intTypePromotion=3

Đánh giá hiệu quả của phương pháp gây mê tĩnh mạch kiểm soát nồng độ đích trong phẫu thuật thay van hai lá

Chia sẻ: Trần Thị Hạnh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:10

0
14
lượt xem
1
download

Đánh giá hiệu quả của phương pháp gây mê tĩnh mạch kiểm soát nồng độ đích trong phẫu thuật thay van hai lá

Mô tả tài liệu
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nội dung bài viết nhằm đánh giá hiệu quả của phương pháp gây mê tĩnh mạch kiểm soát nồng độ đích bằng propofol và sufentanyl trong phẫu thuật thay van hai lá; xác định nồng độ propofol trung bình ở các giai đoạn gây mê; so sánh chất lượng của phương pháp gây mê tĩnh mạch kiểm soát nồng độ đích với phương pháp gây mê tĩnh mạch bằng bơm tiêm điện thông thường.

Chủ đề:
Lưu

Nội dung Text: Đánh giá hiệu quả của phương pháp gây mê tĩnh mạch kiểm soát nồng độ đích trong phẫu thuật thay van hai lá

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP GÂY MÊ TĨNH MẠCH<br /> KIỂM SOÁT NỒNG ĐỘ ĐÍCH TRONG PHẪU THUẬT<br /> THAY VAN HAI LÁ<br /> Lưu Kính Khương*, Nguyễn Thị Quý**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mở đầu: Gây mê phẫu thuật tim hở là một kỹ thuật tương đối mới tại Việt Nam, đặc biệt là những bệnh<br /> nhân có bệnh lý tim mạch, khả năng dự trữ của tim kém hơn so với người bình thường nên cần có sự tỉ mỉ để<br /> đảm bảo huyết động ổn định. Gây mê tĩnh mạch kiểm soát nồng độ đích được đánh giá là một phương pháp an<br /> toàn, hiệu quả trong phẫu thuật tim.<br /> Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả của phương pháp gây mê tĩnh mạch kiểm soát nồng độ đích bằng Propofol và<br /> sufentanyl trong phẫu thuật thay van hai lá. Xác định nồng độ Propofol trung bình ở các giai đoạn gây mê. So<br /> sánh chất lượng của phương pháp gây mê tĩnh mạch kiểm soát nồng độ đích với phương pháp gây mê tĩnh mạch<br /> bằng bơm tiêm điện thông thường.<br /> Đối tượng-phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu thực nghiệm lâm sàng có đối chứng. 74 bệnh<br /> nhân ASA 1-3 trãi qua phẫu thuật thay van hai lá được chia là hai nhóm, mỗi nhóm có 37 bệnh nhân. Nhóm 1<br /> được gây mê bằng propofol theo phương pháp kiểm soát nồng độ đích, nhóm 2 gây mê bằng propofol theo phương<br /> pháp dùng bơm tiêm điện thông thường.<br /> Kết quả:. Nhóm 1 huyết động ổn định tốt ở các giai đoạn kích thích của cuộc mổ như khởi mê, đặt nội khí<br /> quản, rạch da... Nồng độ propofol ở các thời điểm khởi mê, đặt nội khí quản, rạch da, lúc hồi tỉnh của nhóm 1 lần<br /> lượt là: 1,01 ± 0,39 mcg/ml, 1,78 ± 0,47 mcg/ml, 1,62 ± 0,52 mcg/ml, 0,64 ± 0,19 mcg/ml. Nhóm 1 tính chất khởi<br /> mê êm dịu 100% so với nhóm 2 chỉ khoảng 97%, đặc điểm đặt nội khí quản tốt nhóm 1 là 97% so với nhóm 2 chỉ<br /> 92%. Chất lượng tỉnh mê và hồi phục sau mổ tốt, ít tác dụng phụ.<br /> Kết luận: Phương pháp gây mê tĩnh mạch kiểm soát nồng độ đích ổn định huyết động, dễ dàng và nhanh<br /> chóng kiểm soát độ mê đáp ứng yêu cầu phẫu thuật, không có tình trạng thứuc tỉnh và nhớ lại trong mổ nên tốt<br /> và an toàn.<br /> Từ khóa: Propofol, gây mê tĩnh mạch kiểm soát nồng độ đích, phẫu thuật thay van hai lá.