Đánh giá hiệu quả của đặt stent kim loại qua nội soi trong bệnh ung thư thực quản không phẫu thuật

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015<br /> <br /> ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA ĐẶT STENT KIM LOẠI QUA NỘI SOI<br /> TRONG BỆNH UNG THƯ THỰC QUẢN KHÔNG PHẪU THUẬT<br /> Lê Quang Quốc Ánh*, Cao Hùng Phong**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Ung thư thực quản, nằm trong 10 loại ung thư hàng đầu ở người Việt Nam. Mặc dầu y học<br /> ngày càng tiến bộ, nhất là ngành phẫu thuật nhưng riêng về bệnh ung thư thực quản phần lớn các bệnh nhân khi<br /> đến viện đều ở giai đoạn muộn không còn chỉ định phẫu thuật triệt để. Triệu chứng chính là nuốt nghẹn vì vậy<br /> mục đích điều trị ung thư thực quản không mổ: giảm nuốt nghẹn và cải thiện chất lượng sống.<br /> Mục tiêu: Có nhiều phương pháp điều trị không phẫu thuật, trong đó đặt nòng vào thực quản cho kết quả<br /> khả quan. Mục tiêu chính của đề tài là đánh giá kết quả điều trị 105 trường hợp đặt NÒNG (STENT) kim loại<br /> (METALLIC) thực quản tại các bệnh viện Nhân Dân Gia Định; BV Nguyễn Tri Phương; Trung Tâm Y Khoa<br /> Medic và BV Hoàn Mỹ Sài Gòn trong thời gian 08 năm 2007 - 2015.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Chúng tôi tiến hành nghiên cứu mô tả từng trường hợp bệnh ở 105 bệnh nhân<br /> bị ung thư thực quản không còn chỉ định phẫu thuật triệt căn và đồng ý đặt nòng kim loại thực quản. Bên cạnh<br /> đó chúng tôi dựa vào thang điểm nuốt nghẹn và thời gian sống còn của bệnh nhân để đánh giá kết quả điều trị.<br /> Kết quả: Với 105 trường hợp đặt nòng kim loại thực quản phần lớn là nam giới chỉ có 25 bệnh nhân nữ.<br /> Bướu phân bố đều ở cả 3 vị trí: 15 ca 1/3 trên, 61 ca 1/3 giữa và 29 ca 1/3 dưới. Kết quả nghiên cứu, cả 105<br /> trường hợp đều giảm triệu chứng nuốt nghẹn từ thang điểm 3 hoặc 4 xuống còn 1; có 02 trường hợp tắc nghẽn<br /> lại sau 3 tháng, nhưng bệnh nhân từ chối đặt stent lần 2, còn lại vẫn nuốt tốt.<br /> Kết luận: Chúng tôi nhận thấy kết quả đặt nòng kim loại thực quản tại bệnh viện NDGĐ; Nguyễn Tri<br /> Phương; Hoàn Mỹ Sài Gòn VÀ Trung Tâm Y Khoa Medic cho kết quả rất tốt giúp cải thiện được chất lượng<br /> sống và làm giảm tỉ suất bệnh - tỉ suất tử vong liên quan đến thủ thuật.<br /> Từ khóa: Nòng- Giá đỡ; Giá đỡ kim loại .<br /> <br /> ABSTRACT<br /> METALLIC STENTING IN ESOPHAGUS CANCER<br /> Le Quang Quoc Anh, Cao Hung Phong<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 19 - No 5 - 2015: 54 - 61<br /> Introduction: Esophageal cancer, one of the top ten cancers in Vietnamese. The aims of esophageal cancer<br /> treatment: palliate dysphagia and improve survival. There are many non-surgical therapies, esophageal stent give<br /> favourable results. The main objective of our study was assess of efficacy esophageal STENT in Public NDGĐ<br /> hospital; Nguyen Tri Phuong Hospital; Medic Center and Hoan My Sai Gon hospital in 08 years from 2007 to<br /> 2015.