intTypePromotion=1
ADSENSE

Đánh giá kết quả bước đầu của phẫu thuật thay van động mạch chủ ít xâm lấn

Chia sẻ: Saobiendo Saobiendo | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:8

38
lượt xem
1
download
 
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Phẫu thuật tim ít xâm lấn phát triển mạnh trên thế giới và đem lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân. Đường tiếp cận này đã và đang được áp dụng rộng rãi tại nhiều trung tâm lớn. Phẫu thuật van động mạch chủ ít xâm lấn cũng không phải ngoại lệ, được áp dụng với hai đường tiếp cận khác nhau là nửa trên xương ức và liên sườn II bên phải. Nghiên cứu nhằm đánh giá kết quả bước đầu thay van động mạch chủ ít xâm lấn tại Trung tâm Tim mạch – Bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. Đánh giá 35 trường hợp bệnh nhân được chẩn đoán bệnh lý van động mạch chủ và được phẫu thuật van động mạch chủ ít xâm lấn tại bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh.

Chủ đề:
Lưu

Nội dung Text: Đánh giá kết quả bước đầu của phẫu thuật thay van động mạch chủ ít xâm lấn

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 6 * 2019<br /> <br /> <br /> ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU CỦA PHẪU THUẬT THAY VAN<br /> ĐỘNG MẠCH CHỦ ÍT XÂM LẤN<br /> Võ Tuấn Anh*, Nguyễn Thị Thu Trang*, Phạm Trần Việt Chương*, Vũ Tam Thiện*, Vương Ngọc Minh*,<br /> Nguyễn Hoàng Định*<br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Phẫu thuật tim ít xâm lấn phát triển mạnh trên thế giới và đem lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân.<br /> Đường tiếp cận này đã và đang được áp dụng rộng rãi tại nhiều trung tâm lớn. Phẫu thuật van động mạch chủ<br /> ít xâm lấn cũng không phải ngoại lệ, được áp dụng với hai đường tiếp cận khác nhau là nửa trên xương ức và<br /> liên sườn II bên phải. Nghiên cứu nhằm đánh giá kết quả bước đầu thay van động mạch chủ ít xâm lấn tại Trung<br /> tâm Tim mạch – Bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh.<br /> Đối tượng và Phương pháp: Đánh giá 35 trường hợp bệnh nhân được chẩn đoán bệnh lý van động mạch<br /> chủ và được phẫu thuật van động mạch chủ ít xâm lấn tại bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh.<br /> Kết quả: Từ tháng 10/2016 đến tháng 12/2018, có 35 trường hợp phẫu thuật van động mạch chủ ít xâm<br /> lấn. Trong đó có 18 trường hợp thực hiện qua đường mở ngực nửa trên xương ức và 17 trường hợp thực hiện<br /> qua đường mở liên sườn II bên (P). Tuổi trung bình là 53,4 tuổi. Tỉ lệ nam:nữ là 1,2:1. Sau phẫu thuật, thời gian<br /> nằm hồi sức trung bình là 1,3 ngày, thời gian thở máy trung bình là 12,8 giờ và thời gian nằm viện trung bình là<br /> 6,2 ngày. Không có trường hợp tử vong nào, có 01 trường hợp tai biến mạch máu não không hồi phục, 01 trường<br /> hợp chuyển mổ hở do chảy máu khó kiểm soát, 01 bệnh nhân cần phẫu thuật lại do chảy máu.<br /> Kết luận: Phẫu thuật van động mạch chủ ít xâm lấn tại bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh cho<br /> kết quả an toàn, hiệu quả, giảm sang chấn về thể chất và tinh thần cho người bệnh. Việc chọn lựa bệnh nhân hợp<br /> lý và tuân thủ nghiêm ngặt các quy định về an toàn phẫu thuật sẽ giúp đem lại kết quả tốt nhất cho người bệnh.