Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh thận IgA nặng bằng thuốc ức chế miễn dịch

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH THẬN IgA<br /> NẶNG BẰNG THUỐC ỨC CHẾ MIỄN DỊCH<br /> Nguyễn Bách*, Nguyễn Thanh Vy**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mở đầu: Bệnh thận IgA là một nguyên nhân thường gặp của hội chứng viêm cầu thận. Bệnh có thể có biểu<br /> hiện lành tính nhưng cũng có thể tiến triển đến bệnh thận mạn và suy thận mạn giai đoạn cuối nếu không phát<br /> hiện sớm và có phương pháp điều trị phù hợp. Việc điều trị bệnh thận IgA bằng thuốc ức chế miễn dịch (ƯCMD)<br /> hiện tại vẫn chưa có sự đồng thuận đặc biệt là đối với bệnh thận IgA nặng. Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu<br /> này nhằm mục đích đánh giá hiệu quả điều trị thuốc ức chế miễn dịch và khảo sát các yếu tố tiên lượng đáp ứng<br /> điều trị bệnh thận IgA nặng.<br /> Mục tiêu: Đánh giá kết quả giảm đạm niệu, cải thiện chức năng thận và khảo sát các yếu tố tiên lượng đáp<br /> ứng với điều trị bằng thuốc ức chế miễn dịch ở bệnh nhân bệnh thận IgA nặng tại Khoa Thận Bệnh viện Thống<br /> Nhất TP.HCM.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Mô tả, tiến cứu có theo dõi dọc. 16 bệnh nhân (BN) người lớn tại<br /> Khoa Thận, Bệnh viện Thống Nhất, TP.HCM trong khoảng thời gian từ tháng 3/2011 đến 10/2017. Tiêu chuẩn<br /> chọn bệnh: (1) Chẩn đoán bệnh thận IgA nặng với biểu hiện hội chứng thận hư (HCTH) hoặc đạm niệu<br /> >1g/ngày, (2) Thời gian theo dõi và điều trị liên tục thuốc ƯCMD ≥1 tháng, (3) Đồng ý và tuân thủ điều trị theo<br /> phác đồ. Tiêu chuẩn loại trừ: (1) Đã điều trị bằng thuốc ƯCMD trước sinh thiết thận, (2) Hồ sơ không đầy đủ dữ<br /> liệu và bỏ theo dõi.<br /> Kết quả: Đạm niệu (g/L) thời điểm T0 so với T1 là 3,88 [1,3-6,11] so với 1,49 [0,39-2,90], p=0,039; Albumin<br /> huyết thanh (g/L) là 29,38±8,79 so với 34,34±8,44, p=0,047. Tỷ lệ đáp ứng một phần tại thời điểm T1, T2, T3, T6,<br /> T12 lần lượt là 50%; 13,13%; 8,33%, 44,44%; 60%. Tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn tại thời điểm T1, T2, T3, T6, T12 lần<br /> lượt là 6,25%; 26,67%; 8,33%; 0%; 40%. Tỷ lệ không đáp ứng tại thời điểm T1, T2, T3, T6, T12 lần lượt là 43,75%;<br /> 60%; 83,33%; 55,56%; 0%. Creatinin huyết thanh (µmol/L) thời điểm T0 so với T1 và T6 so với T12 lần lượt là 114<br /> [77,5-268,5] so với 107 [84-244,25], p=0,288 và 112 [90-140] so với 101 [88-114], p=0,068. Tỷ lệ bệnh nhân IgA<br /> điều trị ƯCMD có biến chứng Cushing nặng, nhiễm khuẩn nặng sau điều trị lần lượt là 50% và 12,5%.<br /> Kết luận: Điều trị và theo dõi dọc 12 tháng với thuốc ức chế miễn dịch cho 16 BN bệnh thận IgA nặng cho<br /> thấy cải thiện tốt các triệu chứng lâm sàng như phù, tăng huyết áp, giảm đạm niệu, và tăng albumin máu sau<br /> tháng thứ nhất. Tỷ lệ đáp ứng tăng dần theo thời gian điều trị và chủ yếu là đáp ứng một phần. Chức năng thận<br /> ổn định trong suốt thời gian theo dõi. Tổn thương mô bệnh học S1 là yếu tố tiên lượng cho đáp ứng kém với điều<br /> trị. Tác dụng phụ thường gặp nhất là hội chứng Cushing.