Đánh giá hiệu quả của triamcinolone tiêm nội nhãn trong điều trị phù hoàng điểm đái tháo đường

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> <br /> ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA TRIAMCINOLONE TIÊM NỘI NHÃN<br /> TRONG ĐIỀU TRỊ PHÙ HOÀNG ĐIỂM ĐÁI THÁO ĐƯỜNG<br /> Cao Ngọc Diệm*, Trần Anh Tuấn**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả và sự an toàn khi tiêm 4 mg triamcinolone không chất bảo quản vào dịch kính<br /> trong điều trị phù hoàng điểm đái tháo đường.<br /> Phương pháp: Thử nghiệm lâm sàng trước sau, không có so sánh, 36 mắt của 26 bệnh nhân phù hoàng điểm<br /> đái tháo đường, nhận duy nhất một lần tiêm nội nhãn 4 mg (0,1 ml) triamcinolone acetonide và được theo dõi ít<br /> nhất 6 tháng. Các kết quả chính bao gồm thị lực và bề dày hoàng điểm, các kết quả phụ là nhãn áp và tiến triển<br /> đục thủy tinh thể. Phân tích thống kê bao gồm thử nghiệm chi bình phương và phép kiểm bắt cặp trung bình<br /> trước sau.<br /> Kết quả: Trước khi tiêm, trung bình ± độ lệch chuẩn của bề dày hoàng điểm là 505,56 ± 167,24 µm, sau 1, 3,<br /> 6 tháng thì trung bình ± độ lệch chuẩn của bề dày hoàng điểm là 258,19 ± 98,44 µm, 225,86 ± 94,21 µm và<br /> 315,25 ± 141,34 µm tương ứng. Thị lực tốt nhất được quan sát thấy ở 3 tháng sau tiêm. Các biến chứng xảy ra<br /> chỉ có tăng nhãn áp chiếm 14% bệnh nhân. Không có viêm mủ nội nhãn và đục thủy tinh thể.<br /> Kết luận: Trong thời gian ngắn, tiêm nội nhãn triamcinolone làm giảm bề dày hoàng điểm do phù hoàng<br /> điểm đái tháo đường và cải thiện thị lực trong hầu hết các trường hợp. Hiệu quả của phương pháp điều trị này<br /> trong thời gian dài còn phải làm sáng tỏ.<br /> Từ khóa: Phù hoàng điểm đái tháo đường, tiêm nội nhãn triamcinolone acetonide.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> EFFICACY OF INTRAVITREAL TRIAMCINOLONE ACETONIDE INJECTION FOR DIABETIC<br /> MACULAR EDEMA<br /> Cao Ngoc Diem, Tran Anh Tuan<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - Supplement of No 1 - 2013: 244 - 248<br /> Purpose: To evaluate prospectively the efficacy and safety of one intravitreal injection of 4 mg triamcinolone<br /> acetonide for diabetic macular edema.<br /> Methods: The clinical trials before and after study, non – comparative, 36 eyes of 26 patients with diabetic<br /> macular oedema, received a single 4 mg (0.1 ml) intravitreal triamcinolone acetonide injection and were followed<br /> for at least 6 months. The main outcome measures evaluated were classified as primary: visual acuity and central<br /> macular thickness, and secondary: intraocular pressure and cataract progression. Statistical analysis included chisquare test and the paired sample T test.<br /> Results: Before injection, mean ± SD FT was 505.56 ± 167.24 µm in injected eyes. 1, 3, and 6 months after<br /> injection, it was 258.19 ± 98.44 µm, 225.86 ± 94.21 µm and 315.25 ± 141.34 µm respectively. Best visual acuity<br /> results were observed 3 months post-injection. The only complications that occurred were elevated intraocular<br /> pressure in 14 % of patients. There was no endophthalmitis and cataract.