intTypePromotion=1

Đánh giá hiệu quả sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật vá nhĩ đơn thuần tại Bệnh viện Nhân dân Gia Định năm 2017-2018

Chia sẻ: ViNasa2711 ViNasa2711 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6

0
9
lượt xem
0
download

Đánh giá hiệu quả sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật vá nhĩ đơn thuần tại Bệnh viện Nhân dân Gia Định năm 2017-2018

Mô tả tài liệu
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu quả việc sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật chỉnh hình màng nhĩ đơn thuần tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định.

Chủ đề:
Lưu

Nội dung Text: Đánh giá hiệu quả sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật vá nhĩ đơn thuần tại Bệnh viện Nhân dân Gia Định năm 2017-2018

  1. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TRONG PHẪU THUẬT VÁ NHĨ ĐƠN THUẦN TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH NĂM 2017 - 2018 Phan Hiển*, Nguyễn Thị Kiều Thơ* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Nhiễm khuẩn vết mổ là một vấn đề quan trọng trong phẫu thuật ngoại khoa nói chung và lĩnh vực phẫu thuật Tai Mũi Họng nói riêng. Việc sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật chỉnh hình màng nhĩ đơn thuần là một biện pháp để giảm thiểu tình trạng nhiễm khuẩn vết mổ. Mục tiêu nghiên cứu: Nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu quả việc sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật chỉnh hình màng nhĩ đơn thuần tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Được thực hiện từ 11/2017 đến 06/2018. Nghiên cứu được thực hiện trên 48 bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật nội soi chỉnh hình màng nhĩ đơn thuần, trong đó có 20 bệnh nhân được sử dụng kháng sinh dự phòng (KSDP) 1 liều trước mổ, 28 bệnh nhân sử dụng kháng sinh cả trước – sau mổ (nhóm KSĐT). Phương pháp nghiên cứu: tiến cứu, mô tả cắt ngang. Kết quả nghiên cứu: Bệnh nhân trong hai nhóm nghiên cứu có sự tương đồng về tuổi, đặc điểm thể trạng cơ thể trước mổ (ASA), đặc điểm tai được mổ cũng như thời gian phẫu thuật. Các bệnh nhân nhóm KSDP được cho sử dụng kháng sinh trước thời điểm rạch da và niêm mạc từ 20 – 40 phút. Thời gian trung bình từ lúc bắt đầu dùng thuốc cho đến thời điểm rạch da là 29 ± 5 phút. Bệnh nhân trong nhóm sử dụng KSĐT được cho sử dụng kháng sinh trước mổ với thời gian trung bình 7,3 ± 1,3 (ngày) và tiếp tục sau mổ trung bình 8,7 ± 0,9 (ngày). Đối với triệu chứng rối loạn tiêu hóa thì ghi nhận ở những bệnh nhân sử dụng Amoxicillin + A.Clavulanic đường uống và Clarithromycin (6,25%). Tác dụng không mong muốn khác ghi nhận được ở nhóm dùng Clarithromycin là cảm giác đắng miệng sau dùng thuốc. Nhóm sử dụng Amoxicillin + A. Clavulanic và Cefazolin đường tiêm tĩnh mạch không ghi nhận tác dụng không mong muốn nào. Toàn bộ bệnh nhân của cả hai nhóm đều không có biểu hiện tình trạng nhiễm trùng sau