<br /> Từ khóa: bệnh thận IgA, thuốc ức chế miễn dịch<br /> ABSTRACT<br /> EFFECTIVENESS OF IMMUNOSUPPRESSANT IN SEVERE IgA NEPHROPATHY<br /> Nguyen Bach, Nguyen Thanh Vy<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 1- 2018: 289 - 294<br /> <br /> Background: IgA nephropathy is a common cause of glomerulonephritis. This disease may be benign but<br /> <br /> <br /> * Khoa Thận–Lọc máu, Bệnh viện Thống Nhất, TP.HCM, ** Bộ môn Lão khoa – Đại học Y Dược TP.HCM<br /> Tác giả liên lạc: TS. Nguyễn Bách ĐT: 0918209808 Email: nguyenbach69@gmail.com<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa 289<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018<br /> <br /> may progress to chronic kidney disease and end stage renal disease if not detected early and provided appropriate<br /> treatment. The treatment of IgA nephropathy with immunosuppressants is still unable to reach a consensus,<br /> especially for severe IgA nephropathy. We therefore conducted this study to evaluate the effectiness of<br /> immunosuppressants and to investigate predictors of treatment in severe IgA nephropathy.<br /> Objectives: To evaluate the effectivess of treatment of severe IgA nephropathy by immunosuppressant in<br /> Thong Nhat Hospital, Ho Chi Minh City.<br /> Method: Descriptive statistics, prospective and follow-up study. 16 adult patients (> 18 years old, 8 males, 8<br /> females) in ThongNhat Hospital, HCM city from March 2011 to October 2017. Inclusion criteria: (1). Diagnosed<br /> severe IgA nephropathy with nephrotic syndrome or proteinuria >1g/d (2). Follow-up and continuous treatment<br /> ≥1 month by immunosuppressant. Exclusion criteria: patients treated by immunosuppressant prior kidney biopsy<br /> or patients with lack of data.<br /> Results: Proteinuria (g/L) at T0 vs T1 was 3.88[1.3-6.11] vs 1.49[0.39-2.90], p=0.039; Serum albumin (g/L)<br /> was 29.38±8.79 vs 34.34±8.44, p=0.047. Partial remission at T1, T2, T3, T6, T12 was 50%; 13.13%; 8.33%,<br /> 44.44%; 60%, respectively. Complete remission was at T1, T2, T3, T6, T12 was 6.25%; 26.67%; 8.33%; 0%;<br /> 40%, respectively. Non-response at T1, T2, T3, T6, T12 was 43.75%; 60%; 83.33%; 55.56%; 0%, respectively.<br /> Serum creatinin (µmol/L) T0 vs T1 and T6 vs T12 were 114 [77.5-268.5] vs 107 [84-244.25], p=0.288 and 112<br /> [90-140] vs 101 [88-114], p=0.068, respectively. The frequency of side effects of severe Cushing, infection was<br /> 50% and 12.5%, respectively.<br /> Conclusion: The results of treatment and follow-up during 12 months with immunosuppressant for 16<br /> severe IgA nephropathy were effective in the improvement of clinical symptoms such as edema, hypertension,<br /> proteinuria, serum albumin after one month. Response rate was increased gradually after treatment. Renal<br /> function was stable. S1 histologic patterns of IgA nephropathy was a prognostic factor of poor response with<br /> treatment. The most common side effect of drugs was Cushing syndrome.