br />
(37,5%); sốt vừa: 10 BN (31,3%); sốt nhẹ:<br />
5 BN (15,6%).<br />
Những BN không sốt đều được điều trị<br />
bằng kháng sinh, giảm đau hạ sốt trước đó.<br />
Bảng 1: Vị trí điểm đau.<br />
Số ca<br />
(n = 32)<br />
<br />
%<br />
<br />
Tổng<br />
%<br />
<br />
Điểm Mac-Burney<br />
<br />
13<br />
<br />
40,7<br />
<br />
40,7<br />
<br />
Cao hơn và ra ngoài so<br />
với điểm Mac-Burney<br />
<br />
12<br />
<br />
37,5<br />
<br />
Điểm đau<br />
<br />
Nghiên cứu mô tả hồi cứu trên 32 BN<br />
được phẫu thuật cắt túi thừa tại Khoa<br />
Phẫu thuật Bụng, Bệnh viện Quân y 103,<br />
được chẩn đoán xác định bằng giải phẫu<br />
<br />
59,3<br />
<br />
bệnh là viêm hoại tử túi thừa manh tràng,<br />
<br />
Cao hơn và vào trong so<br />
với điểm Mac-Burney<br />
<br />
7<br />
<br />
21,8<br />
<br />
hoặc viêm phúc mạc do hoại tử thủng túi<br />
<br />
Tổng<br />
<br />
32<br />
<br />
100<br />
<br />
thừa manh tràng trong khoảng thời gian<br />
từ 2 - 2014 đến 10 - 2017.<br />
Ghi nhận các triệu chứng lâm sàng,<br />
cận lâm sàng trước mổ, tổn thương giải<br />
phẫu bệnh trong và sau mổ, phương<br />
pháp phẫu thuật và kết quả sau mổ.<br />
92<br />
<br />
100<br />
<br />
59,3% BN có vị trí điểm đau cao hơn<br />
điểm Mac-Burney. Trong 32 BN, 03 BN bị<br />
viêm phúc mạc có đau ở mạn sườn phải,<br />
hố chậu phải và hạ vị, tuy nhiên điểm đau<br />
nhất là điểm cao hơn và ra ngoài so với<br />
điểm MacBurney.<br />
<br />
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2018<br />
Bảng 2: Hình ảnh siêu âm.<br />
<br />
2. Kết quả phẫu thuật.<br />
* Cách thức phẫu thuật:<br />
<br />
Hình ảnh siêu âm<br />
<br />
Số ca<br />
(n = 32)<br />
<br />
Viêm dày thành manh tràng<br />
<br />
18<br />
<br />
56,3<br />
<br />
Sỏi phân trong khối viêm ở<br />
manh tràng<br />
<br />
11<br />
<br />
34,3<br />
<br />
Hình ảnh túi thừa thành dày<br />
<br />
3<br />
<br />
9,4<br />
<br />
9,4<br />
<br />
Tổng<br />
<br />
32<br />
<br />
100<br />
<br />
100<br />
<br />
%<br />
<br />
Tất cả 32 BN đều được cắt túi thừa và<br />
cắt ruột thừa.<br />
90,6<br />
<br />
Đa số BN không thấy túi thừa trên siêu<br />
âm ổ bụng, tuy nhiên có những hình ảnh<br />
gợi ý tới viêm túi thừa là hình ảnh viêm<br />
dày thành manh tràng và hình ảnh sỏi<br />
phân ở thành manh tràng.<br />
Sự khác biệt với bệnh cảnh viêm ruột<br />
thừa cấp trong số BN ở nghiên cứu này<br />
là: điểm đau khu trú thường nằm cao hơn<br />
điểm Mac-Burney, siêu âm không thấy<br />
hình ảnh ruột thừa, nhưng có các hình<br />
ảnh viêm dày thành manh tràng, hình ảnh<br />
sỏi phân trong thành manh tràng.<br />
* Chẩn đoán trước mổ và chỉ định<br />
phẫu thuật (n = 32): viêm ruột thừa cấp:<br />
26 BN (81,2%); viêm phúc mạc ruột thừa:<br />
3 BN (9,4%).<br />
Trong 32 ca, 3 BN (9,4%) được chẩn<br />
đoán trước mổ là VTTMT vì thấy được<br />
hình ảnh túi thừa manh tràng viêm dày<br />
trên siêu âm, chúng tôi quyết định mổ do<br />
tình trạng bụng ngoại khoa rõ (có phản<br />
ứng cơ thành bụng). Các ca còn lại mổ<br />
được chẩn đoán viêm ruột thừa cấp và<br />
viêm phúc mạc ruột thừa. Như vậy, tỷ lệ<br />
chẩn đoán VTTMT trước mổ rất thấp,<br />
điều này tương đồng với nghiên cứu của<br />
các tác giả trên thế giới [2, 4, 5].<br />
<br />
Đa số BN được mổ nội soi hoàn toàn<br />
(20 BN = 62,5%), chỉ có 1 BN (3,1%)<br />
được mổ mở từ đầu do phẫu thuật viên<br />
không có kinh nghiệm mổ nội soi. Mổ nội<br />
soi hỗ trợ 11 BN (34,4%). Theo các tác<br />
giả trên thế giới, chỉ định cắt túi thừa đơn<br />
thuần đối với viêm túi thừa đơn thuần có<br />
hoặc không có thủng túi thừa. Cắt nửa<br />
đại tràng phải được lựa chọn với trường<br />
hợp viêm nhiễm lan rộng hoặc đa túi thừa<br />
[5, 8].<br />
Kinh nghiệm của chúng tôi thấy nếu<br />
thành manh tràng viêm dày gây khó khăn<br />
