Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CHỐNG PHÙ NÃO TRÊN BỆNH NHÂN<br />
CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NẶNG ĐƯỢC THEO DÕI ÁP LỰC TRONG SỌ<br />
Nguyễn Ngọc Anh*, Nguyễn Thị Huệ*<br />
<br />
TÓM TẮT<br />
Mục đích: Dựa trên trị số của ICP, CPP và hình dạng sóng ICP để có hướng xử trí phù não thích hợp cũng<br />
như tiên lượng bệnh nhân CTSN nặng được theo dõi áp lực trong sọ.<br />
Phương pháp: tiền cứu mô tả cắt ngang<br />
Kết quả: 35 bệnh nhân CTSN nặng được theo dõi áp lực trong sọ. Điều trị chống phù não dựa theo phác đồ<br />
của hiệp hội CTSN của Châu Âu năm 2008. Kết quả có 8/35 (22,9%) trường hợp tử vong. Các yếu tố ảnh<br />
hưởng, làm gia tăng áp lực trong sọ: kích thích đau (ICP trước kích thích: 16,46 ± 6,06 mmHg, ICP sau kích<br />
thích: 19,57 ± 6,2 mmHg t = 15,263), chống máy thở (ICP ngủ sâu: 14,97 ± 5,2 mmHg, ICP chống máy:<br />
26,23 ± 6,.1 mmHg t = 20,737), hút ống nội khí quản (ICP trước hút NKQ: 16,63 ± 6,2 mmHg, ICP sau hút<br />
NKQ: 30,71 ± 8,47 mmHg t = 14,92). Và các loại thuốc chống phù não có tác dụng làm giảm ICP rõ rệt:<br />
Mannitol 20% (ICP trước dùng Mannitol: 34,8 ± 9.3 mmHg, ICP sau dùng Mannitol: 22,26 ± 6,7 mmHg t =<br />
10.1), NaCl 7,5% (ICP trước dùng NaCl 7,5%: 36,3 ± 5,3 mmHg, ICP sau dùng NaCl 7,5%: 19,6 ± 7,.4 mmHg<br />
t = 7,2). Có mối tương quan có ý nghĩa thống kê giữa trị số ICP và kết quả điều trị (p = 0,03, OR = 20), giữa<br />
hình dạng sóng ICP và kết quả điều trị (p = 0,031, OR = 4,67). Tuy nhiên không có mối tương quan có ý nghĩa<br />
thống kê giữa các thuốc chống phù não và kết quả điều trị.<br />
Kết luận: Theo dõi áp lực trong sọ rất quan trọng trên bệnh nhân CTSN nặng, để có hướng xử trí thích hợp<br />
kịp thời. Ngoài ra hình dạng của sóng ICP còn được dùng để tiên lượng bệnh nhân. Kết quả nghiên cứu cho thấy<br />
ICP ≥ 20 mmHg chiếm tỉ lệ 40%, có mối tương quan có ý nghĩa thống kê giữa trị số ICP và kết quả điều trị (p =<br />
0,03, OR = 20), dạng sóng bất thường chiếm 31,4%, và có mối tương quan giữa hình dạng sóng và kết quả điều<br />
trị (p = 0,031, OR = 4,67).<br />
Từ khóa: CTSN (Chấn Thương Sọ Não), ICP (áp lực trong sọ), CPP (áp lực tưới máu não), GMHS (Gây<br />
Mê Hồi Sức), NKQ (Nội Khí Quản).<br />
<br />
ABSTRACT<br />
EVALUATING THE EFFICACY OF TREATMENT FOR INTRACRANIAL HYPERTENSION IN THE<br />
PATIENTS HAS THE SEVERE TRAUMATIC BRAIN INJURIES (TBI) USING INVASIVE<br />
INTRACRANIAL PRESSURE MONITORING<br />
Nguyen Ngoc Anh, Nguyen Thi Hue<br />
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 3 - 2011: 57 - 64<br />
Object: Basing in value ICP, CPP and wave form of ICP, to use treatment intracranial hypertension<br />
suitable and prognosis for the patients has severe traumatic brain injury using invasive ICP monitoring.<br />
Methods: Prospective, descriptive.<br />
Results: 35 patients severe TBI were using ICP monitoring, treatment intracranial hypetension by guilines<br />
for the management of severe traumatic brain injury 2008. Mortality 22.9% (8/35 cases). The factor was increase<br />
