Đánh giá hiệu quả của gây tê tủy sống bằng bupivacain và morphin trong phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa viêm

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2016<br /> <br /> ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA GÂY TÊ TUỶ SỐNG BẰNG<br /> BUPIVACAIN VÀ MORPHIN TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI<br /> CẮT RUỘT THỪA VIÊM<br /> Phạm Hùng*; Lê Sáu Nguyên*; Vũ Thị Hồng Anh**; Nguyễn Thái Học**<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: đánh giá tác dụng vô cảm và tác dụng không mong muốn của phương pháp gây<br /> tê tủy sống (GTTS) bằng bupivacain và morphin trong phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt ruột<br /> thừa. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu mô tả tiến cứu 30 bệnh nhân (BN) có ASA I - II,<br /> tuổi từ 18 - 60, có chỉ định PTNS cắt ruột thừa được GTTS bằng bupivacain 0,2 mg/kg và<br /> morphin 0,1 mg tại Bệnh viện Trường Đại học Y Khoa Thái Nguyên. Kết quả: mức độ vô cảm<br /> tốt 100% với liều bupivacain 11,76 ± 1,38 mg. Thời gian giảm đau sau phẫu thuật 22,93 ±<br /> 1,11 giờ. Đau vai sau bơm hơi CO 2 ổ bụng 23,33%, ngứa trong và sau mổ 10%, buồn nôn và<br /> nôn 6,67%, run sau gây tê 6,67%, bí tiểu sau phẫu thuật 13,33%. Kết luận: GTTS bằng<br /> bupivacain và morphin trong PTNS cắt ruột thừa có tác dụng tốt, tác dụng phụ thấp và điều trị<br /> dễ dàng.<br /> * Từ khóa: Gây tê tủy sống; Viêm ruột thừa; Phẫu thuật nội soi; Bupivacain; Morphin.<br /> <br /> Evaluating the Spinal Anesthesia Efficacy of Bupivacaine and<br /> Morphine in Laparoscopic Appendectomy<br /> Summary<br /> Objectives: To evaluate the anesthesia effect and side effects of spinal anesthesia by<br /> bupivacaine and morphine in laparoscopic appendectomy. Subjects and methods:<br /> Prospective observational study, 30 cases with ASA I - II, aged 18 - 60 indicated laparoscopic<br /> appendectomy under spinal anesthesia by bupivacaine 0.2 mg/kg and morphine 0.1 mg at<br /> Thainguyen Medical University Hospital. Results: The excellent anesthesia level was 100%.<br /> The dosage of bupivacaine was 11.76 ± 1.38 mg. The postoperative analgesia duration was<br /> 22.93 ± 1.11 hours. Shoulder ache after pneumoperitoneum CO 2 insufflation was 23.33%,<br /> intraoperative and postoperative pruritus 10%, intraoperative nausea and vomitting 6.67%,<br /> intraoperative shivering 6.67%, postoperative urinary retention was 13.33%. Conclusion:<br /> Spinal anesthesia by mixture of bupivacaine and morphine had excellent anesthesia effect,<br /> low side effects, easy treatment.<br /> * Key words: Spinal anesthesia; Appendicitis; Laparoscopic appendectomy; Bupivacaine; Morphine.