<br /> Từ khóa: phẫu thuật ít xâm lấn, đường mở ngực nửa trên xương ức, đường mở ngực liên sườn II bên phải,<br /> phẫu thuật van động mạch chủ<br /> ABSTRACT<br /> PRELIMINARY RESULTS OF MINIMALLY INVASIVE AORTIC VALVE SURGERY<br /> Vo Tuan Anh, Nguyen Thi Thu Trang, Pham Tran Viet Chuong, Vu Tam Thien, Vuong Ngoc Minh,<br /> Nguyen Hoang Dinh<br /> * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 23 – No. 6 - 2019: 50 - 57<br /> Objectives: Minimally invasive aortic valve surgery is under rapid development worldwide in recent years.<br /> The number of this type of surgery is growing dramatically in developped countries. This study aimed for the<br /> assessment of indications, techniques and short term result of minimally invasive vavlve surgery.<br /> Method: We reported 35 patients underwent minimally invasive aortic valve surgery at the University<br /> Medical Center at Ho Chi Minh City.<br /> Results: From 10/2016 to 12/2018, 35 patients with aortic valve disease were operated with minimally<br /> invasive approach, including 19 ministernotomy and 18 right 2nd intercostal thoracotomy. Mean age was 53.4.<br /> Male to female ratio was 1.2:1. Mean ICU time was 1.3 days, mean mechanical ventilation time was 12.8 hours,<br /> in-hospital time was 6.2 days. No short term mortality recorded, 1 patient suffered permenant stroke, 1<br /> <br /> *Khoa Phẫu Thuật Tim mạch – Bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh<br /> Tác giả liên lạc: PGS.TS. Nguyễn Hoàng Định ĐT: 0908 500 090 Email: nguyenhoangdinh@yahoo.com<br /> <br /> <br /> <br /> 50<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 6 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> conversion to sternotomy. 1 patient needed to reexplored due to uncontrolled bleeding.<br /> Conclusions: In our primitive experience with minimally aortic valve surgery, the early outcomes are<br /> satisfactory with low morbidity and no mortality. This procedure is though safe and feasible, provided that patient<br /> selection is good and safety protocols are followed.<br /> Key words: Minimally invasive cardiac surgery, left minithoracotomy, coronary artery bypass<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ một trong những đơn vị triển khai thành công<br /> phẫu thuật van động mạch chủ ít xâm lấn qua<br /> Phẫu thuật van động mạch động mạch chủ<br /> đường mở ngực nửa trên xương ức và đường<br /> đã được phát triển từ lâu, là một phương pháp<br /> mở ngực liên sườn II bên (P). Chúng tôi thực<br /> được thực hiện thường quy, có rất ít nguy cơ và<br /> hiện nghiên cứu này nhằm đánh giá kĩ thuật và<br /> kết quả lâu dài rất tốt. Cho đến hiện nay, đường<br /> kết quả bước đầu sau 02 năm thực hiện cũng<br /> tiếp cận kinh điển giữa xương ức được xem là an<br /> như rút ra một số kinh nghiệm trong triển khai<br /> toàn và hiệu quả(7).<br /> kĩ thuật mới.<br /> Phẫu thuật van động mạch chủ ít xâm lấn<br /> Mục tiêu nghiên cứu<br /> được mô tả lần đầu tiên vào năm 1993(18), sau đó<br /> phát triển và trở nên phổ biến vào năm 1996 và Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật van<br /> năm 1997 như là đường tiếp cận thay thế cho động mạch chủ ít xâm lấn qua đường mở ngực<br /> phẫu thuật mở đường giữa xương ức kinh điển nửa trên và đường mở ngực liên sườn II bên<br /> dành cho bệnh nhân bệnh lý van động mạch chủ phải tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM.<br /> đơn thuần(8). Một số đường tiếp cận được mô tả ĐỐITƯỢNG–PHƯƠNG PHÁP NGHIÊNCỨU<br /> trong y văn như: đường tiếp cận cạnh xương Đối tượng nghiên cứu<br /> ức(6), đường dưới nách(12), đường mở nửa dưới<br /> Tiêu chuẩn chọn bệnh<br /> xương ức(19). Ngày nay, phẫu thuật van động<br /> Bệnh nhân có bệnh lý van động mạch chủ có<br /> mạch chủ ít xâm lấn được tiếp cận chủ yếu qua<br /> chỉ định phẫu thuật theo hướng dẫn điều trị<br /> đường mở ngực nửa trên xương ức và đường<br /> bệnh van của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kì(17).