ICP: stimulate (value ICP before stimulate: 16.46 ± 6.06 mmHg, after stimulate: 19.57 ± 6.2 mmHg t =<br />
*<br />
<br />
Bệnh viện Nhân Dân 115<br />
<br />
Tác giả liên lạc: Bs Nguyễn Thị Huệ,<br />
<br />
Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức<br />
<br />
ĐT: 0908664955<br />
<br />
Email: huenguyen0602@yahoo.com<br />
<br />
57<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011<br />
<br />
15.263), aspiration of tube tracheal (value ICP before aspiration of tube tracheal: 16.63 ± 6.2 mmHg, ICP after:<br />
30.71 ± 8.47 mmHg t = 14.92) awake intubation (ICP with adapte ventilation mechanic: 14,97 ± 5,2 mmHg,<br />
ICP awake intubation: 26,23 ± 6,.1 mmHg t = 20,737), The drugs was decrease value ICP: Mannitol 20%<br />
(ICP before use Mannitol: 34.8 ± 9.3 mmHg, ICP after use Mannitol: 22.26 ± 6.7 mmHg t = 10.1), NaCl<br />
7.5% (ICP before use NaCl 7.5%: 36.3 ± 5.3 mmHg, ICP after use NaCl 7.5%: 19.6 ± 7.4 mmHg t = 7.2).<br />
Positive correction between value ICP and results treatment (p = 0.03, OR =20), between wave form and result<br />
treatment (p = 0.031, OR = 4.67), but negative correction between drugs and result treatment.<br />
Conclusions: The role of ICP monitoring is very important in severe TBI, to use treatment suitable and<br />
prognosis. Result, ICP ≥ 20 mmHg (40%), positive correction between value and result (p = 0,03, OR = 20),<br />
anormal wave form 31,4%, and positive correction between wave form and result (p = 0.031, OR = 4.67).<br />
Key words: TBI (Traumatic Brain Injury), ICP (Intracranial Pressure), CPP (Cerebral Pressure Perfusion)<br />
một capteur xuyên sọ theo dõi áp lực trong sọ<br />
ĐẶT VẤN ĐỀ<br />
(ICP monitor) thường quy đối với bệnh nhân bị<br />
Chấn thương sọ não nặng do tai nạn giao<br />
CTSN nặng. Việc theo dõi ICP như là một kim<br />
thông thường gây nên tổn thương cấu trúc bên<br />
chỉ nam giúp chúng ta điều trị bệnh nhân đúng<br />
trong hộp sọ: các loại máu tụ (trong não, ngoài<br />
đắn hơn tránh được các phương pháp điều trị<br />
màng cứng, dưới màng cứng), dập não, phù não<br />
không cần thiết và nó còn dùng để đánh giá tiên<br />
và các tổn thương mạch máu não.<br />
lượng bệnh nhân(1).<br />
Hậu quả nghiêm trọng nhất của CTSN nặng<br />
Hiện nay tại Việt Nam việc triển khai sử<br />
là phù não làm tăng áp lực trong sọ, nó sẽ gây<br />
dụng monitor rất hạn chế vì chi phí đắt và<br />
tình trạng tụt não, tử vong nhanh nếu không<br />
không đủ phương tiện theo dõi. Quá trình điều<br />
được theo dõi và điều trị tích cực kịp thời.<br />
trị cho bệnh nhân tăng áp lực trong sọ chủ yếu<br />
Nguyên tắc điều trị chung cho tình trạng phù<br />
dựa vào kinh nghiệm, hình ảnh học và diễn tiến<br />
não rút bớt nước trong hộp sọ, làm giảm hiện<br />
lâm sàng. Bệnh viện nhân dân 115 là một trong<br />
tượng phù nề, lấy đi các khối choán chỗ. Các<br />
những bệnh viện phải tiêp nhận, điều trị một số<br />
loại thuốc thường được dùng chống phù não:<br />
lượng lớn bệnh nhân bị CTSN. Trước thực trạng<br />
Mannitol 20% (lợi niệu thẩm thấu), corticoide<br />
đó chúng tôi đã triển khai kĩ thuật đo áp lực<br />