<br /> * Đại học Y Dược Thái Nguyên<br /> ** Bệnh viện Trường Đại học Y Khoa Thái Nguyên<br /> Người phản hồi (Corresponding): Lê Sáu Nguyên (Sau Nguyen Le@gmail.com)<br /> Ngày nhận bài: 07/12/2015; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 08/01/2016<br /> Ngày bài báo được đăng: 01/03/2016<br /> <br /> 173<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2016<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Phẫu thuật cắt ruột thừa viêm là cấp<br /> cứu ngoại khoa, đây là cấp cứu mà thầy<br /> thuốc và người bệnh cần có thời gian<br /> chuẩn bị nhất định trước khi tiến hành<br /> phẫu thuật. Từ thập niên 80 đã nghiên<br /> cứu và áp dụng PTNS trong cắt ruột thừa<br /> viêm. Đến nay, PTNS cắt ruột thừa được<br /> áp dụng ở nhiều cơ sở phẫu thuật.<br /> Gây mê toàn thân để tiến hành PTNS<br /> ổ bụng có đặc điểm khác biệt so với gây<br /> mê cho phẫu thuật mổ mở. Nguyên nhân<br /> do áp dụng bơm hơi CO2 để tạo phẫu<br /> trường trong quá trình phẫu thuật. Trên<br /> thế giới, đã có nhiều nghiên cứu về áp<br /> dụng gây tê vùng trong PTNS như nội soi<br /> cắt túi mật của George Tzovaras (2008)<br /> [3], nội soi cắt ruột thừa Manish K. Singh<br /> (2013) [2]…<br /> Các nghiên cứu so sánh giữa gây tê<br /> vùng và gây mê toàn thân trong PTNS ổ<br /> bụng có bơm hơi CO2 cho hiệu quả tương<br /> đương. Gây tê vùng như GTTS đảm bảo<br /> an toàn cho người bệnh trong PTNS.<br /> Ở Việt Nam, nghiên cứu về gây tê<br /> vùng cho PTNS còn chưa nhiều. Vì vậy,<br /> chúng tôi tiến hành nghiên cứu đánh giá<br /> hiệu quả của phương pháp GTTS trong<br /> PTNS cắt ruột thừa viêm với mục tiêu:<br /> Đánh giá tác dụng vô cảm và tác dụng<br /> không mong muốn của phương pháp<br /> GTTS trong PTNS cắt ruột thừa viêm.<br /> ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tƣợng nghiên cứu.<br /> BN có chỉ định PTNS cắt ruột thừa<br /> viêm, tuổi từ 18 - 60, ASA I - II, không có<br /> chống chỉ định GTTS. Tình nguyện tham<br /> gia nghiên cứu.<br /> 174<br /> <br /> Tiêu chuẩn loại trừ: viêm phúc mạc<br /> toàn bộ. Thời gian phẫu thuật kéo dài<br /> > 120 phút. Thất bại trong GTTS.<br /> * Thời gian, địa điểm: từ 02 - 2015 đến<br /> 09 - 2015 tại Khoa Ngoại - Gây mê Hồi sức,<br /> Bệnh viện Đại học Y khoa Thái Nguyên.<br /> 2. Phƣơng pháp nghiên cứu.<br /> * Thiết kế nghiên cứu: mô tả tiến cứu.<br /> * Thuốc và phương tiện kỹ thuật:<br /> Bộ dụng cụ GTTS: kim GTTS G27,<br /> bơm tiêm 5 ml, bơm tiêm 1 ml, áo choàng<br /> vô khuẩn, găng tay vô khuẩn, gạc vô<br /> khuẩn, cồn sát trùng. Máy mornitor theo<br /> dõi, máy gây mê, bóng ambu, bộ đèn đặt<br /> nội khí quản, ống nội khí quản. Thước đo<br /> điểm đau VAS từ 0 - 10.<br /> - Thuốc tê: bupivacain, morphin.<br /> - Thuốc gây mê hồi sức: midazolam,<br /> fentanyl, dolacgan, atropin, dimedron,<br /> solumedon, salbutamon…<br /> * Phương pháp tiến hành:<br /> Đưa BN lên phòng mổ, đặt BN nằm ngửa,<br /> tiến hành đặt đường truyền tĩnh mạch,<br /> truyền dịch NaCl 0,9%. Đo các chỉ số sinh<br /> tồn như mạch, nhịp thở, SpO2, huyết áp.