Nghiên cứu Y học<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012<br />
<br />
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU VI PHẪU THUẬT U NÃO<br />
TẠI BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG<br />
Lê Đức Định Miên*, Phạm Anh Tuấn*, Lê Thái Bình Khang*, Lê Thể Đăng*, Nguyễn Hiền Nhân*,<br />
Nguyễn Trần Đức Nhã*<br />
<br />
TÓM TẮT<br />
Mục tiêu: Đánh giá đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và kết quả điều trị bước đầu vi phẫu thuật u não tại<br />
Khoa Ngoại Thần Kinh Bệnh viện Nguyễn Tri Phương<br />
Phương pháp: Hồi cứu tất cả các trường hợp u não được phẫu thuật dưới kính hiển vi tại Bệnh viện<br />
Nguyễn Tri Phương từ tháng 11/2008 đến 08/2012. Bệnh nhân được ghi nhận các dấu hiệu lâm sàng, hình ảnh<br />
học, vị trí u, giải phẫu bệnh lý và kết quả điều trị. Đánh giá kết quả điều trị theo thang điểm GOS tại thời điểm<br />
xuất viện.<br />
Kết quả: Có 58 trường hợp bao gồm 24 nam và 34 nữ. Tuổi bệnh nhân thay đổi từ 18 đến 83 tuổi, trung<br />
bình: 48,51. Triệu chứng nhập viện chủ yếu là đau đầu (100% các trường hợp). Tỉ lệ các loại u theo vị trí: bán<br />
cầu đại não 72,41% (42/58), sàn sọ 10,35% (6/58), góc cầu tiểu não 6,9% (4/58), tiểu não 8,62% (5/58), não thất<br />
1,72% (1/58). Về giải phẫu bệnh: phần lớn là u màng não 48,28% (28/58), u sao bào 24,14% (14/58), u di căn<br />
18,97% (11/58). 89,66% bệnh nhân có GOS=5 và 8,62% có GOS=3 lúc xuất viện. Tử vong 1 trường hợp chiếm<br />
tỉ lệ 1,72%.<br />
Kết luận: Kết quả bước đầu điều trị vi phẫu thuật u não tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương cho kết quả khả<br />
quan với các loại thương tổn đa dạng về thể loại và vị trí.<br />
Từ khóa: Vi phẫu thuật, u não.<br />
<br />
ABSTRACT<br />
MICROSURGICAL TREATMENT OF BRAIN TUMORS AT NGUYEN TRI PHUONG HOSPITAL<br />
Le Duc Dinh Mien, Pham Anh Tuan, Le Thai Binh Khang, Le The Dang, Nguyen Hien Nhan,<br />
Nguyen Tran Đuc Nha * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 4 - 2012: 186 - 189<br />
Objective: To evaluate the clinical characteristics, the imaging features and the initial results of<br />
microsurgical treatment for brain tumors at Nguyen Tri Phuong hospital.<br />
Methods: All patients with brain tumors operated at Nguyen Tri Phuong hospital from November 2008 to<br />
August 2012 were retrospectively analyzed. We focused on the clinical characteristics, the imaging features, the<br />
location, the pathology and the results. The results were valued by GOS at the time of leaving the hospital.<br />
Results: 58 patients consisted of 24 male and 34 female. The ages of the patients ranged from 18 to 83, mean<br />
age: 48.51. The most chief complain was headache (100%). Tumor located in: cerebral hemispheres: 72.41%<br />
(42/58), skull base 10.35% (6/58), Cerebellopontine angle 6.9% (4/58), cerebellum 8.62% (5/58), ventricle 1.72%<br />
(1/58). Pathology was menigioma 48.28% (28/58), astrocytoma 24.14% (14/58), metastase 18.97% (11/58).<br />
Overall, the clinical outcome was good in 89.66% (GOS 5), medium in 8.62% (GOS 3) and fatal in 1.72%.<br />