kết hợp với thuốc an thần làm giảm chuyển hóa<br />
trong sọ bằng phương pháp đặt capteur vào<br />
não (Midazolam, Thiopental, Propofol…), giảm<br />
nhu mô não. Và qua đó chúng tôi muốn đánh<br />
đau (Fentanyl, sufentanil). Ngoài ra chúng ta<br />
giá hiệu quả điều trị chống phù não dựa vào kết<br />
phải đảm bảo thông khí, huyết động của bệnh<br />
quả theo dõi áp lực trong sọ để có thể cải thiện tỉ<br />
nhân để tránh tổn thương não thứ phát xảy ra sẽ<br />
lệ tử vong đối với bệnh nhân CTSN nặng, góp<br />
làm nặng thêm tình trạng phù não.<br />
phần nâng cao chất lượng điều trị.<br />
Ngày nay với sự tiến bộ của y học hiện đại<br />
nhiều phương tiện kĩ thuật đã được áp dụng<br />
vào để theo dõi, điều trị cho bệnh nhân CTSN<br />
nặng nằm ở hồi sức. Nhưng khi bệnh nhân đã<br />
có biểu hiện tình trạng tăng áp lực trong sọ<br />
(mạch chậm, huyết áp tăng, dãn đồng tử, hay<br />
trên hình ảnh học có hiện tượng phù não đẩy<br />
lệch đường giữa), nếu theo dõi không kĩ hay<br />
phát hiện trễ thì kết quả điều trị sẽ không khả<br />
quan, tỉ lệ tử vong rất cao. Để giải quyết tình<br />
trạng trên tại các nước phát triển người ta đã đặt<br />
<br />
58<br />
<br />
Mục tiêu nghiên cứu<br />
Mục tiêu tổng quát<br />
Đáng giá hiệu quả của phương pháp điều trị<br />
chống phù não trên bệnh nhân chấn thương sọ<br />
não nặng được theo dõi áp lực trong sọ bằng<br />
phương pháp đặt catheter vào nhu mô não<br />
Mục tiêu chuyên biệt<br />
Các yếu tố ảnh hưởng đến sự thay đổi áp<br />
lực trong sọ và áp lực tưới máu não trên bệnh<br />
nhân chấn thương sọ não nặng (hút ống NKQ,<br />
<br />
Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011<br />
kích thích đau, chống máy thở, paCO2, paO2)<br />
Đánh giá hiệu quả của các phương tiện<br />
chống phì não (thuốc, huyết động, thông khí)<br />
trên bệnh nhân CTSN nặng có theo dõi áp lực<br />
trong sọ.<br />
Phân tích mối liên quan giữa các sóng của<br />
đường biểu diễn áp lực trong sọ và diễn tiến lâm<br />
sàng của tình trạng tăng áp lực trong sọ.<br />
<br />
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br />
Thiết kế nghiên cứu<br />
Nghiên cứu tiền cứu mô tả cắt ngang.<br />
<br />
Đối tượng nghiên cứu<br />
Tiêu chuẩn chọn mẫu: Tất cả bệnh nhân bị<br />
CTSN nặng bao gồm mổ hay không mổ<br />
(Glasgow 6 –10 điểm), có dấu hiệu tăng áp lực<br />
trong sọ trên lâm sàng và hình ảnh học.<br />
Địa điểm nghiên cứu: khoa Gây Mê Hồi Sức<br />
Bệnh Viện Nhân Dân 115.<br />
Mẫu nghiên cứu: 35 bệnh nhân.<br />
<br />
Thu tập số liệu<br />
Dựa theo bảng thu thập được soạn sẵn.<br />
<br />
Phương pháp tiến hành<br />
Hiện tại khoa GMHS bệnh viện 115 đặt<br />
catheter của Codman vào trong nhu mô não bên<br />
đối diện tổn thương để theo dõi áp lực trong sọ.<br />
Người thực hiện bác sĩ phẫu thuật viên hoặc bác<br />
sĩ hồi sức, làm tại giường bệnh nhân.<br />
<br />
Cách theo dõi và điều trị tăng áp lực trong<br />
sọ<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
ICP<br />
Xử trí<br />
> 25 mmHg - Kiểm tra đồng tử, hệ thống máy thở, chống<br />
máy.<br />
- Ion đồ: Natri 135 – 145 mmol/l.<br />
