Đánh giá kết quả điều trị gãy kín mâm chày theo phân loại Schatzker V, VI bằng nẹp khóa tại Bệnh viện Việt Đức

Chia sẻ: ViThimphu2711 ViThimphu2711 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6

Thêm vào BST

Báo xấu

47
lượt xem 5
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Gãy mâm chày là gãy đầu trên xương chày phạm khớp do nhiều nguyên nhân khác nhau, trong đó chủ yếu là tai nạn giao thông. Có nhiều cách phân loại gãy mâm chày nhưng phân loại theo Schatzker thường được ứng dụng trên lâm sàng trong đó loại gãy Schatzker V, VI là loại gãy phức tạp, điều trị không tốt sẽ ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Đánh giá kết quả điều trị gãy kín mâm chày theo phân loại Schatzker V, VI bằng nẹp khóa tại Bệnh viện Việt Đức

TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY KÍN MÂM CHÀY THEO PHÂN LOẠI SCHATZKER V, VI BẰNG NẸP KHÓA TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC Nguyễn Xuân Thùy Lê Mạnh Sơn TÓM TẮT Đặng Trung Kiên Đặt vấn đề Nguyễn Trung Hiếu Gãy mâm chày là gãy đầu trên xương chày phạm khớp do nhiều nguyên nhân khác nhau, trong đó chủ yếu là tai nạn giao thông. Có nhiều cách phân loại gãy mâm chày nhưng phân loại theo Schatzker thường được ứng dụng trên lâm sàng trong đó loại gãy Schatzker V, VI là loại gãy phức tạp, điều trị không tốt sẽ ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Có nhiều phương pháp điều trị gãy mâm chày trong đó nẹp khóa là một phương tiện kết xương mới cho kết quả khả quan. Đối tượng, PPNC Nghiên cứu 55 bệnh nhân (BN) gãy kín mâm chày theo phân loại Schatzker V, VI tại viện CTCH Bệnh viện Việt Đức từ 6/2013 đến 6/2015 cho thấy bệnh thường gặp ở lứa tuổi 18 - 60, nam nhiều hơn nữ. Nguyên nhân tai nạn giao thông chiếm 92,6%, tai nạn lao động và tai nạn sinh hoạt chiếm 7,4%. Kết quả Liền vết mổ kỳ đầu 94,6%, nhiễm khuẩn nông vết mổ chiếm 5,4%, nắn chỉnh hết di lệch 90,9%, còn di lệch ít chiếm 9,1%. Thời gian theo dõi trung bình 15,3 - 6,1tháng. 100% liền xương tốt. Kết quả phục hồi chức năng khớp gối đạt tốt và khá chiếm 96,4 %, trung bình3,6 %, không có kết quả kém. Từ khóa Gãy mâm chày, nẹp khóa. Nguyen Xuan Thuy Lê Manh Son ABSTRACT Đang Trung Kien Background Nguyen Trung Hieu Fracture of Tibial plateau, the upper portion of tibial, is the fracture affect the knee joint surface and due to many different causes, which mostly traffic accidents. There are many classifications of tibial fracture plateau and classified according Schatzker usually use in clinical applications. In this classification, types V and VI is kind of complicated fractures, if the treatment is not good will affect the life quality of patients directly. In many treatments for this fracture, Using locking plate is the new treatment for positive results. Object and Method The study of 55 patients fractured tibial plateau accord with the Schatzker classification type V and VI at the Orthopaedic and Trauma department of Vietnam-Germany hospital from 6/2013 to 6/2015 showed a common fracture in ages 18-60, men more than women. The cause of traffic accidents accounted for 92.6%, labor accidents and domestic accidents accounted for 7.4%. Results 94.6% first stage wound healing, shallow wound infections accounted for 5.4%, 226
