intTypePromotion=3

Đánh giá hiệu quả của thuốc tăng sức co bóp cơ tim sau mổ tim có tuần hoàn ngoài cơ thể

Chia sẻ: Trần Thị Hạnh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:10

0
4
lượt xem
0
download

Đánh giá hiệu quả của thuốc tăng sức co bóp cơ tim sau mổ tim có tuần hoàn ngoài cơ thể

Mô tả tài liệu
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu nhằm đánh giá hiệu quả của thuốc tăng sức co bóp cơ tim sau mổ tim có tuần hoàn ngoài cơ thể. Nghiên cứu được thực hiện từ 1/10/2003 đến 30/4/2008 chúng tôi thực hiện gây mê mổ 178 ca phẫu thuật tim các loại có THNCT tại bệnh viện Thống Nhất TPHCM.

Chủ đề:
Lưu

Nội dung Text: Đánh giá hiệu quả của thuốc tăng sức co bóp cơ tim sau mổ tim có tuần hoàn ngoài cơ thể

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA THUỐC TĂNG SỨC CO BÓP CƠ TIM<br /> SAU MỔ TIM CÓ TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ<br /> Hoàng Tuấn*, Nguyễn Văn Chừng**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Xác định các yếu tố nguy cơ trước và trong mổ, và đánh giá hiệu quả của thuốc TCBCT trên<br /> bệnh nhân trong và sau phẫu thuật tim có THNCT.<br /> Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu. Từ ngày 1/10/2003 đến 30/4/2008 chúng tôi thực hiện gây mê mổ 178<br /> ca phẫu thuật tim các loại có THNCT tại bệnh viện Thống Nhất TPHCM.<br /> Kết quả: Tỉ lệ sử dụng thuốc tăng co bóp cơ tim (TCBCT) sau mổ là 41,57% (74 trường hợp). Trong đó số<br /> bệnh nhân sử dụng Dobutamine đơn thuần là 30/74 trường hợp (40,54%), và Epinerphrine đơn thuần là 14/74<br /> trường hợp (18,92%). Có 26/74 trường hợp (35,13%) cần phải phối hợp giữa hai loại là Epinephrine với<br /> Dobutamine, và ba loại Epinephrine, Dobutamine với Dopamine. Chỉ có 4/74 trường hợp (5,41%) cần phải dùng<br /> thêm Norepinephrine, tức là phải sử dụng bốn loại thuốc TCBCT. Khả năng sử dụng thuốc thuốc TCBCT sau<br /> mổ theo phương trình hồi quy: PTTCBCT = 1/(1+e–z). Tỉ lệ tử vong trong vòng 30 ngày sau mổ là 2,8%. Các yếu tố<br /> sau có ý nghĩa trong việc tiên đoán sử dụng thuốc TCBCT sau mổ là tuổi ≥ 65, giới nữ, suy tim NYHA ≥ II,<br /> phân xuất tống máu trước mổ < 50%, áp lực động mạch phổi trước mổ > 40 mmHg, nhồi máu cơ tim (NMCT)<br /> gần đây, suy thận trước mổ, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, các loại phẫu thuật, các thuốc uống trước mổ kéo dài<br /> như Digitalis và ức chế, thời gian phẫu thuật, thời gian THNCT kéo dài, thời gian kẹp động mach chủ > 90 phút.<br /> Kết luận: Dobutamine và Epinephrine là những thuốc có hiệu quả và ưu tiên sử dụng trong phẫu thuật tim<br /> có THNCT.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> EVALUATE THE EFFECTS OF INOTROPIC SUPPORT<br /> IN PATIENTS UNDERGOING CARDIAC SURGERY WITH CARDIOPULMONARY<br /> Hoang Tuan, Nguyen Van Chung<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 - Supplement of No 1 - 2009: 468 - 475<br /> Objectives: Calculate the risks of perioperative and evaluate the effects of inotropic support in patients<br /> undergoing cardiac surgery with cardiopulmonary.