<br /> Conclusion: In the short-term, intravitreal injection of triamcinolone effectively reduces macular thickening<br /> due to diabetic macular edema and improves visual acuity in most cases. The long-term effect of this treatment<br /> <br /> <br /> <br /> Khoa Mắt, Bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương, TP.HCM<br /> Bộ môn Mắt ĐHYD TP.HCM<br /> Tác giả liên lạc: BS CKII Cao Ngọc Diệm<br /> ĐT: 0909.219.991<br /> Email: caongocdiemmd@yahoo.com<br /> <br /> 244<br /> <br /> Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> and predictive factors of visual recovery remain to be elucidated.<br /> Key words: Diabetic macular edema, intravitreal triamcinolone acetonide.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Bệnh võng mạc đái tháo đường (ĐTĐ) là một<br /> trong những nguyên nhân chính gây mù ở các<br /> nước phát triển cũng như các nước đang phát<br /> triển. Phù hoàng điểm (HĐ) là một biểu hiện<br /> thường gặp khi bị bệnh võng mạc ĐTĐ và là<br /> nguyên nhân quan trọng gây giảm thị lực ở<br /> người bị ĐTĐ.<br /> Điều trị phù HĐ ĐTĐ tại Việt Nam ngoài<br /> laser quang đông còn tiêm vào nội nhãn các<br /> thuốc khác như bevacizumab (Avastin),<br /> ranibizumab (Lucentis) hay phẫu thuật cắt dịch<br /> kính qua Pars Plana. Tuy nhiên, triamcinolone<br /> vẫn là thuốc phù hợp với điều kiện kinh tế của<br /> bệnh nhân, triamcinolone có thể được sử dụng ở<br /> một số cơ sở nhãn khoa chưa trang bị máy laser<br /> quang đông hay máy cắt dịch kính nhưng có<br /> nhiều bệnh nhân ĐTĐ. Do vậy, chúng tôi thực<br /> hiện nghiên cứu này nhằm đánh giá hiệu quả và<br /> sự an toàn của triamcinolone với liều lượng 4mg<br /> không chất bảo quản tiêm vào dịch kính để điều<br /> trị phù HĐ ĐTĐ.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> Dân số mục tiêu<br /> Tất cả những bệnh nhân > 18 tuổi với ĐTĐ<br /> týp 1 hoặc týp 2 được chẩn đoán xác định là<br /> phù HĐ ĐTĐ tại khoa Đáy mắt của bệnh viện<br /> Mắt TP. Hồ Chí Minh.<br /> Tiêu chuẩn chọn mẫu<br /> Bao gồm những tiêu chuẩn sau:<br /> Phù HĐ có nghĩa trên lâm sàng.<br /> OCT đo bề dày võng mạc vùng hoàng điểm<br /> > 250 µm.<br /> Thị lực mắt điều trị ≤ 5/10.<br /> Các môi trường trong suốt của mắt (giác<br /> mạc, thủy tinh thể, pha lê thể) còn tương đối<br /> trong suốt.<br /> <br /> Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng<br /> <br /> Không có chống CĐ triamcinolone và được<br /> bệnh nhân chấp thuận.<br /> <br /> Tiêu chuẩn loại trừ<br /> Một trong những tiêu chuẩn sau:<br /> Đã điều trị trước đây với tiêm corticoides nội<br /> nhãn (tại bất kỳ thời gian nào).<br /> Tiêm corticoides quanh nhãn cầu trong vòng<br /> 6 tháng trước.<br /> Laser quang đông điều trị phù HĐ ĐTĐ<br /> trong vòng 15 tuần trước.<br /> Quang đông toàn võng mạc trong vòng 4<br /> tháng trước.<br /> Đã vitrectomy qua pars plana tại bất kỳ thời<br /> điểm nào.<br /> Tiền sử glaucoma góc mở hoặc glaucoma<br /> corticoides mà cần điều trị hạ nhãn áp.<br /> Bệnh lý đục thủy tinh thể, đục bao sau trên<br /> mắt đã mổ đục thủy tinh thể, đục dịch kính hoặc<br /> bong võng mạc.<br /> Nhãn áp ≥ 25mmHg, hoặc mắt độc nhất.<br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> Thử nghiệm lâm sàng trước sau trên 1 nhóm<br /> không có nhóm chứng.<br /> <br /> Xử lý số liệu<br /> Xử lý bằng chương trình phần mềm SPSS for<br /> window phiên bản 11.5.<br /> <br /> KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN<br /> Trong thời gian từ tháng 5/2011 đến tháng<br /> 5/2012, đã nghiên cứu 26 bệnh nhân với 10<br /> trường hợp ở 2 mắt nên có 36 mắt thỏa tiêu<br /> chuẩn chọn mẫu (19 mắt phải và 17 mắt trái).