- Mannitol 20% 0,5 – 1g/kg (125 –<br />
150ml/laàn x 4 – 6 lần/ngày)<br />
- Đảm bảo CPP ≥ 60 mmHg, CVP ≥ 5<br />
cmH2O: bù dịch, máu (Hb > 9 g/dl), vận<br />
mạch (Noradrenaline).<br />
- Có thể dùngg Furosemide 20 mg, NaCl<br />
7,5% 3ml/kg (150ml).<br />
- Corticoides (Solumedrol 40mg x 3 lần/ngày)<br />
từ ngày 2.<br />
> 25 mmHg,<br />
- Các bước trên không hiệu quả.<br />
kéo dài 1 -12<br />
- Penthotal nồng độ 2,5%.<br />
giờ<br />
- CTScaner kiểm tra, có thể mở sọ giải áp<br />
> 35 – 40<br />
- Hậu quả choán chỗ hay não cứng<br />
mmHg<br />
- Tiên lượng dè dặt, nguy cơ tử vong cao.<br />
<br />
Xử lý số liệu<br />
Các số liệu thu thập được dựa trên bảng thu<br />
thập số liệu sẽ được nhập và sử lý bằng phần<br />
mềm SPSS 11.05.<br />
Các mối tương quan sẽ được xác định bằng<br />
test thống kê Chi-quare hoặc Fisher’s Exact test<br />
và test T – student với < 0,05.<br />
<br />
KẾT QUẢ<br />
Trong thời gian 2 năm (2008 – 2010), chúng<br />
tôi đã tiến hành đặt catheter theo dõi áp lực<br />
trong sọ được 35 trường hợp tại BVND 115.<br />
Bảng 1: Glasgow của bệnh nhân lúc nhập viện<br />
Glasgow<br />
6–8<br />
8 – 10<br />
Tổng cộng<br />
<br />
Tần số<br />
33<br />
2<br />
35<br />
<br />
Tỉ lệ (%)<br />
94,3<br />
5,7<br />
100<br />
<br />
Dựa theo khuyến cáo của hiệp hội chấn<br />
thương sọ não của Châu Âu - năm 2008<br />
<br />
Nhận xét: Có 4/5 bệnh nhân có thang điểm<br />
Glasgow lúc nhập khoa < 8 điểm<br />
<br />
Theo dõi các thông số: ICP, CPP, MAP,<br />
CVP, mạch, SpO2, đảm bảo ICP < 20 mmHg và<br />
CPP 60 mmHg và điều chỉnh theo các bước<br />
<br />
Bảng 2: Chẩn đoán lúc nhập khoa (n = 35)<br />
<br />
ICP<br />
20 – 25<br />
mmHg<br />
<br />
Xử trí<br />
- Kiểm tra đồng tử, hệ thống máy thở, chống<br />
máy thở.<br />
- Khí máu: PaCO2 34 – 37 mmHg, PaO2 > 80<br />
mmHg.<br />
- Bảo vệ não: Midazolam, Morphiniques, ±<br />
dãn cơ.<br />
o<br />
o<br />
- Đầu cao 15 – 20 , nhiệt độä < 37 C.<br />
<br />
Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức<br />
<br />
Chẩn đoán<br />
Xuất huyết dưới nhện<br />
Xuất huyết não thất<br />
MTNMC + DNXH<br />
Nhiều tổn thương (MTDMC,<br />
DNXH, XHDN, phù não)<br />
Tổng cộng<br />
<br />
Tần số<br />
3<br />
2<br />
5<br />
25<br />
<br />
Tỉ lệ (%)<br />
8,6<br />
5,7<br />
14,3<br />
71,4<br />
<br />
35<br />
<br />
100<br />
<br />
Nhận xét: Có gần ¾ bệnh nhân bị nhiều tổn<br />
thương trong não phối hợp<br />
<br />
59<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011<br />
<br />
Bảng 3: Kết quả điều trị<br />
Chuyển khoa<br />
Tử vong<br />
Tổng cộng<br />
<br />
Tần số<br />
27<br />
8<br />
35<br />
<br />
Tỉ lệ (%)<br />
77,1<br />
22,9<br />
100<br />
<br />
Nhận xét: Có 8 trường hợp (22,9%) bệnh<br />
nhân đặt ICP tử vong<br />
Bảng 4: Chuyển khoa (n = 27)<br />
Glasgow lúc chuyển khoa<br />
14 – 15 điểm<br />
12 – 13 điểm<br />
Tổng cộng<br />
<br />
Tần số<br />
8<br />
19<br />
27<br />
<br />
Tỉ lệ (%)<br />
29,6<br />
70,4<br />
100<br />
<br />
Nhận xét: Có gần 1/3 bệnh nhân được đặt<br />
ICP có thang điểm Glasgow lúc chuyển 14 – 15.<br />