nondisplaced manipulation is 90.9% and less displacement is 9.1%. The average follow-up period of 15.3 ± 6.1 months. 100% have good bone healing result. The Resultt of knee rehabilitation achieve good and quite accounted for 96.4%, 3.6% average, no poor result. Key Words Tibial plateau fracture, locking plate. ĐẶT VẤN ĐỀ 2. Phương pháp nghiên cứu Gãy mâm chày là gãy đầu trên xương chày phạm khớp Thiết kế nghiên cứu: Hồi cứu kết hợp tiến cứu, mô do nhiều nguyên nhân khác nhau, trong đó chủ yếu là tai tả, can thiệp, không nhóm chứng. nạn giao thông. Có nhiều cách phân loại gãy mâm chày Phương pháp mổ nhưng phân loại theo Schatzker thường được ứng dụng trên lâm sàng trong đó loại gãy Schatzker V, VI là loại gãy Chuẩn bị BN: BN được chụp XQ khớp gối thẳng phức tạp, thường khó điều trị, nguy cơ để lại các di chứng nghiêng, chụp CT 64 dãy dựng hình mâm chày để xây như lệch trục, hạn chế vận động khớp gối, thậm chí thoái dựng kế hoạch cụ thể. hóa khớp. Có nhiều phương pháp điều trị gãy kín mâm Tư thế: BN nằm ngửa, kê gối dưới khoeo chân, garo chày và nẹp khóa là phương tiện kết xương mới có nhiều 1/3 trên đùi. ưu điểm về mặt cơ sinh học đã được nhiều các tác giả trong Đường mổ: Chúng tôi sử dụng đường mổ là đường và ngoài nước áp dụng, bước đầu đã đem lại nhiều kết quả trước ngoài và đường sau trong hoặc cả 2 đường mổ nếu khả quan. cần thiết. Để tổng kết điều trị, rút ra những kinh nghiệm ứng Đường trước ngoài là đường rạch da theo 1 đường dụng loại phương tiện kết xương mới này cho điều trị gãy cong ở phía ngoài xương bánh chè xuống dưới cách mâm chày, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: mào chày 1cm. “Đánh giá kết quả điều trị gãy kín mâm chày theo Đường sau trong là đường rạch da theo đường cong phân loại Schatzker V, VI bằng nẹp khóa tại Bệnh Viện Việt từ đỉnh lồi cầu trong đến bờ sau trong của xương chày. Đức” với 2 mục tiêu: Có thể mở rộng đường rạch da này lên trung tâm hoặc 1. Mô tả các thương tổn giải phẫu của gãy kín mâm ngoại vi. Tùy vi trí xương gãy mà lựa chọn đường mổ chày theo phân loại Schatzker V, VI. phù hợp với tổn thương nhất. 2. Đánh giá kết quả điều trị gãy kín mâm chày theo Thì 1: Rạch da theo đường trước ngoài hoặc đường phân loại Schatzker V, VI bằng nẹp khóa. sau trong, tách qua cân cơ vào tổn thương. Thì 2: Rạch theo bờ dưới sụn chêm, khâu chỉ Sa phin số 1 vào bờ ngoài sụnđể vén sụn này lên trên và thấy rõ ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ổ gẫy. Kiểm tra đánh giá thực trạng diện khớp, sụn chêm 1. Đối tượng nghiên cứu và dây chằng chéo. - 55 BN được