<br /> <br /> Đặc điểm dịch tễ và lâm sàng của mẫu<br /> nghiên cứu (Bảng 1)<br /> Tuổi<br /> Tuổi trung bình của tất cả bệnh nhân là 57,38<br /> + 8,46, tương đương với tác giả Lê Minh Thông<br /> (2008), tác giả Võ Quang Minh (2010)(9,15).<br /> <br /> 245<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> <br /> Giới<br /> Tỷ lệ nam: nữ là 1: 1 phù hợp với ghi nhận<br /> trong y văn là tỷ lệ nam nữ tương đương nhau,<br /> tuy vậy để đánh giá chính xác hơn cần phải có cỡ<br /> mẫu lớn hơn.<br /> Thời gian đái tháo đường<br /> Trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi<br /> là 10,29  5,06 năm, tương đương với thời gian<br /> ĐTĐ trung bình của các tác giả Saumil Sheth<br /> (2011), Erdinc Aydin (2009) và Masoud Soheilian<br /> (2009)(2,13,14).<br /> HbA1c<br /> Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi giá<br /> trị HbA1c trung bình là 6,84 + 1,01 %, thấp hơn<br /> so với các nghiên cứu của các tác giả Francois<br /> Audren (2006), Takanori Kameda (2010), Mark<br /> C Gillies (2010), có lẽ nhiều bệnh nhân trong<br /> mẫu nghiên cứu có lượng đường trong máu<br /> ổn định trước khi tiến hành nghiên cứu, điều<br /> này làm tăng độ tin cậy kết quả nghiên cứu<br /> của chúng tôi(1,5,7).<br /> Thị lực logMAR<br /> Trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi<br /> là 1,01  0,09, cao hơn trong các nghiên cứu của<br /> các tác giả Fernando Marcondes Penha (2011),<br /> Saumil Sheth (2011), Shaheeda Mohamed (2009),<br /> là do các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu của<br /> chúng tôi có thị lực trước khi điều trị thấp hơn<br /> thị lực của bệnh nhân trong các nghiên cứu<br /> khác(11,12,13).<br /> Độ phù hoàng điểm (FT)<br /> Trung bình là 505,56  167,24 µm. Kết quả<br /> này gần giống với các nghiên cứu của các tác giả<br /> Hatem M Marey (2011), Ho Young Lee (2009),<br /> Takanori Kameda (2010)(7,8,10).<br /> <br /> Bảng 1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu.<br /> Đặc điểm<br /> Tuổi (năm)<br /> Giới (nam: nữ)<br /> Thời gian ĐTĐ (năm)<br /> HbA1c (%)<br /> Thị lực logMAR<br /> Độ phù hoàng điểm (µm)<br /> <br /> Tỷ lệ - trung bình<br /> 57,38 + 8,46<br /> 1: 1<br /> 10,29  5,06<br /> 6,84 + 1,01<br /> 1,01  0,09<br /> 505,56  167,24<br /> <br /> Tỉ lệ cải thiện từng nhóm thị lực (bảng 2)<br /> Nhóm thị lực < 1/10 chiếm 33,33% (12 mắt),<br /> sau 6 tháng có 7 mắt thị lực < 1/10 bao gồm 6 mắt<br /> ban đầu (50%), 1 mắt từ nhóm 1/10 – 2/10 chuyển<br /> xuống. Trong các ca còn lại 5 mắt thị lực tăng vào<br /> nhóm 1/10 - 2/10, 1 mắt tăng 3/10. Nhóm thị lực<br /> 1/10 - 2/10 chiếm 50,0% (18 mắt), sau 6 tháng có 6<br /> mắt > 5/10, 5 mắt từ 3 – 5/10, 1 mắt xuống nhóm <<br /> 1/10, 6 mắt thị lực không cải thiện (38,89%). Kết<br /> quả 2 nhóm này cho thấy nhóm thị lực thấp<br /> thường rơi vào bệnh nhân có thời gian ĐTĐ kéo<br /> dài, nhiều bệnh lý nội khoa. Qua điều trị<br /> triamcinolone cho thấy có tác động cải thiện<br /> nhiều đến thị lực, tuy nhiên thị lực ban đầu thấp<br /> nên cũng làm giới hạn kết quả điều trị. Nhóm thị<br /> lực > 2/10 - 5/10 chiếm 16,67% (6 mắt), sau 6<br /> tháng có 2 mắt đạt 9/10 và 10/10, 3 mắt thị lực<br /> tăng 1 hàng và 1 mắt trở về thị lực ban đầu.