mổ. Sự lành thương màng nhĩ sau mổ 1 tháng của hai nhóm là tương đương với nhau. Tình trạng vết mổ hậu phẫu tốt: không ghi nhận nhiễm trùng vết mổ: vết mổ vị trí rạch da lấy mảnh ghép khô, liền mép, tình trạng ống tai ngoài khô, mảnh ghép che kín lỗ thủng trong 43/48 trường hợp. Tỉ lệ lành kín màng nhĩ sau 3 tháng trong mẫu nghiên cứu là 89,3% ở nhóm KSĐT và 90% ở nhóm KSDP. Kết luận: sử dụng kháng sinh dự phòng một liều trước mổ có hiệu quả tương đương về mặt lâm sàng và giúp tránh các tác dụng không mong muốn cũng như giảm bớt chi phí điều trị hơn so với việc sử dụng kháng sinh điều trị thường quy. Từ khóa: kháng sinh dự phòng, phẫu thuật vá nhĩ đơn thuần, nhiễm trùng vết mổ ABSTRACT EFFECT OF THE PROPHYLACTIC ADMINISTRATION OF ANTIBIOTICS IN ENDOSCOPIC MYRINGOPLASTY IN GIA DINH PEOPLE HOSPITAL FROM 2017 TO 2018 Phan Hien, Nguyen Thi Kieu Tho * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 23 - No 3- 2019: 105-110 Objective: To determine whether the prophylactic administration of antibiotics in patients undergoing endoscopic myringoplasty has the same effectiveness to reduce the incidence of postoperative infection as the * Bộ môn Tai Mũi Họng, Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: TS.BS Nguyễn Thị Kiều Thơ ĐT: 0913132904 Email: drkieutho@gmail.com 105
  2. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 3 * 2019 prolonged antibiotics or not. Methods: 48 patients undergoing the endoscopic myringoplasty. Group 1 (20 patients): cefazolin (2g) administered intravenously as antibiotic prophylaxis. Group 2 (28 patients): Different kinks of antibiotics administered before and after the surgery. Results: There are no significant differences between 2 groups in age, ASA index, the features of the ear having the perforation and the time of surgery. The average time to administrate Cefazolin in Group I is 29 ± 5 minutes before the incision. The patients in Group II received different kinds of antibiotics before the surgery 7,3 ± 1,3 days and after the surgery 8,7 ± 0,9 days. Adverse drug reactions recorded are digestive disorder and mouth discomfort only in Group II. There is no infection recorded in 2 groups. The healing of tympanic membrane and the site of draft is good in 2 group. 43 in 48 patients have the complete healing of perforation after 3 months (89,3% in Group I and 90% in group II). Conclusion: Cefazolin is effective as a prophylactic antibiotic in endoscopic myringoplasty and shoud be recommended to use widely. Keywords: antibiotic prophylaxis, endoscopic myringoplasty, otorhinolaryngologic surgical procedures, infection ĐẶT VẤN ĐỀ quả sử dụng kháng sinh dự phòng tại bệnh viện, Nhiễm khuẩn là một vấn đề nổi bật trong y chúng tôi tiến hành đề tài “Đánh giá hiệu quả sử học và nhiễm khuẩn vết mổ là một vấn đề dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật vá nhĩ đáng chú ý trong phẫu thuật ngoại khoa trên đơn thuần tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định năm toàn thế giới(7). Tuy nhiên, do việc sử dụng 2017- 2018”. kháng sinh rộng rãi, kéo dài và còn lạm dụng, ĐỐI TƯỢNG- PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU chưa hợp lí nên tình trạng kháng kháng sinh Thiết kế nghiên cứu của các vi sinh vật (vi khuẩn, vi-rút, ký sinh Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang hàng trùng, nấm, …) ngày một gia tăng. Mức độ loạt ca. kháng thuốc ngày càng trầm trọng làm ảnh Đối tượng nghiên cứu hưởng đến hiệu quả điều trị, tiên lượng xấu, nguy cơ tử vong cao, thời gian điều trị kéo dài, 48 bệnh nhân viêm tai giữa mạn tính có chi phí điều trị tăng, ảnh hưởng đến sức khỏe thủng nhĩ được phẫu thuật tạo hình màng nhĩ và cộng đồng(4). Năm 2015, Bộ Y tế đã ban đơn thuần tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ hành tài liệu “Hướng dẫn sử dụng kháng tháng 11/2017 đến tháng 06/2018. sinh” và kháng sinh dự phòng trong phẫu Tiêu chuẩn chọn bệnh thuật là một yếu tố giúp giảm nguy cơ nhiễm Bệnh nhân trên 18 tuổi có thủng nhĩ, tai được khuẩn vết mổ(3). mổ khô, hòm nhĩ khô, sạch được chỉ định phẫu Phẫu thuật chỉnh hình màng nhĩ đơn thuần thuật tạo hình màng nhĩ đơn thuần tại bệnh viện là một phẫu thuật sạch nhiễm(1), do đó đây là Nhân Dân Gia Định trong thời gian nghiên cứu. một trong những đối tượng được khuyến cáo Tiêu chuẩn loại trừ sử dụng kháng sinh dự phòng(2,4). Khoa Tai Bệnh nhân không đồng ý tham gia vào Mũi Họng – Bệnh viện Nhân Dân Gia Định nghiên cứu. cũng là một trong những khoa tích cực áp Bệnh nhân có viêm nhiễm ở mũi xoang và dụng sử dụng kháng sinh dự phòng trong họng đang tiến triển. phẫu thuật và kháng sinh dự phòng trong Bệnh nhân có dùng kháng sinh điều trị phẫu thuật tạo hình hình màng nhĩ đơn thuần nhiễm khuẩn trong vòng 7 ngày trước mổ. là một trong những thay đổi tích cực đó. Bệnh nhân dị ứng với Penicillin và Cephalosporins. Vì vậy với mong muốn được đánh giá hiệu 106
  3. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Phương pháp thực hiện trị trước - sau mổ hiện có tại khoa, liều tuỳ loại Các bệnh nhân (BN) thỏa mãn điều kiện kháng sinh. chọn mẫu, nghiên cứu viên sẽ tiến hành ghi Xử lý số liệu nhận thông tin vào bộ câu hỏi, sau đó tiếp tục Bằng Excel 2010 và Stata 13.0. theo dõi bệnh nhân, ghi nhận các yếu tố trước KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU mổ, ở phòng mổ và sau mổ. Tùy thuộc vào loại kháng sinh được bác sĩ bệnh viện cho sử dụng Bệnh nhân trong hai nhóm nghiên cứu có sự để phân mẫu nghiên cứu thành 2 nhóm: tương đồng về tuổi, đặc điểm thể trạng cơ thể trước mổ (ASA) cũng như thời gian phẫu thuật. Nhóm sử dụng kháng sinh dự phòng Trong nghiên cứu của mình thể trạng bệnh nhân (KSDP) sử dụng kháng sinh theo hướng dẫn sử của chúng tôi ở hai nhóm khá tương đồng dụng kháng sinh dự phòng của Bộ Y tế ban hành (ASA=1, 2) (Bảng 1). năm 2015(4), hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự Nhóm KSĐT sử dụng các loại Amoxicillin phòng cho phẫu thuật của American Society of phối hợp chất ức chế β-lactamase cả ở dạng Health-System Pharmacists (ASHP)(5) là đường uống và dạng đường tiêm, cefazolin, dạng bào chế là lọ bột pha tiêm. Liều Clarithromycin. Nhóm KSDP sử dụng Cefazolin khởi đầu là 2g cefazolin tiêm tĩnh mạch trong dạng đường tiêm. Kháng sinh Clarithromycin vòng 60 phút trước thủ thuật rạch da/ niêm mạc, được sử dụng với tỷ lệ cao nhất với 47,9% (Bảng 2). lặp lại liều trên mỗi 4 giờ trong mổ hoặc nếu Kháng sinh dự phòng được sử dụng chỉ một lượng máu mất trên 1.500ml. lần duy nhất trước thủ thuật rạch da/niêm mạc Nhóm đối chứng là nhóm sử dụng kháng và không lặp liều. Kháng sinh điều trị được sử sinh điều trị (KSĐT) được dùng kháng sinh điều dụng ở cả thời điểm trước và sau mổ (Bảng 3). Bảng 1. Đặc điểm bệnh nhân trong hai nhóm nghiên cứu Đặc điểm Nhóm KSĐT Nhóm KSDP P Tuổi Trung bình 42 ± 12,6 40 ± 12,3 Phép kiểm Fisher’s exact p=0,357 Chỉ số ASA ASA=1 25 (89,9%) 18 (90,0%) Phép kiểm 2 với p= 0,9370 ASA=2 3 (11,1%) 2 (10,0%) Thời gian phẫu < 60 phút 14 (50%) 9 (45%) Kiểm định Mann-Whitney p=0,5571 thuật 60 -
  4. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 3 * 2019 Thời gian sử dụng kháng sinh niêm mạc từ 20 – 40 phút. Thời gian trung bình từ lúc bắt đầu dùng thuốc cho đến thời điểm Nhóm sử dụng KSDP (n=20) rạch da là 29 ± 5 phút (Biểu đồ 1). 12 Nhóm sử dụng KSĐT (n=28) 10 Bệnh nhân trong nhóm sử dụng KSĐT được 8 cho sử dụng kháng sinh trước mổ với thời gian 6 trung bình 7,3±1,3 (ngày) và tiếp tục sau mổ 4 trung bình 8,7 ± 0,9 (ngày). Tác dụng phụ ghi nhận được chủ yếu là rối 2 Số loạn tiêu hóa ở nhóm dùng aoxicillin + A. 0 clavulanic đường uống và carithromycin (6,25%) và cảm giác đắng miệng ở nhóm dùng clarithromycin (16,7%). Nhóm sử dụng amoxicillin + a. cavulanic và cefazolin đường tiêm tĩnh mạch không ghi nhận tác dụng không Biểu đồ 1: Thời gian nhóm sử dụng KSDP (n=20) mong muốn nào (Bảng 4). Các bệnh nhân nhóm KSDP được cho sử dụng kháng sinh trước thời điểm rạch da và Bảng 4. Tác dụng không mong muốn của KS trong nghiên cứu Nhóm KSĐT Nhóm KSDP (n=28) (n=20) Triệu chứng Amoxicillin 1g + A.Clavulanic Amoxicillin 1g + Clarithromycin 0,5g (viên) Cefazolin 1g (lọ) 0,125g (viên) A.Clavulanic 0,2g (lọ) Rối loạn tiêu hóa 3 (6,25 %) 0 3 (6,25%) 0 Nổi mẩn ở da 0 0 0 0 Sốc phản vệ 0 0 0 0 Khác 0 0 8 (16,7%) 0 Khảo sát số lượng - chi phí sử dụng kháng sinh nhóm KSĐT cao hơn so với nhóm KSDP. trong mẫu nghiên cứu Tình trạng nhiễm trùng vết mổ trong nghiên cứu Số ngày nằm viện hậu phẫu Bảng 5. Tình trạng sốt hậu phẫu sau 24h, 48h, 72h Số ngày nằm viện của nhóm sử dụng KSĐT Sốt KSĐT (n=28) KSDP (n=20) Sau 24h Không sốt 28 (100%) 20 (100%) và nhóm KSDP lần lượt là 3,7±0,9 ngày (min:3, 0 Sốt > 38 C 0 0 max:7) và 4,2±1,1 ngày (min:3, max:6). Sự khác Sau 48h Không sốt 28 (100%) 20 (100%) biệt không có ý nghĩa thống kê giữa việc dùng 0 Sốt > 38 C 0 