intTypePromotion=1
zunia.vn Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z zunia.vn zunia.vn
ADSENSE
 » 
 » 

Đánh giá kết quả bước đầu phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT kỹ thuật cố định mảnh ghép bằng nút treo hai đầu sử dụng gân Hamstring tại Bệnh viện Quân y 175

Chia sẻ: ViTsunade2711 ViTsunade2711 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:10

Thêm vào BST
Báo xấu
41
lượt xem 2
download
 
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Từ tháng 11/ 2016 – 04/ 2017, phẫu thuật nội soi điều trị 45 trường hợp đứt DCCT khớp gối với kỹ thuật cố định mảnh gân ghép gân Hamstring bằng nút treo cả hai đường hầm đùi và chày, tuổi trung bình 31.07 ± 8.63, thời gian theo dõi trung bình 6.09 ± 2.51 tháng, kích thước mảnh ghép trung bình 9.40 ± 0.58 mm ( từ 8 - 11 mm).

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Đánh giá kết quả bước đầu phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT kỹ thuật cố định mảnh ghép bằng nút treo hai đầu sử dụng gân Hamstring tại Bệnh viện Quân y 175

  1. TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 13 - 3/2018 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU PHẪU THUẬT NỘI SOI TÁI TẠO DCCT KỸ THUẬT CỐ ĐỊNH MẢNH GHÉP BẰNG NÚT TREO HAI ĐẦU SỬ DỤNG GÂN HAMSTRING TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 175 Đỗ Hữu Lương, Lê Phước Cường Trần Đức Tài, Thái Ngọc Bình, Nguyễn Xuân Tuấn Tóm tắt Từ tháng 11/ 2016 – 04/ 2017, phẫu thuật nội soi điều trị 45 trường hợp đứt DCCT khớp gối với kỹ thuật cố định mảnh gân ghép gân Hamstring bằng nút treo cả hai đường hầm đùi và chày, tuổi trung bình 31.07 ± 8.63, thời gian theo dõi trung bình 6.09 ± 2.51 tháng, kích thước mảnh ghép trung bình 9.40 ± 0.58 mm ( từ 8 - 11 mm). Bước đầu đánh giá phục hồi chức năng khớp gối theo thang điểm Lyhsom sau 3 tháng 91.42 ± 3.65, so với trước mổ là 53.44 ± 8.42 với P < 0.001. Ưu điểm cố định vững chắc mảnh ghép, tỷ lệ biến chứng thấp. BN tập vận động sớm, tránh được cứng khớp gối sau mổ. Tỷ lệ hài lòng 97,7%. OUTCOMES INITIAL OF ARTHROSCOPY SURGERY OF ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT RECONSTRUCTION BY HAMSTRING TENDON USING ALL INSIDE TECHNIQUE AT 175 HOSPITAL Summary From 12/2016 to 6/2017, at the deparment of trauma and orthopeadic in 175 1 Bệnh viện Quân y 175 Người phản hồi (Corresponding): Đỗ Hữu Lương (luongdohuu175@gmail.com) Ngày nhận bài: 10/11/2017, ngày phản biện: 16/12/2017 Ngày bài báo được đăng: 30/3/2018 72