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> TO EVALUATE THE EFFICACY OF TARGET-CONTROLLED INFUSION METHOD IN MITRAL<br /> VALVE REPLACEMENT SURGERY<br /> Luu Kinh Khuong, Nguyen Thi Quy<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 318 - 327<br /> Background-objectives: Anesthetic in open heart surgery is a relatively new technology in Vietnam,<br /> especially in patients with cardiovascular disease, heart storage capacity of less than the healthy person, it requires<br /> meticulous to ensure hemodynamic stability. Target-controled infusion is considered a safe and effective method.<br /> Objective: To evaluate the efficacy of target-controlled infusion by propofol with sufentanil in mitral valve<br /> replacement surgery. Determine the average concentrations of propofol in the anesthetic periods. Comparison of<br /> <br /> <br /> Bệnh viện Nhân Dân 115<br /> ** Viện Tim TP.HCM<br /> Tác giả liên lạc: BSCK2 Lưu Kính Khương ĐT: 0913769849<br /> Email:luukinhkhuong115@yahoo.com.vn<br /> <br /> 318<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> quality of target-controlled infusion with manual- controlled infusion.<br /> Subjects and method: Prospective study of experimental clinical control. 74 ASA 1-3 patients undergoing<br /> mitral valve replacement surgery were divided into two groups, each with 37 patients. Group 1 were anesthetized<br /> with propofol by target-controlled infusion, group 2 with manual-controlled infusion.<br /> Results:Group 1 had a better hemodynamic stability in the stimulation phases of the operation such as<br /> induction, intubation, skin incision .. Propofol concentration at the time of induction, intubation, skin incision, at<br /> the wake of the group 1 respectively: 1.01 ± 0.39 mcg / ml, 1.78 ± 0.47 mcg / ml, 1.62 ± 0.52 mcg / ml, 0.64 ± 0.19<br /> mcg / ml. Group 1 induction soothing properties of 100% compared with only about 97% in group 2, the<br /> characteristics of good intubation group 1 was 97% compared to group 2 only 92%. In groupe 1: Quality of<br /> anesthesia and good postoperative recovery, fewer side effects.<br /> Conclusion: Target-controlled infusion had a hemodynamic stability, easy and fast control the depth of<br /> anaesthesia to meet the requirements of surgery, there is no condition to wake up and remember so well and safe<br /> operation.<br /> Keywords: Propofol, target-controlled infusion, mitral valve replacement surgery.<br /> So sánh chất lượng của phương pháp gây<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> mê tĩnh mạch kiểm soát nồng độ đích với<br /> Propofol là thuốc gây mê đường tĩnh mạch<br /> phương pháp gây mê tĩnh mạch bằng bơm tiêm<br /> với nhiều ưu điểm vượt trội so với những thuốc<br /> điện thông thường.<br /> gây mê đường tĩnh mạch xuất hiện trước đó nhờ<br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> tính chất khởi mê nhanh, tỉnh nhanh(16), chất<br /> lượng tỉnh mê tốt, không bị buồn nôn và ói sau<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> gây mê(12), propofol còn ức chế phản xạ thanh<br /> Dân số nghiên cứu<br /> quản giúp đặt nội khí quản nhanh chóng(14), dễ<br /> Tất cả những bệnh nhân nhập vào bệnh viện<br /> dàng và an toàn. Việc sử dụng propofol bằng<br /> Nhân Dân 115 được chẩn đoán hẹp và/hoặc hở<br /> phương pháp gây mê tĩnh mạch không kiểm<br /> van hai lá dựa trên kết quả khám lâm sàng và<br /> soát nồng độ đích để duy trì mê đôi khi không<br /> siêu âm tim.