0 kháng sinh dự phòng và kháng sinh điều trị. Sau 72h Không sốt 28 (100%) 20 (100%) 0 (p=0,1078 > 0,05 với test Mann-Whitney). Sốt > 38 C 0 0 Chi phí sử dụng kháng sinh Trong 72h sau mổ, không ghi nhận trường Nhóm sử dụng KSDP: Chi phí kháng sinh hợp nào có thân nhiệt bệnh nhân trên 38oC. trung bình = 13.860 đồng Sau 24h, tình trạng vết mổ rạch da của hai Nhóm sử dụng KSĐT: sử dụng kháng sinh nhóm KSĐT và KSDP phần lớn là khô và liền thường quy sau mổ. Kháng sinh được sử dụng mép với tỉ lệ lần lượt là 72,9% và 70%, còn lại là từ lúc nhập viện cho đến xuất viện. vết mổ thấm ít dịch và máu. Không ghi nhận trường hợp nào vết mổ sưng đỏ, chân chỉ sưng Chi phí kháng sinh trung bình = 998.263 đồng. đỏ hay kèm chảy mủ dịch vết mổ. Sau 48h, tình Như vậy chi phí cho sử dụng kháng sinh ở trạng vết mổ rạch da cải thiện tốt hơn, chỉ còn 2 108
  5. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học trường hợp (7,1%) ở nhóm KSĐT và 1 trường Bệnh nhân chỉ đau vết rạch da lấy mảnh hợp (5%) ở nhóm KSDP là còn thấm ít dịch và ghép trong vòng 48h sau mổ. máu qua vết mổ. Không ghi nhận trường hợp Kiểm định 2 p>0,05 cho thấy khác biệt nào vết mổ sưng đỏ, chân chỉ sưng đỏ hay kèm không có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm. chảy mủ dịch vết mổ (Bảng 6). Sau 7 ngày hậu phẫu, do còn gelfoam trong Sau 72h trở đi, vết mổ của bệnh nhân cả mẫu ống tai nên chưa khảo sát được tình trạng của nghiên cứu để lành tốt, khô, liền mép (Bảng 7). mảnh ghép và màng nhĩ (Bảng 8). Trong mẫu nghiên cứu, hậu phẫu ghi nhận Sau 30 ngày hậu phẫu, vị trí lấy mảnh ghép không có trường hợp nào có tình trạng đau chói lành sẹo tốt, ghi nhận có 25 bệnh nhân nhóm trong tai. Sau phẫu thuật tai, ghi nhận tình trạng KSĐT (89,3%) và 2 bệnh nhân nhóm KSDP (10%) bệnh nhân trên hai nhóm cho thấy: nhóm KSDP có mảnh ghép che kín lỗ thủng. Bảng 6. Tình trạng vết mổ rạch da tại vị trí lấy mảnh ghép Sau 24h Sau 48h Sau 72h Sau 7 ngày Tình trạng KSĐT KSDP KSĐT KSDP KSĐT KSDP KSĐT KSDP vết mổ (n=28) (n=20) (n=28) (n=20) (n=28) (n=20) (n=28) (n=20) 20 14 26 19 28 20 28 20 Vết mổ khô, liền mép 71,4% 70,0% 92,9% 95,0% 100% 100% 100% 100% Vết mổ thấm dịch 8 6 2 1 0 0 0 0 máu 28,6% 30,0% 7,2% 5,0% Vết mổ hở mép, 0 0 0 0 0 0 0 0 sưng đỏ, chảy mủ P 0,915 0,762 Bảng 7. Tình trạng đau vết thương sau mổ Sau 24h Sau 48h Sau 72h Sau 7 ngày Tình trạng KSĐT KSDP KSĐT KSDP KSĐT KSDP KSĐT KSDP Đau (n=28) (n=20) (n=28) (n=20) (n=28) (n=20) (n=28) (n=20) Đau vị 25 19 7 9 0 0 0 0 Có trí lấy 89,1% 95% 25% 45% mảnh 3 1 21 11 28 20 28 20 ghép Không 10,9% 5% 75% 55% 100% 100% 100% 100% P 0,48 0,147 Bảng 8. Tình trạng màng nhĩ, mảnh ghép Tình trạng ống tai ngoài, màng nhĩ, mảnh ghép KSĐT KSDP Không Ngày 7 Mảnh ghép đúng vị trí, che kín lỗ thủng Chưa khảo sát được Có Không 3 (10,7%) 2 (10,0%) Mảnh ghép đúng vị trí, che kín lỗ thủng Có 25 (89,3%) 18 (90,0%) Ngày 30 Không 0 0 Lành sẹo tại vị trí rạch da lấy mảnh ghép Có 28 (100%) 20 (100%) BÀN LUẬN Cefazolin 2g tiêm tĩnh mạch một liều duy nhất Chỉ số ASA càng cao (ASA>2), thời gian mổ trước mổ, thời gian trung bình tiêm trước rạch càng kéo dài trên 2 giờ thì nguy cơ nhiễm khuẩn da/niêm mạc là 29 ± 5 phút, không lặp lại liều vết mổ càng cao(5,6), trong nghiên cứu của mình kháng sinh do thời gian phẫu thuật dưới 4 giờ. thể trạng bệnh nhân của chúng tôi khỏe mạnh Thời gian tiêm là phù hợp so với các khuyến cáo (ASA=1, 2) và thời gian mổ dưới 120 phút nên về sử dụng kháng sinh dự phòng. Không ghi nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ thấp. nhận tác dụng không mong muốn nào của kháng sinh. Nhóm sử dụng KSĐT được cho sử Nhóm KSDP được sử dụng kháng sinh dụng kháng sinh trước mổ với thời gian trung 109
  6. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 3 * 2019 bình 7,3 ± 1,3 (ngày) và tiếp tục sau mổ trung với việc sử dụng kháng sinh điều trị thường quy. bình 8,7 ± 0,9 (ngày). Tác dụng không mong TÀI LIỆU THAM KHẢO muốn ở bệnh nhân sử dụng kháng sinh ghi nhận 1. Altermeier A, Bruke JF (1993). Definitions and classifications of được là rối loại tiêu hóa ở bệnh nhân dùng surgical infections. Manual on control of infection in surgical patiens, vol 1:pp.25-90. Amoxicillin + A. Clavulanic, Clarithromycin 2. ASHP Therapeutic Guideline (2013). ASHP Therapeutic đường uống và đắng miệng ở những bệnh nhân Guidelines on Antimicrobial Prophylaxis in Surgery, pp.534-565 sử dụng Clarithromycin đường uống. 3. Bộ Y tế (2012). Hướng dẫn phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ. Nhà xuất bản y học, pp.4 - 17. Nhóm sử dụng KSDP cho chi phí điều trị 4. Bộ Y tế (2015). Hướng dẫn sử dụng kháng sinh. Nhà xuất bản y thấp hơn hẳn nhóm KSĐT. học, pp.39 - 41. 5. Berrios SI, Umscheid CA, Bratzler DW (2017). Centers for Tình trạng vết mổ hậu phẫu tốt: vết mổ vị trí Disease Control and Prevention Guideline for the Prevention of rạch da lấy mảnh ghép khô, liền mép, tình trạng Surgical Site Infection, 2017. JAMA Surg, 152(8):pp.784-791. ống tai ngoài khô, mảnh ghép che kín lỗ thủng 6. Campbell (2008). Surgical site infection prevention: the importance of operative duration and blood tranfusion - result trong 43/48 trường hợp. of the first American College of Surgeons - National Surgical Tỉ lệ lành kín màng nhĩ sau 1 tháng trong Quality Improvement Program Best Practices Initative. Journal of the American College of Surgeons, vol 207:pp. 811-818. mẫu nghiên cứu là 89,3% ở nhóm KSĐT và 90% 7. Đặng Đức Anh (2010). Nhiễm trùng bệnh viện. Nhà xuất bản Y ở nhóm KSDP. học, pp.10 - 35. KẾT LUẬN Ngày nhận bài báo: 08/11/2018 Sử dụng kháng sinh dự phòng một liều Ngày phản biện nhận xét bài báo: 07/12/2018 trước mổ có hiệu quả tương đương về mặt lâm Ngày bài báo được đăng: 10/03/2019 sàng và giúp tránh các tác dụng không mong muốn cũng như giảm bớt chi phí điều trị hơn so 110

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

 

Đồng bộ tài khoản