TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ PHỤ TRƢƠNG 2014<br />
<br />
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA PHƢƠNG PHÁP<br />
ĐỐT VI SÓNG TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƢ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN<br />
Võ Hội Trung Trực*<br />
TÓM TẮT<br />
Ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG) là một trong những nguyên nhân tử vong hàng<br />
đầu của ung thư<br />
Nghiên cứu tiến cứu trên 54 bệnh nhân (BN) UTBMTBG tại Khoa U gan, Bệnh viện Chợ<br />
Rẫy từ 5 - 2012 đến 9 - 2013. 66 khối u (trung bình 3,14 cm; dao động 1,2 - 4,98 cm) được điều<br />
trị bằng phương pháp đốt vi sóng (MWA) qua da. Đánh giá hiệu quả phá hủy tại chỗ, tái phát<br />
tại chỗ, xác định khối u mới, huyết khối tĩnh mạch và di căn xa.<br />
Kết quả: ghi nhận 8 BN biến chứng nhẹ và 2 BN biến chứng nặng. Phá hủy u hoàn toàn đạt<br />
61/66 khối u (92,4%). Tái phát tại chỗ gặp 6/66 khối u (9,1%). 8 BN (14,8%) xuất hiện u mới.<br />
1 BN bị di căn phổi. Chưa có BN tử vong trong suốt quá trình theo dõi.<br />
Kết luận: MWA cho hiệu quả phá hủy tại chỗ đối với khối u ≤ 5 cm. Phương pháp này tương<br />
đối an toàn.<br />
* Từ khóa: Ung thư biểu mô tế bào gan; Đốt vi sóng.<br />
<br />
EFFICATY OF MICROWAVE ABLATION ON TREATMENT of<br />
HEPATOCELLULAR CARCINOMA<br />
SUMMARY<br />
Hepatocellular carcinoma is one of the leading causes of death for cancers.<br />
54 patients with hepatocellular carcinoma were enrolled in this prospective study from May,<br />
2012 to Sep, 2013. Sixty six tumors (mean 3.14 cm; ranged 1.2 - 4.98 cm) were treated under<br />
ultrasonographic guidance by percutaneous microwave ablation (MWA). Local ablative effectiveness,<br />
local progression and intrahepatic recurrence, venous thrombosis and distant metastasis of<br />
hepatocellular carcinomas were determined.<br />
Results: There were 8 minor complications and 2 major complications. Technical effectiveness<br />
was achieved in 61 out of 66 tumors (92.4%). Local tumor progression occurred in 6 out of 66 lesions<br />
(9.1%). Eight patients got new lesions (14.8%) and 1 patient (1.9%) with lung metastasis were<br />
detected. All were still alive.<br />
MWA showed successful locally therapeutic effectiveness of hepatocellular carcinoma of less<br />
than 5 cm. This method is relatively safe.<br />
* Key words: Hepatocellular carcinoma; Microwave ablation.<br />
* Bệnh viện Chợ Rẫy TP. Hồ Chí Minh<br />
Người phản hồi (Corresponding): Võ Hội Trung Trực (bstruc200667@gmail.com)<br />
Ngày nhận bài: 25/01/2014; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 22/02/2014<br />
Ngày bài báo được đăng: 28/02/2014<br />
<br />
92<br />
<br />
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ PHỤ TRƢƠNG 2014<br />
ĐẶT VẤN ĐỀ<br />
<br />
- BN không có thai hoặc đang cho con bú.<br />
<br />
Trên thế giới, ung thư biểu mô tế bào<br />