<br /> →Triamcinolone tác động giảm phù (HĐ) giúp<br /> cải thiện thị lực, ứng với nhóm thị lực ban đầu<br /> khá tốt thì tỉ lệ cải thiện rất cao.<br /> Sau 3 tháng thị lực logMAR cải thiện nhiều<br /> nhất (83,33%), 6 tháng thị lực logMAR có cải<br /> thiện nhưng không bằng thời điểm 3 tháng<br /> (75%). Điều này cho thấy triamcinolone đáp ứng<br /> nhanh chóng sau khi tiêm, nhưng phải có những<br /> mũi tiêm lặp lại để duy trì và ổn định thị lực.<br /> <br /> Bảng 2: Thay đổi thị lực trước và sau điều trị.<br /> Thị lực<br /> < 1/10<br /> 1/10 – 2/10<br /> > 2/10 – 5/10<br /> > 5/10<br /> Thị lực logMAR<br /> p*<br /> <br /> 246<br /> <br /> Trước điều trị<br /> 12 (33,33%)<br /> 18 (50,00%)<br /> 6 (16,67%)<br /> 0 (0%)<br /> 1,01  0,09<br /> <br /> 1 tháng<br /> 5 (13,89%)<br /> 13 (36,11%)<br /> 7 (19,44%)<br /> 11 (30,56%)<br /> 0,84  0,22<br /> 500<br /> Độ dày trên<br /> OCT (µm)<br /> p*<br /> <br /> Trước điều trị N (%)<br /> 0<br /> 1 (2,78)<br /> 10 (27,78)<br /> 11 (30,56)<br /> 14 (38,89)<br /> 505,56<br />  167,24<br /> <br /> 1 tháng N (%)<br /> 21 (58,33)<br /> 8 (22,22)<br /> 6 (16,67)<br /> 0<br /> 1 (2,78)<br /> 258,19<br />  98,44<br /> 20 mmHg (tỷ lệ là 14%), trong đó có 2 mắt<br /> NA > 25 mmHg, thời điểm ghi nhận mức NA<br /> này là 1 ngày sau tiêm. Điều trị tại chỗ với<br /> Timolol 0,5%, sau 1 tuần nhãn áp < 20 mmHg<br /> <br /> 247<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> <br /> trong tất cả các trường hợp. Sau 6 tháng nghiên<br /> cứu chúng tôi không ghi nhận trường hợp đục<br /> thủy tinh thể hay đục bao sau.<br /> <br /> Biến chứng toàn thân<br /> Không có biến chứng toàn thân, theo Jonas<br /> thì triamcinolone không tìm thấy một nồng độ<br /> có ý nghĩa lâm sàng trong huyết thanh của bệnh<br /> nhân ngay sau khi tiêm nội nhãn, kể cả khi tiêm<br /> với liều 20 mg, phù hợp với nhiều quan sát trên<br /> lâm sàng của các tác giả cho thấy rằng chuyển<br /> hóa trên bệnh nhân ĐTĐ không bị ảnh hưởng<br /> bởi tác dụng của triamcinolone(6).<br /> <br /> 3.<br /> <br /> 4.<br /> <br /> 5.<br /> <br /> 6.<br /> 7.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Qua 36 mắt chỉ tiêm 1 liều triamcinolone nội<br /> nhãn trong điều trị phù HĐ do ĐTĐ, chúng tôi<br /> rút ra một số kết luận từ nghiên cứu này như<br /> sau:<br /> - Tiêm triamcinolone với liều 4 mg có tỷ lệ<br /> cải thiện thị lực tốt 83,33% và 75% vào các thời<br /> điểm 3 tháng và 6 tháng tương ứng.<br /> - Cải thiện độ phù hoàng điểm 49% và 54%<br /> vào các thời điểm 3 tháng và 6 tháng tương ứng.<br /> - Tăng NA chiếm 14% và đáp ứng tốt với<br /> điều trị tại chỗ.<br /> <br /> 8.<br /> <br /> 9.<br /> <br /> 10.<br /> <br /> 11.<br /> <br /> 12.<br /> <br /> - Không có biến chứng khác tại mắt cũng<br /> như toàn thân.<br /> Đây là nghiên cứu ngắn hạn, vì thế cần có<br /> nhiều công trình khác với thời gian nghiên cứu<br /> dài hơn để đánh giá một cách toàn diện cho hiệu<br /> quả và tính an toàn của thuốc.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> <br /> 2.<br /> <br /> Audren F, Erginay A, Haouchine B, et al (2006). “Intravitreal<br /> triamcinolone acetonide for diffuse diabetic macular oedema:<br /> 6-month results of a prospective controlled trial”. Acta<br /> Opthalmologica Scandinavica; 84, pp 624-630.<br /> Aydin E, Demir HD, Yardim H and Erkorkmaz U (2009).