<br /> Method: A descriptive case study of 105 patients who have inoperable esophageal cancer and accepted to<br /> METALLIC STENT insertion. Besides, we used dysphagia score and survival time of patients to assess result of<br /> treatment.<br /> Results: There are 105 cases with insertion of esophageal metallic stenting who are man and tumour were<br /> distributed regular locations: 15 cases 1/3 upper, almost cases in middle esophagus 61 (cases) and 29 cases in 1/3<br /> * BM Ngoại Trường ĐHYK Phạm Ngọc Thạch<br /> <br /> ** Phân Khoa Nội Soi Tiêu Hóa Bv Hoàn Mỹ Sài Gòn<br /> <br /> Tác giả liên lạc: PGS TS BS Lê Quang Quốc Ánh, ĐT: 0903826535, Email: bsanhsdr@yahoo.com<br /> <br /> 54<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Soi Tiêu Hóa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> distal. As a results, 105 cases improve dysphagia from 3-4 score to 1 score. In there, a recurrent dysphagia case by<br /> stent overgrowth have indicate re-stenting but he refused. Other cases are well.<br /> Conclusion: We recognize that the result of metallic stent in esophageal at Public NDGD; Nguyen Tri<br /> Phuong; Hoan My Hospital and Medic Center are favourable to help improve survival and reduce morbidity and<br /> mortality by therapy.<br /> Keywords: stent; metallic stent<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Theo khảo sát của Trung tâm Ung bướu Tp.<br /> Hồ Chí Minh, ung thư thực quản nằm trong 10<br /> loại ung thư hàng đầu ở người Việt Nam, ước<br /> tính chiếm khoảng 7% trong ung thư ống tiêu<br /> hoá. Năm 2006, có khoảng 14.550 trường hợp<br /> ung thư thực quản được chẩn đoán mới ở Hoa<br /> Kỳ và 13.770 trường hợp tử vong(10). Trong đó,<br /> nam chiếm tỉ lệ cao hơn - Nam/Nữ: 3/1, Mỹ da<br /> đen cao hơn Mỹ da trắng gấp 3 lần(8,11).<br /> Thường thì bệnh nhân ung thư thực quản<br /> không thể nhận ra hay không có triệu chứng cho<br /> đến khi đường kính thực quản bị giảm đi 5075%(4) mới có triệu chứng nuốt nghẹn, đau, do đó<br /> tiên lượng kém. Tuy nhiên, tiên lượng sống đang<br /> cải thiện, cách đây khoảng 35 năm, chỉ có 1%<br /> bệnh nhân Mỹ da đen và 4% Mỹ da trắng sống<br /> sau 5 năm, so với 9% Mỹ da đen và 13% Mỹ da<br /> trắng ngày nay(14).<br /> Mục đích điều trị giảm nhẹ ung thư thực<br /> quản: giảm nuốt nghẹn và cải thiện cuộc<br /> sống(12,8).<br /> Có nhiều phương pháp điều trị ung thư thực<br /> quản không còn chỉ định phẫu thuật triệt để: đốt<br /> nhiệt, quang trị liệu, hoá trị, xạ trị, cho ăn bên<br /> trong (ống mũi-dạ dày, phẫu thuật dạ dày qua<br /> da nuôi ăn bằng Nội soi), đặt nòng kim loại<br /> (Stent kim loại tự bung) với tỉ lệ thành công và<br /> biến chứng khác nhau(8).<br /> Đưa nòng vào thực quản cho việc làm giảm<br /> nhẹ dấu hiệu nuốt nghẹn trong bệnh lý thực<br /> quản ác tính đã được làm trên 100 năm nay.