<br /> Thở oxy qua mask 3 lít/phút ít nhất 5 phút<br /> trước khi gây tê. Tiến hành tiền mê bằng<br /> dimedron 20 mg tiêm tĩnh mạch.<br /> Đặt BN ở tư thế nằm nghiêng phải,<br /> cong lưng tôm. Người gây tê tiến hành<br /> rửa tay, mặc áo, đi găng vô khuẩn. Sát<br /> trùng vùng lưng gây tê bằng cồn 700, trải<br /> săng vô khuẩn. Tiến hành GTTS bằng<br /> kim G27, khe đốt sống L2-3, thuốc tê<br /> bupivacain 0,2 mg/kg với morphin 0,1 mg.<br /> Sau gây tê, đặt BN nằm ngửa, tiêm<br /> tĩnh mạch midazolam 1 mg, cho thở oxy<br /> 3 lít/phút trong quá trình phẫu thuật. Theo<br /> dõi các chỉ số sinh tồn mạch, huyết áp,<br /> SpO2, nhịp thở theo thời điểm nghiên cứu.<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2016<br /> <br /> Kết thúc phẫu thuật, theo dõi tới khi<br /> BN đạt mức M1 theo thang điểm Bromage,<br /> chuyển BN về phòng hậu phẫu. Theo dõi<br /> BN trong 24 giờ đầu sau mổ về chỉ số<br /> sinh tồn, thời gian phục hồi vận động, thời<br /> gian trung tiện, tác dụng không mong<br /> muốn, tai biến và biến chứng trong và sau<br /> gây tê và phẫu thuật.<br /> * Chỉ tiêu nghiên cứu:<br /> <br /> Thời điểm nghiên cứu: T0 (trước gây<br /> tê), T1 (sau gây tê 5 phút), T2 (bơm hơi<br /> CO2), T3 (sau bơm CO2 5 phút), T4 (sau<br /> bơm CO 2 10 phút), T 5 (sau bơm CO 2<br /> 20 phút), T6 (dừng bơm CO2), T7 (kết thúc<br /> phẫu thuật).<br /> * Xử lý số liệu: sử dụng phần mềm<br /> SPSS 16.0, số liệu được biểu diễn dưới<br /> dạng X ± SD.<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ<br /> BÀN LUẬN<br /> <br /> Đặc điểm BN: tuổi, giới, chiều cao<br /> (cm), cân nặng (kg), ASA (I - II).<br /> Đặc điểm gây mê phẫu thuật: chỉ số<br /> như nhịp tim (lít/phút), huyết áp (mmHg),<br /> SpO2 (%), nhịp thở (lần/phút). Lượng<br /> bupivacain, thời gian phẫu thuật, thời gian<br /> bơm hơi CO2, tổng lượng dịch truyền,<br /> thời gian phục hồi vận động, thời gian<br /> trung tiện, thời gian giảm đau sau mổ.<br /> Tai biến, biến chứng trong và sau mổ.<br /> Tác dụng không mong muốn: buồn<br /> nôn, nôn, đau đầu, ngứa, đau vai trong<br /> thời gian bơm CO2, bí tiểu.<br /> <br /> 1. Đặc điểm BN.<br /> Nghiên cứu gồm 15 BN nam (50%) và<br /> 15 BN nữ (50%). Tuổi trung bình 32,37 ±<br /> 11,7, trẻ nhất 19 tuổi, cao nhất 57 tuổi.<br /> Đây là độ tuổi phù hợp với BN có sức<br /> khỏe tốt. 20 BN ASA I (66,67%) và 10 BN<br /> có ASA II (33,33%). Cân nặng trung bình<br /> 58,8 ± 6,9 kg và chiều cao trung bình<br /> 162,7 ± 6,6 cm. Đặc điểm BN của chúng tôi<br /> phù hợp với nghiên cứu của một số tác giả<br /> khác, nghiên cứu của Dhaval Patel gặp<br /> tuổi nhỏ nhất được gây tê là 10 tuổi [3].<br /> <br /> 2. Đặc điểm về gây mê phẫu thuật.<br /> Bảng 1: Đặc điểm về gây mê và phẫu thuật.