cho khâu vùi gốc túi thừa qua nội soi, nên<br />
chuyển mở nhỏ để cắt túi thừa và khâu<br />
vùi gốc. Vị trí và kích thước đường mổ<br />
được quyết định dựa trên kết quả nội soi<br />
ổ bụng trước đó. Trong số 11 BN chuyển<br />
mở nhỏ dưới hỗ trợ của nội soi, 8 BN được<br />
mở theo đường trắng bên phải, 3 BN mở<br />
theo đường Mac-Burney với chiều dài<br />
đường mổ từ 3 - 5 cm.<br />
* Số lượng túi thừa manh tràng:<br />
Trong 32 BN, 30 BN (93,7%) chỉ có<br />
1 túi thừa, 2 BN (6,3%) có 2 túi thừa<br />
nhưng nằm gần sát nhau trong khoảng<br />
0,5 - 1 cm và được tổ chức mỡ và phúc<br />
mạc phủ chung lên trên thành một khối.<br />
* Vị trí túi thừa manh tràng so với gốc<br />
ruột thừa (n = 32):<br />
Trên ngoài: 3 BN (9,4%); trên trong:<br />
23 BN (71,9%); dưới ngoài: 5 BN (15,6%);<br />
dưới trong: 1 BN (3,1%).<br />
93<br />
<br />
TẠP CHÍ Y DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2018<br />
Hầu hết khối viêm của túi thừa nằm<br />
bên trên so với gốc ruột thừa, chủ yếu<br />
nằm ở phía trên và bên trong của thành<br />
manh tràng, điều này phù hợp với vị trí<br />
đau cao hơn điểm Mac-Burney.<br />
<br />
thuật cắt túi thừa, khâu vùi gốc có thể<br />
thực hiện qua nội soi hoặc nội soi hỗ trợ,<br />
đây là phương pháp điều trị triệt để và an<br />
toàn để điều trị VTTMT.<br />
<br />
* Mức độ tổn thương giải phẫu bệnh<br />
(n = 32):<br />
<br />
TÀI LIỆU THAM KHẢO<br />
<br />
Viêm hoại tử túi thừa: 29 BN (90,6%);<br />
viêm phúc mạc do thủng túi thừa: 3 BN<br />
(9,4%).<br />
Trong 32 BN viêm hoại tử túi thừa<br />
manh tràng, đáng chú ý 9,4% BN bị viêm<br />
phúc mạc do hoại tử thủng túi thừa, đây<br />
là những BN được chẩn đoán trước mổ<br />
viêm phúc mạc ruột thừa. Tất cả đều được<br />
cắt túi thừa và khâu vùi gốc túi thừa,<br />
100% BN đều được dẫn lưu hố chậu phải,<br />
3 BN phải dẫn lưu thêm Douglas và dưới<br />
gan do viêm phúc mạc.<br />
Hình ảnh đại thể ruột thừa ở những BN<br />
này đều không viêm.<br />
Tổng số ngày nằm viện sau mổ 3 - 5<br />
ngày, trung bình 6,5 ± 2,5 ngày. Không có<br />
tai biến, biến chứng trong quá trình phẫu<br />
thuật và sau mổ.<br />
KẾT LUẬN<br />
Các triệu chứng gợi ý chẩn đoán<br />
VTTMT là đau bụng khu trú ở hố chậu<br />
phải, điểm đau cao hơn điểm MacBurney, phản ứng cơ hố chậu phải rõ,<br />
siêu âm thấy hình ảnh manh tràng viêm<br />
dày, sỏi phân trong thành manh tràng,<br />
không thấy hình ảnh ruột thừa. Phẫu<br />
<br />
94<br />
<br />
1. Cristaudo Adam, Pillay Praga, Naidu<br />
Sanjeev. Caecal diverticulitis: Presentation<br />
and management. Annals of Medicine and<br />
Surgery. 2015, 4 (1), pp.72-75.<br />
2. Harada Russell N, Whelan Thomas J.<br />
Surgical management of cecal diverticulitis.<br />
American Journal of Surgery. 1993, 166 (6),<br />
pp.666-671.<br />
3. Hot Semih et al. Solitary caecum<br />
diverticulitis mimicking acute appendicitis.<br />
Turkish Journal of Trauma and Emergency<br />
Surgery. 2015, 21 (6), pp.520-523.<br />
4. Lane John et al. Surgical approach to<br />
cecal diverticulitis. Journal of American College<br />
of Surgeons. 1999, 188 (6), pp.629-634.<br />
5. Ngoi S.S et al. Surgical management of<br />
right colon diverticulitis. Diseases of Colon &<br />
Rectum. 1992, 35 (8), pp.799-802.<br />
6. Park Hyoung-Chul, Lee Bong Hwa.<br />
Suspected uncomplicated cecal diverticulitis<br />
diagnosed by imaging: Initial antibiotics<br />
vs laparoscopic treatment. World Journal of<br />
Gastroenterology: WJG. 2010, 16 (38),<br />
pp.4854-4857.<br />
7. Yilmaz Özkan et al. Uncommon caecum<br />
diverticulitis mimicking acute appendicitis.<br />
Case Reports in Surgery. 2016, 5427980.<br />
8. Basili Giancarlo et al. Laparoscopic<br />
treatment of caecal diverticulitis. Chir Ital.<br />
2006, 58 (1), pp.55-59.<br />
<br />