<br /> Key words: kidney biopsy, IgA nephropathy, immunosuppressant<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ giúp tiên lượng tiến triển bệnh bao gồm đạm<br /> niệu, chức năng thận tại thời điểm chẩn đoán<br /> Hiện tại vẫn còn chưa có đồng thuận trong và tổn thương mô bệnh học thận(3).<br /> điều trị bệnh thận IgA bằng thuốc ức chế miễn<br /> Nghiên cứu đầu tiên về bệnh thận IgA tại<br /> dịch (ƯCMD) về chỉ định dùng, thời gian sử<br /> Bệnh viện Thống Nhất TP.HCM của chúng tôi<br /> dụng, loại thuốc ƯCMD sử dụng đặc biệt thể<br /> cho thấy có tỷ lệ bệnh nhân bệnh thận Ig A nặng<br /> bệnh IgA nặng. Năm 2012, KDIGO đưa ra phác<br /> cao với biểu hiện HCTH, đạm niệu cao và suy<br /> đồ điều trị chung cho bệnh thận IgA với các<br /> thận, tổn thương mô bệnh học nặng với chủ yếu<br /> khuyến cáo ở mức độ chứng cứ thấp và không<br /> là giai đoạn M1, S1 và T1 tại thời điểm chẩn<br /> có hướng dẫn riêng cho thể bệnh IgA nặng(1).<br /> đoán(6). Chúng tôi chọn các bệnh nhân bệnh thận<br /> Các nghiên cứu lớn cho thấy có sự khác nhau về<br /> IgA nặng có HCTH hoặc đạm niệu ≥1g/ngày<br /> chỉ định và cách dùng corticoid (liều thấp-cao,<br /> điều trị bằng thuốc ƯCMD kết hợp với thuốc<br /> liều nạp-hay liều dùng hằng ngày)(4, 7,10).<br /> điều trị triệu chứng. Các BN này được theo dõi<br /> Bệnh thận IgA có biểu hiện lâm sàng rất sát từ lúc sinh thiết thận và so sánh sự biến đổi<br /> thay đổi từ nhẹ không triệu chứng đến nặng về các chỉ số đạm niệu, creatinin huyết thanh,<br /> với hội chứng thận hư, suy thận. Do vậy, tiến albumin máu hằng tháng trong vòng khoảng 1<br /> triển của bệnh thận IgA cũng thay đổi từ thể năm. Chúng tôi đánh giá đáp ứng giảm đạm<br /> rất nhẹ cho đến thể nặng nhanh chóng dẫn niệu, cải thiện chức năng thận, tác dụng phụ của<br /> đến suy thận mạn giai đoạn cuối(2). Các yếu tố<br /> <br /> <br /> 290 Chuyên Đề Nội Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> thuốc và khảo sát các yếu tố tiên lượng đáp ứng Cyclophosphomide hoặc Mycophenolate<br /> với phác đồ này. Mofetyl (MMF): chỉ định khi không đáp ứng<br /> ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP với corticoid sau 4 tuần; (2) Điều trị thuốc ức<br /> chế men chuyển (UCMC)/ức chế thụ thể<br /> Đối tượng (UCTT) cho tất cả các trường hợp không<br /> 16 bệnh nhân (BN) người lớn tại Khoa chống chỉ định. Phối hợp các thuốc hạ áp, hạ<br /> Thận, Bệnh Viện Thống Nhất, TP.HCM trong lipid máu khi cần thiết; (3) Cắt amygdale cho<br /> khoảng thời gian từ tháng 3/2011 đến 10/2017. các trường hợp có viêm amygdale cấp, tiểu<br /> Tiêu chuẩn chọn bệnh: (1) Được chẩn đoán máu toàn dòng.<br /> bệnh thận IgA có HCTH hoặc đạm niệu Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng điều trị dựa<br /> >1g/ngày, (2) Thời gian theo dõi và điều trị vào: (1) Lâm sàng: giảm phù, huyết áp bình<br /> liên tục thuốc ƯCMD ≥ 1 tháng, (3) Đồng ý và thường, hết tiểu máu (2) Cải thiện chỉ số đạm<br /> tuân thủ điều trị theo phác đồ. Tiêu chuẩn loại niệu, albumin huyết thanh, bilan lipid máu; (3)<br /> trừ: (1) Đã điều trị bằng thuốc ƯCMD trước Đáp ứng một phần nếu đạm niệu sau điều trị<br /> sinh thiết thận, (2) Hồ sơ không đầy đủ dữ