<br /> Năm 1959, Celestin(5) miêu tả việc đặt ống trong<br /> bệnh ác tính thực quản với ống nhựa nhân tạo<br /> qua nội soi được giới thiệu trong thủ thuật mổ<br /> bụng. Thập niên 1970, Atkinson(6) đã giới thiệu<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Soi Tiêu Hóa<br /> <br /> ống nhựa nhân tạoqua nội soi, với giảm tỉ lệ biến<br /> chứng, đường kính trong của ống nòng nhỏ (1012 mm), kết quả nhiều bệnh nhân vẫn còn khó<br /> khăn trong việc hồi phục chế độ ăn bình thường.<br /> Chúng có tỉ lệ biến chứng cao tương đối (>36%),<br /> chủ yếu do thủng thực quản.Tỉ lệ chết liên quan<br /> đến thủ thuật 2-16 %.Sau đó nòng nhựa đã được<br /> thay thế bởi nòng kim loại tự bung có độ an toàn<br /> cao, dễ đặt. Tuy nhiên, một vài ghi nhận có sự<br /> khác biệtở độ giảm chứng khó nuốt giữa nòng<br /> nhựa và nòng kim loại, dù rằng tỉ lệ biến chứng<br /> nòng kim loại thấp hơn nhiều.<br /> Miêu tả đầu tiên của việc đặt nòng kim loại<br /> xoắn ốc tự bung qua nội soi được làm bởi<br /> Frimberger năm 1983. Hiện tại có ít nhất 8 loại<br /> nòng kim loại khác nhau trên thị trường, có<br /> màng bao phủ hay không.<br /> <br /> PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> Nghiên cứu mô tả trường hợp bệnh, tiền<br /> cứu.<br /> <br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> Bệnh nhân có chỉ định đặt nòng kim loại tự<br /> bung thực quản vào các bệnh viện NDGĐ;<br /> Nguyễn Tri Phương; TT y khoa Medicvà BV<br /> Hoàn Mỹ Sài Gon đồng ý đặt trong thời gian từ<br /> 2007-2015.<br /> <br /> Kỹ thuật chọn mẫu<br /> Tiêu chuẩn chọn vào mẫu nghiên cứu<br /> Bệnh nhân có chỉ định đặt nòngkim loại tự<br /> bung thực quản:<br /> 1.Ung thư thực quản quá chỉ định phẫu<br /> thuật triệt căn.<br /> 2.Rò Khí quản-Thực quản.<br /> <br /> 55<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015<br /> <br /> 3.Khối u nguyên phát hay thứ phát trong<br /> trung thất khiến chèn ép Thực quản từ bên<br /> ngoài.<br /> 4.Thủng Thực quản từ tổn thương trực tiếp<br /> từ Nội soi hay sau nong dãn chỗ trít hẹp.<br /> 5.Điều trị lỗ rò chỗ nối Thực quản-Khí quản<br /> do bệnh ác tính.<br /> 6.Tái phát khối u tại chỗ nối sau phẫu thuật.<br /> 7.Co thắt dai dẵng thực quản lành tính để<br /> nong nhiều lần bằng Balloon và không thích hợp<br /> cho Phẫu thuật.<br /> 8.Bệnhnhân đồng ý cho việc đặt Stent kim<br /> loại thực quản: sẳn sàng tham gia và hợp tác với<br /> nhân viên y tế trong việc điều trị và theo dõi<br /> diễn tiến bệnh.<br /> <br /> Tiêu chuẩn loại trừ khỏi mẫu nghiên cứu<br /> Chống chỉ định đặt stent:<br /> Chống chỉ định tương đối<br /> 1. INR> 15 và Tiểu cầu < 50.000. Vì chảy máu<br /> và thủng có thể xảy ra  người ta đề nghị chỉ<br /> làm trên bệnh nhân có công thức máu bình<br /> thường để làm giảm tối thiểu các biến chứng.<br /> 2. Liều cao gần đây sau Xạ trị / Hóa trị (3-6<br /> tuần), vì ghi nhận tăng tỉ lệ chảy máu và thủng.<br /> 3. Những bệnh nhân bị suy kiệt nặng với<br /> thời gian sống cònbị giới hạn.<br /> 4. Chèn ép khí quản do nòng thực quản.<br /> Chống chỉ định tuyết đối<br /> Hẹp thực quản cao vùng xoang lê, bướu cách<br /> miệng thực quản < 2cm ảnh hưởng đóng dây<br /> thanh âm sau đặt stent.