<br /> Method: Prospective study. From October 01, 2003 to April 30, 2008, the data sets of 178 consecutive adult<br /> patients receiving elective cardiac surgery with cardiopulmonary bypass at the Thong Nhat Hospital in Ho Chi<br /> Minh City.<br /> Results: Altogether, inotropic drug support after weaning from cardiopulmonary bypass was used in 74 of<br /> the 178 patients (41.57%). Epinephrine was used as a sole inotrope in 14 patients (18.92%), Dobutamine in 30<br /> patients (40.54%) after arresting cardiopulmonary bypass. Epinephrine and Dobutamine, as well as Epinephrine,<br /> Dobutamine, and Dopamine were used together in 26 patients (35.13%). Epinephrine, Dobutamine, Dopamine<br /> and Norepinephrine were given in combination to four patients (5.41%). The probability for the need of positive<br /> inotropic drugs (PPID) post operation could be calculated by the following logistic equation: PPID=1/(1+e–z). The<br /> overall 30-day mortality was 2.8%. The following factors had a significant influence on the use of positive<br /> inotropic drugs: age ≥ 65 years, female gender, congestive heart failure New York Heart Association class<br /> * Bệnh viện Thống Nhất, Tp. Hồ Chí Minh ** Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa<br /> <br /> 1<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> (NYHA) ≥ II, preoperative ejection fractions < 50%, pulmonary arterial systolic pressure (PAPs) > 40 mmHg,<br /> myocardial infarction recently, renal failure, chronic obstructive pulmonary disease (COPD), preoperative use of<br /> digitalis and ß-adrenergic blockers, type of surgical procedure, duration of surgery, cardiopulmonary bypass time,<br /> and aortic cross-clamping time > 90 minutes.<br /> Conclusions: Dobutamine and Epinephrine are effective medicines and used primary in cardiac surgery<br /> with cardiopulmonary bypass.<br /> <br /> ĐẶT VẦN ĐỀ<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> <br /> Chức năng cơ tim thường suy giảm sau khi<br /> mổ tim có THNCT và có sử dụng dung dịch liệt<br /> tim. Vì vậy thuốc TCBCT đã được sử dụng để<br /> cải thiện sự rối loạn chức năng của tâm thất sau<br /> khi mổ tim có THNCT. Trong một số đơn vị mổ<br /> tim có sử dụng các thuốc TCBCT một cách<br /> thường quy trong khi cai máy THNCT. Tuy<br /> nhiên sử dụng các thuốc TCBCT, kể cả việc sử<br /> dụng Dopamine liều thấp có thể có hại trong<br /> một vài trường hợp, ví dụ như làm tăng nhu cầu<br /> sử dụng ô xy cơ tim, loạn nhịp tim.<br /> <br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> <br /> Trong nghiên cứu này chúng tôi nghiên cứu<br /> các yếu tố nguy cơ trước và trong mổ có ảnh<br /> hưởng đến việc sử dụng thuốc TCBCT sau khi<br /> ngưng THNCT. Qua đó chúng tôi phân tích và<br /> đánh giá hiệu quả của thuốc TCBCT sau mổ.<br /> <br /> Mục tiêu nghiên cứu<br /> Mục tiêu tổng quát<br /> Xác định các yếu tố nguy cơ trước và trong<br /> mổ có ảnh hưởng đến việc sử dụng các thuốc<br /> TCBCT, và đánh giá hiệu quả của thuốc TCBCT<br /> trên bệnh nhân trong và sau phẫu thuật tim có<br /> THNCT.<br /> Mục tiêu chuyên biệt<br /> - Xác định các yếu tố nguy cơ trước và trong<br /> mổ có liên quan đến việc sử dụng thuốc TCBCT<br /> sau mổ.<br /> - Xác định khả năng sử dụng thuốc TCBCT<br /> trong và sau mổ.<br /> - Xác định tỷ lệ thành công sử dụng thuốc<br /> TCBCT trong và sau mổ.<br /> - Đề xuất sử dụng thuốc TCBCT đơn thuần<br /> hay phối hợp sau phẫu thuật tim, và thời điểm<br /> sử dụng thuốc TCBCT.<br /> <br /> 2Chuyên Đề Nội Khoa<br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu tiền cứu, phân<br /> tích.<br /> <br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> Bệnh nhân trưởng thành tuổi từ 16 trở lên có<br /> chỉ định phẫu thuật tim hở tại bệnh viện Thống<br /> Nhất Thành phố Hồ Chí Minh trong thời gian từ<br /> tháng 10 năm 2003 đến tháng 04 năm 2008.<br /> <br /> Mẫu nghiên cứu<br /> n=<br /> <br /> Z 21−α / 2 P(1 − P)<br /> d2<br /> <br /> Với Z = 1,96, p=0,4, và d = 0,075. Vậy n =<br /> 163,9. Cỡ mẫu ít nhất là 164 bệnh nhân.<br /> <br /> Phương pháp tiến hành nghiên cứu<br /> Các bệnh nhân khi đến phòng mổ đều được<br /> gắn 5 điện cực để theo dõi liên tục 2 đạo trình<br /> DII và V5, đo huyết áp không xâm lấn bằng máy<br /> đo huyết áp tự động, gắn cáp-tơ theo dõi SpO2,<br /> thở ô-xy qua mặt nạ 3 lít/phút, đặt đường truyền<br /> tĩnh mạch ngoại biên. Sau đó đặt ca-tê-te vào<br /> lòng động mạch quay để theo dõi huyết áp động<br /> mạch xâm lấn. Bệnh nhân được dẫn mê với<br /> Fentanyl<br /> 5mcg/kg,<br /> Propofol<br /> 2mg/kg,<br /> Rocuronium 0,6-0,9 mg/kg. Đặt nội khí quản sau<br /> 90 giây. Sau đó thực hiện chế độ thông khí thể<br /> tích kiểm soát với thể tích khí thường lưu từ 8–<br /> 10 ml/kg, tần số thở = 12 lần/phút, FiO2 = 60%.<br /> Kế đến đặt ca-tê-te 3 đường vào tĩnh mạch cảnh<br /> trong để theo dõi huyết áp tĩnh mạch trung<br /> ương. Duy trì mê bằng Fentanyl 2-5mcg/kg/giờ,<br /> Rocuronium 0,3–0,4 mg/kg/giờ, Propofol 6–12<br /> mg/giờ, và phối hợp thêm với Isoflurane.<br /> THNCT với hạ thân nhiệt trung bình (25-30 độ<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009<br /> C). Sử dụng bộ màng trao đổi khí Capiox số<br /> 10_Terumo. Nhiệt độ cơ thể được đo tại hậu<br /> môn và thực quản. Dung dịch mồi cho vòng<br /> THNCT là Hesteril 6% (500ml) và dung dịch<br /> Lactated Ringer (500ml). Chúng tôi sử dụng<br /> dung dịch liệt tim máu ấm có nồng độ Kali cao.<br /> Thử khí máu mỗi 30 phút, duy trì Hematocrit<br /> trong lúc chạy THNCT từ 25 đến 30%. Thời gian<br /> tái tưới máu cho bệnh nhân trước khi cai máy<br /> tim phổi nhân tạo bằng 1/3 thời gian kẹp động<br /> mạch chủ (ĐMC). Khi nhiệt độ hậu môn > 34 độ<br /> C, tiến hành cai máy tim phổi nhân tạo từng<br /> bước một, làm đầy tim và duy trì huyết áp tối đa<br /> của bệnh nhân khoảng 90-100 mmHg hoặc<br /> huyết áp tâm trương động mạch phổi tối đa 20<br /> mmHg, và giảm lưu lượng bơm từ từ mà không<br /> sử dụng thuốc TCBCT một cách thường quy.<br /> Trong lúc cai máy, các bệnh nhân được cho sử<br /> dụng thuốc TCBCT khi quan sát trực tiếp thấy<br /> sức co bóp cơ tim giảm trong và sau cai máy<br /> THNCT bằng cách quan sát trực tiếp thất phải<br /> hay siêu âm tim qua ngã thực quản(1).<br /> <br /> Các tham số nghiên cứu<br /> - Tuổi, giới tính, thuốc dùng trước mổ, cao<br /> huyết áp, tiểu đường, bệnh phổi tắc nghẽn mạn<br /> tính, suy thận. Tình trạng suy tim, phân xuất<br /> tống máu, áp lực động mạch phổi, mổ lại.<br /> - Thời gian THNCT, thời gian kẹp ĐMC, thời<br /> gian phẫu thuật, thân nhiệt.<br /> - Tình trạng huyết động trong và sau mổ.<br /> - Thuốc TCBCT sử dụng: đơn thuần hay<br /> phối hợp, liều lượng, thời điểm sử dụng.<br /> - Hội chứng cung lượng tim thấp sau mổ.<br /> Đặt bóng bơm đối xung nội ĐMC.<br /> - Thời gian nằm viện, nằm hồi sức. Tỉ lệ tử<br /> vong. Các biến chứng khác sau mổ.<br /> <br /> Phân tích và xử lý số liệu<br /> Sử dụng phần mềm SPSS 11.0 để xử lý số<br /> liệu.<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN<br /> Bảng 1: Giới<br /> Chúng tôi<br /> Rao<br /> (n=178) (n=4558)<br /> Nam (%)<br /> 53,4<br /> 81<br /> Nữ (%)<br /> 46,6<br /> 19<br /> Giới<br /> <br /> Yaron<br /> (n=1280)<br /> 66,4<br /> 33,6<br /> <br /> Royster<br /> (n=128)<br /> 64<br /> 36<br /> <br /> Bảng 2: Các loại bệnh lý<br /> Bệnh lý<br /> Bệnh lý van hai lá<br /> Thông liên nhĩ<br /> Bệnh lý 3 nhánh mạch vành<br /> Bệnh lý 2 nhánh mạch vành<br /> <br /> Số ca Tỉ lệ<br /> (n=178) (%)<br /> 66<br /> 34<br /> 24<br /> 17<br /> <br /> 37,08<br /> 19,10<br /> 13,48<br /> 9,56<br /> <br /> Bệnh lý mạch vành phải<br /> <br /> 3<br /> <br /> 1,69<br /> <br /> Bệnh lý hẹp van ĐMC<br /> <br /> 12<br /> <br /> 6,74<br /> <br /> Thông liên thất<br /> Bệnh lý van hai lá và hẹp van ĐMC<br /> Bệnh lý 3 nhánh mạch vành và hẹp van<br /> ĐMC<br /> Bệnh lý mạch vành phải và thông liên nhĩ<br /> Thông liên nhĩ – Bất thường tĩnh mạch phổi<br /> <br /> 12<br /> 6<br /> <br /> 6,74<br /> 3.37<br /> <br /> 1<br /> <br /> 0,56<br /> <br /> 1<br /> 1<br /> <br /> 0,56<br /> 0,56<br /> <br /> U nhầy Thất phải<br /> <br /> 1<br /> <br /> 0,56<br /> <br /> Tổng số<br /> <br /> 178<br /> <br /> 100%<br /> <br /> Chúng tôi thực hiện gây mê mổ 178 trường<br /> hợp phẫu thuật tim các loại có THNCT. Trong<br /> đó nam giới chiếm tỉ lệ 53,4%, nữ giới chiếm<br /> 46,6%, điều này cũng phù hợp với mô hình bệnh<br /> tật tại bệnh viện chúng tôi, đa số bệnh nhân là<br /> cán bộ trung cao cấp và nam giới chiếm nhiều<br /> hơn nữ giới. Bảng 1 cho thấy nghiên cứu của các<br /> tác giả về phẫu thuật tim mạch cũng nhận thấy tỉ<br /> lệ nam nhiều hơn nữ(7,8,9).<br /> Chúng tôi nhận thấy bệnh lý mạch vành là<br /> bệnh lý hàng đầu ở bệnh nhân trên 65 tuổi. Phù<br /> hợp với đặc điểm riêng của bệnh viện Thống<br /> Nhất là nơi điều trị bệnh nhân lớn tuổi, trong<br /> tương lai bệnh lý mạch vành sẽ tăng lên và<br /> chiếm vị trí hàng đầu của phẫu thuật tim mạch.<br /> Nhóm bệnh lý tim bẩm sinh thông liên nhĩ<br /> chiếm tỉ lệ 19,10% do chúng tôi ưu tiên phẫu<br /> thuật những ca bệnh lý tim bẩm sinh đơn giản,<br /> sau đó mới phát triển phẫu thuật ở những bệnh<br /> lý khác phức tạp và nặng hơn. Kế đó là nhóm<br /> bệnh lý tim bẩm sinh thông liên thất và bệnh lý<br /> một van, hẹp van ĐMC cùng chiếm tỉ lệ 6,74%.