chẩn đoán gãy kín mâm chày theo Thì 3: Nắn chỉnh phục hồi diện khớp mâm chày, phân loại Schatzker V, VI,điều trị tại viện CTCH- Bệnh kiểm tra trên màn tăng sáng nếu được thì bắt vít xốp cố viện Việt Đức từ tháng 6 năm 2013 đến tháng 6 năm định mảnh gãy hoặc xuyên kim Kirschner cố định tạm 2015. thời mảnh gãy trước khi cố định nẹp khóa. - Tiêu chuẩn lựa chọn: được kết xương bằng nẹp khóa Bước tiếp theo là nắn chỉnh ổ gãy giữa mâm chày với đầu trên xương chày, đặt nẹp khóa, khoan bắt các vít - Tiêu chuẩn loại trừ: Gãy xương bệnh lý, gãy xương khóa cố định nẹp với mâm chày và xương chày. hở, gãy xương có biến chứng mạch máu cần phải mổ cấp cứu, có gãy xương khác trên cùng một chi thể, bệnh Chụp C-arm thẳng nghiêng kiểm tra đương gãy, diện nhân không hợp tác điều trị. khớp, vị trí các vít sau khi kếtxương. - Phương tiện kết xương: Nẹp khóa chuyên dụng cho Thì 4: Nới ga rô, cầm máu kỹ, bơm rửa sạch vùng đầu trên xương chày. mổ, dẫn lưu, đóng vết mổ. Phần 3: Phẫu thuật chấn thương chung 227
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016 Bất động sau mổ: Các BN kết xương vững chắc được đó mới đặt nẹp vít, hướng dẫn tập vận động không tải từ ngày thứ 3. - 3BN có lún mâm chày nhiều, sau khi nâng phần Đánh giá kết quả sớm sau mổ theo tiêu chuẩn của mâm chày bị lún đã ghép xương mào chậu tự thân. Larson – Bostman dựa theo tiến triển vết mổ và kết quả 3. Kết quả gần chỉnh trục xương sau mổ. Đánh giá kết quả xa: Đánh giá sự phục hồi chức năng Theo tiêu chuẩn Larson - Bostman chi thể sau phẫu thuậttheo phân loại Roy Sanders thời 1. Diễn biến tại vết mổ gian tối thiểu 6 tháng sau mổ. -52/55BN( 94,6%) liền vết mổ kỳ đầu. - 3/55BN( 5,4%) có nhiễm trùng nông tại vết mổ, KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU được điều trị kháng sinh7-10 ngày, thay băng hàng ngày và sau đó vết mổ liền tốt, ra viện. 1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 2. Kết quả nắn chỉnh trên phim XQ sau mổ 1. Tuổi và giới 50/55BN ( 90,9%) nắn chỉnh ổ gãy hết di lệch, 5/55BN ( 9,1%) còn di lệch góc ra trước
1. Đặc điểm về tuổi của đối tượng nghiên cứu 3. Thời điểm phẫu thuật Theo nghiên cứu của chúng tôi trong 55 BN có Về thời điểm phẫu thuật, còn nhiều quan điểm khác 67,3% là nam và 32,7% là nữ. nhau. Theo Bassi J.L, Yamin M, thời điểm phẫu thuật Tuổi trung bình là n= 55 s= 43,4±11,7 tốt nhất nên tiến hành trong vòng 24 – 48 giờ đầu [11], khi mà phần mềm chưa sưng nề nhiều, dễ đóng vết mổ. Trong đó BN thấp nhất 18 tuổi, BN cao tuổi nhất 68 tuổi. Nhiều tác giả cho rằng, chỉ nên phẫu thuật khi điều kiện Kết quả trên cũng tương đương với nghiên cứu của phần mềm quanh gối ổn định [12],[13],[14]. Phạm Đăng Ninh, CS (2014) Trong nghiên cứu này có 9 BN được mổ trong vòng Với BN trẻ nhất 16 tuổi, lớn tuổi nhất 65 tuổi [2]. 