<br /> mở ngực liên sườn II bên (P)(14).<br /> Được phẫu thuật ít xâm lấn qua đường mở<br /> Nhờ vào kết quả phẫu thuật tốt, phẫu thuật<br /> ngực nửa trên xương ức hoặc đường mở ngực<br /> van động mạch chủ ít xâm lấn đã trở thành<br /> liên sườn II bên phải.<br /> đường tiếp cận thường quy tại những trung tâm<br /> có lượng bệnh cao(9). Bên cạnh hiệu quả của EF > 60%, tuổi < 70, PAPs < 60 mmHg.<br /> đường mổ nhỏ hơn và cải thiện về mặt thẩm mỹ, Chức năng thất (P) tốt, (TAPSE > 15 mm).<br /> nhiều nghiên cứu đã chứng minh phẫu thuật Các bệnh nhân thỏa tiêu chí sau được đưa<br /> van động mạch chủ ít xâm lấn giảm chảy máu vào nhóm phẫu thuật qua liên sườn II bên phải<br /> sau mổ, giảm truyền máu, giảm rung nhĩ cũng Động mạch chủ ngực lên ngang mức ngã ba<br /> như giảm đau sau mổ nhưng không ảnh hưởng động mạch phổi nằm lệch phải (hơn 1 nửa động<br /> đến tỉ lệ tử vong(10,16). Tuy vậy, kết quả này mạch chủ nằm về phía bên phải so với bờ phải<br /> không đồng nhất ở các trung tâm khác nhau. xương ức).<br /> Bên cạnh đó, đường tiếp cận ít xâm lấn cũng có Khoảng cách từ động mạch chủ ngực lên<br /> những nhược điểm như thời gian chạy tuần đến xương ức < 10 cm.<br /> hoàn ngoài cơ thể và thời gian kẹp động mạch<br /> Góc giữa trục động mạch chủ ngực lên và<br /> chủ kéo dài(4).<br /> trục thẳng đứng > 45o.<br /> Tại Việt Nam, có một số trung tâm ở phía<br /> Các bệnh nhân thỏa tiêu chí sau được đưa<br /> Bắc và phía Nam, trong đó Trung tâm Tim mạch<br /> vào nhóm phẫu thuật qua liên sườn II bên phải.<br /> Bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh là<br /> <br /> <br /> 51<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 6 * 2019<br /> <br /> Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân đã từng phẫu thuật tim qua<br /> Có bệnh lý tim mạch khác cần can thiệp đi đường giữa xương ức.<br /> kèm: Bệnh lý van hai lá, bệnh lý động mạch<br /> vành, bệnh lý tim bẩm sinh<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 1. Động mạch chủ lệch phải (A), góc giữa động mạch chủ lên và trục thẳng đứng > 45 (11) (B)<br /> Phương pháp nghiên cứu của cannula nằm trong tĩnh mạch chủ trên. Đặt<br /> cannula động mạch đùi theo phương pháp<br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> Seldinger. Khi đã quen với phẫu trường, bác sĩ<br /> Hồi cứu mô tả loạt ca.<br /> phẫu thuật có thể chọn lựa đặt cannula động<br /> Trích lục dữ liệu hồ sơ bệnh án tại Khoa mạch chủ ở động mạch chủ ngực lên để tránh<br /> Phẫu Thuật Tim Mạch, Bệnh viện Đại học Y các biến chứng của tuần hoàn ngoài cơ thể<br /> Dược TP. Hồ Chí Minh của các bệnh nhân được ngược dòng.<br /> phẫu thuật van động mạch chủ ít xâm lấn qua<br /> Rạch da 5-8cm 2cm dưới hõm ức đến liên<br /> đường mở ngực nửa trên xương ức và liên sườn<br /> sườn IV. Việc lựa chọn đi về phía bên phải hoặc<br /> II bên phải trong thời gian từ tháng 10/2016 đến<br /> bên trái của xương ức tùy thuộc vào hình ảnh<br /> tháng 12/2018.