Conclusion: The initial results of microsurgical treatment for the brain tumors at Nguyen Tri Phuong<br />
hospital are quite satisfactory.<br />
*Khoa Ngoại Thần Kinh-Bệnh viện Nguyễn Tri Phương<br />
Tác giả liên lạc: BS CKI Lê Đức Định Miên, ĐT: 0989602760<br />
<br />
186<br />
<br />
Hội Nghị Phẫu thuật Thần Kinh TP. HCM - 2012<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
Key words: Microsurgery, Brain tumor.<br />
<br />
MỞ ĐẦU<br />
U não là một trong những nguyên nhân gây<br />
tử vong cho bệnh nhân đứng thứ hai sau đột<br />
quị. Tại Mỹ có khoảng 11000-13000 trường hợp<br />
tử vong hằng năm do u não. Hơn 50% các<br />
trường hợp u não ở người trưởng thành là u di<br />
căn, thường gặp nhất là từ phổi (50%), vú<br />
(15%)… Số lượng bệnh nhân vẫn tiếp tục gia<br />
tăng do sự kéo dài thời gian sống còn ở những<br />
bệnh nhân ung thư như: vú, phổi, đường tiêu<br />
hóa, tiền liệt tuyến..U nguyên phát ở não chỉ<br />
chiếm tỉ lệ 2-3% các u ác tính với tỉ lệ mới mắc từ<br />
8-10/100.000 dân ở châu Âu và Bắc Mỹ(2,5).<br />
Tỉ lệ lưu hành u não tùy thuộc vào nhiều<br />
yếu tố: điều kiện môi trường sống, hệ thống<br />
chăm sóc y tế, ý thức chăm sóc bệnh tật…Ở<br />
Châu Âu, tỉ lệ lưu hành u não ở người trưởng<br />
thành là 50/100.000 dân/năm và tỉ lệ mới mắc là<br />
9/100.000 dân/năm(1,5). Với sự ra đời của CT-Scan<br />
và MRI, u não ngày càng được phát hiện nhiều<br />
hơn và thách thức đối với chuyên ngành Phẫu<br />
thuật Thần kinh cũng lớn hơn.<br />
Kính hiển vi phẫu thuật được áp dụng trong<br />
phẫu thuật các bệnh lý thần kinh từ những năm<br />
1960 của thế kỷ 20. Chất lượng của các phẫu<br />
thuật đối với bệnh lý thần kinh được cải thiện<br />
đáng kể cùng với sự phát triển của các thế hệ<br />
kính vi phẫu, sự ra đời của hệ thống phẫu thuật<br />
có dẫn đường (Navigation) hay máy cắt hút siêu<br />
âm CUSA(5).<br />
Tại Việt Nam chưa xác định tỉ lệ lưu hành<br />
bệnh. Tuy nhiên từ thực tế quá tải tại khoa<br />
Ngoại Thần kinh của các bệnh viện lớn hiện nay<br />
của nước ta, việc phát triển thêm nhiều trung<br />
tâm phẫu thuật thần kinh chuyên sâu với các<br />
thiết bị kính vi phẫu để triển khai phẫu thuật<br />
bệnh lý thần kinh là việc làm có ý nghĩa thực<br />
tiễn và chiến lược.<br />
<br />
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br />
Hồi cứu các trường hợp u não được phẫu<br />
thuật dưới kính hiển vi tại Bệnh viện Nguyễn<br />
Tri Phương từ 11/2008-08/2012. Bệnh nhân được<br />
<br />
ghi nhận các dấu hiệu lâm sàng, hình ảnh học<br />
(CT-Scan, MRI) và kết quả điều trị ban đầu.<br />
Phân loại u theo vị trí giải phẫu và giải phẫu<br />
bệnh học. Đánh giá kết quả điều trị bằng thang<br />
điểm GOS tại thời điểm xuất viện.<br />
<br />
KẾT QUẢ<br />
Đặc điểm về dịch tễ<br />
Từ 11/2008 -09/2012 có 58 trường hợp, trong<br />
đó tỉ lệ nam/nữ: 24/34. Tuổi trung bình: 48,51<br />
tuổi. Nhỏ nhất 18 tuổi và lớn nhất 83 tuổi.<br />
<br />
Đặc điểm lâm sàng<br />
Bảng 1: Triệu chứng lâm sàng khi nhập viện.<br />
Triệu chứng<br />
Đau đầu<br />
Yếu nửa người<br />
Động kinh<br />
Chóng mặt<br />
Mờ mắt<br />
Liệt các dây sọ<br />
Rối loạn tâm thần<br />
Giảm thính lực<br />
<br />
Số lượng<br />
58<br />
22<br />
15<br />
4<br />
2<br />
2<br />
2<br />
1<br />
<br />
Tỉ lệ %<br />
100<br />
37.93<br />
25.86<br />
6.9<br />
3.45<br />
3.45<br />
3.45<br />
1.72<br />
<br />
Nhận xét: Đa số các trường hợp bệnh nhân<br />
vào viện có triệu chứng lâm sàng là đau đầu do<br />
khối choán chỗ trong sọ. Động kinh và dấu thần<br />
kinh khu trú cũng là triệu chứng lâm sàng<br />
thường gặp trong lô nghiên cứu này.<br />
<br />
Vị trí u<br />
Bảng 2: Bảng phân bố vị trí u<br />
Vị trí<br />
Bán cầu đại não<br />
Sàn sọ<br />
Góc cầu tiểu não<br />
Tiểu não<br />
Não thất<br />
<br />
Bệnh nhân<br />
42<br />
6<br />
4<br />
5<br />
1<br />
<br />
Tỉ lệ %<br />
72.41<br />
10.35<br />
6.9<br />
8.62<br />
1.72<br />
<br />
Nhận xét: Phần lớn các trường hợp trong lô<br />
nghiên cứu của chúng tôi là u vùng bán cầu đại<br />
não như các u vùng trán, thái dương,<br />
đính.Trong 4 trường hợp u góc cầu tiểu não có 2<br />
trường hợp là u dây VIII và 2 trường hợp là u<br />
màng não. U sàn sọ chủ yếu là u màng não.<br />
<br />
Kết quả phẫu thuật<br />
<br />
Hội Nghị Phẫu thuật Thần Kinh TP. HCM - 2012<br />
<br />
Kết quả lấy u toàn bộ: 44/58 (75,86%):<br />
<br />
187<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
Bảng 3: Bảng số liệu tỉ lệ lấy u.<br />
Tỉ lệ lấy u<br />
Lấy toàn bộ u<br />
Bán phần u<br />
Sinh thiết<br />
<br />
Số bệnh nhân<br />
44<br />
11<br />
3<br />
<br />
Tỉ lệ%<br />
75.86<br />
18.97<br />
5.17<br />
<br />
Bảng 4: Bảng tỉ lệ lấy u màng não<br />
Tỉ lệ lấy u màng não<br />
Lấy toàn bộ u<br />
Bán phần u<br />
<br />
Số bệnh nhân<br />
23<br />
5<br />
<br />
Tỉ lệ%<br />
82.14<br />
17.86<br />
<br />
Nhận xét: Phần lớn các trường hợp lấy hết u<br />
trên đại thể là lành tính, có 11 trường hợp lấy<br />
bán phần u và 3 trường hợp sinh thiết do các<br />
trường hợp này là Astrocytoma grade cao thâm<br />
nhiễm nhiều với mô não xung quanh. Riêng về<br />
u màng não tỉ lệ lấy hết u chiếm 82,14%, có 5<br />
trường hợp chỉ lấy bán phần u do u ở vùng cánh<br />
bé xương bướm, sàn sọ sát với xoang hang,<br />
mạch cảnh.<br />
<br />
Đặc điểm giải phẫu bệnh<br />
Bảng 5: Bảng phân loại giải phẫu bệnh<br />
Phân loại<br />
Schwannoma<br />
Meningioma<br />
Hemangioblastoma<br />
Cavernoma<br />
Atrocytoma<br />
U di căn<br />
<br />
Số lượng<br />
2<br />
28<br />
1<br />
2<br />
14<br />
11<br />
<br />
Bảng 6: Bảng GOS lúc xuất viện<br />
Số bệnh nhân<br />
52<br />
5<br />
1<br />
<br />
Tỉ lệ %<br />
89.66<br />
8.62<br />
1.72<br />
<br />
Tại thời điểm xuất viện: tốt 52/58 trường hợp<br />
(GOS 5), trung bình 5/58 (GOS 3).Có 1 trường<br />
hợp tử vong do phù não sau mổ, viêm phổi,<br />
không cai được máy thở.<br />
<br />
Biến chứng<br />
Bảng 7: Bảng các biến chứng<br />
Loại biến chứng<br />
Viêm màng não<br />
Nhiễm trùng vết mổ<br />
Dò dịch não tủy vết mổ<br />
Tử vong<br />
<br />
188<br />
<br />
Số lượng<br />
5<br />
5<br />
1<br />
1<br />
<br />
BÀN LUẬN<br />
Các đặc điểm về dịch tễ<br />
Kết quả 58 trường hợp trong 4 năm chưa<br />
thật nhiều và không đại diện cho dân số, cho<br />
nên sự khác biệt này có thể do ngẫu nhiên.<br />
Tuy nhiên, trong lô nghiên cứu này có tỉ lệ nữ<br />
nhiều hơn nam.<br />
Tuổi của nghiên cứu chúng tôi trải dài từ 18<br />
đến 83, tập trung chủ yếu là 48 và không có<br />
bệnh nhi do bệnh viện chúng tối chưa tiến hành<br />
phẫu thuật nhi.<br />
<br />
Các đặc điểm về lâm sàng<br />
Tỉ lệ%<br />
3.45<br />
48.28<br />
1.72<br />
3.44<br />
24.14<br />
18.97<br />
<br />
Kết quả điều trị<br />
GOS<br />
5 điểm<br />
3 điểm<br />
1 điểm (tử vong)<br />
<br />
Nhận xét: Trong lô nghiên cứu này có 5<br />
trường hợp viêm màng não sau mổ, bệnh nhân<br />
được điều trị nội khoa theo phác đồ và xuất viện<br />
trong tình trạng ổn định. Có một trường hợp dò<br />
dịch não tủy qua vết mổ phải mổ lại sau đó<br />
bệnh nhân ổn định và một trường hợp tử vong<br />
như đã mô tả.<br />
<br />
Tỉ lệ %<br />
8.62<br />
8.62<br />
1.72<br />
1.72<br />
<br />
Đa số các trường hợp lâm sàng làm bệnh<br />
nhân nhập viện là hội chứng tăng áp lực nội sọ<br />
do khối choán chỗ gây ra, 100% các trường hợp<br />
có dấu hiệu đau đầu. Điều này khác biệt so với<br />
y văn, có thể do các trường hợp đến với chúng<br />
tôi có khối u rất lớn trong sọ(2,5). Riêng một số vị<br />
trí u đặc biệt gây ra những triệu chứng riêng<br />
như vùng vận động thường biểu hiện động kinh<br />
(15/58 chiếm 25,86%), hoặc yếu vận động nửa<br />
người (22/58 chiếm 37,93%), các u vùng hố sau<br />
thường gây hội chứng tiểu não do chèn ép vào<br />
tiểu não hay thân não.<br />
<br />
Đặc điểm về vị trí u<br />
Có nhiều cách phân loại vị trí u, có thể theo<br />
tầng sàn sọ (sàn sọ trước, giữa, sau) hoặc phân<br />
loại đơn giản là trên lều và dưới lều(2). Chúng tôi<br />
có 42 trường hợp u ở bán cầu đại não chiếm<br />
75,41%, điều này cho thấy u não vùng bán cầu<br />
vẫn chiếm ưu thế hơn các vị trí khác, tương tự<br />
như y văn đã ghi nhận.<br />
<br />
Đặc điểm về lấy u<br />
Với đặc điểm u lành tính, việc điều trị đạt<br />
được hiệu quả tối ưu khi lấy được u càng<br />
<br />
Hội Nghị Phẫu thuật Thần Kinh TP. HCM - 2012<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012<br />
nhiều càng tốt, hạn chế tái phát và đảm bảo<br />
an toàn về mặt chức năng cho bệnh nhân(3,4). U<br />
màng não bán cầu, không cạnh xoang tĩnh<br />
mạch chúng tôi chủ trương thực hiện lấy trọn<br />
u, cắt màng cứng nuôi và bỏ phần xương xâm<br />
lấn (Simpson 1). Riêng vị trí sàn sọ thì sau khi<br />
lấy u chúng tôi đốt kỹ nơi bám của u để giảm<br />
nguy cơ tái phát sau này.<br />
U dây VIII cũng là một tổn thương lành tính,<br />
do đặc điểm cấu trúc giải phẫu: phức hợp VII,<br />
VIII đi gần nhau và trong đa số các trường hợp<br />
u phát hiện muộn (trên 3 cm) nên dây VII bị<br />
chèn ép dãn mỏng về phía ống tai trong. Ngày<br />
nay sự ra đời của xạ phẫu hỗ trợ nhiều trong<br />
điều trị các u não, một số quan điểm cho rằng<br />
cần bảo tồn dây VII tối đa, đảm bảo về mặt chức<br />
năng và thẩm mỹ cũng đồng nghĩa với việc<br />
không cố lấy hết phần u trong ống tai trong,<br />
chính vì vậy chúng tôi luôn để lại một phần u<br />
dính vào cấu trúc này(5).<br />
Đối với Astrocytoma grade cao hoặc u di<br />
căn có độ thâm nhiễm nhiều với mô não xung<br />
quanh thì khả năng lấy u tỉ lệ thuận với tiên<br />
lượng của bệnh nhân tuy nhiên phải đảm bảo<br />
không ảnh hưởng đến chức năng thần kinh.<br />
Trong lô nghiên cứu này có 3 trường hợp chúng<br />
tôi chỉ tiến hành sinh thiết làm giải phẩu bệnh lý<br />
vì u nằm ở vùng chức năng đồng thời cũng giải<br />
thích cho bệnh nhân để tiến hành xạ trị tiếp<br />
theo.<br />
Riêng đối với u tuyến yên, khoa chúng tôi<br />
đã phẫu thuật bằng phương pháp nội soi qua<br />
xoang bướm nên không đưa vào trong nghiên<br />
cứu này.<br />
<br />
nếu có nguy cơ ảnh hưởng đến chức năng thần<br />
kinh thì dừng lại(1,5). Trong lô nghiên cứu có gần<br />
90% trường hợp xuất viện đạt GOS 5 đảm bảo<br />
cho bệnh nhân có thể tự chăm sóc và hòa nhập<br />
cộng đồng cũng như có thể tham gia vào các<br />
điều trị hổ trợ tiếp theo như vật lý trị liệu, hóa,<br />
xạ trị.<br />
Trường hợp tử vong, bệnh nhân này có khối<br />
u Astrocytoma lớn vùng đính, trong mổ chảy<br />
máu nhiều kèm phù não sau mổ, hậu phẫu kéo<br />
dài kèm tình trạng viêm phổi bệnh viện nặng,<br />
không cai được máy thở.<br />
<br />
Các đặc điểm về biến chứng<br />
Nhiễm trùng và viêm màng não trong lô<br />
nghiên cứu của chúng tôi là 8,62%. Dò dịch não<br />
tủy có 1 trường hợp chiếm tỉ lệ 1,72% chúng tôi<br />
phải mổ lại và bệnh nhân xuất viện ổn định.<br />
<br />
KẾT LUẬN<br />
Bước đầu triển khai vi phẩu thuật u não tại<br />
bệnh viện Nguyễn Tri Phương cho một kết quả<br />
khả quan. Đây cũng là tiền đề khích lệ chúng tôi<br />
tiếp tục phát triển vi phẫu thuật trong điều trị u<br />
não, góp phần vào sự lớn mạnh của ngành Phẫu<br />
thuật Thần kinh Việt Nam.<br />
<br />
TÀI LIỆU THAM KHẢO<br />
1.<br />
<br />
2.<br />
3.<br />
<br />
4.<br />
<br />
Kết quả sau mổ<br />
Xu hướng chung của chuyên ngành Phẫu<br />
thuật Thần kinh hiện nay là đảm bảo chất lượng<br />
cuộc sống của bệnh nhân, chính vì vậy chúng<br />
tôi luôn tuân thủ nguyên tắc là lấy hết u nhưng<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
5.<br />
<br />
Hội Nghị Phẫu thuật Thần Kinh TP. HCM - 2012<br />
<br />
Brem H, et al (2004). Brain Tumors: General and considerations.<br />
In: Richard Winn.H. Youmans-Neurological Surgery, Vol 1, 5th<br />
edition: 659-661. Saunders, Philadelphia.<br />
Greenberg MS (2010). Tumor. In: Greenberg.M.S. Hanbook of<br />
Neurosurgery, 7th edition: 582-769. Thieme, NewYork.<br />
Haddad GF, Al-Mefty O (2004). Meningioma. In: Richard<br />
Winn.H. Youmans-Neurological Surgery, Vol 1, 5th edition: 10991131. Saunders, Philadelphia.<br />
Hofmann.BM, Fahlbusch R (2006). Surgical Management Of<br />
Convexity, Parasagital, and Falx Meningiomas. In: Schmidek HH,<br />
Roberts D Operative Neurosurgical Techniques: Indications,<br />
Methods, and Results, Vol 1, 5th edition: 721-738. Saunder,<br />
Philadelphia.<br />
Mennel HD (2010). Brain Tumors. In: Arnold.W, Ganzer.U.<br />
Neurosurgery-European Manual of Medcine: 61-180. SpringerVerlag, Berlin.<br />
<br />
189<br />
<br />