  2. CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC hospital. Arthroscopy surgery of anterior cruciate ligament reconstrucsion for 45 patients by hamstring tendon using all in side technique with endobutton or Tightrope at the femoral tunnel and Tightrope at the tibial tunnel, the average of age is 31,07 ± 8.63, the average of time follow up is 6.09 ± 2.51 months, the average measure tendon is 9.40 ± 0.58 mm ( from 8 to 11 mm). the result post- op rehabilitation of knee by Lysholm score is 91.42 ± 3.65 to compare with before surgery is 53.44 ± 8.42 ( P < 0.001). The technique has goodfixed and low rate complication , the satisfaction of patient is 97,7 %. Key words : anterior cruciate ligament, all inside, endo button, tunnel ĐẶT VẤN ĐỀ đùi, cố định đường hầm chày bằng vít sinh học. Kỹ thuật cố định hai đầu gân bằng hai Khớp gối là khớp chịu lực lớn thứ nút treo giúp cố định chắc trên thành hai 2 của cơ thể, được giữ vững bởi gân cơ, vỏ xương chày và đùi, tăng đường kính bao khớp và các dây chằng. Khi dây chằng của gân tái tạo, có thể sử dụng một gân chéo trước bị đứt, khớp gối mất vững bán gân chập bốn đủ chiều dài cho tái tạo người bệnh đi lại khó khăn, giảm hoặc mất dây chằng chéo trước với kích thước gần khả năng lao động, sinh hoạt. Mất vững với giải phẫu dây chằng hơn, và giảm sự khớp gối kéo dài có thể dẫn đến rách sụn phá hủy vỏ xương, đặc biệt ứng dụng tốt chêm, giãn các dây chằng, bao khớp và trong các trường hợp tái tạo lại dây chằng tổn thương sụn khớp, thoái hoá khớp. Mục chéo trước, hoặc các bệnh nhân nhỏ tuổi tiêu của tái tạo lại dây chằng chéo trước có tổn thương dây chằng chéo trước khi để phục hồi lại giải phẫu và chức năng của sụn tiếp hợp còn phát triển. khớp gối tránh biến chứng xa. Tại bệnh viện quân Y 175 đã triển Có nhiều kỹ thuật cố định mảnh khai kỹ thuật và chúng tôi đặt ra nghiên ghép, điều này rất quan trọng đến sự ổn cứu này với hai mục tiêu. định của mảnh ghép trong giai đoạn đầu ngay khi tái tạo. Cố định mảnh ghép bằng Đánh gíá kết quả phục hồi chức vít chẹn dễ thực hiện nhưng có nhược điểm năng khớp gối sau phẫu thuật tái tạo ở vùng xương xốp, xương loãng. Kỹ thuật DCCT sử dụng kỹ thuật nút treo cố định Crosspin Linvatec chốt ngang treo lồi cầu mảnh ghép hai đầu bằng gân Hamstring. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG phẫu thuật cho 45 bệnh nhân đứt DCCT PHÁP NGHIÊN CỨU tại bệnh viện Quân Y 175 với kỹ thuật cố định mảnh ghép bằng nút treo hai đầu qua 1. Đối tượng nghiên cứu nội soi. Từ tháng 11/ 2016 - 04 / 2017, 2. Tiêu chuẩn loại trừ 73
  3. TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 13 - 3/2018 Các tổn thương đa dây chằng + Đánh giá chức năng khớp gối khác, hoặc có tổn thương xương kết hợp.. theo thang điểm Lysholm trước mổ. Hạn chế vận động khớp gối trước mổ. + XQ khớp gối thẳng, nghiêng, 3. Phương pháp nghiên cứu: MRI khớp gối. Nghiên cứu tiến cứu mô tả, không nhóm Phương pháp phẫu thuật. chứng. * Vô cảm: Tê tủy sống bằng 4. Đặc điểm của nhóm nghiên cứu. Marcain. + Tuổi, giới, thời gian từ chấn * Tư thế bệnh nhân: (Hình 2.1). thương đến khi phẫu thuật, nguyên nhân... + Các triệu chứng cơ năng đau khớp, lỏng khớp, chạy nhảy, đi cầu thang, ngồi xổm. Hình 2.1: Tư thế bệnh nhân Hình 2.2. Khâu bện gân cơ bán gân và gân cơ thon làm mảnh ghép DCCT. + Các triệu trứng :Teo cơ đùi, dấu * Thì 1: Nội soi đánh giá tổn hiệu Lachman, ngăn kéo trước, Pivot- thương. shift... - Sử dụng 2 đường vào khớp gối trước trong và trước ngoài. Nội soi kiểm 74
