Đánh giá kết quả bước đầu của phẫu thuật thay van động mạch chủ ít xâm lấn

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 6 * 2019<br /> <br /> <br /> ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU CỦA PHẪU THUẬT THAY VAN<br /> ĐỘNG MẠCH CHỦ ÍT XÂM LẤN<br /> Võ Tuấn Anh*, Nguyễn Thị Thu Trang*, Phạm Trần Việt Chương*, Vũ Tam Thiện*, Vương Ngọc Minh*,<br /> Nguyễn Hoàng Định*<br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Phẫu thuật tim ít xâm lấn phát triển mạnh trên thế giới và đem lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân.<br /> Đường tiếp cận này đã và đang được áp dụng rộng rãi tại nhiều trung tâm lớn. Phẫu thuật van động mạch chủ<br /> ít xâm lấn cũng không phải ngoại lệ, được áp dụng với hai đường tiếp cận khác nhau là nửa trên xương ức và<br /> liên sườn II bên phải. Nghiên cứu nhằm đánh giá kết quả bước đầu thay van động mạch chủ ít xâm lấn tại Trung<br /> tâm Tim mạch – Bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh.<br /> Đối tượng và Phương pháp: Đánh giá 35 trường hợp bệnh nhân được chẩn đoán bệnh lý van động mạch<br /> chủ và được phẫu thuật van động mạch chủ ít xâm lấn tại bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh.<br /> Kết quả: Từ tháng 10/2016 đến tháng 12/2018, có 35 trường hợp phẫu thuật van động mạch chủ ít xâm<br /> lấn. Trong đó có 18 trường hợp thực hiện qua đường mở ngực nửa trên xương ức và 17 trường hợp thực hiện<br /> qua đường mở liên sườn II bên (P). Tuổi trung bình là 53,4 tuổi. Tỉ lệ nam:nữ là 1,2:1. Sau phẫu thuật, thời gian<br /> nằm hồi sức trung bình là 1,3 ngày, thời gian thở máy trung bình là 12,8 giờ và thời gian nằm viện trung bình là<br /> 6,2 ngày. Không có trường hợp tử vong nào, có 01 trường hợp tai biến mạch máu não không hồi phục, 01 trường<br /> hợp chuyển mổ hở do chảy máu khó kiểm soát, 01 bệnh nhân cần phẫu thuật lại do chảy máu.<br /> Kết luận: Phẫu thuật van động mạch chủ ít xâm lấn tại bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh cho<br /> kết quả an toàn, hiệu quả, giảm sang chấn về thể chất và tinh thần cho người bệnh. Việc chọn lựa bệnh nhân hợp<br /> lý và tuân thủ nghiêm ngặt các quy định về an toàn phẫu thuật sẽ giúp đem lại kết quả tốt nhất cho người bệnh.<br /> Từ khóa: phẫu thuật ít xâm lấn, đường mở ngực nửa trên xương ức, đường mở ngực liên sườn II bên phải,<br /> phẫu thuật van động mạch chủ<br /> ABSTRACT<br /> PRELIMINARY RESULTS OF MINIMALLY INVASIVE AORTIC VALVE SURGERY<br /> Vo Tuan Anh, Nguyen Thi Thu Trang, Pham Tran Viet Chuong, Vu Tam Thien, Vuong Ngoc Minh,<br /> Nguyen Hoang Dinh<br /> * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 23 – No. 6 - 2019: 50 - 57<br /> Objectives: Minimally invasive aortic valve surgery is under rapid development worldwide in recent years.<br /> The number of this type of surgery is growing dramatically in developped countries. This study aimed for the<br /> assessment of indications, techniques and short term result of minimally invasive vavlve surgery.<br /> Method: We reported 35 patients underwent minimally invasive aortic valve surgery at the University<br /> Medical Center at Ho Chi Minh City.<br /> Results: From 10/2016 to 12/2018, 35 patients with aortic valve disease were operated with minimally<br /> invasive approach, including 19 ministernotomy and 18 right 2nd intercostal thoracotomy. Mean age was 53.4.