Đánh giá kết quả điều trị gãy kín liên mấu chuyển xương đùi bằng nẹp DHS tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

Chia sẻ: ViThimphu2711 ViThimphu2711 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:8

Thêm vào BST

Báo xấu

43
lượt xem 6
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Gãy liên mấu chuyển xương đùi là loại gãy ngoài khớp ở vùng chuyển tiếp giữa cổ và thân xương đùi. Đặc điểm cấu trúc vùng liên mấu chuyển xương đùi có vỏ xương mỏng, bên trong là xương xốp, nhiều mạch máu nuôi dưỡng. Bài viết đưa ra một số nhận xét về chỉ định, qui trình kỹ thuật kết hợp xương nẹp DHS.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Đánh giá kết quả điều trị gãy kín liên mấu chuyển xương đùi bằng nẹp DHS tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GẪY KÍN LIÊN MẤU CHUYỂN XƯƠNG ĐÙI BẰNG NẸP DHS TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108 Nguyễn Việt Nam, Nguyễn Năng Giỏi, TÓM TẮT Tống Khánh Vinh, Baøi baùo nhaèm ñaùnh giaù keát quaû ñieàu trò trong voøng 5 naêm cho 47 beänh nhaân gaõy kín Phạm Thanh Tùng, lieân maáu chuyeån xöông ñuøi baèng keát xöông neïp DHS taïi Vieän Chaán thöông- Chænh Lê Hoài Nam hình, Beänh vieän TÖQÑ 108 töø thaùng 03/2008 ñeán thaùng 11/2012. Khoa phẫu thuật khớp, Phöông phaùp: 27 beänh nhaân nam, 20 beänh nhaân nöõ tuoåi töø 18 ñeán 91 (tuoåi trung bình: viện Chấn thương Chỉnh 61,24±16,03) bò gaãy LMC xöông ñuøi ñöôïc keát xöông baèng neïp DHS. Taát caû beänh nhaân hình BVTWQĐ 108 ñöôïc chuïp XQ thaúng nghieâng sau moå nhaèm ñaùnh giaù vò trí cuûa vít. Keát quaû xa sau moå cuõng ñöôïc ñaùnh giaù veà chöùc naêng vaø caùc bieán chöùng nhö: tröôït neïp, loûng vít cuõng ñöôïc ñaùnh giaù. Keát quaû: 100% lieàn xöông. Keát quaû chöùc naêng: Raát toát: 56,42%, Toát: 28,20%, Trung bình: 15,38%, Xaáu: 0%. Keát luaän: Ñieàu trò gaõy LMC baèng neïp DHS ñaït keát quaû toát vaø coù ít bieán chöùng. Nguyen Viet Nam, Nguyen Nang Gioi, Summary Tong Khanh Vinh, To assess the 5 years outcome of a dynamic hip screw (DHS) blade in the treatment 47 Pham Thanh Tung, patiens of intertrochanteric hip fractures. Le Hoai Nam Methods: 27 men and 20 women aged 18 to 91 (mean 61,24±16,03) years underwent fixation with a DHS blade for intertrochanteric hip fractures. Anteroposterior and lateral radiographs were examined for the tip-apex distance and femoral shortening. Potential complications were looked for, including implant migration, cut-out, loosening, or breakage. Results: 100% good bone union. Functional outcome: Excellent: 56,42%, Good: 28,20%, Average: 15,38%, Poor: 0%. Conclusion: The DHS blade system is effective in treating intertrochanteric fractures and results in a low complication rate. I. ĐẶT VẤN ĐỀ: kiện cho quá trình liền xương và phục hồi chức năng chi Gãy liên mấu chuyển xương đùi là loại gãy ngoài khớp thể được tốt. Loại gãy này chủ yếu gặp ở người già nên ở vùng chuyển tiếp giữa cổ và thân xương đùi. Đặc điểm việc kết xương còn giúp bệnh nhân vận động sớm, tránh cấu trúc vùng liên mấu chuyển xương đùi có vỏ xương được các biến chứng do nằm lâu như loét điểm tỳ, viêm mỏng, bên trong là xương xốp, nhiều mạch máu nuôi phổi, viêm đường tiết niệu.v.v... dưỡng. Cấu trúc này thay đổi theo lứa tuổi, hay gặp loãng Hiện nay, kết xương bằng nẹp DHS (Dynamic Hip xương ở người già nên vùng liên mấu chuyển trở thành Screw) được coi là một trong những phương pháp điều điểm yếu và dễ gãy chỉ với một chấn thương nhẹ. trị khá hữu hiệu cho loại gãy xương này. Trên thế giới và Gãy liên mấu chuyển xương đùi cần được phẫu thuật Việt Nam đã có nhiều công trình nghiên cứu về kết xương nhằm lấy lại hình thể giải phẫu, cố định vững, tạo điều nẹp DHS, tuy nhiên tại Bệnh Viện TƯQĐ 108 thì chưa có công trình nghiên cứu nào. Phần 3. Phần chấn thương chung 159