<br /> kiểm soát được độ mê làm bệnh nhân có nguy<br /> Cách chia nhóm: Phân chia nhóm ngẫu<br /> cơ thức tỉnh và nhớ lại trong lúc mổ(9,17). Gây mê<br /> nhiên theo thứ tự vào phòng mổ.<br /> tĩnh mạch kiểm soát nồng độ đích trái lại được<br /> đánh giá là một phương pháp an toàn, hiệu quả.<br /> Tiêu chuẩn chọn bệnh<br /> Đặc biệt gây mê phẫu thuật tim hở là một kỹ<br /> Bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật thay van<br /> thuật tương đối mới tại Việt Nam, gây mê như<br /> hai lá nhân tạo và đồng ý tham gia nghiên cứu.<br /> thế nào để đảm bảo huyết động ổn định là yếu<br /> Tri giác và tâm thần bình thường.<br /> tố quan trọng góp phần cho sự thành công của<br /> Không có chống chỉ định dùng propofol và<br /> cuộc mổ, đặc biệt là trên những bệnh nhân có<br /> sufentanil.<br /> bệnh lý tim mạch, khả năng dự trữ của tim kém<br /> hơn so với người bình thường.<br /> <br /> Tiêu chuẩn loại trừ<br /> <br /> Mục tiêu nghiên cứu<br /> <br /> Dị ứng với thuốc, phân suất tống máu <<br /> 40%, béo phì, suy gan, suy thận nặng, hẹp van<br /> động mạch chủ, bệnh nhân có chỉ định đặt bóng<br /> đối xung động mạch chủ trước mổ, nghiện<br /> rượu, hay chất gây nghiện khác.<br /> <br /> Đánh giá hiệu quả của phương pháp gây mê<br /> tĩnh mạch kiểm soát nồng độ đích bằng<br /> Propofol và sufentanyl trong phẫu thuật thay<br /> van hai lá.<br /> Xác định nồng độ Propofol trung bình ở các<br /> giai đoạn gây mê.<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> 319<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> <br /> - Huyết động.<br /> <br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> Nghiên cứu tiền cứu thực nghiệm lâm sàng<br /> có đối chứng.<br /> <br /> - Phản ứng của hệ thần kinh thực vật qua<br /> thang điểm PRST của Evans.<br /> <br /> Thời gian nghiên cứu<br /> Từ tháng 8/2010 – 7/2011.<br /> <br /> Cho vecuronium 1% khi bệnh nhân đạt<br /> thang điểm OAA/S = 1, liều 0,1 mg/kg tiêm tĩnh<br /> mạch chậm.<br /> <br /> Địa điểm nghiên cứu<br /> Khoa Gây Mê Hồi Sức bệnh viện Nhân dân<br /> 115 thành phố Hồ Chí Minh.<br /> <br /> Phương pháp tiến hành<br /> Phương tiện nghiên cứu<br /> Bơm tiêm điện Diprifusor TERUMO TE-372<br /> (Astrazeneca).<br /> Cách tiến hành<br /> Tiền mê<br /> Tư vấn.<br /> Đêm trước khi mổ: seduxen 5mg uống.<br /> Tại phòng mổ: Midazolam 0.05 mg/kg tiêm<br /> TM chậm.<br /> Khởi mê<br /> Nhóm 1:<br /> + Sufentanil: TCI Base Primea 0,3 ng/mL,<br /> trước 5ph.<br /> + Lidocaine 1% 0,5 mg/kg tiêm TM chậm.<br /> + Propofol: Diprifusor TERUMO TE-372 cài<br /> đặt nồng độ 0,5 µg/mL và tăng dần + từng bước<br /> 0,5 µg/mL cho đến khi mất tri giác.<br /> + Vecuronium 0,1 mg/kg tiêm TM chậm.<br /> - Trước khi đặt nội khí quản tăng liều thêm<br /> từ 1,5 - 2 lần nồng độ mất tri giác.<br /> Nhóm 2:<br /> + Sufentanil: TCI Base Primea 0,3 ng/mL.<br /> + Propofol: 1-2mg/kg/30 giây bơm tiêm điện<br /> thông thường.