Bảng 5: Trị số của ICP (n = 35)<br />
ICP<br />
< 20 mmHg<br />
20 – 30 mmHg<br />
>30 mmHg<br />
Tổng cộng<br />
<br />
Tần số<br />
21<br />
10<br />
4<br />
35<br />
<br />
Tỉ lệ (%)<br />
60<br />
28,6<br />
11,4<br />
100<br />
<br />
Nhận xét: Có khoảng 1/3 bệnh nhân theo dõi<br />
áp lực trong sọ có ICP > 20 mmHg<br />
<br />
60<br />
50<br />
40<br />
trước hút NKQ<br />
<br />
30<br />
<br />
sau hút NKQ<br />
<br />
20<br />
10<br />
0<br />
<br />
Biểu đồ 1: Diễn tiến của ICP trước và sau khi hút ống nội khí quản<br />
Ghi chú: ICP trước hút NKQ: 16,63 ± 6,2 mmHg<br />
ICP sau hút NKQ: 30,71 ± 8,47 mmHg t = 14,92<br />
<br />
Nhận xét: Có sự khác biệt có ý nghĩa thống<br />
kê của ICP trước và sau khi hút NKQ<br />
<br />
35<br />
30<br />
25<br />
20<br />
<br />
ICP trước kích thích<br />
<br />
15<br />
<br />
ICP sau kích thích<br />
<br />
10<br />
5<br />
0<br />
<br />
Biểu đồ 2: Diễn tiến của ICP trước và sau khi kích thích đau<br />
kê của ICP trước và sau khi kích thích đau<br />
Ghi chú: ICP trước kích thích: 16,46 ± 6,06 mmHg<br />
ICP sau kích thích: 19,57 ± 6,2 mmHg t = 15,263<br />
<br />
Nhận xét: Có sự khác biệt có ý nghĩa thống<br />
<br />
60<br />
<br />
Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011<br />
<br />
45<br />
40<br />
35<br />
30<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
ICP ngủ sâu<br />
ICP chống máy<br />
<br />
Biểu đồ 3: Diễn tiến của ICP khi bệnh nhân ngủ sâu và chống máy.<br />
Ghi chú: ICP ngủ sâu: 14,97 ± 5,2 mmHg<br />
<br />
Bảng 6: Dùng thuốc chống phù não (n = 35)<br />
Thuốc<br />
Midazolam + Fentanyl<br />
Mannitol 20%<br />
Thiopental<br />
Solumedrol<br />
NaCl 7.5%<br />
Tất cả các thuốc<br />
<br />
ICP chống máy: 26,23 ± 6,1 mmHg t = 20,737<br />
<br />
Nhận xét: Có sự khác biệt có ý nghĩa thống<br />
kê của ICP khi bệnh nhân được cho ngủ sâu và<br />
khi chống máy<br />
<br />
Tần số<br />
35<br />
23<br />
12<br />
21<br />
7<br />
4<br />
<br />
Tỉ lệ (%)<br />
100<br />
68,6<br />
34,3<br />
60<br />
20<br />
11,4<br />
<br />
60<br />
50<br />
40<br />
ICP trước dùng Manitol<br />
<br />
30<br />
<br />
ICP sau dùng manitol<br />
<br />
20<br />
10<br />
0<br />
<br />
Biểu đồ 4: Diễn tiến của ICP trước và sau khi dùng Mannitol<br />
Ghi chú: ICP trước dùng Mannitol: 34,8 ± 9,3 mmHg<br />
ICP sau dùng Mannitol: 22,26 ± 6,7 mmHg t = 10,1<br />
<br />
Nhận xét: Có sự khác biệt có ý nghĩa thống<br />
kê của ICP trước và sau khi dùng Mannitol 20%<br />
<br />
50<br />
40<br />
30<br />
<br />
ICP trước dùng NaCl 7.5%<br />
<br />
20<br />
<br />
ICP sau dùng NaCl 7.5%<br />
<br />
10<br />
0<br />
<br />
Biểu đồ 5: Diễn tiến của ICP trước và sau khi dùng NaCl 7,5%<br />
Ghi chú: ICP trước dùng NaCl 7,5%: 36,3 ± 5,3 mmHg<br />
ICP sau dùng NaCl 7,5%: 19,6 ± 7,4 mmHg t = 7,2<br />
<br />
Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức<br />
<br />
Nhận xét: Có sự khác biệt có ý nghĩa thống<br />
kê của ICP trước và sau khi dùng NaCl 7,5%<br />
<br />
61<br />
<br />
Thêm vào BST
Báo xấu
Download
Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ