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2012 Vì vậy để nâng cao hơn nữa hiệu quả của phương Trong đó số bệnh nhân mắc bệnh tim mạch gặp nhiều pháp chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Đánh giá hơn cả 12 trường hợp (chiếm 46,80%). kết quả điều trị gãy kín liên mấu chuyển xương đùi 2.2. Phương pháp nghiên cứu bằng kết xương nẹp DHS tại bệnh viện TƯQĐ 108” - Là phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang, từ tháng 06/2007 đến tháng 11/2012. Nhằm các mục tiến cứu, không đối chứng. Các bước được tiến hành tiêu sau: như sau: 1. Đánh giá kết quả điều trị của phương pháp. + Chuẩn bị bệnh nhân: Khám lâm sàng, làm xét 2. Đưa ra một số nhận xét về chỉ định, qui trình kỹ nghiệm cận lâm sàng. Phân loại ổ gẫy theo AO. thuật kết hợp xương nẹp DHS. Kiểm tra đánh giá lại bệnh nhân nếu ổn định và đủ II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP điều kiện phẫu thuật mới mổ, xuyên đinh kéo liên tục NGHIÊN CỨU những trường hợp cần cố định, nắn chỉnh và giảm nề, dùng kháng sinh dự phòng theo phác đồ, giải thích 2.1. Đối tượng nghiên cứu cho bệnh nhân và gia đình yên tâm, phối hợp cùng - Gồm 47 bệnh nhân, 27 nam và 20 nữ, gãy kín điều trị. LMC xương đùi được kết xương bằng nẹp DHS có + Tiến hành phẫu thuật: Bệnh nhân nằm ngửa sử dụng màn tăng sáng. Các bệnh nhân được điều trên bàn chỉnh hình, tùy mức độ di lệch của ổ gãy trị tại viện Chấn thương-Chỉnh hình, Bệnh viện 108, mà chỉnh háng dạng một góc độ thích hợp. Màn tăng thời gian từ tháng 06/2007đến tháng 11/2012. Trong sáng đặt cùng bên với chân gãy bố trí sao cho thuận 47 bệnh nhân nghiên cứu, bệnh nhân trẻ nhất 18 tuổi, lợi trong quá trình di chuyển và quan sát được khớp già nhất 91 tuổi. Tuổi trung bình chung 61,24±16,03. háng 2 tư thế thẳng nghiêng. Dựa vào sự di lệch trên Tuổi trung bình của nam là 55,48±17,26, của nữ là x quang để ta có cách nắn chỉnh phù hợp và hiệu quả 65,43±10,41. nhất. Gãy LMC thường di lệch lên trên, mở góc vào - Nguyên nhân chủ yếu gãy LMC là do TNSH với trong và xoay ngoài nên thường phải kéo chi xuống 26 bệnh nhân (55,32%). Trong nhóm này phần lớn là dưới, dạng và xoay trong. Sau đó nắn tại chỗ để người cao tuổi ngã đập mông xuống nền cứng. Tiếp chỉnh các mảnh vỡ. Kiểm tra bằng màn tăng sáng, theo là nhóm bị TNGT 13 bệnh nhân (27,46%), cuối nắn chỉnh bổ sung nếu cần thiết.- Rạch da theo đường cùng là nhóm do TNLĐ 8 bệnh nhân (17,22%). Watsson-Jones bắt đầu từ mấu chuyển lớn, kéo dài - Bệnh nhân gãy LMC thuộc nhóm A2 chiếm tỉ lệ xuống dưới song song với xương đùi sao cho đường cao nhất 59,57% (28 bệnh nhân) trong đó nhóm A2.1 mổ tương ứng với chiều dài của nẹp. Rạch cân, bộc nhiều nhất 40,42% (19 bệnh nhân). Ít nhất là nhóm lộ cơ, cắt ngang một phần cơ rộng ngoài dưới MCL A3 với 6 bệnh nhân (12,77%). Các nhóm A1.1, A3.1 khoảng 1cm, vén cơ rộng ngoài ra trước. Bộc lộ vùng và A3.2 chỉ có từ 1 đến 3 bệnh nhân. Có 22 bệnh mấu chuyển và 1/3 trên mặt ngoài xương đùi. Kiểm nhân gãy chân phải (46,81%) và 25 bệnh nhân gãy tra lại kết quả nắn chỉnh ổ gãy, nắn chỉnh thêm và cố chân trái (43,19%). định các mảnh vỡ nếu cần thiết. Chỉnh thước góc - Thương tổn kết hợp: Chúng tôi gặp 4 bệnh nhân ở mức 130o, qua thước góc khoan đinh dẫn đường bị đa chấn thương (chiếm 8,51%, 02 BN bị TNGT, 02 sao cho điểm vào của đinh dưới bờ dưới MCL BN bị TNLĐ, 02 BN bị chấn thương sọ não, 01 BN bị 2-2,5cm, hướng đinh chếch ra trước 15o-20o. Chỉnh chấn thương ngực kín tràn máu, tràn khí màng phổi mũi khoan lớn vừa với chiều dài của vít ép. Khoan cùng bên, 01 BN bị chấn thương bụng kín vỡ gan tạo đường hầm theo đinh dẫn đường. Tarô rộng lỗ trong bao). Ngoài ra còn 9 bệnh nhân khác (19,15%) khoan.