<br /> <br /> 3<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009<br /> Bảng 3: Phân tích yếu tố tuổi, chiều cao, cân nặng,<br /> chỉ số khối cơ thể ảnh hưởng đến việc sử dụng thuốc<br /> TCBCT<br /> Tham số<br /> <br /> < 0,01<br /> KYN<br /> < 0,01<br /> KYN<br /> <br /> (KYN: không ý nghĩa)<br /> Bảng 4: Phân tích yếu tố giới và loại phẫu thuật ảnh<br /> hưởng đến việc sử dụng thuốc TCBCT<br /> Tham số<br /> <br /> Bảng 6: Phân tích yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến<br /> việc sử dụng thuốc TCBCT<br /> Tham số<br /> <br /> Không sử dụng Sử dụng<br /> Gía trị<br /> thuốc TCBCT thuốc TCBCT<br /> p<br /> (n=74)<br /> (n=104)<br /> <br /> Tuổi (năm)<br /> 44,92 (17 – 71) 58,51 (41– 1)<br /> Chiều cao (cm)<br /> 162,93 ± 9,11 160,74 ± 8,82<br /> Cân nặng (kg)<br /> 59,76 (12,62) 51,57 ± 10,41<br /> Chỉ số khối cơ thể<br /> 24,42 ± 5,30<br /> 22,58 ± 3,71<br /> (kg/m2)<br /> <br /> Không sử<br /> Tổng dụng thuốc<br /> số<br /> TCBCT<br /> BN<br /> N<br /> %<br /> <br /> Sử dụng<br /> thuốc<br /> TCBCT<br /> N<br /> %<br /> <br /> Giới<br /> Nam<br /> <br /> 95<br /> <br /> 66<br /> <br /> 63,46<br /> <br /> 29<br /> <br /> 39,18<br /> <br /> Nữ<br /> <br /> 83<br /> <br /> 38<br /> <br /> 26,54<br /> <br /> 45<br /> <br /> 60,82<br /> <br /> Gía trị<br /> p<br /> <br /> Suy tim<br /> sung huyết<br /> <br /> Không<br /> NYHA I<br /> NYHA II<br /> NYHA III<br /> > 50%<br /> <br /> Bắc cầu ĐMV<br /> Van tim<br /> Bắc cầu ĐMV kết<br /> hợp van tim, tim<br /> bẩm sinh<br /> Hai van tim<br /> <br /> 44<br /> 78<br /> <br /> 27<br /> 36<br /> <br /> 25,96<br /> 34,61<br /> <br /> 17<br /> 42<br /> <br /> 22,97<br /> 56,75<br /> <br /> 2<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 2<br /> <br /> 2,71<br /> <br /> 6<br /> <br /> 1<br /> <br /> 0,96<br /> <br /> 5<br /> <br /> 6,76<br /> <br /> Tim bẩm sinh<br /> <br /> 47<br /> <br /> 39<br /> <br /> 37,51<br /> <br /> 8<br /> <br /> 10,81<br /> <br /> U nhầy thất phải<br /> <br /> 1<br /> <br /> 1<br /> <br /> 0,96<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> Bảng 5: Phân tích yếu tố bệnh lý kèm theo ảnh hưởng<br /> đến việc sử dụng thuốc TCBCT<br /> Tham số<br /> <br /> Bệnh lí ĐMV Không<br /> trái<br /> Có<br /> Tiền sử cao Không<br /> huyết áp trước<br /> Có<br /> mổ<br /> Không<br /> Suy thận<br /> Có<br /> Không<br /> Tiểu đường<br /> Có<br /> Bệnh phổi tắc Không<br /> nghẽn mạn<br /> Có<br /> tính<br /> <br /> Không sử Sử dụng<br /> Gía<br /> Tổng dụng thuốc thuốc<br /> trị p<br /> số<br /> TCBCT<br /> TCBCT<br /> BN<br /> N<br /> %<br /> N<br /> %<br /> 140<br /> 38<br /> 122<br /> <br /> 83<br /> 21<br /> 74<br /> <br /> 79,81 57 77,03<br /> 20,19 17 22,97<br /> 71,15 48 64,86<br /> <br /> 56<br /> <br /> 30<br /> <br /> 28,85 26 35,14<br /> <br /> 152<br /> 26<br /> 141<br /> 37<br /> 146<br /> <br /> 94<br /> 10<br /> 83<br /> 21<br /> 90<br /> <br /> 90,38<br /> 9,62<br /> 79,80<br /> 20,20<br /> 86,54<br /> <br /> 32<br /> <br /> 14<br /> <br /> 4Chuyên Đề Nội Khoa<br /> <br /> 58<br /> 16<br /> 58<br /> 16<br /> 56<br /> <br /> 78,38<br />

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

 

Đồng bộ tài khoản