gan hiện có tần suất khá cao, đứng thứ 3<br />
ở nam và thứ 5 ở nữ và là một trong<br />
những nguyên nhân gây tử vong do ung<br />
thư hàng đầu.<br />
<br />
- Không có bệnh mạn tính phối hợp nặng.<br />
<br />
Phương pháp đốt vi sóng (MWA) gần<br />
đây được xem là một trong những phương<br />
pháp tiềm năng để điều trị khối u gan<br />
không thể phẫu thuật. Về mặt lý thuyết,<br />
MWA có nhiều ưu điểm hơn so với phá<br />
hủy bằng sóng vô tuyến. Vì vậy, chúng tôi<br />
thực hiện nghiên cứu này nhằm: Đánh<br />
giá hiệu quả và tính an toàn của MWA<br />
trong và sau khi điều trị UTBMTBG có<br />
kích thước ≤ 5 cm.<br />
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP<br />
NGHIÊN CỨU<br />
1. Đối thƣợng nghiên cứu.<br />
54 BN khám tại Khoa U gan, Bệnh viện<br />
Chợ Rẫy từ 02 - 05 - 2012 đến 01 - 09 2013 thỏa các tiêu chuẩn lựa chọn sau:<br />
- Giải phẫu bệnh: UTBMTBG.<br />
- Đường kính ≤ 5 cm, không quá 3 khối u.<br />
- Không bằng chứng u xâm nhập mạch<br />
máu, di căn ngoài gan hay xâm lân các<br />
cơ quan lân cận.<br />
- Child-Pugh A hay B.<br />
- Chức năng đông máu: tiểu cầu ><br />
50.000/μl, INR > 1,7.<br />
- Không có máy tạo nhịp, kẹp phình<br />
mạch não, có cấy ghép các loại thiết bị<br />
điện tử hoặc vật liệu bằng kim loại khác.<br />
<br />
- BN đồng ý làm MWA.<br />
Tổng cộng có 66 khối u được làm MWA.<br />
2. Phƣơng pháp nghiên cứu.<br />
Tiến cứu theo dõi dọc, thử nghiệm lâm<br />
sàng có can thiệp.<br />
* Phương tiện nghiên cứu:<br />
Máy đốt vi sóng AveCure (Hãng<br />
Medwaves, Mỹ) sản xuất với đầu dò vi<br />
sóng MedWaves Avecure™.<br />
* Tiến hành phẫu thuật:<br />
BN khám u gan sẽ được hội chẩn nhằm<br />
đưa ra chẩn đoán xác định u gan và chỉ<br />
định điều trị MWA.<br />
BN được tiền mê với fentanyl và tê tại<br />
chỗ với lidocain.<br />
BN nằm ngửa hoặc nghiêng phải sao<br />
cho tiếp cận khối u an toàn nhất (không<br />
xuyên qua các mạch máu lớn, đường mật<br />
lớn, phổi, ống tiêu hóa). Đưa điện cực vào<br />
khối u và tiến hành đốt từng phần một cho<br />
đến khi phá hủy hoàn toàn khối u. Vùng<br />
phá hủy phải vượt mép u ít nhất 5 mm.<br />
Theo dõi triệu chứng lâm sàng và biến<br />
chứng trong và sau thủ thuật. Biến chứng<br />
nặng được xem là biến chứng cần can<br />
thiệp, kéo dài thời nằm viện, để lại di<br />
chứng không hồi phục. Biến chứng còn<br />
lại được xem là biến chứng nhẹ.<br />
Đánh giá hiệu quả BN 1 tháng sau thủ<br />
thuật. Nếu chưa đạt, tiếp tục làm MWA<br />
lần 2. Nếu đạt, tiếp tục tái khám sau 2<br />
tháng và sau đó 3 tháng/lần. Đánh giá<br />
hiệu quả điều trị UTBMTBG của MWA<br />
93<br />
<br />
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ PHỤ TRƢƠNG 2014<br />
dựa vào hiệu quả phá hủy tại chổ, tiến<br />
triển tại chổ, tái phát UTBMTBG trong<br />
gan, thời gian sống toàn bộ. Hiệu quả kỹ<br />
thuật được định nghĩa là không có tăng<br />