- Bắt vít ép theo đường hầm vừa khoan, sao có tổn thương kết hợp. Trong đó có 03 BN(6,38%) cho đầu vít cách viền chỏm 5-10mm, đuôi vít cách gãy kín đầu dưới xương quay cùng bên, các bệnh vỏ xương 5-10mm. Lắp nẹp sao cho nẹp ốp sát vào nhân này đều do phản xạ ngã chống tay. Một bệnh thân xương đùi. Bắt vít nén. Khoan bắt một vít cố nhân gãy kín xương cánh tay do TNLĐ. định nẹp vào thân xương đùi, thường bắt vít xa nhất. - Bệnh nội khoa mạn tính: Số bệnh nhân không có Kiểm tra bằng màn tăng sáng khi đạt yêu cầu bắt nốt bệnh mạn tính là 28 (59,57%), số bệnh nhân có bệnh các vít còn lại. Vận động khớp háng để đánh giá độ mạn tính là 19 bệnh nhân (45,32%). Có 3 nhóm bệnh vững chắc của ổ gãy và loại trừ khả năng vít bị chệch mạn tính là tim mạch, tiểu đường và bệnh hô hấp. hướng xuyên vào ổ cối. 160
+ Săn sóc và điều trị sau mổ: Sau khi mổ gác chân tổn ngày không cần trợ giúp, biên độ vận động khớp háng hạn thương trên giá Braun bất động 7 ngày. Dùng kháng sinh chế 10-30%, chân ngắn 1-2cm so với bên lành. theo phác đồ, thuốc chống nề, giảm đau, truyền dịch, nuôi * Trung bình: Sẹo xấu dính xương. X quang: ổ gãy dưỡng, thuốc chống loãng xương. Thay băng, rút dẫn lưu liền xương nhưng còn di lệch lớn, góc cổ thân xương đùi sau 24h. Chụp x quang sau mổ 2 tư thế thẳng, nghiêng. từ 110o- dưới 120o. Chức năng: Đau thường xuyên khớp Tiếp tục điều trị các bệnh mạn tính nếu có. Bệnh nhân ổn háng, đi lại khó khăn phải phụ thuộc vào nạng hoặc người định, vết mổ khô cho ra viện. Hẹn 14 ngày sau mổ đến cắt khác giúp đỡ, biên độ vận động khớp háng hạn chế 30- chỉ hoặc cho bệnh nhân cắt chỉ ở địa phương. 50%, chân ngắn 2-3cm so với bên lành. - Đánh giá kết quả: * Kém: Sẹo mổ xấu, dính, viêm rò. X quang: Góc cổ + Kết quả gần thân xương đùi dưới 110o. Ổ gãy không liền xương, thất Đánh giá kết quả gần dựa vào các yếu tố sau: bại về cố định hoặc thất bại về dụng cụ. Tại ổ gãy có các biến chứng như khớp giả, gãy hoặc bật nẹp. Chức năng: * Diễn biến tại vết mổ: Vết mổ liền kỳ đầu, vết mổ Bệnh nhân đi lại khó khăn hoặc không đi lại được mặc dù nhiễm khuẩn nông, vết mổ nhiễm khuẩn sâu. đã dùng nạng, đau khớp háng thường xuyên, biên độ vận *Kết quả kết xương (căn cứ vào phim x quang sau động khớp háng hạn chế trên 50 %, chân ngắn hơn 3cm so mổ): kết quả chỉnh trục: dựa vào sự di lệch ổ gãy và góc cổ với bên lành. thân xương đùi. Về kỹ thuật kết xương: đánh giá vị trí đặt nẹp trong khối cổ chỏm, có ốp sát và song song với thân III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU xương đùi không. Đánh giá vị trí vít ép, chia làm 2 nhóm: 3.1. Đánh giá kết quả gần Đúng vị trí: là những trường hợp vít nằm ở 1/3 giữa-dưới - Tất cả các bệnh nhân vết mổ đều liền kỳ đầu, không khối cổ chỏm trên phim thẳng và chính giữa khối cổ chỏm bị nhiễm khuẩn. Không có tai biến trong mổ và biến chứng trên phim nghiêng, đầu vít cách viền chỏm 5-10mm. Chưa sau mổ, không có bệnh nhân nào bị bùng phát bệnh mạn đúng vị trí: là những trường hợp còn lại. tính trong thời gian hậu phẫu. * Các tai biến, biến chứng do vô cảm và phẫu thuật: 3.2. Kết quả kết xương Do vô cảm gây tê tủy sống: tai biến như tụt huyết áp, mạch Bảng 3.1. Kết quả kết xương (N=47) chậm.v.v…Các biến chứng như viêm tủy, bí tiểu.v.v… Trong phẫu thuật: các tai biến như toác, vỡ cổ, chỏm Soá beänh Keát quaû chænh truïc Tæ leä (%) xương đùi, vít xuyên thủng chỏm.v.v… Các biến chứng nhaân như chảy máu, nhiễm khuẩn, chậm liền xương.v.v… 125o-130o 20 42,55 + Đánh giá kết quả xa 120o- döôùi 125o 17 36,17 Chænh truïc goùc Kiểm tra đánh giá bệnh nhân sau mổ 12 tháng trở đi coå thaân xöông 110 - döôùi 120 o o 10 21,28 được tính là kết quả xa. Chúng tôi dựa theo các chỉ tiêu đánh giá về tình trạng phục hồi chức năng sau mổ của Döôùi 110o 0 0,0 Nguyễn Trung Sinh, kết hợp với kết quả liền xương trên Ñuùng vò trí 38 80,85 Vít eùp lâm sàng và x quang để xây dựng một bảng tiêu chuẩn Chöa ñuùng vò trí 9 19,15 đánh giá kết quả điều trị gồm 4 mức: rất tốt, tốt, trung bình - Số liệu bảng 3.1 cho thấy, có 20/47 bệnh nhân và kém. (42,55%) nắn chỉnh tốt, trục xương thẳng, góc cổ thân * Rất tốt: Sẹo mổ mềm mại, không viêm rò. X-quang: xương đạt 125o-130o; Có 17/47 bệnh nhân (36,17%) nắn liền xương chắc, thẳng trục, góc cổ thân xương đùi bình chỉnh tương đối tốt, trục xương di lệch không đáng kể, thường (125o-130o). Chức năng: đi lại bình thường, không góc cổ thân xương đạt 120o- dưới 125o; Có 10 bệnh nhân đau ổ gãy, biên độ vận động khớp háng bình thường, (21,28%) nắn chỉnh chưa đạt, ổ gãy còn di lệch, góc cổ không ngắn chi hoặc ngắn chi không quá 1cm. thân xương từ 110o- dưới 120o. * Tốt: sẹo mổ mềm mại không viêm rò. X quang: liền - Vít ép đúng vị trí có 38/47 bệnh nhân (80,85%). xương chắc, ổ gãy còn di lệch ít, góc cổ thân xương đùi từ 3.3. Đánh giá kết quả xa 120o-125o. Chức năng: đi lại tập tễnh nhưng không phải dùng nạng ngồi xổm hoặc ngồi khoanh tròn được, còn đau Chúng tôi căn cứ vào kết quả phục hồi chức năng, căn từng đợt khi gắng sức tự giải quyết được công việc hằng cứ vào kết quả liền xương và góc cổ thân xương trên x Phần 3. Phần chấn thương chung 161
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2012 quang tại thời điểm kiểm tra lần cuối để đánh giá kết - Vận động khớp háng bình thường hoặc gần như quả xa. Kết quả phục hồi chức năng bao gồm: khả bình thường 27/39 bệnh nhân (69,23%). năng đi lại, đau khi vận động, biên độ vận động khớp - Biên độ vận động giảm từ 10-30% có 10/39 háng và độ ngắn của chi. bệnh nhân chiếm 25,64%. Có 2 bệnh nhân tập luyện + Kết quả phục hồi chức năng kém, chỉnh trục chưa tốt biên độ vận động khớp háng Bảng 3.2. Khả năng đi lại, cảm giác đau khi vận giảm từ 30-50%, các động tác dạng/khép, gấp/duỗi, động (n=39) xoay trong/xoay ngoài đều hạn chế rõ. Chúng tôi tiến hành đo chiều dài tương đối, tuyệt Tình traïng ñi laïi Soá löôïng Tæ leä (%) đối của chi bên gãy so với bên lành, lấy số trung bình. Ñi laïi bình thöôøng 28 71,79 Có 21/39 bệnh nhân (53,85%) chi ngắn dưới 1cm. khoâng ñau. Có 11/39 bệnh nhân (28,25%) chi ngắn từ 1 đến dưới Ñi laïi taäp teãnh ñau ít 8 20,51 2cm. Có 4/39 bệnh nhân (10,26%) chi ngắn từ 2 đến töøng ñôït. dưới 3cm. Một bệnh nhân chi ngắn 3,5cm. Ñi laïi phaûi duøng naïng, 3 7,70 + Đánh giá kết quả xa dựa trên x quang ñau thöôøng xuyeân. Bảng 3.4. Kết quả liền xương và trục giải phẫu Khoâng ñi laïi ñöôïc, ñau 0 0,0 (n=39) nhieàu thöôøng xuyeân. Keát quaû lieàn xöông vaø truïc Tæ leä Coäng 39 100,0 Soá BN giaûi phaãu (%) Kết quả được thể hiện trên bảng 3.2. 125o-130o 27 69,23 - Có 28/39 bệnh nhân (71,79%) đi lại sinh hoạt 120 - döôùi o bình thường như trước, không đau ổ gãy. Đây chủ Lieàn xöông, goùc 9 23,07 125o yếu là những bệnh nhân trẻ tuổi gãy đơn giản, thuộc coå thaân xöông 110o - döôùi nhóm A1, A2.1. 3 7,70 120o - Có 8/39 bệnh nhân (20,51%) đi lại tập tễnh, Khoâng ñi laïi nhưng chưa phải đi nạng, còn đau từng đợt ở vùng ñöôïc, ñau nhieàu Döôùi 110o 0 0,0 khớp háng, mức độ đau nhẹ. thöôøng xuyeân. - Có 3/39 bệnh nhân (7,70%) đi lại khó khăn phải Khoâng lieàn xöông 0 0,0 có sự giúp đỡ của người khác hoặc dùng nạng, đau Số liệu của bảng 3.4 cho thấy: ổ gãy thường xuyên. Đây là những bệnh nhân cao tuổi, già yếu, gãy phức tạp, trong mổ chỉnh trục chưa - Liền xương chắc, thẳng trục, góc cổ thân xương đạt yêu cầu. Không có bệnh nhân nào dùng nạng mà từ 125o-130o có 27/39 trường hợp (69,23%). Có 9/39 không đi lại được bệnh nhân (23,07%) góc cổ thân xương đạt 120o- dưới 125o. Có 3/39 bệnh nhân (7,70%) liền xương nhưng Bảng 3.3. Chức năng vận động khớp háng (n=39) góc cổ thân xương còn di lệch từ 110o- dưới 120o. Bieân ñoä vaän ñoäng Soá löôïng Tæ leä (%) - Không có trường hợp nào chậm liền xương, khôùp haùng khớp giả. Bình thöôøng hoaëc giaûm 27 69,23 Bảng 3.5. Đánh giá về vít ép (n=39) döôùi 10% Vít eùp Soá beänh nhaân Tæ leä (%) Giaûm töø 10-30% 10 25,64 Ñuùng vò trí 24 61,54 Giaûm töø 30-50% 2 5,13 Chöa ñuùng vò trí 10 25,64 Giaûm treân 50% 0 0,0 Vít tröôït veà phía thaân 5 12,82 Coäng 39 100,0 xöông ñuøi Biên độ vận động khớp háng là tổng hợp các động Vít xuyeân thuûng choûm 0 0,0 tác vận động gấp/duỗi, dạng/khép, xoay trong/xoay Gaõy vít 0 0 ngoài. Theo bảng 3.3: 162
Theo bảng 3.5, có 24 trường hợp vít bắt đúng vị trí, IV. BÀN LUẬN: không có trường hợp nào gãy vít hoặc vít xuyên thủng - Điều trị gãy LMC bằng nẹp vít, nẹp góc, đinh chỏm. Có 5 trường hợp vít trượt về phía thân xương đùi. Ender.v.v…vẫn gặp nhiều biến chứng không mong muốn 3.4. Đánh giá kết quả chung như thời gian cho bệnh nhân tỳ nén muộn, thời gian tập Căn cứ vào kết quả phục hồi chức năng, kết quả liền phục hồi chức năng cũng kéo dài. Các biến chứng trồi xương và góc cổ thân xương trên phim x quang chúng tôi đinh, tụt vít hoặc lưỡi nẹp xuyên thủng chỏm, gãy nẹp, phân loại kết quả xa theo bảng 3.6. gục cổ xương đùi vẫn gặp thương xuyên. Nẹp góc hạn Bảng 3.6. Phân loại kết quả xa (n=39) chế được biến chứng gục cổ nhưng khi ổ gãy tiêu xương khối cổ chỏm trượt về phía thân xương đùi lưỡi nẹp rất Phaân loaïi Beänh nhaân Tæ leä (%) dễ xuyên thủng chỏm. Nẹp góc không tạo được sự nén ép Raát toát 22 56,42 tại ổ gãy nên quá trình liền xương diễn ra chậm hơn, dễ Toát 11 28,20 gặp biến chứng khớp giả, hoại tử chỏm. Năm 1970 nẹp DHS của AO ra đời và được coi là phương tiện kết xương Trung bình 6 15,38 chuẩn trong nhóm hệ thống DHS và đã giải quyết được Keùm 0 0,0 các hạn chế của các phương tiện dụng cụ trên. Dụng cụ Coäng 39 100,0 DHS có thể chịu được lực tải 350kg theo trục xương đùi Số liệu bảng 3.6 cho thấy, có 33/39 bệnh nhân chiếm mới xuyên thủng chỏm [15], [16]. DHS được cấu tạo bởi 84,62% xếp loại tốt và rất tốt, có 6/39 bệnh nhân chiếm thân nẹp gắn với một ống kim loại tròn và một vít kiểu 15,38% xếp loại trung bình. Không có bệnh nhân nào xếp vít xốp lớn đầu tù, phần không có ren của vít có khả năng loại kém. trượt trong ống nẹp. Với cấu tạo như vậy, nẹp DHS đã tạo Bảng 3.7. Liên quan giữa kết quả xa và loại gãy (n=39) ra tại ổ gãy sự phối hợp giữa lực ép của phương tiện, lực ép tự nhiên của trọng lượng chi và sức co cơ. Qua kiểm tra Soá löôïng beänh nhaân chúng tôi gặp 6/37 trường hợp vít ép trượt về phía xương Phaân Nhoùm Nhoùm Nhoùm % đùi từ 8mm trở lên. Như vậy nẹp DHS đã khắc phục cơ loaïi Toång A1 A2 A3 bản được nhược điểm của nẹp góc. Vì nẹp khỏe và có Raát toát 6 15 1 22 56,42 lực ép của phương tiện tại ổ gãy nên kết xương bằng nẹp Toát 2 8 1 11 28,20 DHS bệnh nhân có thể tỳ nén sớm hơn so với nẹp góc, hạn chế được thời gian bất động, giảm được các biến chứng Trung 0 3 3 6 15,38 sau mổ. bình Keùm 0 0 0 0 0,0 - Gãy LMC hay gặp ở người già, người già thường có Coäng 8 26 5 39 100,0 nhiều bệnh mạn tính kèm theo, bất động lâu dễ có biến chứng toàn thân. Kết xương bằng nẹp DHS cố định ổ gãy % 20,51 66,67 12,82 100,0 - vững chắc giúp bệnh nhân ngồi dậy và tập phục hồi chức Số liệu bảng 3.7 cho thấy, bệnh nhân có kết quả tốt năng được sớm. Tránh bùng phát các bệnh mạn tính, hạn và rất tốt chủ yếu ở nhóm A1, A2. Trong 84,62% bệnh chế các biến chứng do nằm lâu như viêm phổi, viêm đường nhân đạt kết quả tốt và rất tốt có 8 bệnh nhân nhóm A1, 23 tiết niệu, loét điểm tỳ. bệnh nhân nhóm A2 và 2 bệnh nhân nhóm A3. Trong 39 - Những trường hợp gãy nhóm A2.2, A2.3, A3 nguyên bệnh nhân kiểm tra kết quả xa có 20,51% bệnh nhân nhóm nhân thường do TNGT hoặc do ngã cao, ổ gãy xương có A1, 66,67% bệnh nhân nhóm A2, 12,82% bệnh nhân thể vỡ vụn phía sau trong hoặc đường gãy đảo ngược làm nhóm A3. 2 đầu gãy di lệch lớn, khó nắn chỉnh hoặc dễ di lệch thứ 3.5. Tai biến và biến chứng phát [10]. Trong trường hợp này chúng tôi dùng dây thép, Chúng tôi không gặp tai biến do vô cảm và phẫu thuật. vít xốp cố định các mảnh vỡ (nếu được). Sau mổ cho bệnh Không gặp tai biến toác cổ hoặc chỏm xương đùi do khoan nhân tỳ nén muộn hơn, tập luyện nhẹ nhàng hơn theo và bắt vít ép. Một bệnh nhân bị nhiễm trùng nông vết mổ, hướng dẫn riêng. Chúng tôi kiểm tra kết quả xa được 4 BN 3 bệnh nhân hạn chế vận động khớp háng. Không có biến nhóm A2.3 và nhóm A3 thì có 3 bệnh nhân đạt kết quả tốt, chứng chậm liền xương, khớp giả, hoại tử chỏm, vít xuyên rất tốt. Như vậy những trường hợp gãy không vững nẹp thủng chỏm, gãy nẹp, gãy vít.v.v… DHS vẫn cho kết quả khả quan [11], [14], [20]. Phần 3. Phần chấn thương chung 163