24 giờ đầu (16,4%), 31 BN được mổ từ ngày thứ 2 đến Theo Yong Zang, cs (2012) nghiễn cứu trong 54 BN ngày thứ 7 sau tai nạn (72,7%). Đây là những BN có tổn có tuổi trung bình 45,2 tuổi, thấp nhất 19 tuổi, cao nhất thương phần mềm độ 1, 2, được xử trí sớm: cố định tốt, 65 tuổi [1],[3]. dùng thuốc giảm đau toàn thân, thuốc chống phù nề tại 2. Đặc điểm nguyên nhân chấn thương tuyến trước. Đến với chúng tôi khám thấy, tại chỗ nề Theo nghiên cứu của chúng tôi nguyên nhân chấn vừa, tình trạng toàn thân tốt và đã được kết xương nẹp thương chủ yếu là TNGT chiếm 92,6%, TNLĐ và khóa. Kết quả sau mổ tốt. Kiểm tra chức năng khớp gối TNSH chiếm 7,4%. theo tiêu chuẩn của Roy Sanders đều đạt khá và tốt. Theo Trần Lê Đồng và CS (2014) TNGT chiếm Có 15 BN được mổ sau 7 ngày (27,3%). Ở thời điểm 87,1%, TNLĐ và TNSH chiếm 12,9% [4]. này, phần mềm quanh gối của các BN này giảm sưng nề và hết phổng nước. 2. Kết quả sau phẫu thuật 3 BN nhiễm khuẩn vết mổ là các trường hợp gãy loại 1. Kết quả liền xương mâm chày VI có kèm trật khớp gối ra ngoài, phần mềm tổn thương độ Kết quả liền xương sau mổ 3 tháng là 55/55 BN (100%). 2, được phẫu thuật vào ngày thứ 10-11 sau chấn thương. Chúng tôi sử dụng 1 đường mổ cho những trường hợp này. So sánh với các tác giả khác: Điều này cho thấy, đối với những BN gãy 2 mâm chày - Cole (2004), kết xương nẹp khóa cho 77 BN gãy có tổn thương phần mềm nặng nề cần kéo liên tục đến mâm chày, tỉ lệ liền xương là 96,1% [5]. khi phần mềm thật sự ổn định (hết sưng nề, hết rối loạn - Gösling T năm 2005 kết xương nẹp khóa cho dinh dưỡng...) mới mổ KHX nẹp khóa, thông thường là 69 trường hợp mâm chày và tỉ lệ liền xương là sau 1 tuần; cố gắng KHX với kỹ thuật can thiệp tối thiểu. 61/62BN(98,3%) [6]. Nếu cần thiết phải chỉnh mở mâm chày trong thì PTV mở Như vậy kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng thêm 1 đường mổ nhỏ sau trong để tiếp cận trực tiếp ổ gãy tương tự kết quả của các tác giả khác chứ không nên lóc phần mềm rộng. 2. Kết quả phục hồi chức năng gấp duỗi gối Theo chúng tôi, việc phẫu thuật chỉ nên tiến hành Kết quả phục hồi chức năng theo tiêu chuẩn Roy - sau khi BN được khám kỹ và đánh giá đầy đủ các tổn Sandercó 53/55 BN (96,4%) đạt tốt và khá. thương. Đồng thời các phương tiện KHX được chuẩn bị Có 2/55 BN (3.6%) có hạn chế gấp gối với biên độ đầy đủ . Trong thời gian chờ mổ, phần mềm tại chỗ và gấp gối trong khoảng 100-105º thể trạng toàn thân phải được chăm sóc tốt. Có kế hoạch trước mổ chu đáo và chủ động về số đường rạch da, vị Kết quả này cao hơn kết quả của tác giả Burri.C, trí đặt nẹp để ít làm tổn thương phần mềm nhất. Bartzke.G (với p