quang mép đốt trên CT-scan sau 1 tháng<br />
làm MWA [2]. Tiến triển tại chỗ được định<br />
nghĩa là có tăng quang trong u hay mép<br />
đốt sau khi đạt hiệu quả kỹ thuật. Tái phát<br />
UTBMTBG trong gan được hiểu là có u<br />
mới ngoài vùng đốt trước đó.<br />
* Xử lý số liệu: bằng phần mềm PASW 18.<br />
- Sử dụng kiểm định T với mẫu cặp<br />
(paired sample T test) để đánh giá thay<br />
đổi các thông số sau điều trị so với trước<br />
điều trị.<br />
- Giá trị p < 0,05 được xem là có ý nghĩa<br />
thống kê.<br />
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ<br />
BÀN LUẬN<br />
<br />
AFP ≤ 10 ng/ml: 39 BN; 10,1 - 200 ng/ml:<br />
7 BN; 200,1 - 400 ng/ml: 5 BN; > 400 ng/ml:<br />
3 BN.<br />
2. Đặc điểm khối u.<br />
Kích thước ( ± SD): 3,14 ± 1,12 cm;<br />
≤ 2 cm: 12 BN; 2,1 - 3 cm: 25 BN; 3,1 5 cm: 29 BN.<br />
Số lượng u: 1 u: 42 BN; 2 u: 12 BN.<br />
Vi trí: gan phải: 51 BN; gan trái: 15 BN.<br />
Độ biệt hóa theo Edmenson Stein: độ<br />
I: 25 BN; độ II: 22 BN; độ III: 2 BN; không<br />
xác định: 4 BN; phiến sợi: 1 BN.<br />
3. Triệu chứng trong quá trình MWA.<br />
Bảng 1:<br />
T rÖui<br />
<br />
Sè lÇn ® è<br />
t<br />
(n = 54)<br />
<br />
Tû lÖ<br />
<br />
Đau<br />
<br />
35<br />
<br />
64,8<br />
<br />
1. Đặc điểm BN.<br />
<br />
Mệt<br />
<br />
30<br />
<br />
55,6<br />
<br />
Tuổi: < 40 tuổi: 4 BN; 40 - 60 tuổi: 23 BN;<br />
<br />
Nôn, buồn nôn<br />
<br />
6<br />
<br />
11,1<br />
<br />
Khó thở<br />
<br />
4<br />
<br />
7,4<br />
<br />
Thời gian theo dõi trung bình 10,9 ±<br />
4,3 tháng.<br />
<br />
> 60 tuổi: 27 BN. Tuổi trung bình (<br />
62,5 ± 12,2.<br />
<br />
± SD):<br />
<br />
Giới: nam/nữ: 43/11.<br />
Bệnh căn: HBV: 28 BN; HCV: 16 BN;<br />
HBV+HCV: 1 BN; nghiện rượu: 1 BN; bệnh<br />
khác: 8 BN.<br />
Thời gian prothrombin ( ± SD): 14,12 ±<br />
2,46 giây; bilirubin (<br />
mg%; albumin (<br />
ALT (<br />
<br />
± SD): 1,24 ± 0,67<br />
<br />
± SD): 4,23 ± 0,53 g/l;<br />
<br />
± SD): 61,6 ± 61,3 U/l.<br />
<br />
Child-Pugh A/B: 51/3 BN.<br />
<br />
94<br />
<br />
BCLC 0: 8 BN; BCLC A: 36 BN; BCLC<br />
B: 10 BN.<br />
<br />
øn g<br />
<br />
l©m µn g<br />
<br />
(<br />
<br />
Đau là triệu chứng nổi bật trong suốt<br />
quá trình thực hiện. Theo kinh nghiệm<br />
của chúng tôi, đau thường gặp khi sử<br />
dụng điện cực lớn và cài đặt với mức<br />
năng lượng cao hay mức nhiệt độ cao.<br />
Ngoài ra, đau thường gặp khi đốt khối u ở<br />
bề mặt trên gan hay cắm điện cực gần<br />
mạch máu lớn. Thời gian đốt khối u lớn<br />
kéo dài có thể làm BN mệt mỏi. 55,6% BN<br />
có trệu chứng này. Triệu chứng buồn<br />
nôn, nôn hay khó thở chiếm tỷ lệ thấp.<br />
Các triệu chứng này mất khi ngưng đốt<br />
hay tăng liều giảm đau.<br />
<br />
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ PHỤ TRƢƠNG 2014<br />
4. Biến chứng trong quá trình thực<br />
hiện MWA.<br />
Bảng 2:<br />
B Õn<br />
i<br />
<br />
Sè l- î<br />
n g Tû lÖ<br />
(n : 54)<br />
(<br />
<br />
øn g<br />
<br />
Biến chứng nhẹ<br />
<br />
Bỏng da<br />
<br />
3<br />
<br />
5,6<br />
<br />
Bỏng da tại vị trí đưa điện cực qua da<br />
là biến chứng thường gặp nhất trong quá<br />
trình đốt, do không có hệ thống làm mát<br />
kim, nhiệt lượng lan từ đầu đốt dọc theo<br />
thân kim đến thành ngực và vùng da cắm<br />
điện cực. Bỏng da xảy ra chủ yếu khi sử<br />
dụng điện cực lớn, điện cực này sinh<br />
nhiệt rất lớn. Bỏng da cũng gặp khi đốt<br />
các khối u bề mặt.<br />
5. Triệu chứng lâm sàng sau điều trị.<br />
Bảng 3:<br />
T r iÖ u<br />
l © m<br />
<br />
S è<br />
(n = 54)<br />
<br />
Tû lÖ<br />
(%<br />
<br />
Sốt<br />
<br />
30<br />
<br />
55,6<br />
<br />
Mệt mỏi<br />
<br />
22<br />
<br />
40,7<br />
<br />
Đau vùng gan<br />
<br />
22<br />
<br />
40,7<br />
<br />
Buồn nôn, nôn<br />
<br />
12<br />
<br />
22,2<br />
<br />
Triệu chứng thường gặp gồm sốt và<br />
mệt mỏi do hiện tượng hoại tử đồng khởi<br />
phát hiện tượng viêm (55,6% và 40,7%).<br />
Mức độ đau có thể nhiều nếu khối u nằm<br />
gần bao gan, kích thước phá hủy lớn, có<br />
biến chứng xảy ra như tụ máu bao gan,<br />
tụ máu trong gan, viêm túi mật. Buồn nôn,<br />
nôn: 22,2% chủ yếu do tác dụng phụ của<br />
fentanyl sử dụng trong đốt hay tramadol<br />
giảm đau sau đốt. Các triệu chứng này<br />
giảm nhanh theo thời gian. Mệt mỏi cũng<br />
là triệu chứng thường gặp (40,7%) do<br />
<br />
quá trình đốt kéo dài và nôn do tác dụng<br />
phụ của fentanyl.<br />
6. Biến chứng phát hiện ngay sau<br />
quá trình thực hiện MWA.<br />
Bảng 4:<br />
B Õn<br />
i<br />
c ø<br />
hn g<br />
<br />
Sè<br />
Tû lÖ<br />
l- î<br />
n g<br />
(<br />
(n = 54)<br />
<br />
Biến<br />
chứng<br />
nhẹ<br />
<br />
Tràn dịch màng phổi<br />
<br />
3<br />
<br />
5,6<br />
<br />
Tụ máu dưới bao gan<br />
<br />
2<br />
<br />
3,7<br />
<br />
Biến<br />
chứng<br />
nặng<br />
<br />
Tụ máu dưới bao gan<br />
<br />
1<br />
<br />
1,9<br />
<br />
Áp xe gan<br />
<br />
1<br />
<br />
1,9<br />
<br />
Chúng tôi chỉ ghi nhận 3 trường hợp tụ<br />
dịch dưới bao gan, trong đó 2 BN nhẹ<br />
không có triệu chứng (3,7%) và 1 BN<br />
nặng (1,9%). Ngoài ra, 3 BN (5,6%) tràn<br />
dịch màng phổi không triệu chứng. Chúng<br />
tôi ghi nhận 1 BN (1,9%) có biến chứng<br />
áp xe gan, được phát hiện sau phẫu thuật<br />
khối u. Như vậy, các biến chứng này xảy<br />
ra trong lúc thực hiện MWA.<br />
Một nghiên cứu đa trung tâm trên 736<br />
BN với 1.037 khối u gan có kích thước<br />
0,5 - 10 cm với biến chứng nặng: 2,9% và<br />
nhẹ: 7,3% [3].<br />
7. Thay đổi AFP sau điều trị.<br />
A F P- í c<br />
®iÒu<br />
Þ<br />
<br />
Sè<br />
Tû lÖ<br />
l- î<br />
n g (<br />
<br />
AFP trong giới AFP trong giới<br />
hạn bình thường hạn bình thường<br />
(n = 39)<br />
AFP tăng<br />
<br />
37<br />
<br />
94,9<br />