<br /> Đặc điểm<br /> <br /> X ± SD<br /> <br /> Tối thiểu<br /> <br /> Tối đa<br /> <br /> 11,76 ± 1,38<br /> <br /> 9,4<br /> <br /> 14,4<br /> <br /> 1.186,67 ± 240,3<br /> <br /> 800<br /> <br /> 1.800<br /> <br /> Thời gian phẫu thuật (phút)<br /> <br /> 42,67 ± 9,8<br /> <br /> 30<br /> <br /> 70<br /> <br /> Thời gian bơm hơi CO2 (phút)<br /> <br /> 30,07 ± 7,9<br /> <br /> 20<br /> <br /> 55<br /> <br /> Thời gian trung tiện (giờ)<br /> <br /> 15,57 ± 2,89<br /> <br /> 10<br /> <br /> 20<br /> <br /> Liều bupivacain (mg)<br /> Lượng dịch truyền trong mổ (ml)<br /> <br /> - Cả 30 BN khi bơm CO2 đều tạo<br /> được phẫu trường thuận lợi để tiến<br /> hành phẫu thuật.<br /> <br /> - Liều bupivacain chúng tôi sử dụng<br /> là 0,2 mg/kg, đây liều tối đa với mục<br /> đích có được ức chế vận động tối đa<br /> 175<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2016<br /> <br /> để tạo điều kiện cho thì bơm CO2 tạo<br /> phẫu trường. Liều morphin 0,1 mg<br /> được sử dụng cho cả 30 BN với mục<br /> đích giảm đau sau mổ cho người bệnh.<br /> <br /> của Trần Xuân Thịnh (35,2 ± 10,18 phút)<br /> [1] và Dr. Manish (25,35 phút) [4].<br /> - Thời gian bơm hơi CO2 là 30,07 ±<br /> 7,9 phút, trong đó kéo dài nhất 55 phút.<br /> Thời gian bơm CO2 càng lâu, mức độ<br /> hấp thu CO2 qua phúc mạc càng nhiều.<br /> Theo Nguyễn Quốc Kính, sau bơm hơi<br /> 15 - 20 phút, mức CO2 trong máu đạt<br /> đỉnh và giữ ở mức bình nguyên [2].<br /> <br /> - Tổng lượng dịch truyền là 1.186,67<br /> ± 240,3 ml, trong đó BN được truyền<br /> 500 ml trước gây tê để đề phòng tụt<br /> huyết áp sau gây tê.<br /> - PTNS cắt ruột thừa viêm là phẫu<br /> <br /> - Thời gian phục hồi nhu động ruột<br /> 15,57 ± 2,89 giờ. Sau GTTS, thời gian<br /> phục hồi nhu động ruột thường sớm<br /> hơn so với gây mê nội khí quản.<br /> <br /> thuật có thời gian ngắn. Kết quả này<br /> phù hợp nghiên cứu của George Tzovaras<br /> [5], nhưng dài hơn so với nghiên cứu<br /> 3. Đặc điểm về tác dụng vô cảm.<br /> Bảng 2: Tác dụng vô cảm.<br /> Đặc điểm<br /> <br /> X ± SD<br /> <br /> Tối thiểu<br /> <br /> Tối đa<br /> <br /> 4,46 ± 0,95<br /> <br /> 3<br /> <br /> 6<br /> <br /> Thời gian vô cảm để phẫu thuật (phút)<br /> <br /> 109,67 ± 11,2<br /> <br /> 90<br /> <br /> 130<br /> <br /> Thời gian giảm đau sau mổ (giờ)<br /> <br /> 22,93 ± 1,11<br /> <br /> 20<br /> <br /> 24<br /> <br /> Thời gian tiềm tàng mức T6 (phút)<br /> <br /> Hiệu quả vô cảm trong phẫu thuật tốt,<br /> 30 BN đều đạt mức vô cảm tốt để tiến<br /> hành phẫu thuật. Kết quả này phù hợp<br /> với nghiên cứu của Trần Xuân Thịnh [1].<br /> Trong một số nghiên cứu, có trường hợp<br /> phải chuyển sang phương pháp vô cảm<br /> khác, tuy nhiên tỷ lệ phải chuyển rất thấp<br /> như nghiên cứu của Rajeev Sinha [8] chỉ<br /> <br /> - Thời gian tiềm tàng ở mức T6 là 4,46<br /> ± 0,95 phút. Trong PTNS, cần làm mềm<br /> các cơ thành bụng với mục đích có thể<br /> bơm CO2 để tạo phẫu trường.