<br /> “Efficacy of intravitreal triamcinolone after or concomitant<br /> with laser photocoagulation in nonproliferative diabetic<br /> retinopathy with macular edema”. European Journal of<br /> Ophthalmology; 19, pp 630-635.<br /> <br /> 248<br /> <br /> 13.<br /> <br /> 14.<br /> <br /> 15.<br /> <br /> Chung EJ, Freeman WR, Azen SP, et al (2008). “ Comparison of<br /> combination posterior sub-tenon triamcinolone and modified<br /> grid laser treatment with intravitreal triamcinolone treatment<br /> in patients with diffuse diabetic macular edema ”. Yonsei Med<br /> J; 49(6), pp 955 – 964.<br /> Desatnik H, Habot-Wilner Z, Alhalel A, et al (2006). “ The<br /> transient efficacy of a single intravitreal triamcinolone<br /> acetonide injection for diabetic macular edema ”. IMAJ; 8, pp<br /> 383-387.<br /> Gillies MC, McAllister IL, Zhu M, et al (2010). “ Pretreatment<br /> with intravitreal triamcinolone before laser for diabetic macular<br /> edema: 6 month results of a randomized, placebo-controlled<br /> trial ”. Investigative Ophthalmology & Visual Science; 51, pp<br /> 2322-2328.<br /> Jonas JB, Rensch F (2009). “ Diabetic macular edema ”.<br /> Ophthalmology; 116, pp 594.<br /> Kameda T, Nishijima K, Unoki N, et al (2010). “ Geographic<br /> pattern of central retinal sensitivity after intravitreal<br /> triamcinolone for diabetic macular edema ”. Graefes Arch Clin<br /> Exp Ophthalmol; 249, pp 3–9.<br /> Lee HY, Lee SY, Park JS (2009). “ Comparison of<br /> photocoagulation with combined intravitreal triamcinolone for<br /> diabetic macular edema ”.Korean Journal of Ophthalmology;<br /> 23, pp 153-158.<br /> Lê Minh Thông, Nguyễn Ngọc Anh (2008). “ Khảo sát các yếu<br /> tố nguy cơ của bệnh võng mạc đái tháo đường”. Y học TP. Hồ<br /> Chí Minh, tập 12, phụ bản số 1, tr 84-89.<br /> Marey HM, Ellakwa AF (2011). “ Intravitreal bevacizumab<br /> alone or combined with triamcinolone acetonide as the primary<br /> treatment for diabetic macular edema ”. Clinical<br /> Ophthalmology; 5, pp 1011–1016.<br /> Mohamed S, Leung GM, Chan CKM, et al (2009). “Factors<br /> associated with variability in response of diabetic macular<br /> oedema affter intravitreal triamcinolone”. Clinical and<br /> Experimental Ophthalmology; 37, pp 602 - 608.<br /> Penha FM, Maia M, Cardillo JA, et al (2011). “ Comparison of a<br /> single intravitreal injection of bevacizumab versus<br /> triamcinolone acetonide as primary treatment for diffuse<br /> diabetic macular oedema”. Acta Opthalmologica, doi:<br /> 10.1111/j.1755-3768.<br /> Sheth S, Rush R, Natarajan S and Gillies M (2011). “Intravitreal<br /> triamcinolone acetonide versus combined intravitreal<br /> bevacizumab and dexamethasone in diffuse diabetic macular<br /> oedema”. Clinical and Experimental Ophthalmology, doi:<br /> 10.1111/j.1442-9071.<br /> Soheilian M, Ramezani A, Obudi A, et al (2009). “ Randomized<br /> trial of intravitreal bevacizumab alone or combined with<br /> triamcinolone versus macular photocoagulation in diabetic<br /> macular edema ”. Ophthalmology;116, pp 1142–1150.<br /> Võ Quang Minh, Nguyễn Thị Tú Uyên (2010). Tương quan giữa<br /> chụp mạch huỳnh quang và chụp cắt lớp võng mạc trên phù hoàng<br /> điểm đái tháo đường. Luận văn Thạc sĩ Y học, Đại học Y Dược<br /> TP.HCM.<br /> <br /> Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt<br /> <br />