<br /> + Vecuronium: 0,1mg mg/kg tiêm TM chậm.<br /> Cả hai nhóm: Chúng tôi đánh giá độ sâu của<br /> gây mê trên lâm sàng bằng cách dựa vào các<br /> dấu hiệu lâm sàng sau:<br /> - Cử động.<br /> <br /> 320<br /> <br /> - Thang điểm OAA/S.<br /> <br /> Bệnh nhân được thông khí qua mặt nạ mặt<br /> với oxy 100%. Nếu bệnh nhân khó thông khí<br /> bằng mặt nạ mặt chúng tôi sẽ rút bệnh nhân ra<br /> khỏi nghiên cứu. Sau khi tiêm vecuronium 3-4<br /> phút, đánh giá thời điểm đặt ống NKQ theo các<br /> tiêu chuẩn của Viby – Mogenson.<br /> Duy trì mê<br /> Nhóm 1:<br /> - Duy trì mê với nồng độ đích của propofol<br /> tùy thuộc vào diễn tiến trên lâm sàng, đáp ứng<br /> huyết động của bệnh nhân bằng cách tăng mỗi<br /> 0,5-1 mcg/mL (tùy giai đoạn của cuộc phẫu<br /> thuật như trước khi đặt nội khí quản, lúc chuẩn<br /> bị rạch da và cưa xương ức tăng liều cao hơn<br /> theo nhu cầu) hay giảm 0,5-1 mcg/mL (lúc bắt<br /> đầu chạy THNCT).<br /> - Bệnh nhân được duy trì mê ở nồng độ tối<br /> thiểu là nồng độ khi thang điểm OAA/S = 1 cho<br /> đến tối đa là 5 mcg/mL. chúng tôi chọn nồng độ<br /> đích tối thiểu là nồng độ khi thang điểm OAA/S<br /> = 1 để đảm bảo đủ độ mê khi kết hợp với nồng<br /> độ của sufentanil là 0,15-0,30 ng/mL. Chúng tôi<br /> chọn nồng độ đích tối đa của propofol là 5<br /> mcg/mL bởi vì nồng độ đích cao hơn có nguy cơ<br /> gây tụt huyết áp. Duy trì gây mê kiểm soát nồng<br /> độ đích đến khi cuộc mổ kết thúc.<br /> Nhóm 2:<br /> Sau khi dẫn mê, duy trì mê bằng truyền tĩnh<br /> mạch liên tục: Sufentanil 0,6 -1 µg/kg/giờ,<br /> Propofol 8 – 12 ml/kg/giờ.<br /> Cả 2 nhóm:<br /> Trong suốt thời gian khởi mê và duy trì mê<br /> bệnh nhân được xem là tụt huyết áp nếu HATT<br /> giảm < 70 mmHg (hay huyết áp trung bình ở<br /> những bệnh nhân trước đó không có cao huyết<br /> áp giảm < 50mmHg), hoặc giảm >40% so với<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> trước đó, kéo dài >1 phút ở những bệnh nhân<br /> trước đó có cao huyết áp sẽ được xử trí như sau:<br /> + Truyền dung dịch keo (hydroxyethyl<br /> starch 130/0,4) duy trì CVP 8-12 mmHg.<br /> + Nếu không đáp ứng thì giảm nồng độ đích<br /> của propofol tới nồng độ đích mất ý thức được<br /> ghi nhận lúc dẫn mê.<br /> + Nếu huyết áp không cải thiện thì tiếp tục<br /> cho vận mạch ephedrine 4-10mg tiêm mạch<br /> chậm. Nếu huyết áp vẫn chưa cải thiện thì tùy<br /> chức năng tim có thể cho thêm dobutamin hoặc<br /> epinephrine, norepinephrine.<br /> Trước và sau khi chạy THNCT, gọi là tăng<br /> huyết áp khi HATT >160mmHg, hay HATB<br /> tăng>15% so với mức cơ bản trước đó, bệnh<br /> nhân sẽ được xử trí như sau:<br /> + Tăng dần liều propofol tới nồng độ đích<br /> tối đa 5 mcg/mL. Nếu huyết áp không cải thiện<br /> thì cho nicardipine 0,2-1mg tiêm mạch chậm.<br /> Khi nhịp tim tăng>100 lần/phút, xử trí bằng<br /> cách tăng nồng độ propofol và sufentanil hoặc<br /> propranolol 0,5-1mg tiêm mạch chậm.<br /> Khi nhịp tim giảm 80 mmHg) hạ<br /> huyết áp bằng nicardipine; nếu HATT giảm<br /> (khi< 50 mmHg nâng HA bằng ephedrine; pha<br /> loãng máu duy trì Hct trong giới hạn 25 – 28%.<br /> Điều kiện để cai máy THNCT<br /> Nhiệt độ hậu môn > 35o C sau khi tháo kẹp<br /> động mạch chủ.<br /> Đuổi hết không khí ra khỏi tim.<br /> Nhịp xoang, đều, không có rối loạn nhịp.<br /> Không có các dấu hiệu ST chênh mới xuất<br /> hiện.<br /> Huyết áp tâm thu >90 mmHg.<br /> Vào giai đoạn cai máy THNCT, điều chỉnh<br /> những bất thường nếu có: Na+, K+, Ca++, pH,<br /> PaO2, bù dịch và máu theo hướng dẫn của CVP,<br /> huyết áp động mạch xâm lấn, và duy trì Hct ≥<br /> 30% vào cuối cuộc mổ. Sau khi đã loại trừ<br /> nguyên nhân huyết áp thấp (< 90 mmHg) do<br /> thiếu thể tích tuần hoàn, các nguyên nhân ngoại<br /> khoa (chảy máu, van không hoạt động tốt…),<br /> đồng thời dựa vào tình trạng tim mạch, phân<br /> suất tống máu trước mổ; các thông số như tình<br /> trạng co bóp cơ tim; ECG để quyết định cho các<br /> thuốc hồi sức tim mạch.<br /> Lúc chuẩn bị cho tim đập lại đặt bệnh nhân<br /> ở tư thế Trenderlenburg.<br /> Các thuốc vận mạch và liều lượng sử dụng<br /> điều trị suy tim cấp trong và sau mổ: dobutamine<br /> 5 – 20 g/kg/phút; epinephrine 0,05 - > 0,5<br /> g/kg/phút; norepinephrine 0,01 - > 0,1 g/kg/phút.<br /> Các thuốc cấp cứu khác (nếu cần) tùy theo<br /> tình trạng bệnh nhân.<br /> Ghi nhận số lần bệnh nhân tỉnh trong mổ.<br /> Chất lượng duy trì mê: dựa trên số lần bệnh<br /> nhân tỉnh trong mổ, số lần điều chỉnh liều<br /> thuốc, mức độ ảnh hưởng mạch và huyết áp, số<br /> lượng thuốc phối hợp.<br /> Những bệnh nhân có sự thay đổi huyết<br /> động đều được ghi nhận vào bảng thu thập số<br /> liệu.<br /> <br /> 321<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> Kết thúc mổ<br /> - Ngưng truyền Propofol lúc kết thúc khâu<br /> da.<br /> - Thời gian phẫu thuật: tính từ lúc rạch da đến<br /> kết thúc khâu da.<br /> - Thời gian gây mê: tính từ lúc khởi đầu<br /> truyền Propofol đến ngưng truyền.<br /> - Thời gian tỉnh mê: tính từ lúc ngưng truyền<br /> Propofol đến khi bệnh nhân mở mắt, thực hiện<br /> được y lệnh.<br /> Theo dõi bệnh nhân sau mổ ở phòng hồi sức<br /> Khi cuộc mổ chấm dứt, tất cả bệnh nhân<br /> được chuyển đến phòng hồi sức. Tại đây bệnh<br /> nhân được tiếp tục thở máy<br /> Mức độ hồi tỉnh của bệnh nhân được đánh<br /> giá theo thang điểm OAA/S.<br /> Thời điểm rút nội khí quản:<br /> - Bệnh nhân thức tỉnh tốt, đạt thang điểm<br /> OAA/S bằng 5. Bệnh nhân thực hiện tốt test cai<br /> máy thở: thở CPAP/PSV đạt tần số >10 lần/phút,<br /> PSV≤ 8 mmHg, SpO2 > 95%; không có dấu hiệu<br /> suy hô hấp (thở nhanh, nông, co kéo, cánh mũi<br /> phập phồng); không còn vấn đề chảy máu ngoại<br /> khoa; thân nhiệt > 36,5oC; không sốt. Khí máu<br /> động mạch không bị toan máu, PaCO2 < 50<br /> mmHg, PaO2 > 100 mmHg, SaO2 > 95%.<br /> - Nâng đầu >10 giây. TOF >0,9.<br /> - Huyết động ổn định, dẫn lưu không còn<br /> chảy máu.<br /> <br /> Thu thập số liệu<br /> Tính chất lúc khởi mê:<br /> - Êm dịu: bệnh nhân ngủ nhẹ nhàng không<br /> hoảng hốt, kích động.<br /> - Kích thích: bệnh nhân hốt hoảng, la hét,<br /> quấy đạp.<br /> Điều kiện đặt nội khí quản: tốt, vừa, kém<br /> theo.<br /> Mạch: mạch tăng khi >100 lần/phút, giảm<br /> khi

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

 

Đồng bộ tài khoản