<br /> Male to female ratio was 1.2:1. Mean ICU time was 1.3 days, mean mechanical ventilation time was 12.8 hours,<br /> in-hospital time was 6.2 days. No short term mortality recorded, 1 patient suffered permenant stroke, 1<br /> <br /> *Khoa Phẫu Thuật Tim mạch – Bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh<br /> Tác giả liên lạc: PGS.TS. Nguyễn Hoàng Định ĐT: 0908 500 090 Email: nguyenhoangdinh@yahoo.com<br /> <br /> <br /> <br /> 50<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 6 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> conversion to sternotomy. 1 patient needed to reexplored due to uncontrolled bleeding.<br /> Conclusions: In our primitive experience with minimally aortic valve surgery, the early outcomes are<br /> satisfactory with low morbidity and no mortality. This procedure is though safe and feasible, provided that patient<br /> selection is good and safety protocols are followed.<br /> Key words: Minimally invasive cardiac surgery, left minithoracotomy, coronary artery bypass<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ một trong những đơn vị triển khai thành công<br /> phẫu thuật van động mạch chủ ít xâm lấn qua<br /> Phẫu thuật van động mạch động mạch chủ<br /> đường mở ngực nửa trên xương ức và đường<br /> đã được phát triển từ lâu, là một phương pháp<br /> mở ngực liên sườn II bên (P). Chúng tôi thực<br /> được thực hiện thường quy, có rất ít nguy cơ và<br /> hiện nghiên cứu này nhằm đánh giá kĩ thuật và<br /> kết quả lâu dài rất tốt. Cho đến hiện nay, đường<br /> kết quả bước đầu sau 02 năm thực hiện cũng<br /> tiếp cận kinh điển giữa xương ức được xem là an<br /> như rút ra một số kinh nghiệm trong triển khai<br /> toàn và hiệu quả(7).<br /> kĩ thuật mới.<br /> Phẫu thuật van động mạch chủ ít xâm lấn<br /> Mục tiêu nghiên cứu<br /> được mô tả lần đầu tiên vào năm 1993(18), sau đó<br /> phát triển và trở nên phổ biến vào năm 1996 và Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật van<br /> năm 1997 như là đường tiếp cận thay thế cho động mạch chủ ít xâm lấn qua đường mở ngực<br /> phẫu thuật mở đường giữa xương ức kinh điển nửa trên và đường mở ngực liên sườn II bên<br /> dành cho bệnh nhân bệnh lý van động mạch chủ phải tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM.<br /> đơn thuần(8). Một số đường tiếp cận được mô tả ĐỐITƯỢNG–PHƯƠNG PHÁP NGHIÊNCỨU<br /> trong y văn như: đường tiếp cận cạnh xương Đối tượng nghiên cứu<br /> ức(6), đường dưới nách(12), đường mở nửa dưới<br /> Tiêu chuẩn chọn bệnh<br /> xương ức(19). Ngày nay, phẫu thuật van động<br /> Bệnh nhân có bệnh lý van động mạch chủ có<br /> mạch chủ ít xâm lấn được tiếp cận chủ yếu qua<br /> chỉ định phẫu thuật theo hướng dẫn điều trị<br /> đường mở ngực nửa trên xương ức và đường<br /> bệnh van của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kì(17).<br /> mở ngực liên sườn II bên (P)(14).<br /> Được phẫu thuật ít xâm lấn qua đường mở<br /> Nhờ vào kết quả phẫu thuật tốt, phẫu thuật<br /> ngực nửa trên xương ức hoặc đường mở ngực<br /> van động mạch chủ ít xâm lấn đã trở thành<br /> liên sườn II bên phải.<br /> đường tiếp cận thường quy tại những trung tâm<br /> có lượng bệnh cao(9). Bên cạnh hiệu quả của EF > 60%, tuổi < 70, PAPs < 60 mmHg.<br /> đường mổ nhỏ hơn và cải thiện về mặt thẩm mỹ, Chức năng thất (P) tốt, (TAPSE > 15 mm).