<br />
2<br />
<br />
5,1<br />
<br />
AFP tăng<br />
(n = 15)<br />
<br />
AFP giảm<br />
<br />
13<br />
<br />
86,7<br />
<br />
AFP tăng<br />
<br />
2<br />
<br />
13,3<br />
<br />
95<br />
<br />
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ PHỤ TRƢƠNG 2014<br />
Phá hủy khối u gan kèm vùng an toàn<br />
5 - 10 mm quanh khối thường không ảnh<br />
thưởng đến chức năng gan, do thể tích<br />
nhu mô gan lành bị phá hủy không lớn.<br />
Tình trạng của gan ban đầu cũng khá<br />
quan trọng trong việc phục hồi sau đốt.<br />
Trong nghiên cứu của chúng tôi, đa số<br />
BN có khối u có kích thước 2 - 5 cm và<br />
Child Pugh A nên chức năng gan không<br />
thay đổi sau điều trị (p > 0,05).<br />
8. Điều trị MWA.<br />
T h<br />
«n g è<br />
<br />
Sè<br />
l- î<br />
n g<br />
<br />
Tû<br />
lÖ<br />
<br />
Phá hủy hoàn toàn (n = 66)<br />
<br />
61<br />
<br />
92,4<br />
<br />
Tái phát tại chổ (n = 66)<br />
<br />
6<br />
<br />
9,1<br />
<br />
Xuất hiện u mới (n = 54)<br />
<br />
8<br />
<br />
14,8<br />
<br />
Di căn phổi (n = 54)<br />
<br />
1<br />
<br />
1,9<br />
<br />
Tử vong (n = 54)<br />
<br />
0<br />
<br />
0<br />
<br />
Trước MWA<br />
<br />
* Hiệu quả của MWA:<br />
Tiêu chuẩn đánh giá phá hủy hoàn<br />
toàn khối u sau điều trị bằng các phương<br />
pháp phá hủy nhiệt là không có vùng tăng<br />
sinh mạch máu ở thì động mạch trên cắt<br />
lớp vi tính và/hoặc không có vùng tăng tín<br />
hiệu thì động mạch ở T1 của cộng hưởng<br />
từ. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ<br />
phá hủy u hoàn toàn sau 1 lần đốt là<br />
92,4%; tương đương với kết quả của Xu<br />
[6] (94,6%). Ming-De Lu [4] cũng cho thấy<br />
tỷ lệ phá hủy hoàn toàn 94,9%.<br />
* Tái phát tại chổ sau MWA:<br />
Khi thực nghiệm trên chuột, Bhardwaj<br />
[1] nhận thấy trên vi thể, chấn thương sau<br />
MWA không thấy tế bào sống trong vùng<br />
bị tổn thương và quanh mạch máu, tất cả<br />
mạch máu và đường mật đều hoại tử<br />
hoàn toàn. Như vậy, về mặt lý thuyết, tỷ<br />
lệ tái phát tại chỗ rất thấp. Tái phát tại chổ<br />
chủ yếu do lỗi kỹ thuật là phá hủy không<br />
hoàn toàn. Có 6/66 khối u (11,1%) của 54<br />
BN tái phát trở lại trong thời gian theo dõi<br />
trung bình 10,9 tháng. Ming Kuang [5]<br />
đưa ra tỷ lệ tái phát tại chỗ UTBMTBG có<br />
kích thước ≤ 5 cm là 4%. Trong khi đó,<br />
Xu ghi nhận tỷ lệ tái phát tại chổ của<br />
UTBMTBG sau MWA là 7,1% trong 3 năm<br />
[6]. Ming-De Lu [4] cho rằng tỷ lệ này là<br />
11,8% trong 4 năm và không có sự khác<br />
biệt giữa khối u có kích thước < 3 cm hay<br />
> 3 cm.<br />
* Xuất hiện u mới trong gan:<br />
<br />
Sau MWA<br />
<br />
96<br />
<br />
Nếu loại trừ được khối u mới không do<br />
di căn theo điện cực, u mới xuất hiện<br />
trong gan không liên quan đến MWA, mà<br />
<br />
Thêm vào BST
Báo xấu
Download
Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ