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016 mâm chày, tăng độ nén ép ổ gãy trước khi đặt nẹp khóa. 12/55BN(21.8%), Schatzker VI 43/55BN (78,2%). Có 51/55BN(92,7%) được phẫu thuậtvới 1 đường - Chúng tôi chụp MSCT dựng hình khớp gối bị vỡ mổ trước ngoài và sử dụng 1 nẹp khóa . mâm chày cho 15/20BN tiến cứu (75%). Có 4/55BN(7,3%) BN mổ với 2 đường mổ sử dụng 2 2. Kết luận 2: Kết quả điều trị gãy mâm chày theo nẹp để nắn chỉnh và cố định ổ gãy. Schatzker V, VI bằng nẹp khóa Gösling (2005) [6], Boldin C. (2006) [15], Richard - Đường mổ và vị trí đặt nẹp khóa L (2008) [14] đều cho rằng hầu hết các trường hợp gãy 92,7% BN được sử dụng 1 đường mổ trước ngoài mâm chày V, VI sử dụng một nẹp khóa cũng có thể nắn với 1 nẹp chỉnh và cố định vững chắc được. 7,3% BN được sử dụng 2 đườn mổ với 2 nẹp. Quan điểm dùng thêm nẹp khóa thứ 2 khi gãy 2 mâm - Dụng cụ KHX hỗ trợ chày có mảnh vỡ dọc phía sau mâm chày trong phù hợp 16,3% sử dụng kim K-Wire găm kim diện gãy trước với các tác giả Barei D.P (2004) [8], Yong Zang (2012) [9]. khi đặt nẹp khóa Trong trường hợp này, các tác giả đều khuyên chọn đường mổ trực tiếp vào ổ gãy, tránh bóc tách nhiều phần mềm. 3,6% sử dụng vis rời cố định mảnh vỡ rời trước khi đặt nẹp khóa Theo chúng tôi, hầu hết các trường hợp gãy kín mâm chày được phẫu thuật bằng 1 đường mổ trước ngoài và 5,4% sử dụng chỉ thép cố định tổn thương bong điểm được cố định vững bằng 1 nẹp khóa. Chỉ dùng 2 nẹp bám DCCT khóa khi vỡ 2 mâm chày có kèm gãy dọc phía sau mâm - Nâng xương lún mâm chày chày trong. Sử dụng 2 đường mổ giúp PTV dễ dàng 15% BN tiến cứu được nâng diện lún mâm chày kiểm tra tổn thương và nắn chỉnh những ổ gãy phức tạp. bằng xương mào chậu tự thân. Số lượng đường mổ, số lượng nẹp, vị trí đặt nẹp cần - kết quả gần : Theo tiêu chuẩn đánh giá của Larson- được tính toán trên có sở khám xét lâm sàng, phim CT Bostman trong giai đoạn trước mổ. - Tỷ lệ liền vết mổ kỳ đầu 94,6%, nhiễm khuẩn nông Đối với những trường hợp gãy lún mâm chày nhiều, vết mổ 5,4% cần nắn chỉnh nâng xương lún, ghép xương mào chậu - Kết quả liền xương sau mổ: 100% tự thân. Tỷ lệ thẳng trục trên XQ 90,9%, lệch trục góc mở Có 3/55 BN lún mâm chày nhiều được ghép xương ngoài 9,1% mào chậu tự thân, kết quả liền xương tốt. - Kết quả xa: Theo tiêu chuẩn của Roy Sanders: Chụp MSCT dựng hình 3D trước mổ cho phép đánh giá mức độ lún, di lệch của mâm chày cũng như những Kết quả PHCN chung với mức độ tốt mảnh vỡ ở phía sau mâm chày. 43/55BN(78,2%), Khá 10/55BN( 18,2%), trung bình 2/55BN(3,6%) và không có kết quả kém. Trong phẫu thuật dưới sự hỗ trợ của màn tăng sáng sẽ giúp phẫu thuật viên tốt hơn trong quá trình nắn chỉnh, Gãy mâm chày thường do nguyên nhân tai nạn giao nâng diện lún mâm chày. thông. Cơ chế chấn thương trực tiếp với mức năng lượng cao gây thương tổn phức tạp cho mâm chày đặc biệt là loại gãy Schatzker V, VI.Sử dụng nẹp khóa cho thấy ưu KẾT LUẬN điểm về mặt cơ sinh học cũng như cấu tạo nẹp phù hợp 1. Kết luận 1: Đặc điểm thương tổn giải phẫu gãy với giải phẫu của mâm chày. Kết hợp chụp XQ thường mâm chày theo Schatker V, VI quy và CT dựng hình mâm chày cho phép đánh giá tốt - Nam/ nữ 2/1 hơn thương tổn và với sự hỗ trợ của màn tăng sang giúp cho việc kết hợp xương đảm bảo vững chắc ổ gãy cũng - Tuổi trung bình 43,4, thấp nhất 18 tuổi, cao nhất 68 tuổi như giải phẫu của mâm chày được tốt hơn. - Tổn thương gãy mâm chày theo Schatzker V 230