<br /> nhiều nghiên cứu đã chứng minh phẫu thuật Các bệnh nhân thỏa tiêu chí sau được đưa<br /> van động mạch chủ ít xâm lấn giảm chảy máu vào nhóm phẫu thuật qua liên sườn II bên phải<br /> sau mổ, giảm truyền máu, giảm rung nhĩ cũng Động mạch chủ ngực lên ngang mức ngã ba<br /> như giảm đau sau mổ nhưng không ảnh hưởng động mạch phổi nằm lệch phải (hơn 1 nửa động<br /> đến tỉ lệ tử vong(10,16). Tuy vậy, kết quả này mạch chủ nằm về phía bên phải so với bờ phải<br /> không đồng nhất ở các trung tâm khác nhau. xương ức).<br /> Bên cạnh đó, đường tiếp cận ít xâm lấn cũng có Khoảng cách từ động mạch chủ ngực lên<br /> những nhược điểm như thời gian chạy tuần đến xương ức < 10 cm.<br /> hoàn ngoài cơ thể và thời gian kẹp động mạch<br /> Góc giữa trục động mạch chủ ngực lên và<br /> chủ kéo dài(4).<br /> trục thẳng đứng > 45o.<br /> Tại Việt Nam, có một số trung tâm ở phía<br /> Các bệnh nhân thỏa tiêu chí sau được đưa<br /> Bắc và phía Nam, trong đó Trung tâm Tim mạch<br /> vào nhóm phẫu thuật qua liên sườn II bên phải.<br /> Bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh là<br /> <br /> <br /> 51<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 6 * 2019<br /> <br /> Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân đã từng phẫu thuật tim qua<br /> Có bệnh lý tim mạch khác cần can thiệp đi đường giữa xương ức.<br /> kèm: Bệnh lý van hai lá, bệnh lý động mạch<br /> vành, bệnh lý tim bẩm sinh<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 1. Động mạch chủ lệch phải (A), góc giữa động mạch chủ lên và trục thẳng đứng > 45 (11) (B)<br /> Phương pháp nghiên cứu của cannula nằm trong tĩnh mạch chủ trên. Đặt<br /> cannula động mạch đùi theo phương pháp<br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> Seldinger. Khi đã quen với phẫu trường, bác sĩ<br /> Hồi cứu mô tả loạt ca.<br /> phẫu thuật có thể chọn lựa đặt cannula động<br /> Trích lục dữ liệu hồ sơ bệnh án tại Khoa mạch chủ ở động mạch chủ ngực lên để tránh<br /> Phẫu Thuật Tim Mạch, Bệnh viện Đại học Y các biến chứng của tuần hoàn ngoài cơ thể<br /> Dược TP. Hồ Chí Minh của các bệnh nhân được ngược dòng.<br /> phẫu thuật van động mạch chủ ít xâm lấn qua<br /> Rạch da 5-8cm 2cm dưới hõm ức đến liên<br /> đường mở ngực nửa trên xương ức và liên sườn<br /> sườn IV. Việc lựa chọn đi về phía bên phải hoặc<br /> II bên phải trong thời gian từ tháng 10/2016 đến<br /> bên trái của xương ức tùy thuộc vào hình ảnh<br /> tháng 12/2018.<br /> động mạch chủ lên và gốc động mạch chủ trên<br /> Các bước tiến hành phẫu thuật phim chụp cắt lớp vi tính có cản quang, nếu hơn<br /> Mở ngực nửa trên xương ức (Hình 2) 1/2 động mạch chủ ngực lên và gốc động mạch<br /> Bệnh nhân nằm ngửa, kê một gối vải dưới chủ nằm bên ngoài bờ phải xương ức, chúng tôi<br /> hai vai. Dán các bản điện cực sốc điện ngoài. Sát chọn mở về phía bên phải. Nếu động mạch chủ<br /> trùng và trải khăn mổ bộc lộ toàn bộ xương ức ngực lên và gốc động mạch chủ nằm nghiêng về<br /> và vùng bẹn đùi hai bên. Bệnh nhân được theo phía bên trái nhiều hơn, chúng tôi chọn mở về<br /> dõi các thông số huyết động như một trường phía bên trái.