  4. CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC tra xác định vị trí, hình thái tổn thương *Thì 5: Tháo ga rô, đặt dẫn lưu, dây chằng DCCT và các thành phần khác đóng vết mổ, cố định gối duỗi. trong khớp. * Tập vận động sau phẫu thuật: * Thì 2: Chuẩn bị mảnh ghép theo bài tập của Philip BB 1998 dây chằng 5 .Đánh giá kết quả sau mổ và Bộc lộ và lấy gân cơ bán gân và các thời điểm 3,6,9,12 tháng gân cơ thon, khâu chập 6 bằng chỉ siêu - Chiều dài và độ lớn của gân của bền (hình 2.2). Đo đường kính của mảnh mảnh ghép ghép, xác định đường kính của 2 đường hầm đùi, và chày. - Sự liền vết mổ, nhiễm trùng, đau sau mổ. * Thì 3: Tạo hai đường hầm chột đùi, và chày kỹ thuật tất cả bên trong (All - Đánh giá tai biến, biến chứng inside) Khoan đường hầm đùi chột bằng của phẫu thuật dụng cụ định vị đo kích thước toàn bộ - Đánh giá biên độ, độ vững của đường hầm đùi, chọn nút treo tương ứng khớp qua các nghiệm pháp Lachman, ngăn (trường hợp dùng nút treo Tightrope thì kéo, - Pivot-shift, thang điểm Lysholm. sau khi đo đường hầm đùi ta tạo đường 6. Xử lý số liệu hầm đùi chột khoảng 25mm là khoảng chồng gân trong xương đùi). Khoan Xử lý số liệu với phần mềm SPSS 16 đường hầm chày chột bằng dụng cụ mũi KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU khoan ngược khoảng 25mm để chồng gân 1. Tuổi : Trung bình: 31.07 ± trong xương. 8.63, từ 20 – 56. *Thì 4 :Luồn mảnh ghép dây 2. Giới tính: Nam giới (86.7%)/ chằng và căng gân cố định mảnh ghép nữ giới 23,3% . bằng 2 nút treo 3. Nghề nghiệp : Trong nghiên Cố định mảnh ghép dây chằng ở cứu đối tượng đứt DCCT đa số là bộ đội, các đường hầm đùi bằng nút treo (hoặc chiếm nút Tightrope) trước sau đó gấp duỗi gối thụ động với biên độ từ 0º - 120º liên tục 4. Nguyên nhân: 4 nguyên nhân, khoảng 25 lần và cố định tư thế gối gấp chủ yếu do TNTT 33/45 bn chiếm 73,3%. 30º căng gân ở nút Tightrope đường hầm TNGT gặp 9/45 bn chiếm 20 %. TNLĐ chày,kiểm tra vị trí và sức căng của dây 2 bệnh nhân, 4,4%, TNSH 1/45 chiếm chằng, tình trạng va chạm giữa mảnh ghép 2,2%. dây chằng với mái liên lồi cầu. 75
  5. TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 13 - 3/2018 Biểu đồ 1: kích thước 2R gân ghép Biểu đồ 2: kích thước chiều dài gân ghép 5. Thời gian từ lúc chấn thương đến lúc được phẫu thuật Bảng 1. Thời gian từ lúc chấn thương đến lúc được phẫu thuật Thời gian (tuần) 8 Số BN 3 5 7 12 18 Tỷ lệ (%) 6.7 11.1 15.6 26.7 40.0 Bệnh nhân mổ sau chấn thương ít nhất 1 tuần, đa số là sau 8 tuần (chiếm 40,0%). 76
  6. CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC 6. Thời gian theo dõi : Từ 3- 9 Đường kính gân ghép: 2R mm là tháng, trung bình 6.09 ± 2.51, theo dõi Trung bình 9.40 ± 0.58, từ 8 - 11 mm) trên 6 tháng được 28/45 bn chiếm 62,2%. Chiều dài gân ghép: D mm Trung Dưới 3 tháng 6/45 bn chiếm 13,3 %. Từ 3 bình 60.02 ± 1.08, từ 58 - 62 mm. đến 6 tháng được 11/45 bn được 24,4 %. Thay đổi Test ngăn kéo trước và 7. Kích thước gân sau mổ Bảng 2. Thay đổi Test ngăn kéo trước và sau mổ Test ngăn kéo Trước mổ 1 tháng 3 tháng 0 1 (2.2) 45 (100.0) 37 (82.2) 1+ 3 (6.6) 0 8 (17.8) 2+ 31 (68.9) 0 0 3+ 10 (22.2) 0 0 Giá trị p
  7. TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 13 - 3/2018 Bảng 5. Thay đổi Gập/ duỗi trước và sau mổ Gập/ duỗi Trước mổ 1 tháng 3 tháng 70 1 (2.2) 1 (2.2) 1 (2.2) 100 2 (4.4) 2 (4.4) 0 130 4 (8.9) 5 (11.1) 0 140 8 (17.8) 17 (37.8) 6 (13.3) 145 29 (64.4) 15 (33.3) 37 (82.2) 150 1 (2.2) 5 (11.1) 1 (2.2) Trung bình 139.22 ± 14.54 122.44 ± 12.64 142.78 ± 11.26 Giá trị p
  8. CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC 30,9 từ 15-61. phẫu thuật sớm để phòng tránh thoái hóa 1.2. Giới. khớp và cũng thuận lợi cho việc sửa chữa khâu sụn chêm khi có chỉ định. Trong Trong nghiên cứu, tỷ lệ 6.5 (có 39 nghiên cứu này thời gian từ lúc bị chấn nam và 6 nữ), Thái Ngọc Bình, tỷ lệ nam/ thương đến khi được phẫu thuật ngắn hơn, nữ = 3,8 lần. Trương Trí Hữu (2009), tỷ lệ có thể ngày nay việc chẩn đoán sớm thuận Nam / nữ là 105/ 10 (10.5) Có thể bệnh lợi hơn và vấn đề chăm sóc sức khỏe được viện Quân Y 175 số quân nhân nam chiếm quan tâm nhiều hơn, bệnh nhân đến điều cao hơn do đặc thù quân đội, và nam giới trị sớm hơn. thường xuyên hơn và tham gia những hoạt động có tính chất vận động nhanh 1.4 Kích thước mảnh ghép. hơn, mạnh hơn ngay cả trong công việc Kết quả nghiên cứu của chúng tôi và trong hoạt động thể thao. mảnh ghép gân có kích thước 2R (mm) 1.3. Thời gian từ khi bị chấn trung bình 9.40 ± 0.58 mm (nhỏ nhất 8 thương đến khi phẫu thuật tái tạo mm, lớn nhất 11 mm). Có chiều dài gân DCCT ghép trung bình 60.02 ± 1.08 (ngắn nhất 58 mm dài nhất 62 mm). Phạm Văn Huy Trong nghiên cứu, đa số bệnh nhân nghiên cứu 30 BN có kích thước trung được mổ sau chấn thương 3 tuần, nhóm bình của gân ghép (2R là 8,7±1,1mm và từ 3 - 8 tuần là 24 bn chiếm 53,3%, nhóm chiều dài D trung bình 61,8±1,7mm. Tăng muộn hơn 8 tuần có 18 BN (chiếm 40%), có Hà Nam Anh có kích thước trung bình của 3 trường hợp phẫu thuật trước 3 tuần. Trần mảnh ghép (2R là 9,4mm và chiều dài Đăng Khoa [1], thời gian trung bình là 8 của mảnh ghép D là 60,7mm) theo [1]. tháng ( từ 1- 42 tháng). Theo Yasel [9], theo dõi trung bình 49,8 tháng, từ 33-66 tháng. 1.5 Các dấu hiệu test lâm sàng trước mổ Hầu hết quan điểm cho rằng không nên phẫu thuật ngay sau chấn Trong nghiên cứu của chúng tôi thương vì phần mềm xung quanh chưa ổn 100% BN có test ngăn kéo trước có 1 định, tổn thương chưa đánh giá hết, khớp ca revision trước mổ ngăn kéo trước và gối còn đau, hạn chế vận động. Khoảng 3 Lachman bình thường (do sai vị trí đường tuần sau chấn thương là thời điểm phẫu hầm chày ra trước), trong đó 1 + là 3 ca; thuật thuận lợi, vì các thương tổn phần 2 + là 31 (68,9%) trường hợp và 3 + là mềm đã hồi phục tương đối bình thường, 10 trường hợp.