<br /> động mạch chủ lên và gốc động mạch chủ trên<br /> Các bước tiến hành phẫu thuật phim chụp cắt lớp vi tính có cản quang, nếu hơn<br /> Mở ngực nửa trên xương ức (Hình 2) 1/2 động mạch chủ ngực lên và gốc động mạch<br /> Bệnh nhân nằm ngửa, kê một gối vải dưới chủ nằm bên ngoài bờ phải xương ức, chúng tôi<br /> hai vai. Dán các bản điện cực sốc điện ngoài. Sát chọn mở về phía bên phải. Nếu động mạch chủ<br /> trùng và trải khăn mổ bộc lộ toàn bộ xương ức ngực lên và gốc động mạch chủ nằm nghiêng về<br /> và vùng bẹn đùi hai bên. Bệnh nhân được theo phía bên trái nhiều hơn, chúng tôi chọn mở về<br /> dõi các thông số huyết động như một trường phía bên trái.<br /> hợp mổ tim có tuần hoàn ngoài cơ thể thông Mở màng tim và treo màng tim với các mũi<br /> thường. Trong thời gian đầu mới triển khai, chỉ treo. Bộc lộ gốc động mạch chủ, động mạch<br /> chúng tôi thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể qua chủ ngực lên và một phần đầu của quai động<br /> đường ngoại vi: Rạch da 3 cm trên nếp lằn bẹn mạch chủ. Chạy tuần hoàn ngoài cơ thể đủ lưu<br /> bên (P). Bộc lộ và kiểm soát động mạch và tĩnh lượng và hạ thân nhiệt xuống 30 độ C. Hút thất<br /> mạch đùi. Dưới siêu âm tim qua thực quả, luồn trái qua tĩnh mạch phổi trên phải. Kẹp động<br /> dây dẫn đầu J dài 260 mm qua tĩnh mạch đùi lên mạch chủ, nếu bệnh nhân có hở van động mạch<br /> đến tĩnh mạch chủ trên, đặt cannula tĩnh mạch chủ nặng, bơm dung dịch liệt tim trực tiếp qua<br /> hai tầng (Sorin ) theo dây dẫn sao cho đầu trên<br /> TM<br /> hai lỗ vành, nếu van động mạch chủ kín, bơm<br /> <br /> <br /> 52<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 6 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> dung dịch liệt tim thuận dòng qua gốc động ngực. các mũi chỉ này đóng vai trò rất quan<br /> mạch chủ. Chúng tôi sử dụng thường quy dung trọng để có 1 phẫu trường tốt.<br /> dịch liệt tim Custodiol cho tất cả các trường hợp<br /> phẫu thuật ít xâm lấn.<br /> Cắt van động mạch chủ, đo đạc và đặt chỉ<br /> rời hoặc chỉ có đệm. Thay van động mạch chủ<br /> tương tự như những trường hợp thay van tiêu<br /> chuẩn qua đường mở ngực kinh điển.<br /> Mở kẹp động mạch chủ cho tim đập lại. Khi<br /> nhịp tim ổn định, cai dần tuần hoàn ngoài cơ<br /> thể. Kiểm tra kết quả phẫu thuật bằng siêu âm<br /> tim qua thực quản. Kiểm tra cầm máu, lưu ý đến<br /> bó mạch ngực trong. Dẫn lưu khoang màng tim Hình 3. Đường mở ngực liên sườn II bên phải tiếp<br /> qua xoang ngang và dẫn lưu khoang màng phổi cận van động mạch chủ(13)<br /> phải. Rút các cannula động mạch và tĩnh mạch<br /> Bộc lộ bó mạch đùi phải và thiết lập tuần<br /> đùi. Tái tạo mạch máu bằng chỉ Prolene 6.0.<br /> hoàn ngoài cơ thể ngoại biên tương tự như<br /> đường mở ngực nửa trên xương ức. Kẹp động<br /> mạch chủ, chạy liệt tim thuận dòng qua gốc<br /> động mạch chủ hoặc qua trực tiếp qua lỗ động<br /> mạch vành nếu có hở van động mạch chủ nặng.<br /> Mở động mạch chủ, cắt van động mạch chủ<br /> và thay van động mạch chủ tương tự như thay<br /> van động mạch chủ qua đường mở ngực giữa<br /> xương ức. Lưu ý vị trí của lá vành phải là vị trí<br /> tương đối khó đặt chỉ, cần quan sát kĩ và bộc lộ<br /> thật tốt trước khi thực hiện thao tác nhằm tránh<br /> các tai biến do kĩ thuật gây ra.<br /> Thả kẹp động mạch chủ, các thao tác về<br /> Hình 2. Đường mở ngực nửa trên xương ức, đi về sau tương tự như đường mở ngực nửa trên<br /> bên trái nếu động mạch chủ ngực lên và gốc động xương ức.<br /> mạch chủ nằm về phía bên trái nhiều hơn(21)<br /> Mở ngực trước liên sườn II bên Phải (Hình 3)<br /> Bệnh nhân nằm ngửa, mê nội khí quản, kê<br /> gối vuông dưới vai phải. Dán các bản điện cực<br /> sốc điện ngoài. Rạch da 5cm tương ứng với liên<br /> sườn 2 bên phải. Bộc lộ bó mạch ngực trong bên<br /> phải, dung clip mạch máu kẹp và cắt rời động<br /> mạch và tĩnh mạch ngực trong phải. Cắt rời<br /> xương sườn số 3 tại vị trí nối giữa sụn sườn 3<br /> vào xương ức. Dùng vén mô mềm để bộc lộ tốt<br /> hơn phẫu trường. Mở màng ngoài tim, bộc lộ<br /> động mạch chủ ngực lên và gốc động mạch chủ Hình 4. Bộc lộ van động mạch chủ qua đường mở<br /> bằng những mũi chỉ treo màng tim lên thành ngực liên sườn II(13)<br /> <br /> <br /> 53<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 6 * 2019<br /> <br /> Y Đức bệnh nhân đều trong giai đoạn suy tim NYHA I<br /> Bài nghiên cứu được chấp thuận bởi Hội và II, không có trường hợp nào suy tim nặng ở<br /> đồng Đạo đức trong nghiên cứu Y sinh học của giai đoạn III và IV.<br /> Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh với quyết định Bảng 1. Phân bố cơ chế bệnh sinh của bệnh lý van<br /> số 4037/QĐ - ĐHYD ngày 25 tháng 09 năm 2018. động mạch chủ<br /> Cơ chế bệnh sinh Số lượng Tỉ lệ %<br /> KẾT QUẢ<br /> Bẩm sinh 3 8,6<br /> Từ tháng 10/2016 đến tháng 12/2018, có tổng Hậu thấp 16 45,7<br /> cộng 35 bệnh nhân được phẫu thuật thay van Van động mạch chủ 2 mảnh 12 34,3<br /> động mạch chủ ít xâm lấn qua đường mở ngực Thoái hóa 4 11,4<br /> nửa trên xương ức và đường mở ngực qua liên Thời gian theo dõi trung bình của các bệnh<br /> sườn II bên phải. Trong đó, có 18 trường hợp nhân là 14,8 tháng. Không có trường hợp nào<br /> được phẫu thuật qua đường mở ngực nửa trên cần mổ lại vì rối loạn hoạt động của van hoặc các<br /> xương ức và 17 trường hợp phẫu thuật phẫu nguyên nhân khác, 4 lượt bệnh nhân phải nhập<br /> thuật qua đường mở ngực liên sườn II bên phải. viện lại vì rối loạn đông máu do uống thuốc<br /> Tuổi trung bình của các bệnh nhân là 48,3 kháng đông dạng kháng Vitamin K<br /> tuổi, nhỏ nhất là 12 tuổi, lớn nhất là 76 tuổi, nhỏ (Acenocoumarol).<br /> nhất là 16 tuổi. Tỉ lệ nam:nữ là 1,6:1. Tất cả các<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 6<br /> Hở van động<br /> 13 mạch chủ<br /> Hẹp van động<br /> mạch chủ<br /> Hẹp hở van động<br /> mạch chủ<br /> 16<br /> <br /> <br /> Hình 5. Phân bố bệnh nhân theo tổn thương van<br /> Bảng 2. Thông số sau phẫu thuật Bảng 3. Biến chứng sau phẫu thuật<br /> Nhóm nửa Nhóm mở Nhóm nửa Nhóm mở<br /> Biến số trên xương ngực liên Biến số trên xương ngực liên<br /> ức sườn II ức sườn II<br /> Thời gian kẹp động mạch Tử vong sớm 0 0<br /> 49,8 61,2<br /> chủ trung bình (phút) Tai biến mạch máu não không 1 0<br /> Thời gian tuần hoàn ngoài cơ hồi phục<br /> 71,4 84,2<br /> thể trung bình (phút) Chảy máu phải mổ lại 1 0<br /> Thời gian thở máy trung bình Suy thận cần chạy thận nhân tạo 0 0<br /> 11,7 10,8<br /> (giờ)<br /> Suy tim sau mổ cần IABP 0 0<br /> Thời gian nằm hồi sức trung<br /> 1,7 1,4 Chuyển mổ hở 0 0<br /> bình (ngày)<br /> Lượng máu mất trung bình Hẹp động mạch đùi 0 1<br /> 354 272<br /> trong 24 giờ đầu (ml)<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 54<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 6 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> BÀN LUẬN những biến chứng gây ra do quan sát hạn chế.<br /> Phẫu thuật van động mạch chủ ít xâm lấn Đường tiếp cận này đòi hỏi bộ dụng cụ phẫu<br /> tiếp tục nhận được sự ủng hộ từ cộng đồng bác thuật ít xâm lấn chuyên biệt, giá thành cao và<br /> sĩ phẫu thuật. Các lợi ích của phương pháp này đường cong huấn luyện dài hơn so với đường<br /> so với đường tiếp cận giữa xương ức kinh điển mở ngực nửa trên xương ức. Đây là nhược điểm<br /> không được đầy đủ do đa số các nghiên cứu của phương pháp này(3) (Bảng 4).<br /> không có so sánh giữa 2 nhóm với nhau. Nghiên Balmforth và cộng sự cũng nhận thất hai<br /> cứu của chúng tôi cũng không có sự so sánh đường tiếp cận ít xâm lấn cho thay van động<br /> giữa các đường tiếp cận ít xâm lấn so với đường mạch chủ không có sự khác biệt về tỉ lệ tử vong<br /> mở ngực giữa xương ức. Tuy vậy, giữa nhóm sớm. Tuy vậy, đường mở ngực liên sườn II giảm<br /> đường mở ngực nửa trên xương ức và đường thời gian nằm hồi sức và thời gian nằm viện dù<br /> mở ngực liên sườn II có tồn tại 1 số sự khác biệt. thời gian chạy máy tim phổi nhân tạo và thời<br /> Bảng 4. Ưu và nhược điểm của hai đường tiếp cận ít gian kẹp động mạch chủ dài hơn so với đường<br /> xâm lấn mở nửa trên xương ức(2).<br /> Đường mở nửa trên Đường mở liên sườn II Các nghiên cứu so sánh giữa phẫu thuật van<br /> xương ức bên phải động mạch chủ ít xâm lấn và đường tiếp cận ít<br /> Ưu điểm - Đơn giản - Giảm đau, giảm chảy<br /> xâm lấn đều cho thấy đường tiếp cận ít xâm lấn<br /> - Dễ thực hiện. máu.<br /> - Đầu tư ít - Thẩm mỹ cao. không làm tăng tỉ lệ tử vong và tỉ lệ tai biến<br /> - Đường cong huấn - Thời gian thở máy và mạch máu não, làm giảm thời gian thở máy và<br /> luyện ngắn hơn thời gian nằm hồi sức<br /> ngắn hơn. thời gian nằm hồi sức cũng như cải thiện mức độ<br /> - Không đòi hỏi về giải<br /> phẫu hài long của bệnh nhân về vấn đề thẩm mỹ, nhất<br /> Nhược - Đau nhiều hơn, nguy - Phức tạp, đòi hỏi bộ là đối với đường tiếp cận liên sườn II bên phải.<br /> điểm cơ chảy máu cao hơn. dụng cụ ít xâm lấn chuyên<br /> Tuy vậy, cũng giống như các phẫu thuật ít xâm<br /> - Tính thẩm mỹ không biệt<br /> khác nhiều so với - Khó thực hiện hơn. lấn khác, nhược điểm của đường tiếp cận này là<br /> đường mở ngực kinh - Đầu tư nhiều hơn kéo dài thời gian kẹp động mạch chủ và thời<br /> điển. - Đường cong huấn luyện<br /> - Thời gian thở máy và<br /> gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể. Tỉ lệ chuyển<br /> nhiều hơn.<br /> nằm hồi sức dài hơn. - Đòi hỏi 1 số yêu cầu về mổ hở dao động trong khoảng 0 – 5% và tỉ lệ tử<br /> giải phẫu vong nằm trong khoảng từ 0 đến 5%(1,10,15).<br /> Nhóm phẫu thuật qua đường mở ngực nửa Một trong những yếu tố ảnh hưởng đến lựa<br /> trên xương ức có thời gian kẹp động mạch chủ chọn đường tiếp cận ít xâm lấn là tỉ lệ tai biến<br /> và thời gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể ngắn mạch máu não. Một số tác giả báo cáo tỉ lệ tai<br /> hơn so với nhóm phẫu thuật qua liên sườn II. Lý biến mạch máu não tăng cao hơn khi sử dụng<br /> giải điều này, chúng tôi cho rằng khi so sánh với tuần hoàn ngoài cơ thể ngược dòng từ động<br /> đường mở ngực giữa xương ức kinh điển, sự mạch đùi(5). Trong nghiên cứu của chúng tôi,<br /> thay đổi kĩ thuật và phẫu trường của đường mở nhóm phẫu thuật qua liên sườn II bên (P) không<br /> ngực nửa trên xương ức là không nhiều. Kể cả có trường hợp nào tai biến mạch máu não, và<br /> những thay đổi về dụng cụ phẫu thuật. Vì vậy nhóm tiếp cận qua đường mở nửa trên xương ức<br /> ưu điểm của phương pháp này là đơn giản, dễ có 1 trường hợp, kết quả này không tương đồng<br /> triển khai, không cần phải đầu tư nhiều về kinh với các tác giả khác trên thế giới, tuy vậy, do số<br /> phí cũng như đường cong học tập. Ngược lại, liệu còn ít nên chưa thể nhận định khách quan<br /> đường mở ngực liên sườn II có sự thay đổi đáng hoặc thực hiện so sánh giữa hai nhóm. Tuy vậy,<br /> kể về kĩ thuật cũng như phẫu trường, đòi hỏi bác để tránh biến chứng do tuần hoàn ngoài cơ thể<br /> sĩ phẫu thuật phải có cách bộc lộ thật tốt phẫu ngược dòng, chúng tôi thực hiện chụp cắt lớp vi<br /> trường trước khi bắt đầu thay van để tránh tính có bơm thuốc cản quang đối với những<br /> <br /> <br /> 55<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 6 * 2019<br /> <br /> trường hợp có ít nhất 1 yếu tố nguy cơ tim mạch 3. Bowdish ME, Hui DS, Cleveland JD, Mack WJ, Sinha R, Ranjan<br /> R, Cohen RG, Baker CJ, Cunningham MJ, Barr ML, Starnes VA<br /> để tầm soát mảng xơ vữa nguy cơ cao. Các mảng (2016). A comparison of aortic valve replacement via an anterior<br /> xơ vữa nguy cơ cao được chia thành 5 mức độ right minithoracotomy with standard sternotomy: a propensity<br /> score analysis of 492 patients. Eur J Cardiothorac Surg, 49(2):456-<br /> (Bảng 5).<br /> 63.<br /> Bảng 5. Phân độ mảng xơ vữa trên động mạch chủ(20) 4. Brown ML, McKellar SH, Sundt TM, Schaff HV (2009).<br /> Phân độ Mô tả Ministernotomy versus conventional sternotomy for aortic<br /> valve replacement: a systematic review and meta-analysis. J<br /> Độ I Không có dày nội mạc động mạch hoặc dày<br /> Thorac Cardiovasc Surg, 137(3): p. 670-679 e5.<br /> rất ít<br /> 5. Cheng DC, Martin J, Lal A, Diegeler A, Folliguet TA, Nifong<br /> Độ II Dày nội mạc động mạch chủ 1 – 3.9 mm, LW, Perier P, et al (2011). Minimally invasive versus<br /> không có mảng vữa (atheroma) conventional open mitral valve surgery: a meta-analysis and<br /> Độ III Mảng vữa < 4mm systematic review. Innovations, 6(2):84-103.<br /> Độ IV Dày nội mạc hoặc mảng vữa > 4 mm 6. Cohn LH, Adams DH, Couper GS, Bichell DP, Rosborough DM,<br /> Độ V Mảng vữa di động cao hoặc loét. Sears SP, Aranki SF (1997). Minimally invasive cardiac valve<br /> surgery improves patient satisfaction while reducing costs of<br /> Trong trường hợp phát hiện ra mảng xơ vữa cardiac valve replacement and repair. Ann Surg, 226(4):421-6;<br /> nguy cơ cao (độ IV, độ V), chúng tôi sẽ chọn lựa discussion 427-8.<br /> 7. Cooley DA (2000). Antagonist's view of minimally invasive<br /> đường mở ngực nửa trên xương ức để tránh<br /> heart valve surgery. J Card Surg, 15(1):3-5.<br /> tuần hoàn ngoài cơ thể ngược dòng có thể gây 8. Cosgrove DM and Sabik JF (1996). Minimally invasive approach<br /> tăng nguy cơ tai biến mạch máu não. for aortic valve operations. Ann Thorac Surg, 62(2):596-7.<br /> 9. ElBardissi AW, Shekar P, Couper GS, Cohn LH (2011).<br /> Nghiên cứu của chúng tôi cũng có tỉ lệ tai Minimally invasive aortic valve replacement in octogenarian,<br /> biến và biến chứng sau mổ thấp, tương đồng với high-risk, transcatheter aortic valve implantation candidates. J<br /> Thorac Cardiovasc Surg, 141(2):328-35.<br /> các nghiên cứu khác trên thế giới, qua đó cho 10. Gilmanov D, Bevilacqua S, Murzi M, Cerillo AG, Gasbarri T,<br /> thấy cách tiếp cận ít xâm lấn an toàn và hiệu quả Kallushi E, Miceli A, Glauber M (2013). Minimally invasive and<br /> đối với phẫu thuật van động mạch chủ trong conventional aortic valve replacement: a propensity score<br /> analysis. Ann Thorac Surg, 96(3):837-43.<br /> giai đoạn ngắn hạn. Tuy vậy, hạn chế của nghiên 11. Glauber M, Ferrarini M, and Miceli A (2015). Minimally<br /> cứu là số lượng bệnh nhân còn ít trong mỗi invasive aortic valve surgery: state of the art and future<br /> directions. Ann Cardiothorac Surg, 4(1):26-32.<br /> nhóm, chưa đủ sức mạnh thống kê để đưa ra các<br /> 12. Ito T, Maekawa A, Hoshino S, Hayashi Y (2013). Right<br /> kết luận. infraaxillary thoracotomy for minimally invasive aortic valve<br /> replacement. Ann Thorac Surg, 96(2):715-7.<br /> KẾT LUẬN 13. Lamelas J (2015). Minimally invasive aortic valve replacement:<br /> Phẫu thuật van động mạch chủ ít xâm lấn the "Miami Method". Ann Cardiothorac Surg, 4(1):71-7.<br /> 14. Malaisrie SC, et al (2014). Current era minimally invasive aortic<br /> qua đường mở ngực nửa trên xương ức và valve replacement: techniques and practice. J Thorac Cardiovasc<br /> đường mở ngực liên sườn II bên phải an toàn và Surg, 147(1):6-14.<br /> hiệu quả, có tỉ lệ tử vong và biến chứng thấp, 15. Miceli A, Murzi M, Gilmanov D, Fugà R, Ferrarini M, Solinas M,<br /> Glauber M (2014). Minimally invasive aortic valve replacement<br /> thời gian thở máy và thời gian nằm hồi sức using right minithoracotomy is associated with better outcomes<br /> ngắn. Việc chọn lựa bệnh nhân hợp lý và tuân than ministernotomy. J Thorac Cardiovasc Surg, 148(1):133-7.<br /> 16. Neely RC, Boskovski MT, Gosev I, Kaneko T, McGurk S,<br /> thủ nghiêm ngặt các quy định về an toàn phẫu Leacche M, Cohn LH (2015). Minimally invasive aortic valve<br /> thuật sẽ giúp đem lại kết quả tốt nhất cho người replacement versus aortic valve replacement through full<br /> bệnh. sternotomy: the Brigham and Women's Hospital experience.<br /> Ann Cardiothorac Surg, 4(1):38-48.<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO 17. Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, Carabello BA, Erwin JP,<br /> 1. Ahangar AG, Charag AH, Wani ML, Ganie FA, Singh S, Ahmad Fleisher LA, Jneid H, Mack MJ, McLeod CJ, O'Gara PT, Rigolin<br /> Qadri SA, Ahmad Shah Z (2013). Comparing Aortic Valve VH, Sundt TM, Thompson A (2017). AHA/ACC Focused<br /> Replacement through Right Anterolateral Thoracotomy with Update of the 2014 AHA/ACC Guideline for the Management<br /> Median Sternotomy. Int Cardiovasc Res J, 7(3):90-4. of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the<br /> 2. Balmforth D, Harky A, Lall K, Uppal R (2017). Is American College of Cardiology/American Heart Association<br /> Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation,<br /> ministernotomy superior to right anterior minithoracotomy in<br /> minimally invasive aortic valve replacement? Interact Cardiovasc 135(25):e1159-e1195.<br /> Thorac Surg, 25(5):818-821. 18. Rao PN and Kumar AS (1993). Aortic valve replacement<br /> through right thoracotomy. Tex Heart Inst J, 20(4):307-8.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 56<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 6 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> 19. Segesser LK, Westaby S, Pomar J, Loisance D, Groscurth P, 21. Yan TD (2015). Mini-Bentall procedure and hemi-arch<br /> Turina M (1999). Less invasive aortic valve surgery: rationale replacement. Ann Cardiothorac Surg, 4(2):208-9.<br /> and technique. Eur J Cardiothorac Surg, 15(6):781-5.<br /> 20. Siddiqui MA, Holmberg MJ, and Khan IA (2002). High-grade<br /> Ngày nhận bài báo: 10/08/2019<br /> atherosclerosis of the aorta. Tex Heart Inst J, 29(1):60-1;<br /> discussion 61-2. Ngày phản biện nhận xét bài báo: 15/08/2019<br /> Ngày bài báo được đăng: 05/10/2019<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 57<br />
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

 

Đồng bộ tài khoản
2=>2