<br /> hợp mổ tim có tuần hoàn ngoài cơ thể thông Mở màng tim và treo màng tim với các mũi<br /> thường. Trong thời gian đầu mới triển khai, chỉ treo. Bộc lộ gốc động mạch chủ, động mạch<br /> chúng tôi thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể qua chủ ngực lên và một phần đầu của quai động<br /> đường ngoại vi: Rạch da 3 cm trên nếp lằn bẹn mạch chủ. Chạy tuần hoàn ngoài cơ thể đủ lưu<br /> bên (P). Bộc lộ và kiểm soát động mạch và tĩnh lượng và hạ thân nhiệt xuống 30 độ C. Hút thất<br /> mạch đùi. Dưới siêu âm tim qua thực quả, luồn trái qua tĩnh mạch phổi trên phải. Kẹp động<br /> dây dẫn đầu J dài 260 mm qua tĩnh mạch đùi lên mạch chủ, nếu bệnh nhân có hở van động mạch<br /> đến tĩnh mạch chủ trên, đặt cannula tĩnh mạch chủ nặng, bơm dung dịch liệt tim trực tiếp qua<br /> hai tầng (Sorin ) theo dây dẫn sao cho đầu trên<br /> TM<br /> hai lỗ vành, nếu van động mạch chủ kín, bơm<br /> <br /> <br /> 52<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 6 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> dung dịch liệt tim thuận dòng qua gốc động ngực. các mũi chỉ này đóng vai trò rất quan<br /> mạch chủ. Chúng tôi sử dụng thường quy dung trọng để có 1 phẫu trường tốt.<br /> dịch liệt tim Custodiol cho tất cả các trường hợp<br /> phẫu thuật ít xâm lấn.<br /> Cắt van động mạch chủ, đo đạc và đặt chỉ<br /> rời hoặc chỉ có đệm. Thay van động mạch chủ<br /> tương tự như những trường hợp thay van tiêu<br /> chuẩn qua đường mở ngực kinh điển.<br /> Mở kẹp động mạch chủ cho tim đập lại. Khi<br /> nhịp tim ổn định, cai dần tuần hoàn ngoài cơ<br /> thể. Kiểm tra kết quả phẫu thuật bằng siêu âm<br /> tim qua thực quản. Kiểm tra cầm máu, lưu ý đến<br /> bó mạch ngực trong. Dẫn lưu khoang màng tim Hình 3. Đường mở ngực liên sườn II bên phải tiếp<br /> qua xoang ngang và dẫn lưu khoang màng phổi cận van động mạch chủ(13)<br /> phải. Rút các cannula động mạch và tĩnh mạch<br /> Bộc lộ bó mạch đùi phải và thiết lập tuần<br /> đùi. Tái tạo mạch máu bằng chỉ Prolene 6.0.<br /> hoàn ngoài cơ thể ngoại biên tương tự như<br /> đường mở ngực nửa trên xương ức. Kẹp động<br /> mạch chủ, chạy liệt tim thuận dòng qua gốc<br /> động mạch chủ hoặc qua trực tiếp qua lỗ động<br /> mạch vành nếu có hở van động mạch chủ nặng.<br /> Mở động mạch chủ, cắt van động mạch chủ<br /> và thay van động mạch chủ tương tự như thay<br /> van động mạch chủ qua đường mở ngực giữa<br /> xương ức. Lưu ý vị trí của lá vành phải là vị trí<br /> tương đối khó đặt chỉ, cần quan sát kĩ và bộc lộ<br /> thật tốt trước khi thực hiện thao tác nhằm tránh<br /> các tai biến do kĩ thuật gây ra.<br /> Thả kẹp động mạch chủ, các thao tác về<br /> Hình 2. Đường mở ngực nửa trên xương ức, đi về sau tương tự như đường mở ngực nửa trên<br /> bên trái nếu động mạch chủ ngực lên và gốc động xương ức.<br /> mạch chủ nằm về phía bên trái nhiều hơn(21)<br /> Mở ngực trước liên sườn II bên Phải (Hình 3)<br /> Bệnh nhân nằm ngửa, mê nội khí quản, kê<br /> gối vuông dưới vai phải. Dán các bản điện cực<br /> sốc điện ngoài. Rạch da 5cm tương ứng với liên<br /> sườn 2 bên phải. Bộc lộ bó mạch ngực trong bên<br /> phải, dung clip mạch máu kẹp và cắt rời động<br /> mạch và tĩnh mạch ngực trong phải. Cắt rời<br /> xương sườn số 3 tại vị trí nối giữa sụn sườn 3<br /> vào xương ức. Dùng vén mô mềm để bộc lộ tốt<br /> hơn phẫu trường. Mở màng ngoài tim, bộc lộ<br /> động mạch chủ ngực lên và gốc động mạch chủ Hình 4. Bộc lộ van động mạch chủ qua đường mở<br /> bằng những mũi chỉ treo màng tim lên thành ngực liên sườn II(13)<br /> <br /> <br /> 53<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 6 * 2019<br /> <br /> Y Đức bệnh nhân đều trong giai đoạn suy tim NYHA I<br /> Bài nghiên cứu được chấp thuận bởi Hội và II, không có trường hợp nào suy tim nặng ở<br /> đồng Đạo đức trong nghiên cứu Y sinh học của giai đoạn III và IV.