<br /> <br /> Vật liệu nghiên cứu<br /> Thuận lợi của nòng không có lớp bao phủ<br /> (uncovered) là chúng ít khả năng di chuyển, đặc<br /> biệt ngay ở tâm vị.Tuy nhiên.nòng không bao có<br /> bằng chứng cao về tắt nòng do khối u phát triển,<br /> vì vậy ngày nay các hãng sản xuất làm thêm sản<br /> phẩm nòng kim loại có bao (covering). Nòng<br /> thường được đặt dưới màn hình quang tăng<br /> sáng cho phép đặtđúng chính xác vị trí. Hình<br /> <br /> 56<br /> <br /> ảnh nội soiđơn thuần không thể xác định chính<br /> xác đầu xa của mép khối u.<br /> Những nòng có sẳn trên thị trường thương<br /> mại là(14):<br /> * Gianturco-Z stent: được làm bởi thép tinh<br /> khiết và apolyethylene bao lấy các ngạnh ở ngoài<br /> hoặcnhững đầu sáng không bao để phòng ngừa<br /> di chuyển.Stent này cũng có sẳn van chống trào<br /> ngược cho vị trí tâm vị.<br /> * Ultraflex: làm bởi những mắc lưới đan xen<br /> nhauvà có sẳn cả bao lẫn không bao. Nó có lực<br /> đồng tâm yếu nhất nhưng lại rất linh<br /> động.Những stent này thích hợp cho những<br /> vùng khúc khuỷu vùng 1/3 trên thực quản.<br /> * Flamingo Wallstent là stent có hình thon<br /> được làm từ hợp kim thép nguyên chất và được<br /> bao chỉ ở bên trong.Nó được thiết kế cho việc<br /> chống trào ngược qua tâm vị, như là hình nón có<br /> thể ngăn ngừa dịch chuyển.<br /> * Wallstent có lớp áo silicon bên trong với<br /> những đầu sáng và được làm bởi hợp kim<br /> nguyên chất đan xen thành hình lưới ống.<br /> * Esophacoil: là nòng không bao và được làm<br /> từ sợi nhỏ Nitinol đơn. Nó có thể lấy lại được<br /> qua nội soi ở vài bệnh nhân.<br /> * Ferx-Ella stent được làm từ thép nguyên<br /> chất và được bao bên trong và ngoài bởi Nitinol,<br /> đoạn xa có van chống trào ngược.<br /> * Choo stent là nòng được bao bởi<br /> polyurethane làm từ Nitinol và có khả năng lấy<br /> lại dựa qua nội soi nhờ kẹp vào sợi chỉ. Cũng có<br /> van chống trào ngược đoạn xa bên trong.<br /> * Memotherm là nòng Nitinol sáng với bao<br /> PTFE trong và ngoài.<br /> * Song stent được sửa đổi từ Gianturco Zstent làm từ thép nguyên chất với bao<br /> Polyurethane. Stent này có khả năng lấy lại với<br /> sợi dây dựa vào ống hình khung.<br /> <br /> Phương pháp thu thập số liệu<br /> Tất cả các bệnh nhân trong lúc nhập viện<br /> đều được thu nhập các thông tin về: tuổi, giới,<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Soi Tiêu Hóa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015<br /> địa chỉ, nghề, mã hồ sơ, lý do nhập viện, bệnh<br /> sử, các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng .<br /> Trong khi làm thủ thuật, số liệu sẽ được thu<br /> thập qua ghi chép, quan sát cuộc nội soi và<br /> tường trình thủ thuật.<br /> Tất cả các thông tin thu thập đều được ghi<br /> chi tiết vào bệnh án mẫu đã soạn sẵn với những<br /> nội dung nghiên cứu.<br /> <br /> Phương pháp phân tích<br /> Đánh giá kết quả điều trị: dựa vào mức độ<br /> cải thiện triệu chứng nuốt khó của Mello và<br /> Pinkas, thang điểm được chấm như sau:<br /> 0= chế độ bình thường / không nuốt khó<br /> 1= có khả năng nuốt được thức ăn đặc.<br /> 2= chỉ có khả năng ăn được thức ăn nghiền<br /> nhỏ.<br /> 3= khó trong việc nuốt dịch lỏng.<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> Trong thời gian 08 năm từ 2007-2015<br /> Trong độ tuổi từ 54-87 tuổi.<br /> Giới tính: Nam là 80 BN, chỉ có 25 nữ giới<br /> Lí do nhập viện: Nuốt nghẹn: 105<br /> Triệu chứng<br /> Nuốt nghẹn:<br /> Sụt cân:<br /> Đau ngực-bụng:<br /> Nôn:<br /> Chán ăn<br /> Khó tiêu:<br /> <br /> 105<br /> 80<br /> 65<br /> 80<br /> 105<br /> 52<br /> <br /> Thang điểm nuốt nghẹn<br /> Trước đặt Stent<br /> Thang điểm 1:<br /> Thang điểm 2:<br /> Thang điểm 3:<br /> Thang điểm 4:<br /> <br /> 00<br /> 35<br /> 48<br /> 22<br /> <br /> 4= tắc nghẽn và nuốt khó hoàn toàn.<br /> <br /> Vị trí K thực quản<br /> <br /> Nội soi: Bướu TQ<br /> <br /> Bướu TQ 1/3 giữa<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Soi Tiêu Hóa<br /> <br /> Stent đã bung hoàn toàn<br /> <br /> Stent TQ kim loại đã bung hoàn toàn<br /> <br /> 57<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015<br /> <br /> Thực quản bị hẹp ngay dưới xương đòn<br /> <br /> Hẹp 1/3 giữa thực quản<br /> <br /> X quang: Stent đã bung hoàn toàn<br /> <br /> Stent đã bung hoàn toàn<br /> <br /> Giải phẫu bệnh lí K thực quản<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> <br /> Ác tính tế bào gai biệt hóa trung bình hay<br /> kém xâm lấn 66<br /> <br /> K thực quản ở nam giới chiếm đa số<br /> (Nam:nữ = 5:1).Trong 105 trường hợp đặt stent<br /> ngẫu nhiên của chúng tôi hầu hết là nam<br /> giới.Theo nghiên cứu của Swagata Khanna về<br /> nội soi đặt stent thực quản cho bệnh nhân K thực<br /> quản tiến triển cũng với tỉ lệ nam nhiều hơn nữ<br /> (6 nam, 2 nữ)(7).<br /> <br /> Carcinoma thực quản: 39<br /> <br /> Loại Stent được đặt<br /> Flamingo stent 14<br /> Ultraflex<br /> <br /> 91<br /> <br /> Dấu hiệu sau đặt stent<br /> Đau ngực :<br /> <br /> 21<br /> <br /> Nấc cục:<br /> <br /> 4<br /> <br /> Sốt:<br /> <br /> 30<br /> <br /> Khàn giọng:<br /> <br /> 2<br /> <br /> Đầy bụng<br /> <br /> 5<br /> <br /> Ói:<br /> <br /> 9<br /> <br /> Tình trạng theo dõi<br /> Tái nuốt nghẹn do tắt stent sau 3 tháng: 2<br /> Nuốt bình thường sau đặt theo thang điểm 1:<br /> 105<br /> <br /> 58<br /> <br /> Đối với K thực quản, tiên lượng sống rất<br /> kém, tỉ lệ sống 5 năm < 5 %, trong đó bướu có vị<br /> trí ở 1/3 dưới thực quản (vị trí có thể mỗ được) tỉ<br /> lệ sống 5 năm là 15%, 1/3 giữa là 6%, còn ở 1/3<br /> trên chỉ còn 1%.Nên mọi kế hoạch điều trị được<br /> thay đổi cho từng bệnh nhân dựa vào(3,4):<br /> - Giai đoạn khối u<br /> - Triệu chứng<br /> - Tuổi và sức khỏe bệnh nhân<br /> - Nhu cầu và ước muốn của bệnh nhân<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi, 105 trường<br /> hợp đặt nòng kim loại đều có dấu hiệu nuốt<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Soi Tiêu Hóa<br /> <br />