Tài liệu tham khảo 1. Yong Zang, De – Gang Fan, Bao – An, Si – Gio Sun 9. De-Gang Fan Yong Zhang, Bao-an, Si-Guo Sun (2012). (2012). Treatment of complicated tibial plateau fractures with Treatmet of complicated tibial plateau fractures with dual dual plating via a 2 incision technique. Orthopaedics, 35(3). plating via a 2-incision technique. Orthopaedics, 35 (3), e359 e359 – e364. – e364. 2. Phạm Đăng Ninh, Nguyễn Quang Trung, Lê Tuấn Dũng, 10. Nork S.E Barei D.P, Mills W.J, Cole C.P, Henley B, Đào Thiện Tiến, Nguyễn Đăng Long (2014). Nhận xét kết Bernirschke S.K (2006). Functional outcomes of severe quả điều trị gãy kín phức tạp mâm chày loại Schatzker V,VI bicondylar tibial plataeu fractures treated with dual incisions bằng nẹp khóa tại bệnh viện 103. and medial and lateral plates. J. Bone Joint Surg Am, 88, 1713 – 1721. 3. Z. Yu, L. Zheng, Y. Zhang, J. Li, B. Ma (2009). Functional and radiological evaluations of high-energy tibial plateau 11. Thái Anh Tuấn (2010). Đánh giá kết quả điều trị gãy kín fractures treated with doublebuttress plate fixation. mâm chày độ V, VI theo Schatzker bằng phương pháp kết European journal of medical research, 200-205. xương nẹp vít tại viện 103. Luận văn cao học, Học Viện Quân y. 4. Trần Lê Đồng, Lê Phước Cường, Mỵ Duy Tiến (2014). Đánh giá kết quả điều trị gãy kín mâm chày loại Schatzker 12. Watson J.T (2001). Tibial: proximal. AO Principles of V,VI bằng kế hợp xương nẹp vít có hỗ trợ chụp cắt lớp vi Fracture Management, 504 – 521. tính. Tạp chí Y Dược học Quân sự 13. David L. Helfet Kenneth J. Koval (1995). Tibial plateau 5. Zlowodzki M Cole P.A, Kregor P.J (2003). Less Invasive fractures: Evaluation and treatment. Journal of the American Stabilization System (LISS) for fractures of the proximal Acad of Orthop Surg, 3, 86 – 94. tibia: Indications, surgical technique and preliminary results of the UMC Clinical Trial. Injury, 34(Suppl 1). S16 – S29. 14. Jonathon Gainor Richard L. Uhl, Joel Horning (2008). Treatment of bicondylar tibial plateau fractures with lateral 6. Schandelmaier P Gösling T (2005). Single Lateral Locked locking plates. Orthop Trauma update, Vol 31(5). 473 – 477. Screw Plating of Bicondylar Tibial Plateau Fractures. Clinical Orthopaedics and Related Research, 439, 207–214. 15. Fankhauser F Boldin C, Hofer H. P, Szyszkowitz R (2006). Three-year results of proximal tibia fractures treated 7. Bartzke G Burri C (1979). Fracture of tibia plateau. Clin with the LISS. Clin Orthop Relat Res, 445, 222 – 229 Orthop, 138. pp. 84 – 93. 8. Nork S.E Barei D.P, Mills W.J, Henley B, Bernirschke S.K (2004). Complications associated with internal fixation of high-energy bicondylar tibial plateau fractures ultilizing a two - incision technique. J Orthop Trauma, 18(10), 649 – 657. Phần 3: Phẫu thuật chấn thương chung 231