<br /> Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh với quyết định Bảng 1. Phân bố cơ chế bệnh sinh của bệnh lý van<br /> số 4037/QĐ - ĐHYD ngày 25 tháng 09 năm 2018. động mạch chủ<br /> Cơ chế bệnh sinh Số lượng Tỉ lệ %<br /> KẾT QUẢ<br /> Bẩm sinh 3 8,6<br /> Từ tháng 10/2016 đến tháng 12/2018, có tổng Hậu thấp 16 45,7<br /> cộng 35 bệnh nhân được phẫu thuật thay van Van động mạch chủ 2 mảnh 12 34,3<br /> động mạch chủ ít xâm lấn qua đường mở ngực Thoái hóa 4 11,4<br /> nửa trên xương ức và đường mở ngực qua liên Thời gian theo dõi trung bình của các bệnh<br /> sườn II bên phải. Trong đó, có 18 trường hợp nhân là 14,8 tháng. Không có trường hợp nào<br /> được phẫu thuật qua đường mở ngực nửa trên cần mổ lại vì rối loạn hoạt động của van hoặc các<br /> xương ức và 17 trường hợp phẫu thuật phẫu nguyên nhân khác, 4 lượt bệnh nhân phải nhập<br /> thuật qua đường mở ngực liên sườn II bên phải. viện lại vì rối loạn đông máu do uống thuốc<br /> Tuổi trung bình của các bệnh nhân là 48,3 kháng đông dạng kháng Vitamin K<br /> tuổi, nhỏ nhất là 12 tuổi, lớn nhất là 76 tuổi, nhỏ (Acenocoumarol).<br /> nhất là 16 tuổi. Tỉ lệ nam:nữ là 1,6:1. Tất cả các<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 6<br /> Hở van động<br /> 13 mạch chủ<br /> Hẹp van động<br /> mạch chủ<br /> Hẹp hở van động<br /> mạch chủ<br /> 16<br /> <br /> <br /> Hình 5. Phân bố bệnh nhân theo tổn thương van<br /> Bảng 2. Thông số sau phẫu thuật Bảng 3. Biến chứng sau phẫu thuật<br /> Nhóm nửa Nhóm mở Nhóm nửa Nhóm mở<br /> Biến số trên xương ngực liên Biến số trên xương ngực liên<br /> ức sườn II ức sườn II<br /> Thời gian kẹp động mạch Tử vong sớm 0 0<br /> 49,8 61,2<br /> chủ trung bình (phút) Tai biến mạch máu não không 1 0<br /> Thời gian tuần hoàn ngoài cơ hồi phục<br /> 71,4 84,2<br /> thể trung bình (phút) Chảy máu phải mổ lại 1 0<br /> Thời gian thở máy trung bình Suy thận cần chạy thận nhân tạo 0 0<br /> 11,7 10,8<br /> (giờ)<br /> Suy tim sau mổ cần IABP 0 0<br /> Thời gian nằm hồi sức trung<br /> 1,7 1,4 Chuyển mổ hở 0 0<br /> bình (ngày)<br /> Lượng máu mất trung bình Hẹp động mạch đùi 0 1<br /> 354 272<br /> trong 24 giờ đầu (ml)<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 54<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 6 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> BÀN LUẬN những biến chứng gây ra do quan sát hạn chế.<br /> Phẫu thuật van động mạch chủ ít xâm lấn Đường tiếp cận này đòi hỏi bộ dụng cụ phẫu<br /> tiếp tục nhận được sự ủng hộ từ cộng đồng bác thuật ít xâm lấn chuyên biệt, giá thành cao và<br /> sĩ phẫu thuật. Các lợi ích của phương pháp này đường cong huấn luyện dài hơn so với đường<br /> so với đường tiếp cận giữa xương ức kinh điển mở ngực nửa trên xương ức. Đây là nhược điểm<br /> không được đầy đủ do đa số các nghiên cứu của phương pháp này(3) (Bảng 4).