(Bảng 3. 10), Test lachman khớp gối hết sưng nề tràn máu, đỡ đau và gặp cao nhất là 2 + 29/45 trường hợp, test biên độ vận động của khớp gối hồi phục, lâm sàng Pivot-shift đánh giá độ bán trật xoay dương tính 1 + là 7 trường hợp, 2 +. 79
  9. TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 13 - 3/2018 2. Kết quả điều trị: Đánh giá biệt điểm số Lysholm lần luợt là 84.6 ± chung sau 3 tháng 12.6 và 81.6 ± 13.1. - Về phục hồi biên độ gấp duỗi 3. Các tai biến, biến chứng gối: Trước mổ biên độ vận động khớp gối Trong mổ gặp 01 ca kéo nút treo trung bình 139,22 ± 14,54, sau mổ 3 tháng vượt ra khỏi ra ngoài vùng bao fascia, phải biên độ phục hồi 142,78 ± 11,26 phép so mở cân cơ đẩy nút treo vào sát xương (BN sánh cặp T test P là 0.101 > 0.05 không có số 4). ý nghĩa thống kê. Có 02 ca, khoan đường hầm đùi - Về phục hồi các test lâm sàng, phần thành xương quá mỏng dùng nút ngăn kéo và Lachman: Đánh giá kết quả treo 15 x12 mm do đường kính gân 9mm phục hồi test ngăn kéo trước và sau mổ 3 bị ngắn vòng treo và bị xuyên đường hầm tháng phục hồi 82,2% (-) chỉ còn 17,8 % (xử lý bằng cánh bắt vít chèn tăng cường (1 +). P < 0.001có ý nghĩa thống kê só với từ ngoài vào đẩy nút treo sang bên) Bn số trước mổ. Kết quả phục hồi test Lachman 5 và Bn số 7 chúng tôi nhận thấy khi khâu sau mổ 3 tháng còn 12 ca có Lachman (1 chập gân 6 lần kích thước gân lớn không +) so sanh với trước mổ với P < 0.001. nên dùng vòng treo loại 15 mm có nguy - Đánh giá phục hồi chức năng cơ vỡ thành xương. khớp gối theo thang điểm Lysom Chúng tôi gặp 01 ca sau chấn Kết quả phục hồi chức năng khớp thương 01 tuần được phẫu thuật, bệnh gối theo thang điểm Lysom sau 3 tháng có nhân sợ đau, không tập luyện, bị hạn chế điểm trung bình trước mổ Lyhsom 53.44 gấp gối sau 3.5 tháng, gấp/duỗi 90 /0 /0. ± 8.42, sau mổ 4 – 6 tháng phục hồi với Phải mổ nội soi giải phóng khớp, sau mổ điểm Lysom trung bình 91.42 ± 3.65 so phục hồi hoàn toàn gấp duỗi sau 4 tuần. sánh cặp T test p < 0.001. Chúng tôi cho rằng có thể do mổ sớm, và Phân loại phục hồi chức năng theo dõi và hướng dẫn sát Bn không sát, khớp gối theo thang điểm Lyhsom sau thời sau hơn 3 tháng mới tái khám, lúc đó tập gian theo dõi 4 – 6 tháng có tốt 41 (91.1) vật lý trị liệu không phục hồi được. đạt 04 ca (8.9%) điểm trung bình Lysom Như vậy tổng số tai biến trong mổ sau mổ sau 3 tháng là 91.42 ± 3.65. Theo 03 ca chiến (6.7%) đa số là do kỹ thuật. Yasel [9], điểm Lyhsom tang 33,1 điểm. Yasel[9], tỷ lệ này là 6.5 %. Theo Volpi P [8], nghiên cứu 1 nhóm theo Sau mổ chúng tôi còn gặp 02 phương pháp truyền thống và 1 nhóm sử (4.4%) ca dị cảm vùng cẳng chân sau lấy dụng kỹ thuật all inside không có sự khác gân Hamstrings. 80
  10. CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC KẾT LUẬN 3. Connaughton AJ (2017),“All-inside ACL reconstruction:How does it compare to Phẫu thuật nội soi điều trị 45 standard ACL reconstruction techniques ”, J trường hợp đứt DCCT khớp gối với Orthop, 14(2):241-246. kỹ thuật cố định mảnh gân ghép gân Hamstring bằng nút treo cả hai đường 4. Connaughton AJ, Geeslin AG, hầm đùi và chày. Bước đầu đánh giá phục Uggen CW, (2014), “ All-inside anterior cruciate ligament reconstruction ”, J Knee hồi chức năng khớp gối theo thang điểm Surg, 27(5):347-352. Lyhsom sau 3 tháng 91.42 ± 3.65, so với trước mổ là 53.44 ± 8.42 với P < 0.001. 5. Cordasco FA, Mayer SW, Green kết quả chung tốt và rất tốt là 91.1% Tai DW (2017),“ All-Inside, All-Epiphyseal biến trong mổ 03 ca chiến (6.7%) đa số là Anterior Cruciate Ligament Reconstruction do kỹ thuật, 1 bệnh nhân cứng gối cần mổ in Skeletally Immature Athletes : Return to Sport, Incidence of Second Surgery, and giải phóng. 2-Year Clinical Outcomes ”, Am J Sports Med, Kích thước mảnh ghép trung bình 45(4):856-863. 9.40 ± 0.58, (8 - 11 mm) 6. Harato K, Niki Y, et al (2016), “Self- Ưu điểm cố định vững chắc mảnh flip Technique of the TightRope RT Button ghép, tỷ lệ biến chứng thấp. BN tập vận for Soft-Tissue Anterior Cruciate Ligament động sớm, tránh được cứng khớp gối sau Reconstruction ”, Arthrosc Tech, 18;5(2):e391-5. mổ. Tỷ lệ hài lòng 97,8%. 7. Lenschow S, Schliemann B, (2014), Vì thời gian theo dõi còn ngắn, “Comparison of outside-in and inside-out chưa đánh giá được sự hoạt động trở lại technique for tibial fixation of a soft-tissue graft của khớp gối với cường độ cao, và biến in ACL reconstruction using the Shim technique ”, Arch Orthop Trauma Surg, 134(9):1293-1299 chứng xa, cần tiếp tục theo dõi và đánh giá. 8. Volpi P, Bait C, et al (2014), “No TÀI LIỆU THAM KHẢO difference at two years between all inside 1. Trần Đăng Khoa (2011), Đánh giá transtibial technique and traditional transtibial kết quả kỹ thuật cải biên đặt vòng treo trong tái technique in anterior cruciate ligament tạo nội soi dây chằng chéo trước bằng mảnh reconstruction ”, Muscles Ligaments Tendons ghép 4 dải gân chân ngỗng thực nghiệm- lâm J, 4(1):95-99. sang, Luận án chuyên khoa II chấn thương 9. Yasen SK, Borton ZM, et al chỉnh hình, Trường ĐHYD TP Hồ Chí Minh (2016), “Clinical outcomes of anatomic, 2. Thái Ngọc Bình (2013), Đánh giá all-inside, anterior cruciate ligament (ACL) kết quả phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng reconstruction”. Knee, 24(1):55-62 chéo trước hai bó với một đường hầm xương chày, Luận văn bác sỹ nội trú, Học viện quân y. 81
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN
TRỢ GIÚP
HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG
Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.

 

Đồng bộ tài khoản
3=>0