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2012 - Các kết quả trên khác nhau vì tiêu chuẩn đánh Nguyễn Thái Sơn [4] kết xương nẹp DHS cho 44 bệnh giá và phương tiện kỹ thuật mổ khác nhau. Chúng nhân không có trường hợp nào bị khớp giả. Các tác tôi không đặt ra vấn đề so sánh kết quả của mình với giả Nguyễn Văn Quang [3], Nguyễn Thanh Trường các tác giả khác. Tuy nhiên qua tham khảo các kết [9], Mai Châu Thu [6], Mai đức Thuận [7] cũng có quả trên rõ ràng kết quả thu được trong nghiên cứu kết quả tương tự. Trần Hữu Hiệp kết xương nẹp vít của chúng tôi là một kết quả đáng khích lệ. Kết quả gặp một bệnh nhân không liền xương [1]. Mariani cụ thể như sau: + Rất tốt: 22/39 bệnh nhân, chiếm E.M. và cộng sự gặp khớp giả với tỉ lệ 1%-2%, đó là 56,42%. + Tốt: 11/39 bệnh nhân, chiếm 28,20%. + những trường hợp vỡ nát bờ sau trong [19]. Tác giả Trung bình: 6/39 bệnh nhân, chiếm 15,38%. + Kém: khuyên nên áp sát các mảnh vỡ vào với nhau càng không có bệnh nhân nào. Còn các tác giả Kyle R.F. nhiều càng tốt, tạo điều kiện cho các phẫu thuật bổ và cộng sự điều trị 153 bệnh nhân, kết quả tốt và sung về sau. Shin-Yoon Kim theo dõi ít nhất 2 năm khá 96%, trung bình 1,4%, kém 2,6% [17]. Simon gặp 3/29 trường hợp bị khớp giả [22]. A.H.R.W. và cộng sự điều trị cho 144 bệnh nhân có - Trong nghiên cứu này có 3/39 bệnh nhân 35 trường hợp kết quả kém chiếm 24,58% [23]. Năm (7,70%) liền lệch có 3 bệnh nhân chi ngắn hơn bên 1997, Lê Phúc kiểm tra 65/93 bệnh nhân điều trị gãy lành từ 2-3cm, 1 bệnh nhân chi ngắn 3,5cm. Đây là LMC xương đùi bằng nẹp DHS, 100% liền xương, những bệnh nhân gãy phức tạp, nắn chỉnh chưa hết một bệnh nhân chỏm bị varus, một bệnh nhân vít lún di lệch, một số mảnh rời sắp xếp chưa đúng vị trí. 10mm không phạm khớp [2]. Nguyễn Văn Quang Heyse-Moore G.H [13], báo cáo một số trường hợp kiểm tra kết quả xa 30/42 bệnh nhân thấy kết quả tốt đánh giá về x quang là không đạt nhưng về lâm sàng và rất tốt là 90%, trung bình 10%, không có kết quả hoàn toàn tốt. Do vậy tác giả đưa ra quan điểm lệch kém [3]. Nguyễn Thanh Trường cho biết tỉ lệ tốt và và vẹo vào trong nhẹ, cong đinh, thậm chí dụng cụ rất tốt 80%, kết quả trung bình 13,33%, kết quả kém đâm thủng chỏm theo trục giữa cũng chỉ là những 6,67% [9]. biến chứng nhỏ. Nguyễn Văn Quang [3] gặp 4/34 - Trong quá trình nghiên cứu chúng tôi không gặp bệnh nhân can lệch trục chiếm 13,34%, Nguyễn tai biến do vô cảm và phẫu thuật. Đó là nhờ có sự Thanh Trường [9] gặp 6/15 trường hợp chiếm 40%. chuẩn bị chu đáo trước mổ, sự kết hợp chặt chẽ giữa - Biến chứng hạn chế vận động khớp háng là do sự phẫu thuật viên và bác sĩ gây mê hồi sức. Các tác giả liền xương không đúng tư thế giải phẫu như: xoay trục Heinz Kudena [14], Marion C.H. [20], Nguyễn Văn chi, gập góc cổ và thân xương đùi [18]. Trong nghiên Quang [3], Nguyễn Thanh Trường [9], Mai Châu cứu này có 2/47 bệnh nhân biên độ vận động khớp Thu [6], Nguyễn Hữu Thắng [5], Mai Đức Thuận [7] háng giảm từ 30-50%. Nguyễn Thanh Trường [9] gặp cũng không gặp tai biến nào trong phẫu thuật. 1 trường hợp biên độ khớp háng giảm trên 50%. - Qua theo dõi cho thấy, không có bệnh nhân nào - Tính đến thời điểm hiện tại chúng tôi chưa gặp bị chảy máu, tụ máu sau mổ, có 1 trường hợp bị nhiễm bệnh nhân nào hoại tử chỏm xương đùi. Chúng tôi khuẩn nông vết mổ. Tác giả Mai Đức Thuận trong 65 đang tiếp tục theo dõi biến chứng này trong thời gian bệnh nhân nghiên cứu gặp một trường hợp sau mổ dài hơn. Các tác giả trong nước đa phần thời gian bị viêm tắc tĩnh mạch sâu [7]. Bệnh nhân được điều theo dõi ngắn nên cũng không gặp trường hợp hoại trị bằng thuốc chống đông, chống kết dính tiểu cầu, tử chỏm nào. Hans Habernek và cộng sự [12] kết thuốc tăng trương lực thành mạch sau ổn định ra viện. xương nẹp DHS cho 157 bệnh nhân gãy LMC gặp 4 Vì vậy tác giả khuyên ‘trong quá trình phẫu thuật nên ca hoại tử chỏm xương đùi. Heinz Kuderna và cộng hạn chế tối đa tổn thương thêm cho người bệnh, thao sự [14] gặp một ca hoại tử chỏm xương đùi sau kết tác nhẹ nhàng tránh thô bạo, nên dùng thêm thuốc xương đinh Ender cho 203 bệnh nhân gãy LMC. chống đông trước và sau mổ ở liều thích hợp, nhất là ở những bệnh nhân có nguy cơ cao [7]. V. KẾT LUẬN - 47 bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi Qua nghiên cứu kết quả điều trị cho 47 bệnh nhân cũng không có ca nào không liền xương. Điều này gãy kín liên mấu chuyển xương đùi bằng kết xương càng cho thấy tính ưu việt của nẹp DHS, cố định nẹp DHS tại Viện Chấn thương- Chỉnh hình, Bệnh vững chắc, tạo được sự nén ép tại ổ gãy, bệnh nhân viện TƯQĐ 108 từ tháng 03/2008 đến tháng 11/2012 vận động được sớm, quá trình liền xương nhanh hơn. chúng tôi rút ra một số kết luận sau. 164
1. Kết quả điều trị + 13 bệnh nhân nhóm A1, chiếm 27,66%. Kết xương nẹp DHS là một phương pháp điều trị gãy + 28 bệnh nhân nhóm A2, chiếm 59,57%. Trong đó kín LMC xương đùi có nhiều ưu điểm và cho kết quả tốt. nhiều nhất là nhóm A2.1 với 19 trường hợp (40,42%), Trong nghiên cứu của chúng tôi: nhóm A2.2 có 6 trường hợp (12,76%), nhóm A2.3 có 3 * Kết quả gần: trường hợp (6,38%). - 46/47 bệnh nhân có vết mổ liền kỳ đầu. + 6 bệnh nhân nhóm A3, chiếm 12,77% - Chỉnh trục góc cổ thân xương 125o-130o được 20/39 Nẹp DHS chỉ định tốt cho những trường hợp gãy nhóm bệnh nhân (42,55%) A1 và A2.1 (gãy vững). Với nhóm A2.2, A2.3, A3 (gãy không vững) nẹp DHS vẫn cho kết quả tốt, tuy nhiên cần - Vít ép bắt đúng vị trí 38/39 trường hợp (80,85%). cho tỳ nén muộn hơn và có chế độ tập luyện riêng thích * Kết quả xa: hợp với từng bệnh nhân. + 100% liền xương tốt. * Về kỹ thuật: + Rất tốt : 22/39 bệnh nhân, chiếm 56,42%. - Chỉnh ổ gãy trên bàn chỉnh hình và kiểm tra bằng + Tốt : 11/39 bệnh nhân, chiếm 28,20%. màn tăng sáng trước khi rạch da như vậy đã hạn chế được + Trung bình : 6/39 bệnh nhân, chiếm 15,38%. thời gian bộc lộ vết mổ. + Kém : không có bệnh nhân nào. - Xuyên đinh dẫn đường: Điểm vào dưới nền mấu * Biến chứng: có một bệnh nhân bị nhiễm khuẩn nông chuyển lớn khoảng 2-2,5cm, hướng chếch ra trước 15o- vết mổ, 3/39 bệnh nhân (7,70%) can lệch trục, 2/39 bệnh 20o. Sau khi xuyên đinh dẫn đường xong, kiểm tra lại nhân (5,13%) hạn chế vận động khớp háng (biên độ giảm bằng màn tăng sáng. Đặt đinh dẫn đường sao cho khi bắt hơn 30%). Không gặp biến chứng khớp giả, gãy nẹp, hoại vít, vít ép ở đúng 1/3 giữa tiếp giáp với 1/3 dưới khối cổ tử chỏm. chỏm trên phim thẳng và chính giữa khối cổ chỏm trên phim nghiêng. Đầu vít cách viền chỏm 5-10mm. Như vậy 2. Về chỉ định kỹ thuật sẽ đảm bảo được khả năng chịu lực tối đa và cố định ổ gãy - Về chỉ định, chúng tôi phẫu thuật cho: vững chắc. Tài liệu tham khảo TIẾNG VIỆT 6. Mai Châu Thu (2004), Đánh giá kết quả điều trị gãy kín LMC xương đùi bằng nẹp góc, Luận văn tốt nghiệp 1. Trần Hữu Hiệp (2002), Điều trị gãy kín LMC xương bác sỹ chuyên khoa II, Học viện Quân Y. đùi ở người già bằng phẫu thuật kết xương nẹp vít hoặc vít xốp tại viện 103, Luận văn thạc sỹ y học, Học 7. Mai Đức Thuận (2007), Đánh giá kết quả điều trị gãy viện Quân Y. kín LMC xương đùi ở người trưởng thành bằng kết hợp xương nẹp DHS có màn tăng sáng tại Bệnh viện 2. Lê Phúc (1997), Cố định vùng mấu chuyển xương 103, Luận văn thạc sỹ y học, Học viện Quân Y. đùi bằng nẹp vít trượt TSH, Luận văn thạc sỹ y dược, Trường Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh. 8. Lê Quang Trí (2004), “Nghiên cứu ứng dụng thanh cố định ngoài tự chế trong điều trị gãy LMC xương đùi ở 3. Nguyễn Văn Quang (2006), Đánh giá kết quả điều người cao tuổi”, số 4, Tạp chí Y học quân sự, tr. 19-21 trị gãy kín LMC xương đùi người lớn bằng kết xương nẹp DHS tại Bệnh viện 103, Luận văn tốt nghiệp bác 9. Nguyễn Thanh Trường (2006), Đánh giá kết quả điều sỹ chuyên khoa II, Học viện Quân Y. trị gãy kín LMC xương đùi ở người cao tuổi bằng kết hợp xương nẹp DHS tại Bệnh viện 103, Luận văn thạc 4. Nguyễn Thái Sơn (2006), “DHS với đường mổ tối sỹ y học, Học viện Quân Y. thiểu (MIS) áp dụng điều trị gãy vùng mấu chuyển xương đùi”, Tạp chí Y dược học lâm sàng 108, số ĐB, TIẾNG ANH tr. 197-201. 10. Chang W., Zukerman J., Kummer F., Frankell V. 5. Nguyễn Hữu Thắng (2002), Đánh giá kết quả điều trị et al (1987), “Biomechanical evaluation of antomic phẫu thuật gãy vùng mấu chuyển xương đùi bằng nẹp reduction versus medial dissplacemen osteomy in gập góc liền khối tại Bệnh viện Việt Đức, Luận văn tốt unstable intertrochanteric fractures”, Clin. Orthop, 225, nghiệp bác sỹ chuyên khoa II, trường ĐH Y Hà Nội. pp. 141-146. Phần 3. Phần chấn thương chung 165
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2012 11. Dimon J.H., Hughston J.C. (1976), “Unstable 18. Lin W.C., Chen C.H., Wong C.Y. (2002), “Salvage intertrochanteric fracture of the hip”, J. Bone and Joint procedures for failed compression hip screw fixation Surgery 49A, pp. 440-450. of intetrochanteric femoral fractures: Analysis of 50 cases”, Kaohsiung J Med Sci, pp. 459-465. 12. Hans Haberneck (2000), “Comparison of Ender nails, dynamic hip screws, Gamma nails in the treatment 19. Mariani, E.M. et al (1987), “Nonuion of intertrochanteric of peritrochanteric femoral fractures” Orthopedic. fractures of the fumer following open reduction and February, vol 23, No 2, pp. 121-127. internal fixation”, Clin. Orthop., 218, pp. 81-89. 13. Heyse-Moore G.H., MacEachern A.G., Jameson 20. Marion C.H., Thomas Walsh. (1985), “Ender Nailing Evans D.C. (1983). “Treatment of intertrochanteric for peritrochanteric fractures of the femur, an analysis fractures of the femur: A compreson of the Richards of indication, factors related to mechanical failure, and screw-plate with the Jewett nail-plate”, J. Bone and postoperative results”, J. Bone and Joint Surgery [Am], Joint Surgery [Br], 71-B, pp. 262-267. 67-A, pp. 79-88. 14. Heinz kuderna, Nikolaus Bohler (1973), “Treatment 21. Sarmiento A. and Williams E.M., (1970), “Unstable of interchanteric and subtrochanterec fractures of the intertrochanteric fracture: Treatment with a valgus hip by the Ender method”, J. Bone and Joint Surgery, ostrotomy and I-Beam nailo plate”, J. Bone and Joint 58A, pp. 604-611. Surgery, 51A, pp. 1309-1318. 15. Kevin D.H., James O.J. (1973), “The management 22. Shin-Yoon Kim, Yong-Goo Kim and Jun-Kyung of comminuted unstable interochanteric fractures”, J. Hwang (2005), “Cementless calcar-replacement Bone and Joint Surgery [Am], 55-A, pp. 1367-1376. hemiarthroplasty compared with intramedullary fixation of unstable intertrochanteric fractures”, no.10, 16. Klinger H.M., Baums M.H., Eckert M., Neugebauer vol. 87A, J. Bone and Joint Surgery, pp. 2186-2192. R. (2005). “A comparative study of untable per- and intertrochanteric femoral fractures treated with 23. Simon H. Bridle (1991), “Fixation of intertrochanteric dynamic hip screw (DHS) and trochanteric butt-prass fractures of the femur”, 73B, J. Bone and Joint Surgery, plate vs. proximal femoral nail (PEN)”, Zentralbl Chir, pp. 330-334 Aug; 130 (4), pp. 301-306. 17. Kyle R.F., Gustilo R.B., Premer R.F. (1979), “Analysis of 622 interochanteric Hip fracture, A retrospective stydy”, J. Bone and Joint Surgery, 61A, pp. 216-221. 166