<br /> không có so sánh giữa 2 nhóm với nhau. Nghiên Balmforth và cộng sự cũng nhận thất hai<br /> cứu của chúng tôi cũng không có sự so sánh đường tiếp cận ít xâm lấn cho thay van động<br /> giữa các đường tiếp cận ít xâm lấn so với đường mạch chủ không có sự khác biệt về tỉ lệ tử vong<br /> mở ngực giữa xương ức. Tuy vậy, giữa nhóm sớm. Tuy vậy, đường mở ngực liên sườn II giảm<br /> đường mở ngực nửa trên xương ức và đường thời gian nằm hồi sức và thời gian nằm viện dù<br /> mở ngực liên sườn II có tồn tại 1 số sự khác biệt. thời gian chạy máy tim phổi nhân tạo và thời<br /> Bảng 4. Ưu và nhược điểm của hai đường tiếp cận ít gian kẹp động mạch chủ dài hơn so với đường<br /> xâm lấn mở nửa trên xương ức(2).<br /> Đường mở nửa trên Đường mở liên sườn II Các nghiên cứu so sánh giữa phẫu thuật van<br /> xương ức bên phải động mạch chủ ít xâm lấn và đường tiếp cận ít<br /> Ưu điểm - Đơn giản - Giảm đau, giảm chảy<br /> xâm lấn đều cho thấy đường tiếp cận ít xâm lấn<br /> - Dễ thực hiện. máu.<br /> - Đầu tư ít - Thẩm mỹ cao. không làm tăng tỉ lệ tử vong và tỉ lệ tai biến<br /> - Đường cong huấn - Thời gian thở máy và mạch máu não, làm giảm thời gian thở máy và<br /> luyện ngắn hơn thời gian nằm hồi sức<br /> ngắn hơn. thời gian nằm hồi sức cũng như cải thiện mức độ<br /> - Không đòi hỏi về giải<br /> phẫu hài long của bệnh nhân về vấn đề thẩm mỹ, nhất<br /> Nhược - Đau nhiều hơn, nguy - Phức tạp, đòi hỏi bộ là đối với đường tiếp cận liên sườn II bên phải.<br /> điểm cơ chảy máu cao hơn. dụng cụ ít xâm lấn chuyên<br /> Tuy vậy, cũng giống như các phẫu thuật ít xâm<br /> - Tính thẩm mỹ không biệt<br /> khác nhiều so với - Khó thực hiện hơn. lấn khác, nhược điểm của đường tiếp cận này là<br /> đường mở ngực kinh - Đầu tư nhiều hơn kéo dài thời gian kẹp động mạch chủ và thời<br /> điển. - Đường cong huấn luyện<br /> - Thời gian thở máy và<br /> gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể. Tỉ lệ chuyển<br /> nhiều hơn.<br /> nằm hồi sức dài hơn. - Đòi hỏi 1 số yêu cầu về mổ hở dao động trong khoảng 0 – 5% và tỉ lệ tử<br /> giải phẫu vong nằm trong khoảng từ 0 đến 5%(1,10,15).<br /> Nhóm phẫu thuật qua đường mở ngực nửa Một trong những yếu tố ảnh hưởng đến lựa<br /> trên xương ức có thời gian kẹp động mạch chủ chọn đường tiếp cận ít xâm lấn là tỉ lệ tai biến<br /> và thời gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể ngắn mạch máu não. Một số tác giả báo cáo tỉ lệ tai<br /> hơn so với nhóm phẫu thuật qua liên sườn II. Lý biến mạch máu não tăng cao hơn khi sử dụng<br /> giải điều này, chúng tôi cho rằng khi so sánh với tuần hoàn ngoài cơ thể ngược dòng từ động<br /> đường mở ngực giữa xương ức kinh điển, sự mạch đùi(5). Trong nghiên cứu của chúng tôi,<br /> thay đổi kĩ thuật và phẫu trường của đường mở nhóm phẫu thuật qua liên sườn II bên (P) không<br /> ngực nửa trên xương ức là không nhiều. Kể cả có trường hợp nào tai biến mạch máu não, và<br /> những thay đổi về dụng cụ phẫu thuật. Vì vậy nhóm tiếp cận qua đường mở nửa trên xương ức<br /> ưu điểm của phương pháp này là đơn giản, dễ có 1 trường hợp, kết quả này không tương đồng<br /> triển khai, không cần phải đầu tư nhiều về kinh với các tác giả khác trên thế giới, tuy vậy, do số<br /> phí cũng như đường cong học tập. Ngược lại, liệu còn ít nên chưa thể nhận định khách quan<br /> đường mở ngực liên sườn II có sự thay đổi đáng hoặc thực hiện so sánh giữa hai nhóm. Tuy vậy,<br /> kể về kĩ thuật cũng như phẫu trường, đòi hỏi bác để tránh biến chứng do tuần hoàn ngoài cơ thể<br /> sĩ phẫu thuật phải có cách bộc lộ thật tốt phẫu ngược dòng, chúng tôi thực hiện chụp cắt lớp vi<br /> trường trước khi bắt đầu thay van để tránh tính có bơm thuốc cản quang đối với những<br /> <br /> <br /> 55<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 6 * 2019<br /> <br /> trường hợp có ít nhất 1 yếu tố nguy cơ tim mạch 3. Bowdish ME, Hui DS, Cleveland JD, Mack WJ, Sinha R, Ranjan<br /> R, Cohen RG, Baker CJ, Cunningham MJ, Barr ML, Starnes VA<br /> để tầm soát mảng xơ vữa nguy cơ cao. Các mảng (2016). A comparison of aortic valve replacement via an anterior<br /> xơ vữa nguy cơ cao được chia thành 5 mức độ right minithoracotomy with standard sternotomy: a propensity<br /> score analysis of 492 patients. Eur J Cardiothorac Surg, 49(2):456-<br /> (Bảng 5).<br /> 63.<br /> Bảng 5. Phân độ mảng xơ vữa trên động mạch chủ(20) 4. Brown ML, McKellar SH, Sundt TM, Schaff HV (2009).<br /> Phân độ Mô tả Ministernotomy versus conventional sternotomy for aortic<br /> valve replacement: a systematic review and meta-analysis. J<br /> Độ I Không có dày nội mạc động mạch hoặc dày<br /> Thorac Cardiovasc Surg, 137(3): p. 670-679 e5.<br /> rất ít<br /> 5. Cheng DC, Martin J, Lal A, Diegeler A, Folliguet TA, Nifong<br /> Độ II Dày nội mạc động mạch chủ 1 – 3.9 mm, LW, Perier P, et al (2011). Minimally invasive versus<br /> không có mảng vữa (atheroma) conventional open mitral valve surgery: a meta-analysis and<br /> Độ III Mảng vữa < 4mm systematic review. Innovations, 6(2):84-103.<br /> Độ IV Dày nội mạc hoặc mảng vữa > 4 mm 6. Cohn LH, Adams DH, Couper GS, Bichell DP, Rosborough DM,<br /> Độ V Mảng vữa di động cao hoặc loét. Sears SP, Aranki SF (1997). Minimally invasive cardiac valve<br /> surgery improves patient satisfaction while reducing costs of<br /> Trong trường hợp phát hiện ra mảng xơ vữa cardiac valve replacement and repair. Ann Surg, 226(4):421-6;<br /> nguy cơ cao (độ IV, độ V), chúng tôi sẽ chọn lựa discussion 427-8.<br /> 7. Cooley DA (2000). Antagonist's view of minimally invasive<br /> đường mở ngực nửa trên xương ức để tránh<br /> heart valve surgery. J Card Surg, 15(1):3-5.<br /> tuần hoàn ngoài cơ thể ngược dòng có thể gây 8. Cosgrove DM and Sabik JF (1996). Minimally invasive approach<br /> tăng nguy cơ tai biến mạch máu não. for aortic valve operations. Ann Thorac Surg, 62(2):596-7.<br /> 9. ElBardissi AW, Shekar P, Couper GS, Cohn LH (2011).<br /> Nghiên cứu của chúng tôi cũng có tỉ lệ tai Minimally invasive aortic valve replacement in octogenarian,<br /> biến và biến chứng sau mổ thấp, tương đồng với high-risk, transcatheter aortic valve implantation candidates. J<br /> Thorac Cardiovasc Surg, 141(2):328-35.<br /> các nghiên cứu khác trên thế giới, qua đó cho 10. Gilmanov D, Bevilacqua S, Murzi M, Cerillo AG, Gasbarri T,<br /> thấy cách tiếp cận ít xâm lấn an toàn và hiệu quả Kallushi E, Miceli A, Glauber M (2013). Minimally invasive and<br /> đối với phẫu thuật van động mạch chủ trong conventional aortic valve replacement: a propensity score<br /> analysis. Ann Thorac Surg, 96(3):837-43.<br /> giai đoạn ngắn hạn. Tuy vậy, hạn chế của nghiên 11. Glauber M, Ferrarini M, and Miceli A (2015). Minimally<br /> cứu là số lượng bệnh nhân còn ít trong mỗi invasive aortic valve surgery: state of the art and future<br /> directions. Ann Cardiothorac Surg, 4(1):26-32.