<br /> - Thời gian giảm đau để phẫu thuật là<br /> 109,67 ± 11,2 phút, thời gian giảm đau<br /> trên đảm bảo được thời gian cho PTNS<br /> cắt ruột thừa.<br /> - Thời gian giảm đau sau mổ trong<br /> <br /> có 0,01% (24/4.645 BN) phải chuyển sang<br /> <br /> nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với<br /> <br /> gây mê, Nivesh Agrawal [7] có 2/134 BN<br /> <br /> phương pháp giảm đau bằng tiêm morphin<br /> <br /> phải chuyển sang gây mê.<br /> <br /> vào tủy sống.<br /> <br /> 176<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2016<br /> <br /> 3. Ảnh hƣởng lên tuần hoàn và hô hấp.<br /> <br /> Hình 1: Ảnh hưởng lên tuần hoàn và hô hấp.<br /> Các chỉ số về nhịp thở, tần số tim,<br /> huyết áp và SpO2 của BN ổn định, kết quả<br /> này tương đương với các tác giả khác.<br /> Mạch của BN thay đổi nhiều nhất tại<br /> thời điểm T3, đây là thời điểm mà nồng<br /> độ CO2 được cho là tăng cao nhất trong<br /> máu và đạt mức bình nguyên.<br /> Huyết áp của BN thấp nhất tại thời<br /> điểm T1, đây là thời điểm sau gây tê,<br /> huyết áp hạ do tác dụng ức chế giao cảm<br /> của thuốc tê gây nên. Tuy nhiên, không<br /> BN nào cần hỗ trợ bằng các thuốc nâng<br /> huyết áp. Một số nghiên cứu có tỷ lệ tụt<br /> huyết áp nhiều hơn như Rajeev Sinha<br /> gặp 18,21% [8] hay của Nivesh Agrawal<br /> là 20,89% cần hỗ trợ huyết áp [7].<br /> Nhịp thở của BN thấp nhất ở thời điểm<br /> T1. Nhịp thở chậm lại có thể do tác dụng<br /> của midazolam được dùng để giúp BN an<br /> thần, bớt lo lắng.<br /> Chúng tôi thấy kể cả sau khi bơm hơi<br /> CO2, tần số thở của người bệnh thay đổi<br /> không đáng kể. Tuy nhiên, SpO2 của BN<br /> vẫn ở mức tốt, không có BN nào bị tụt<br /> SpO2 xuống < 95%.<br /> <br /> 4. Tác dụng không mong muốn.<br /> Đau vai: 7 BN (23,33%); ức chế hô<br /> hấp: 0 BN (0%); buồn nôn và nôn: 2 BN<br /> (6,67%); ngứa: 3 BN (10%); run: 2 BN<br /> (6,67%); đau đầu: 0 BN (0%); bí tiểu:<br /> 4 BN (13,33%). Nghiên cứu có 07 BN bị<br /> đau vai khi tiến hành bơm CO2 vào ổ<br /> bụng. BN đau vai đều được sử dụng<br /> thêm fentanyl 0,05 mg tiêm tĩnh mạch. Tỷ<br /> lệ đau vai của chúng tôi thấp hơn so với<br /> nghiên cứu của Dr. Manish (16/33 BN =<br /> 48,48%) [4], phù hợp với kết quả của<br /> Nivesh Agrawal (23,88%) [7]. Đau vai sau<br /> bơm CO2 vào ổ bụng là tác dụng phụ hay<br /> gặp và gây khó chịu cho người bệnh.<br /> 3 BN (10%) bị ngứa, được xử trí bằng<br /> solumedron 40 mg tiêm tĩnh mạch, sau<br /> tiêm, 2 BN bị ngứa nhẹ sau khi kết thúc<br /> phẫu thuật. 2 BN bị rét run sau gây tê,<br /> được xử trí bằng dolargan 30 mg tiêm<br /> tĩnh mạch. Sau mổ, 4 BN (13,33%) bị bí<br /> tiểu cần được xử trí như chườm ấm và<br /> đặt thông tiểu. Ngoài ra, còn có buồn nôn<br /> và nôn: 2 BN (6,67%).<br /> 177<br /> <br />