<br /> nhóm, chưa đủ sức mạnh thống kê để đưa ra các<br /> 12. Ito T, Maekawa A, Hoshino S, Hayashi Y (2013). Right<br /> kết luận. infraaxillary thoracotomy for minimally invasive aortic valve<br /> replacement. Ann Thorac Surg, 96(2):715-7.<br /> KẾT LUẬN 13. Lamelas J (2015). Minimally invasive aortic valve replacement:<br /> Phẫu thuật van động mạch chủ ít xâm lấn the "Miami Method". Ann Cardiothorac Surg, 4(1):71-7.<br /> 14. Malaisrie SC, et al (2014). Current era minimally invasive aortic<br /> qua đường mở ngực nửa trên xương ức và valve replacement: techniques and practice. J Thorac Cardiovasc<br /> đường mở ngực liên sườn II bên phải an toàn và Surg, 147(1):6-14.<br /> hiệu quả, có tỉ lệ tử vong và biến chứng thấp, 15. Miceli A, Murzi M, Gilmanov D, Fugà R, Ferrarini M, Solinas M,<br /> Glauber M (2014). Minimally invasive aortic valve replacement<br /> thời gian thở máy và thời gian nằm hồi sức using right minithoracotomy is associated with better outcomes<br /> ngắn. Việc chọn lựa bệnh nhân hợp lý và tuân than ministernotomy. J Thorac Cardiovasc Surg, 148(1):133-7.<br /> 16. Neely RC, Boskovski MT, Gosev I, Kaneko T, McGurk S,<br /> thủ nghiêm ngặt các quy định về an toàn phẫu Leacche M, Cohn LH (2015). Minimally invasive aortic valve<br /> thuật sẽ giúp đem lại kết quả tốt nhất cho người replacement versus aortic valve replacement through full<br /> bệnh. sternotomy: the Brigham and Women's Hospital experience.<br /> Ann Cardiothorac Surg, 4(1):38-48.<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO 17. Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, Carabello BA, Erwin JP,<br /> 1. Ahangar AG, Charag AH, Wani ML, Ganie FA, Singh S, Ahmad Fleisher LA, Jneid H, Mack MJ, McLeod CJ, O'Gara PT, Rigolin<br /> Qadri SA, Ahmad Shah Z (2013). Comparing Aortic Valve VH, Sundt TM, Thompson A (2017). AHA/ACC Focused<br /> Replacement through Right Anterolateral Thoracotomy with Update of the 2014 AHA/ACC Guideline for the Management<br /> Median Sternotomy. Int Cardiovasc Res J, 7(3):90-4. of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the<br /> 2. Balmforth D, Harky A, Lall K, Uppal R (2017). Is American College of Cardiology/American Heart Association<br /> Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation,<br /> ministernotomy superior to right anterior minithoracotomy in<br /> minimally invasive aortic valve replacement? Interact Cardiovasc 135(25):e1159-e1195.<br /> Thorac Surg, 25(5):818-821. 18. Rao PN and Kumar AS (1993). Aortic valve replacement<br /> through right thoracotomy. Tex Heart Inst J, 20(4):307-8.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 56<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 6 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> 19. Segesser LK, Westaby S, Pomar J, Loisance D, Groscurth P, 21. Yan TD (2015). Mini-Bentall procedure and hemi-arch<br /> Turina M (1999). Less invasive aortic valve surgery: rationale replacement. Ann Cardiothorac Surg, 4(2):208-9.<br /> and technique. Eur J Cardiothorac Surg, 15(6):781-5.<br /> 20. Siddiqui MA, Holmberg MJ, and Khan IA (2002). High-grade<br /> Ngày nhận bài báo: 10/08/2019<br /> atherosclerosis of the aorta. Tex Heart Inst J, 29(1):60-1;<br /> discussion 61-2. Ngày phản biện nhận xét bài báo: 15/08/2019<br /> Ngày bài báo được đăng: 05/10/2019<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 57<br />